杭州市腫瘤醫(yī)院

前言：臨床上檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，既要避免過于焦慮過于積極干預(yù)，也要避免反正沒有癥狀就需要管的態(tài)度。這兩種都是走極端，都不可取。正確理性面對肺結(jié)節(jié)，放平心態(tài)，科學(xué)合理隨訪并必要時及時干預(yù)處理才是該有的態(tài)度。今天分享的這位結(jié)友來我門診時，一看就是非常典型的肺癌，術(shù)前我認(rèn)為基本上是浸潤性腺癌了的。追問病史說其實(shí)4年前就檢查時說有肺結(jié)節(jié)的，反正沒有癥狀能吃能睡就沒有管她，這次還是其他不舒服的癥狀才到醫(yī)院檢查的。我們來看看她的情況。病史信息：主訴：發(fā)現(xiàn)右側(cè)肺部陰影4年余。現(xiàn)病史：患者于4年余前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢，行胸部CT提示“右肺結(jié)節(jié)”（具體未見報告單，自訴囑其隨訪復(fù)查），但一直未復(fù)查。近期因其他原因查胸部CT，再示：肺中葉磨玻璃結(jié)節(jié)，大小約13mm，較前增大。平時偶有咳嗽，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳痰，無胸悶、胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛骨痛等不適。為求進(jìn)一步診治，擬“右側(cè)肺部陰影”收入我科?；颊咂鸩∫詠恚裰厩?，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無明顯變化。影像展示與分析：非薄層上見右中葉磨玻璃結(jié)節(jié)伴空泡征，表面不平有細(xì)毛刺，整體輪廓與邊界清楚，有血管貼邊與進(jìn)入，挺典型的惡性磨玻璃結(jié)節(jié)。薄層上見病灶密度不太純，細(xì)毛刺明顯，灶內(nèi)空泡征明顯，有許多微小血管穿行。同樣是典型惡性的影像表現(xiàn)。靶重建后顯示了更清楚的影像細(xì)節(jié)信息，病灶表面不平細(xì)毛刺、灶內(nèi)血管穿行、密度略顯雜亂不均、空泡征明顯，整體輪廓與瘤肺邊界清楚，淺分葉征可見，非常典型的惡性磨玻璃結(jié)節(jié)。密度并不太低，也不是很純，但又說不上縱隔窗可見的實(shí)性成分，病灶與支氣管之間完全沒有間隙，表面淺分葉明顯，整體輪廓與瘤肺邊界清楚。灶內(nèi)有點(diǎn)狀偏高密度成分。細(xì)毛刺、淺分葉、小血管穿行，整體輪廓清，瘤肺邊界清楚。細(xì)毛刺征以及灶內(nèi)密度略顯不均與雜亂，血管穿行與略顯扭曲。病灶邊緣毛糙，灶內(nèi)空泡，點(diǎn)狀偏實(shí)性成分，整體有膨脹感，輪廓與邊界清，灶內(nèi)有細(xì)支氣管擴(kuò)張與扭曲的表現(xiàn)。分葉、毛刺、血管穿行、細(xì)支氣管擴(kuò)張，輪廓與邊界清，與支氣管之間無間隙，表面不光滑。血管進(jìn)入、毛刺征、細(xì)支氣管擴(kuò)張或截斷、表面不平，密度略顯雜亂。病灶與支氣管之間完全貼著，毫無間隙，整體輪廓清，邊緣毛糙不平，細(xì)毛刺明顯。黃色箭頭示支氣管與病灶間沒有間隙，天藍(lán)色箭頭示鄰近細(xì)支氣管有擴(kuò)張，整體輪廓與瘤肺邊界清。臨床考慮：1、診斷問題：這個磨玻璃結(jié)節(jié)惡性的特征太典型、太明顯了，一眼看去就必是肺癌的。這種邊緣毛刺、灶內(nèi)血管穿行且密度欠均勻，也不太純的，從影像上來看，基本上要考慮浸潤性腺癌，大概是貼壁為主型，有少許腺泡成分也是可以的。但由于仍無顯著縱隔窗可見的實(shí)性成分，轉(zhuǎn)移或含高危亞型應(yīng)該不至于。