泌尿外科

早泄的非藥物治療。早泄是一個男科常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響著男人的自信心，危及男性生活、工作、社交和家庭。 早泄目前既無公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也無明確的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，臨床也缺乏特效治療方法。是一個令男科醫(yī)生和患者都感到非常棘手的疾病。 臨床上除了使用藥物降低性興奮性、龜頭敏感度及中藥補腎固精外，非藥物療法也是非常重要的治療方法。 非藥物療法主要有： 1 心理調(diào)適 要認(rèn)識到早泄與身體狀況、性生活頻率、環(huán)境、氣氛、夫妻和諧程度、女方反應(yīng)程度、陰道松緊程度等多種因素有關(guān)，不只是男方堅持時間問題。所以，不是每次性生活都會滿意，不是每次都會維持足夠時間的。要避免急躁情緒，遵照醫(yī)生的治療，和諧夫妻感情，堅持行為訓(xùn)練，提高技巧，爭取獲得滿意的性生活。 2 行為療法 2.1 James-Seman 法 一些專家認(rèn)為，早泄從根本上講，是射精時所需要的刺激閾值太低的緣故。他們倡導(dǎo)的方法意在提高閾值，消除性刺激與射精反應(yīng)之間的聯(lián)系。 具體的操作方法： ① 刺激陰莖至快要射精的程度； ② 停止刺激，直到興奮高潮減退； ③ 再次刺激陰莖。 ④如此反復(fù)多次，直到男方能耐受大量的刺激而又不射精。 用此方法，可使男人承受性刺激的能力增加，能很快耐受連續(xù)刺激而不必間歇。 2.2 牽拉陰囊法 研究發(fā)現(xiàn)，男性在高度性興奮及高潮時，可見到陰囊收縮、睪丸提高的現(xiàn)象。相反，向下牽拉陰囊和睪丸，可降低興奮性，以延緩射精，從而起到治療早泄的效果。 2.3 陰莖捏擠法 當(dāng)性感集中訓(xùn)練進(jìn)入到生殖器接觸階段時，教會女方使用一種特殊的生理方法來延緩快速射精，那就是陰莖捏擠法。 2.3.1 初級訓(xùn)練 具體操作方法： ① 女方把拇指放在陰莖的系帶部位，食指和中指放在陰莖的另一面，正好為冠狀溝上下方，穩(wěn)捏壓迫4秒鐘； ② 然后突然放松； ③ 如此反復(fù)，女方每5分鐘捏擠一次。 注意事項： ① 施加壓力的方向是從前向后，而不是從一側(cè)向另一側(cè)。 ② 捏擠的壓力視陰莖的勃起程度而定。充分勃起時，用力捏擠；疲軟時，中等力度捏擠，使男性只有壓迫感而無不適感為宜。 ③ 女方要用手指指腹接觸陰莖，避免用指甲搔刮陰莖。如此反復(fù)地進(jìn)行刺激—捏擠—放開，來改善男性的射精控制能力。 ④ 在訓(xùn)練過程中，不管男方是否馬上迫近射精，都要求女方每5分鐘捏擠一次。 這種方法可以緩解射精的緊迫感，若能堅持使用，可以改善射精過快，重建正常的射精反射。 2.3.2 中級訓(xùn)練 經(jīng)過幾天初級訓(xùn)練之后，如果不存在其他性問題，而且男性也有性自信，則可以把捏擠法轉(zhuǎn)用到性交過程中。 具體操作方法： ① 在準(zhǔn)備性交前使用捏擠法5次； ② 取女上位，陰莖插入陰道后，靜置不動。雙方把注意力集中到身體的感覺上，男方絕不要主動提插； ③ 陰莖在陰道內(nèi)做短時間擱置后，不管男方是否有射精緊迫感，女方都應(yīng)把陰莖拔出再次捏擠； ④ 女方再次將陰莖納入陰道內(nèi)，開始緩慢的摩擦； ⑤ 如果男方有射精的緊迫感，給女方提示，女方再次將陰莖拔出做捏擠法。 ⑥ 如陰莖在陰道內(nèi)能堅持?jǐn)R置4-5分鐘，即可加快提插，讓其射精。 2.3.3 高級訓(xùn)練 當(dāng)此方法能使射精得到很好改善時，改用陰莖根部捏擠法，這樣女方就無須因進(jìn)行捏擠而上上下下中斷性交。 