心胸外科

關(guān)于肺癌治療的話題，我在以往的推送中已經(jīng)說過不少，以至于現(xiàn)在經(jīng)常會(huì)糾結(jié)沒有什么內(nèi)容可以講?？墒窃谌粘９ぷ髦?，恰恰是這些老生常談的問題，經(jīng)常會(huì)被患者或者家屬問及，需要我們一而再地解釋、分析。今天，我就其中一個(gè)常見問題再做一下闡述：早期肺癌患者，有沒有必要做基因檢測？要講這個(gè)話題之前，我先得把“早期肺癌”簡單歸納一下。通常需要做基因檢測的肺癌主要指的是肺腺癌，而肺腺癌也占了目前肺癌發(fā)病率的50%，所以今天的這個(gè)“早期”我主要是針對肺腺癌來講的。在肺腺癌的病理學(xué)分期中，根據(jù)腫瘤大小、侵犯范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況，我們把肺腺癌分為Ⅰ-Ⅳ期，常規(guī)意義上的早期肺癌就指的Ⅰ期腺癌而言。何為Ⅰ期？最常見的情況就是腫瘤小于3cm，沒有累犯到肺表面的膜，同時(shí)所有取樣的淋巴結(jié)均未見到癌細(xì)胞?？赡苡腥藭?huì)說，“那不是挺容易理解的，腫瘤小于3cm，其他地方?jīng)]問題，那就是早期，早期就說明沒什么大問題”。單從字面上來看，確實(shí)，早期就是這么容易理解，可是在外科醫(yī)生眼里，這其中的差別卻還是非常大的。直徑3cm的腫瘤，是個(gè)什么概念呢？我們都知道球形體積的計(jì)算公式是πr3，拿直徑1cm和直徑3cm的腫瘤相比，它們的體積比大概是1比9。想象一下，一個(gè)腫瘤體積要增加9倍，這中間它都經(jīng)歷了什么？真的只是老老實(shí)實(shí)一點(diǎn)點(diǎn)長大嗎？那肯定不是。那直徑1cm以下的腫瘤就是早期了嗎？也未必。同樣是肺癌病灶，從形態(tài)上分，它還可以細(xì)分磨玻璃樣、部分磨玻璃和實(shí)性。我在做講解時(shí)經(jīng)常簡單粗暴地用空心球和實(shí)心球打比方。就是說，同樣體積的腫瘤，如果是磨玻璃樣的，其中的癌細(xì)胞數(shù)量其實(shí)是比較少的，而實(shí)性癌結(jié)節(jié)中的細(xì)胞數(shù)量卻要多的多。腫瘤細(xì)胞多，破壞力就強(qiáng)，往外跑的能力也強(qiáng)，所以容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，手術(shù)后容易復(fù)發(fā)。說了這么多，其實(shí)我想要表達(dá)的意思就是，早期肺癌也要區(qū)別對待，不能一概而論。純磨玻璃結(jié)節(jié)，即便確證是癌，也確實(shí)是很早期的，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的概率極低。但是看到實(shí)心的小結(jié)節(jié)，即便手術(shù)后病理切片提示淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移，我們也不敢太過大意，尤其是對于那些惡性程度較高的病理學(xué)類型，更是要慎之又慎。而針對這些實(shí)性成分為主的早期肺癌，由于可能存在微小轉(zhuǎn)移灶，腫瘤潛在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的概率相對較高，所以我們在術(shù)后都會(huì)建議患者做一個(gè)基因檢測。在2019年中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)、中國抗癌協(xié)會(huì)提出的《早期肺癌圍術(shù)期治療專家共識(shí)》中就提到：“肺癌新輔助或輔助化療提高了患者5%的總生存率，但療效已達(dá)到平臺(tái)；不同于圍術(shù)期化療，靶向治療和免疫檢查點(diǎn)阻斷劑提供了肺癌圍術(shù)期治療的全新視角。