2、手術(shù)問題：手術(shù)肯定是要做的，由于病灶位置靠肺門也比較近，又在中葉相對中央的地方，我們考慮該行右中葉切除，淋巴結(jié)清掃或采樣均可。最后結(jié)果：杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明團(tuán)隊為其進(jìn)行了單孔胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)非常好。病灶剖面灰白，質(zhì)較硬，肉眼看明顯也是惡性的。常規(guī)病理提示為微浸潤性腺癌。感悟：病理報告為微浸潤性腺癌，較術(shù)前的考慮略顯意外了點(diǎn)。當(dāng)然病理為準(zhǔn)。這患者是運(yùn)氣好，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)4年了，沒有復(fù)查，沒有在意，沒有關(guān)注，結(jié)果仍是微浸潤性腺癌，切了就是治愈。但這樣的大意與隨意卻真的要不得的，如果惡性程度再高一些，延誤治療會帶來明顯不同的預(yù)后，甚至原來是早期肺癌，切了就能治愈的，也有可能會到了晚期無法手術(shù)了的。當(dāng)然純磨玻璃密度的這種情況不大會有。此例還有個疑惑就是沒有看見四年前的影像，原來說有結(jié)節(jié)是不是肯定是同樣這一處？查出肺結(jié)節(jié)，我總結(jié)的“不焦慮、不放任、長關(guān)注、適干預(yù)”的12字真經(jīng)雖然過去許多年了，但依然是很有道理的。

結(jié)友上海A醫(yī)院查出結(jié)節(jié)，醫(yī)生考慮肺癌，說至少要段切；想著要到到名氣更大的B醫(yī)院手術(shù)，結(jié)果醫(yī)生說只要惡性就必須要切肺葉。網(wǎng)絡(luò)向我問診后放棄上海轉(zhuǎn)奔杭州市一手術(shù)，緣何？前言：北上廣深是一線城市，也是全國醫(yī)療的高地。但近日有位結(jié)友先在上海某大醫(yī)院A醫(yī)院查出肺結(jié)節(jié)，該醫(yī)院說至少要肺段切除；結(jié)友覺得上海的B醫(yī)院名氣更大，遂到B醫(yī)院求診，結(jié)果說是惡性就定要切肺葉。結(jié)友網(wǎng)絡(luò)咨詢我，我認(rèn)為一是考慮基本肯定是肺癌，二是病灶位置仍可爭取楔形切除或肺段切除，個人不建議切肺葉，因為畢竟年紀(jì)輕，現(xiàn)在多原發(fā)肺癌又太常見，有許多先過于積極切肺葉，后又查出新的病灶影響后續(xù)治療選擇的例子。所以結(jié)友慎重考慮后，放棄上海諸多大醫(yī)院，轉(zhuǎn)而奔赴杭州市一醫(yī)院尋求我們團(tuán)隊為其手術(shù)。（一）網(wǎng)絡(luò)咨詢病史信息：基本信息：男性，40歲。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)20cm左右亞實(shí)性結(jié)節(jié)?，F(xiàn)病史：患者體檢做CT發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，抗炎治療3周后做增強(qiáng)CT，結(jié)節(jié)無變化，無其他發(fā)病經(jīng)過及診治情況。希望獲得的幫助：判斷結(jié)節(jié)的惡性程度，如果是惡性后續(xù)的手術(shù)方案是怎么樣的？影像展示與分析：先看2025年4月25日初查出時最明顯層面的影像：我們見左下葉混合密度結(jié)節(jié)，有明顯胸膜牽拉，也有磨玻璃成分，邊緣毛糙不平，灶內(nèi)密度雜亂，有支氣管通氣以及灶內(nèi)支氣管僵硬，表面不平分葉，明顯是惡性的影像特征。