具體操作方法： ① 此階段可以采用各種體位性交； ② 男方有射精緊迫感時，提示女方，停止提插； ③ 陰莖向陰道外拔出一部分，女方用手捏擠陰莖根部4秒鐘； ④ 突然放松； ⑤ 射精緊迫感消失后，再開始由慢到快提插； ⑥ 如此反復(fù)，陰莖能在陰道內(nèi)容納5分鐘以上時，可以隨意提插至射精。 3 改變體位 傳統(tǒng)的男上女下位，容易消耗男方體力，且男方處于主動狀態(tài)刺激性強，容易興奮早泄?？梢愿鼡Q體位，取女上位、側(cè)位、后位，減輕對男方的刺激，延長時間。 4 交換主動權(quán) 誰主動誰容易興奮！ 適當(dāng)交換主動權(quán)，也有利于維持體力，延長時間，增加和諧度。 5 降低龜頭敏感度 除了藥物外，可以利用厚安全套、帶有局麻藥物的安全套或者雙層安全套降低對龜頭的刺激。 6 鍛煉身體，改善體質(zhì) 體質(zhì)的強弱直接影響性生活質(zhì)量，所以，男性要經(jīng)常鍛煉身體，可以進(jìn)行跑步、打球、游泳、健身、踮腳尖、俯臥撐等運動，不但增強體質(zhì)，還可以練出性感身材，增加性生活耐力，從而獲得滿意的性生活。 7 提高前戲質(zhì)量 好的前戲可以增加夫妻感情，增加性和諧程度，提高女方性高潮發(fā)生率。 8 轉(zhuǎn)移注意力 性生活過程中可以采用分散注意力的方法，比如：計數(shù)、背乘法口訣表 、背課文等方法。 9 總結(jié)交流 性生活后，伴侶要對本次性生活進(jìn)行總結(jié)交流：感受怎么樣？哪些做的比較好，下次可以繼續(xù)的？哪些做的還不夠好，下次需要改進(jìn)的？ 經(jīng)過系統(tǒng)訓(xùn)練3個月后就可以對每次的性生活進(jìn)行評價了，如果一個月性生活有50%以上滿意的，就是成功。 性生活是夫妻雙方的事，絕對不只是男方的責(zé)任，作為妻子要鼓勵男方，積極配合治療，不要一味的埋怨、責(zé)怪，那樣只會加重男方的負(fù)擔(dān)，讓原本不和諧的性生活變得更加糟糕。

輸尿管鏡術(shù)后再入院因素回顧分析【摘要】目的回顧分析輸尿管鏡術(shù)后再入院患者資料，總結(jié)臨床診治經(jīng)驗。方法利用HIS系統(tǒng)查詢2012.1—2016.2期間因上尿路結(jié)石接受輸尿管鏡手術(shù)的所有患者，篩選出術(shù)后二次及以上入院患者信息，利用EXCEL軟件對再入院患者的病種、人數(shù)和時間資料進(jìn)行匯總分析。結(jié)果3年間經(jīng)輸尿管鏡手術(shù)治療的上尿路結(jié)石患者1754人次，再入院242人次（13.79%），其中因結(jié)石原因再入院83.06%，男女性別比相當(dāng)，再入院時間分散于出院后各時段；感染原因再入院占10.33%，女性為主，集中發(fā)生在出院后6個月內(nèi)；輸尿管狹窄原因再入院占5.37%，男性為主，時間集中在出院后1-24月間。結(jié)論殘留/復(fù)發(fā)結(jié)石、泌尿系感染和輸尿管狹窄是造成患者輸尿管鏡術(shù)后再入院的三大主因，女性感染多見，男性狹窄易發(fā)。管控風(fēng)險，減少并發(fā)癥；提高術(shù)中清石和術(shù)后排石率，有效修復(fù)管腔損傷，術(shù)后階段性隨訪對降低患者再入院率有重要意義。【關(guān)鍵詞】輸尿管鏡手術(shù)再次入院隨著腔鏡設(shè)備的發(fā)展和內(nèi)鏡技術(shù)的普及，輸尿管軟硬鏡在上尿路疾病診斷與治療中的應(yīng)用日趨成熟，但因術(shù)者、器械和病情等差異，致使患者術(shù)后療效不盡相同。同一病例再住院率被公認(rèn)是反映醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理水平的重要指標(biāo)，綜合分析輸尿管鏡術(shù)后再住院患者資料，對改進(jìn)技術(shù)、提升療效、減少患者再手術(shù)痛苦和負(fù)擔(dān)意義重大。