輔助靶向治療可作為EGFR突變型肺癌術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的一種選擇”。有了基因檢測結(jié)果，就能為后續(xù)治療提供更多的依據(jù)，做到有的放矢，精準(zhǔn)化治療?？墒怯钟腥藭?huì)問，是不是可以等癌轉(zhuǎn)移出現(xiàn)后再檢測呢？反正暫時(shí)也用不上。這個(gè)問題已經(jīng)有人做了解答。有病理學(xué)家的研究表明，傳統(tǒng)常溫保存的蠟塊（使用福爾馬林固定石蠟包埋處理的樣本），DNA降解明顯，2-3年后標(biāo)本的DNA已無法同樣檢出與新制時(shí)的相同變異。因此，術(shù)后第一時(shí)間檢測以指導(dǎo)后續(xù)治療，就顯得尤為重要，新鮮術(shù)后標(biāo)本就是最理想的檢材

這周門診我碰見一對母子，母親進(jìn)門就愁眉不展，她兒子也一臉憂慮地拿出一張報(bào)告單給我，問了聲：“醫(yī)生，你看看，我媽的病要不要緊”。我拿起這張外院的CT單，上面結(jié)論寫著：“左上肺磨玻璃結(jié)節(jié)，建議短期內(nèi)復(fù)查，另見雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)”?？赐觌娮佑跋瘢揖拖蜻@位患者簡單介紹了磨玻璃結(jié)節(jié)的前因后果，當(dāng)然也提了一句，不排除早期肺癌的可能。出乎意料的是，這位患者突然嗚嗚地哭了起來，勸都勸不住。再三詢問下才知道，她聽到“肺癌”兩個(gè)字，再想起報(bào)告上寫著多發(fā)小結(jié)節(jié)，一下就自行腦補(bǔ)，“肺癌—多發(fā)轉(zhuǎn)移—晚期”，真的讓我哭笑不得。只好又耐心地給她做了科普工作，總算止住了她的眼淚。其實(shí)，門診經(jīng)常會(huì)有患者拿著報(bào)告單前來咨詢關(guān)于肺結(jié)節(jié)的問題，我也總是會(huì)給他們打個(gè)比方。我們的肺就如同這張臉，有幾個(gè)小結(jié)節(jié)是難免的，就好比我們的臉上總會(huì)留些痘疤、長點(diǎn)斑或者有幾顆痣，這些東西都無關(guān)緊要，并不需要處理。但臉上要是長了個(gè)膿瘡，那可不行，必須要好好治療。這個(gè)“膿瘡”就是指那些醫(yī)生看過后考慮為肺癌的結(jié)節(jié)，包括磨玻璃結(jié)節(jié)和實(shí)性結(jié)節(jié)。而從上面這位患者的CT影像來看，那個(gè)8毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)，確實(shí)需要考慮早期肺癌，而其他的小結(jié)節(jié)直徑都在5毫米以下，形態(tài)上看也是考慮良性。這樣的情況，最壞的打算就是胸腔鏡下做個(gè)小手術(shù)，把肺切掉一小塊，通常也不用做后續(xù)治療，定期復(fù)查就行。當(dāng)然，我們在臨床工作中也確實(shí)會(huì)碰見一些特例，比如有些人的肺里面一長就是兩個(gè)甚至更多個(gè)結(jié)節(jié)，有的結(jié)節(jié)全是淡淡的磨玻璃影，有的則是有實(shí)有虛，而且從形態(tài)上看都是偏向于惡性可能。這類病例就需要引起高度的重視，需要我們?nèi)ヨb別到底是多原發(fā)肺癌還是肺癌伴多發(fā)轉(zhuǎn)移。多原發(fā)肺癌是一種相對不常見疾病，如有些患者肺內(nèi)多發(fā)大小不一的磨玻璃結(jié)節(jié)，就是比較典型的多原發(fā)腺癌考慮，目前看似越來越多。這可能是由于篩查策略和患者生存的改善，發(fā)生新發(fā)原發(fā)性肺癌的機(jī)會(huì)隨之增加。