再看抗炎治療后于2025年5月16號復(fù)查的影像：病灶出現(xiàn)，有磨玻璃成分，而且磨玻璃部分的輪廓與瘤肺邊界清，灶內(nèi)有實(shí)性成分，位于邊上點(diǎn)的位置。結(jié)節(jié)分葉明顯，有胸膜牽拉。血管進(jìn)入以及分葉明顯，胸膜牽拉明顯，表面毛糙，灶內(nèi)密度顯雜亂。血管進(jìn)入，月牙鏟征，邊緣細(xì)毛刺，胸膜牽拉。灶內(nèi)支氣管通氣及僵硬，表面不平分葉，胸膜牽拉，明顯磨玻璃成分。灶內(nèi)支氣管僵硬，血管進(jìn)入，整體輪廓清，邊緣毛糙與細(xì)毛刺征。形態(tài)不規(guī)則，多處牽拉鄰近胸膜。總體感覺有收縮力，而且灶內(nèi)支氣管顯得擴(kuò)張僵硬。胸膜牽拉與形態(tài)不規(guī)則。邊緣些的地方也是不規(guī)則，有細(xì)支氣管擴(kuò)張，表面不平，毛刺明顯，只是毛刺稍偏細(xì)。鄰近胸膜有點(diǎn)增厚的樣子。我的意見：左肺下葉混合密度結(jié)節(jié)，有胸膜牽拉以及病灶內(nèi)部支氣管擴(kuò)張扭曲，內(nèi)部有實(shí)性成分，外圍有磨玻璃成分，整體輪廓較為清楚，抗炎之后隨訪沒有好轉(zhuǎn)，基本需要考慮是早期肺癌，這種密度與形態(tài)應(yīng)該是浸潤性腺癌腺泡或乳頭為主，伴部分貼壁可能性大，也無法排除含有少許高危亞型。建議盡快手術(shù)處理比較穩(wěn)妥。意見供參考！后續(xù)交流：結(jié)友看了我的科普，問我是不是偽早期。這并不能確定的，但我的意思是：如果是偽早期，多切無益，解決不了復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的問題。結(jié)友反映上海A醫(yī)院的意見是起碼肺段切除加淋巴結(jié)清掃。結(jié)友關(guān)心肺葉切除與否的問題，我的意思依據(jù)肺癌診療指南的意見，若是外周部位，2厘米以內(nèi)的病灶，淋巴結(jié)術(shù)前分期（包括E-BUS或PET-CT分期）陰性，是可以考慮亞肺葉切除的。所以這種實(shí)性成分占比較高的，如果傾向于選擇亞肺葉切除，那么最好有PET分期確定無肺門或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這樣做亞肺葉更能符合指南精神些。而若選擇切肺葉的，則常規(guī)檢查無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，PET不查也關(guān)系不太大。結(jié)友還告訴我在上海肺科醫(yī)院名氣更大，他想是不是到肺科醫(yī)院去開。我倒覺得無所謂哪里開，常規(guī)手術(shù)而已。后續(xù)再次又問診，是因為查過PET了，結(jié)果未示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。肺科醫(yī)院的的醫(yī)生說只要惡性就要肺葉切除。我還是堅持我的意見，若是偽早期，切肺葉也解決不了問題，若是真早期，切緣陰性就夠了，楔切或肺段就可以。（二）結(jié)友放棄上海諸大醫(yī)院，轉(zhuǎn)而奔赴杭州市一醫(yī)院手術(shù)結(jié)友來杭州：結(jié)友考慮再三，決定來杭州找我們團(tuán)隊手術(shù)，盡量不切肺葉。我覺得可以的。來杭州后我再復(fù)習(xí)他的片子，覺得為什么鄰近胸膜有增厚？是只因為腫瘤牽拉的關(guān)系嗎？會不會消炎時間還短，其實(shí)合并炎癥或事實(shí)上并非肺癌？雖然這種可能性小，但確實(shí)上海兩次CT的間隔時間較短，所以建議結(jié)友在杭州市腫瘤醫(yī)院再查了下靶掃描，這樣細(xì)節(jié)影像信息更清楚。病灶沿左下葉背段支氣管壁有延伸，感覺背段支氣管略顯僵硬，病灶實(shí)性成分多且明顯，少許磨玻璃成分。