2012.1—2016.2我院因上尿路結(jié)石行輸尿管鏡手術(shù)（ureteroscopic lithotripsy,URSL）1754人次，術(shù)后再入院242人次，現(xiàn)總結(jié)報告如下。1資料與方法1.1臨床資料和方法數(shù)據(jù)源于我院HIS電子病歷系統(tǒng)查詢庫。統(tǒng)計出2012.1—2015.12期間因上尿路結(jié)石接受輸尿管鏡手術(shù)的所有患者，篩選出術(shù)后二次及以上入院患者的信息形成EXCEL數(shù)據(jù)庫。利用EXCEL軟件對再入院患者的病因、時間和人數(shù)構(gòu)成比資料進(jìn)行匯總分析。1.2統(tǒng)計學(xué)處理計數(shù)資料用例數(shù)(n)表示，計數(shù)資料組間率(%)的比較采用x2檢驗；以P<0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2012.1—2015.12間共計出院上尿路結(jié)石輸尿管軟硬鏡手術(shù)患者1754人次，出院后再次住院者242人次,再入院率13.79%，其中男性140人次，占比57.85%，女性102人次，占比42.15%。再入院病種涉及結(jié)石83.06%、尿路感染10.33%、腎絞痛1.24%和輸尿管狹窄5.37%；男性再入院病種排序為結(jié)石84.29%—輸尿管狹窄8.57%—尿路感染5.71%—腎絞痛1.43%，女性病排序為結(jié)石81.37%—尿路感染16.67%—腎絞痛/輸尿管狹窄0.98%，男女性患者在尿路感染（32%vs68%）和輸尿管狹窄（92.3%vs7.69%）病種上的再入院人數(shù)差異均具有顯著性，見表1-2。患者再入院時段分布有2次高峰期，分別是在出院后0-3月內(nèi)（占47.11%）和12-36月內(nèi)（占29.34%）；0-3月時段的再入院患者主要病種為結(jié)石+尿路感染，占比94.74%，而輸尿管狹窄患者再入院時段分布在出院后1-24個月，以3-6個月最為集中。表1各病種不同性別再入院人數(shù)占比n(%)表2不同性別各病種再入院人數(shù)占比n(%)表3各病種不同時段再入院人數(shù)占比n(%)表4不同時段各病種再入院人數(shù)占比n(%)3.討論輸尿管結(jié)石占尿路結(jié)石的33-54%，新一代輸尿管軟硬鏡的推廣使用，術(shù)中借助鈥激光、負(fù)壓吸引鞘、阻石/取石網(wǎng)籃、輸尿管球囊和C-臂機等工具，使得結(jié)石的URSL成功率達(dá)81-94%，輸尿管近段結(jié)石軟硬鏡結(jié)石取凈率分別為87%和77%。盡管國內(nèi)經(jīng)尿道輸尿管下的鈥激光碎石取石技術(shù)日趨成熟和普及，但因術(shù)者水平、設(shè)備條件和病情輕重關(guān)系，文獻(xiàn)報道的輸尿管鏡手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥仍有9-25%，嚴(yán)重并發(fā)癥0.11—1%[1]。這些大小并發(fā)癥都會成為首診患者術(shù)后再入院病因，我院13.79%再入院率也恰在9-25%的并發(fā)癥范圍內(nèi)。我院因“結(jié)石原因”再入院的201例患者中有66例（32.83%）是因結(jié)石漂移入腎盂而進(jìn)行的二次計劃性手術(shù)，21例（10.44%）是因入鏡后和碎石開始不久發(fā)現(xiàn)管腔內(nèi)大量膿液而置管終止手術(shù)，10例(4.97%）是因殘石排出時形成石街引發(fā)梗阻，21例（10.44%）是因殘石變大引發(fā)不適，35例（17.41%）是因腎結(jié)石排入輸尿管引發(fā)不適，48例（23.88%）是因腎結(jié)石復(fù)發(fā)引起不適。