對著這些病例，我們要認(rèn)真分析、評估，如果患者心肺功能可以耐受，手術(shù)切除是標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但幾時(shí)切、怎么切、切多少，又是因人而異。如果心肺功能欠佳，就需要根據(jù)病情制定個(gè)體化方案，我們創(chuàng)建肺癌一體化診療中心的目的就在于此，希望整合多個(gè)肺癌相關(guān)?？频囊庖?，為患者制定出一個(gè)最優(yōu)的治療方案。而對于有一個(gè)主要的大病灶，同時(shí)肺上面可見多個(gè)圓形或者類圓形的實(shí)性小結(jié)節(jié)的患者，結(jié)合影像和穿刺病理報(bào)告，可以考慮為肺癌合并多發(fā)肺轉(zhuǎn)移，這類病例才屬于晚期肺癌，治療上就以綜合治療為主，手術(shù)已經(jīng)不作為常規(guī)考慮。說了那么多，貌似主題有點(diǎn)散，主要是最近兩周內(nèi)連續(xù)接診兩位20多歲的磨玻璃結(jié)節(jié)病人，略有些感慨吧?？偟膩碚f，雖然現(xiàn)在的肺癌發(fā)病率越來越高，但有一個(gè)好的趨勢就是早期肺癌的占比在不斷升高，現(xiàn)在的手術(shù)也在從以往的肺葉切除轉(zhuǎn)向于亞肺葉切除，很大一部分患者手術(shù)后也不用提心吊膽，我們都可以寬慰一句：“沒事的，切了就好”。要做到這一點(diǎn)，我又要再一次強(qiáng)調(diào)，“早診早治”才是提高肺癌治療效果的唯一出路，希望更多的人能重視胸部CT篩查，力爭把肺癌的苗頭掐死在萌芽階段。

浙江省抗癌協(xié)會(huì)iLCC健康宣教隨著人民生活水平的提高，以及低劑量螺旋CT的廣泛應(yīng)用，肺部小結(jié)節(jié)的檢出率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約10%的成年人，在做胸部CT體檢時(shí)會(huì)查出存在有肺小結(jié)節(jié)。肺部小結(jié)節(jié)究竟是良性還是惡性，該繼續(xù)觀察還是手術(shù)常常令患者寢食難安、舉棋不定。180%肺結(jié)節(jié)是良性無須處理當(dāng)看到肺結(jié)節(jié)在體檢報(bào)告中出現(xiàn)時(shí)，盲目恐慌和倉促手術(shù)都不可取。80%以上的肺結(jié)節(jié)都是良性的，不需要處理，因此最重要的是盡快咨詢專業(yè)醫(yī)生以明確診斷。直徑3厘米以下的病灶被稱為結(jié)節(jié)，直徑在1厘米以下的被稱為小結(jié)節(jié)，直徑小于5毫米的叫微小結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)大小只是確定結(jié)節(jié)性狀的一個(gè)方面，更重要的是結(jié)節(jié)的CT影像學(xué)特征。判斷良惡性時(shí)，經(jīng)常會(huì)提及一個(gè)詞：“磨玻璃結(jié)節(jié)”，即CT表現(xiàn)為密度輕度增高的云霧狀淡薄影或圓形結(jié)節(jié)，樣子像磨砂玻璃一樣結(jié)節(jié)影。除此之外，還有一類叫“實(shí)性結(jié)節(jié)”，在描述實(shí)性結(jié)節(jié)時(shí)，CT報(bào)告單會(huì)提供結(jié)節(jié)周邊的變化情況，當(dāng)結(jié)節(jié)周邊出現(xiàn)毛刺征、分葉征、結(jié)節(jié)內(nèi)有血管進(jìn)入、結(jié)節(jié)周圍胸膜有牽拉時(shí)，往往說明結(jié)節(jié)惡性的可能性比較大。如果出現(xiàn)上述類似改變，即便結(jié)節(jié)直徑在1cm以下，有時(shí)也要考慮手術(shù)。