表面不平，細(xì)毛刺明顯，分葉征明顯，血管進(jìn)入也明顯。明顯的磨玻璃居分以及表面深分葉，實(shí)性部分密度很高，且顯僵硬。病灶整體形態(tài)不規(guī)則，磨玻璃成分明顯且分葉，瘤肺邊界清，實(shí)性成分密度較高，灶內(nèi)有擴(kuò)張的細(xì)支氣管。灶內(nèi)支氣管僵硬，表面不平，磨玻璃成分明顯，邊緣毛糙。實(shí)性成分較為致密，邊緣毛糙的少許磨玻璃成分。典型混合密度，分葉，毛刺以及灶內(nèi)支氣管擴(kuò)張。整體顯得有收縮力，灶內(nèi)支氣管擴(kuò)張僵硬明顯，邊緣細(xì)毛刺，表面分葉、胸膜牽拉。上圖顯得分葉征明顯，邊緣毛刺也明顯。這樣的話，基本上可肯定為肺癌，不擔(dān)心手術(shù)切了是炎性的了。所以經(jīng)過充分溝通與知情同意，醫(yī)患雙方共同決定選擇亞肺葉切除，由于靶重建后顯示腫瘤距離背段支氣管開口只有1.45厘米，而且該段管壁顯得有點(diǎn)僵硬，所以最后討論認(rèn)為楔形切除切緣可能會存在不足的問題，遂決定行左下葉背段切除，而且病灶稍偏基底段了點(diǎn)，所以考慮擴(kuò)大背段切除，也就是段間平面離斷時要往基底段方向多切除一部分組織以保證切緣足夠。上圖示背段開口與病灶的距離最后結(jié)果：手術(shù)由葉建明主刀，吳龍風(fēng)與吳凱為助手，單孔胸腔鏡下微創(chuàng)完成左下葉背段擴(kuò)大切除，手術(shù)非常順利，術(shù)后恢復(fù)非常好。病灶表面看胸膜皺縮，質(zhì)硬。剖面灰白，無包膜，肉眼看也是像惡性的。術(shù)中快速切片示浸潤性腺癌。常規(guī)病理出來報的是：浸潤性腺癌，腺泡型80%，乳頭型15%，微乳頭5%，中分化，切緣陰性，未見脈管侵犯，淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移。感悟：結(jié)友緣何放棄上海這么有名的醫(yī)院仍選擇來杭州市一醫(yī)院手術(shù)？我想這也是我們市級醫(yī)院值得借鑒之處：1、充分的溝通：正是基于我們沒有省級頭牌醫(yī)院或國家級醫(yī)院那么忙，與患者的溝通談話可以多花時間，多交流，讓患者知其然且知其所以然，接受手術(shù)或隨訪都能明明白白，而且是充分的知情同意，做自己疾病診療的真正參與者；2、技術(shù)的追求：對于常規(guī)的手術(shù)，在市級醫(yī)院或常規(guī)開展此類術(shù)式的醫(yī)院并不是高難度手術(shù)，其實(shí)患者選擇適合自己的醫(yī)院與醫(yī)生就可以，并不定要追尋省內(nèi)國內(nèi)最有名的醫(yī)院或醫(yī)生。當(dāng)然作為基層些的醫(yī)院的醫(yī)生，我們自己也要努力學(xué)習(xí)、不斷進(jìn)步、對術(shù)前診斷、手術(shù)操作、圍手術(shù)期管理也得努力上心，精益求精，要讓患者選擇在我們手上治療的效果不亞于大醫(yī)院大專家。真的碰到疑難的，或難度非常大的，絕不能犧牲患者的利益勉強(qiáng)手術(shù)，而是建議其到上級醫(yī)院手術(shù)，始終把患者的利益放在首位；3、醫(yī)患關(guān)系的理念：在圍手術(shù)期的管理以及基因檢測、術(shù)后輔助治療以及任何的治療決策上，要始終站在患者的角度考慮問題，不管在肺功能維護(hù)上，也包括人文關(guān)心關(guān)愛以及經(jīng)濟(jì)花費(fèi)方面。不該花的錢不要忽悠患者花，不必做的檢查并不是定要全部非常全面檢查。我想整個診療過程真心誠意為患者考慮，臨床決策一心一意為患者好，外科手術(shù)操作盡心盡力最自己最大努力，這是醫(yī)生該有的態(tài)度，也是之所以有越來越多結(jié)友選擇我們的最打動人的地方。