文獻(xiàn)報道影響輸尿管上段結(jié)石URSL療效的最大問題是結(jié)石或碎石塊漂移至腎臟，以近腎盂輸尿管交界處結(jié)石發(fā)生率最高（30-60%）[2]；結(jié)石合并息肉與否及近端管腔擴張程度、術(shù)中沖洗/灌注壓力、碎石工具和能量大小等諸多因素都會影響到事件發(fā)生概率；術(shù)中頭低腳高位、靜脈用速尿、高頻低能碎石，使用各類阻石網(wǎng)籃都是預(yù)防和降低漂移風(fēng)險的有效手段和技巧[3]，對漂移至腎臟結(jié)石可根據(jù)術(shù)中情況選擇即刻改軟鏡/PCNL碎石取石，或置雙J管后二期軟鏡/ESWL碎石。殘石是結(jié)石手術(shù)繞不開的話題，“石街”是殘石引發(fā)問題之一，多是碎石過多過大造成，常發(fā)生在雙J管拔出后階段；對石街未造成完全梗阻患者可嘗試ESWL配合a-受體阻滯劑門診治療，無效和失敗者需二次手術(shù)干預(yù)[4]。直徑≤4mm的結(jié)石碎片一直被臨床認(rèn)為不會引起尿路梗阻也不會表現(xiàn)臨床癥狀，稱為“無臨床癥狀結(jié)石碎片”。但Chew等統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)直徑小于4毫米的殘余結(jié)石，27.8%出現(xiàn)一年內(nèi)結(jié)石增大，22.3%出現(xiàn)并發(fā)癥，17.5%需再干預(yù)[5]?？梢姟皻埵療o小事”，我們的經(jīng)驗是術(shù)中盡可能做到粉末化碎石，術(shù)畢借助負(fù)壓吸引鞘或取石網(wǎng)籃盡可能多的清除殘片，是減少并發(fā)癥和避免再手術(shù)的最有效方法。術(shù)后留置雙J管是避免殘石或原有腎結(jié)石過早重返輸尿管引發(fā)梗阻或不適的有效手段，置管期間通過藥物化石、減少粘膜水腫和擴張管腔則更有利于拔管后殘石的排出。殘石生長和結(jié)石復(fù)發(fā)是不同概念，文獻(xiàn)報道的尿路結(jié)石復(fù)發(fā)率在50～80％，引入風(fēng)險管控的二級預(yù)防后能降至10-15%[6]。諸多藥物已被各類指南推薦，它們可能在糾正患者代謝性疾病或改善上尿路尿流動力學(xué)方面有積極作用，如服用噻嗪類藥物能降低尿鈣預(yù)防鈣結(jié)石形成，檸檬酸制劑能增加尿枸櫞酸水平提升PH，別嘌呤醇能預(yù)防高尿酸患者鈣結(jié)石形成；使用半年以上α受體阻滯劑可能降低復(fù)發(fā)性尿路結(jié)石外科干預(yù)幾率，這都為結(jié)石預(yù)防提供有益嘗試[7]。結(jié)石、感染?；橐蚬P(guān)系，當(dāng)URSL適應(yīng)癥擴大到有較大/復(fù)雜結(jié)石的老年人或有合并癥人群時，術(shù)后感染并發(fā)癥就變得十分常見，國外文獻(xiàn)報道的發(fā)熱性尿路感染占比3.8-18.3%[8]。結(jié)石清除后尿路感染控制會變得簡單有效，但因有創(chuàng)操作、殘石和術(shù)后置管等影響，結(jié)石術(shù)后患者的再感染幾率仍較高。有學(xué)者指出在有尿路感染的無癥狀腎結(jié)石患者中僅有50%的人會在結(jié)石術(shù)后感染消除，應(yīng)告誡有感染危險因素（種族、高血壓、大腸桿菌感染）的患者，取石手術(shù)不可能根除感染[9]。分析我院25例因感染再入院患者時發(fā)現(xiàn)女性發(fā)生比例是男性的2.12倍；17例（68.0%）是45歲以上人群；15例（60%）首次入院時合并尿路感染，僅1例（4.0%）尿培養(yǎng)陽性；16例（64.0%）首次入院時合并單雙側(cè)腎結(jié)石，19例（76.0%）合并腎積水；20例（80.0%）為單純+混合性草酸鈣類結(jié)石；推測45歲以上人群，女性，合并尿路感染、腎結(jié)石、腎積水和草酸鈣類結(jié)石也可能是患者再感染入院的潛在風(fēng)險因素，應(yīng)加以管控。