從影像上可以初步判斷結(jié)節(jié)病變的性質(zhì)，組織病理檢查才是確診的金標(biāo)準(zhǔn)。而如果結(jié)節(jié)周邊比較光整，或者出現(xiàn)完全鈣化，即便結(jié)節(jié)體積再大，也未必一定需要手術(shù)。2治療結(jié)節(jié)多種方法從容應(yīng)對目前，肺部微創(chuàng)手術(shù)是一種非常成熟的手術(shù)方式，醫(yī)生通過胸腔鏡可進(jìn)行非常精細(xì)的操作，且手術(shù)只需在患者身上打兩至三個(gè)小孔，術(shù)后恢復(fù)非?？欤颊咭矡o需擔(dān)心傳統(tǒng)手術(shù)后常見的胸痛、長期咳嗽等后遺癥。當(dāng)然，也不是所有查出微小結(jié)節(jié)的患者都需要?jiǎng)拥叮幸徊糠只颊哌€可以通過介入治療解決問題。介入治療就是在影像引導(dǎo)下精準(zhǔn)定位病灶，規(guī)劃穿刺路徑，準(zhǔn)確地將針頭穿刺至結(jié)節(jié)中心，然后通過針鞘放入治療裝置對病灶實(shí)施相應(yīng)的冷或者熱消融治療。通俗地說，就是通過治療裝置的引導(dǎo)，準(zhǔn)確定位結(jié)節(jié)的位置，在病灶處釋放能量，使附近的腫瘤細(xì)胞熱失活或凝固壞死，整個(gè)治療過程幾乎不損傷正常肺組織。這樣的手術(shù)方法，創(chuàng)傷更小，并且能夠最大限度地保全患者的肺功能，使患者術(shù)后恢復(fù)得更快、生活質(zhì)量更高。這有點(diǎn)像現(xiàn)代戰(zhàn)爭中的精確打擊，在找到敵人總部后，一枚導(dǎo)彈直接摧毀目標(biāo)，但沒有傷害到周圍的平民。這種新方法特別適合老年患者，以及有各種慢性基礎(chǔ)疾病的患者。此外，肺功能差、不能耐受外科手術(shù)切除的患者，同時(shí)合并有多個(gè)病灶的患者也適合微創(chuàng)介入治療。目前，早期肺癌的“微創(chuàng)介入性根治”作為一種全新的早期肺癌的根治方法，正受到醫(yī)學(xué)界越來越多的關(guān)注，且將會(huì)被越來越多的患者所接受。3發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)定期復(fù)查是關(guān)鍵在體檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)自己肺部有了結(jié)節(jié)的情況并不少見，那么到底該如何應(yīng)對呢？01咨詢醫(yī)生首先應(yīng)該到正規(guī)醫(yī)院咨詢專業(yè)的醫(yī)生。并非所有的結(jié)節(jié)都預(yù)示著與肺癌相關(guān)，也可能僅僅只是良性病變，需要專業(yè)的醫(yī)生根據(jù)結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、密度等特征進(jìn)行判斷，不必過于緊張。02定期復(fù)查結(jié)節(jié)小于5毫米的患者，建議加強(qiáng)觀察，一年左右需要復(fù)查一次。而結(jié)節(jié)在5~8毫米間的患者，則半年需要復(fù)查一次胸部CT，如果病灶穩(wěn)定，之后每年復(fù)查一次即可。03良好心態(tài)其次，從自身來說，不要給自己太大的精神壓力，保證以良好的心態(tài)應(yīng)對這一情況。雖然肺癌的發(fā)病原因目前并不完全明了，但精神壓力、吸煙等可能是首要致病因素。建議40歲以上，特別是長期吸煙、長期處于二手煙環(huán)境、工作和生活中易接觸污染物、有既往肺部慢性病史、有家族遺傳史等的高危人群，每年進(jìn)行一次低劑量螺旋CT檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)肺部病變。