文獻(xiàn)報道作為Clavien分類系統(tǒng)中IIIb型并發(fā)癥的輸尿管粘膜損傷/假道、輸尿管穿孔和撕脫的發(fā)生率分別在1.4%、1.2%和0.2%[10]。長期滯留的嵌頓性結(jié)石易引發(fā)管壁息肉和管腔狹窄，當(dāng)較大結(jié)石位于輸尿管口、骶髂關(guān)節(jié)處、腎下極平面時或結(jié)石段輸尿管出現(xiàn)嚴(yán)重扭曲時，內(nèi)鏡下操作極易發(fā)生上述并發(fā)癥。穿孔較大或多發(fā)、灌注液外滲較多情況或粘膜撕脫大于3cm時都需改開放手術(shù)修補。對手術(shù)操作時“抱鏡感”明顯、多次球囊擴張、管壁穿孔或假道內(nèi)有碎石屑?xì)埩艋颊?，術(shù)后一定要作定期影像隨訪。管壁損傷是狹窄的病理基礎(chǔ)，術(shù)后一旦發(fā)生輸尿管狹窄可能迅速導(dǎo)致腎功能受損。從發(fā)生時段講術(shù)后3、6個月內(nèi)的病灶更多是可逆性改變，半年以上的管腔狹窄可能要外科干預(yù)。鏡下行球囊擴張及激光輸尿管內(nèi)切開、雙支架管置入對狹窄段不長的病人是非常好的選擇,保留了后續(xù)治療（如有必要）的機會[11]。URSL術(shù)后短期內(nèi)腎絞痛可能與下列因素有關(guān)：手術(shù)時間過長、灌注壓力過高，導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓升高，腎實質(zhì)返流、尿外滲，腎包膜張力增高；輸尿管術(shù)后水腫痙攣；殘留結(jié)石或血塊致輸尿管腔梗阻；雙J管放置不當(dāng)，打折、扭曲、阻塞等。中長期后的腎絞痛更多的是與殘石或復(fù)發(fā)結(jié)石繼發(fā)感染、引發(fā)梗阻，輸尿管狹窄積水并感染等因素有關(guān)。綜上所述，輸尿管軟硬鏡手術(shù)開創(chuàng)了結(jié)石微創(chuàng)治療的新局面，它以便捷、安全、高效著稱，深得醫(yī)生青睞和患者好評。微創(chuàng)不等于無創(chuàng)，針對患者制定個性化治療方案、注重細(xì)節(jié)、管控風(fēng)險、及時高效處置突發(fā)情況、細(xì)致周到的隨訪都是降低并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。輸尿管鏡術(shù)后患者再入院有其診療特殊性，殘留/復(fù)發(fā)結(jié)石、尿路感染、腎絞痛和輸尿管狹窄是可能的主要原因，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，改進(jìn)技術(shù)優(yōu)化方案，方能提升療效，節(jié)省醫(yī)療成本，實現(xiàn)患者利益最大化。4參考文獻(xiàn)：[1]Swarnendu 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我的兒子 4 歲了，3 歲的時候，別的孩子看幼兒畫報，他翻解剖圖譜，九大系統(tǒng)都認(rèn)全了，別的孩子玩小汽車，他擺弄聽診器。4 歲天天吵著看病理學(xué)，沒辦法，家里是這個環(huán)境，有這些東西。 從心里說，我不愿他將來做這行，至少不要做臨床醫(yī)生。如果我的兒子將來要做一名臨床醫(yī)生，醫(yī)療環(huán)境還是現(xiàn)在這么差，沒有改觀或者更加惡劣的話，我給他準(zhǔn)備了一份知情同意書，參照手術(shù)前給患者簽字的同意書寫的，呵呵，履行一個父親的告知義務(wù)。 親愛的孩子，如果你實在想做一名臨床醫(yī)生，你需要了解以下的一些風(fēng)險，并簽下這份知情同意書。這些條目的發(fā)生概率不一，但肯定不會超過 100%，一般也不會同時發(fā)生。 知情同意書1. 患者隨時可能出現(xiàn)意外情況，患者的意外就是你的意外，因這些意外你可能被患者或其家屬毆打甚至殺死，無論在門診、急診、內(nèi)外婦兒，無論住院、出院、術(shù)前、術(shù)后，無論是住院醫(yī)還是主任醫(yī)師，不論是否是你真的有錯誤。 2. 患者沒有意外你仍然可能發(fā)生意外，在醫(yī)療操作中被針刺傷、手術(shù)刀割傷，血液濺入眼睛等情況，感染上所有的可能經(jīng)血液傳染的疾病，艾滋、乙肝、丙肝、巨細(xì)胞病毒等等，做了內(nèi)科醫(yī)生也不要高興，有經(jīng)過呼吸道、接觸等等傳染其他疾病的可能。在戰(zhàn)爭、天災(zāi)、非典、甲流、霍亂等烈性傳染病到來的時候，無論職業(yè)道德還是組織上要求，都需要沖上第一線。 3. 努力 30 年只是為了做一名技術(shù)工人，然后再用十幾年的時間成為一個熟練工。從?？频奖究?，從碩士到博士，從住院醫(yī)師到主任醫(yī)師，你要一直學(xué)下去考下去，考到最后你依然只是個高級勞動力，上看領(lǐng)導(dǎo)臉色，下查患者情緒?；畹嚼蠈W(xué)到老考到老，被訓(xùn)斥到老。如果你選擇的是外科，運氣不好的話直到博士畢業(yè)都沒有動一次手術(shù)刀的機會，這樣的博士到哪里找工作呢？ 4. 在人生最美好的年華，你不但沒有錢而且沒有時間，在持續(xù)的學(xué)習(xí)考試學(xué)習(xí)考試中，錯過愛情，錯過與家人相處的時間。 5. 在持續(xù)的住院醫(yī)、總住院、外出進(jìn)修期間，發(fā)生家庭危機，總住院一年之后常有離婚事件發(fā)生。也有一點好處，兩個醫(yī)生或者醫(yī)生與護士的婚姻，基本只要一張單人床就可以了，省錢省空間。 6. 在上級醫(yī)師去世之前你可能一直沒有動刀的機會，因為他可能一直會握著手術(shù)刀到退休，退休返聘后還握著刀柄不放，發(fā)揮余熱至死，雖然很滑稽，但不要笑，老人家準(zhǔn)備去給閻王爺會診呢。 7. 退休之前你可能一直夜間睡不好，24 小時開機隨傳隨到，節(jié)假日離開市區(qū)范圍要提前匯報。晚上休息不好，白天還要誠惶誠恐的工作，老人孩子都顧不上管，輕傷不下火線。 8. 熬到主任、院長了，依舊要小心行事，不然隨時有到公檢法協(xié)助調(diào)查的可能。一旦有公檢法及主管機關(guān)的來醫(yī)院，一定要放到 VIP 病房，叮囑手下的醫(yī)生護士，一定要伺候好，遇到主管機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)趕緊免單。在外面遇到誰，趕緊一臉奴才相點頭哈腰：有事您說話！殊不知，醫(yī)院有的是，不只你一家，找你看病是看得起你。除了看病你還能做啥？ 9. 可能遇到變態(tài)的院長，讓你每天 5：30 起床，6：30 到崗，7：00 交班，然后開個夜間門診，直到晚上 11:00。據(jù)說現(xiàn)在開始流行無假日醫(yī)院，勞動法是用來保護勞動人民的，醫(yī)生，是另一個群體，基本站到了勞動人民的對立面。為了提高效益，拼命加床不加勞動力，疲勞狀態(tài)下任何的診斷治療手術(shù)不準(zhǔn)出錯，否則，誰也饒不了你。清閑點的科室掙錢少，熱門的科室掙錢多，但有命掙沒命花。 10. 可能在職業(yè)成長過程中因為不招上級醫(yī)師或者主任的喜歡被廢掉，一直沒有手術(shù)、進(jìn)修、晉升的機會。 11. 出了醫(yī)療糾紛可能要自己擺平，自己出錢賠付，你只是在醫(yī)院租一間鋪面做生意，盈虧自理，規(guī)則是公平的，只是你治療一千個賺到的錢可能不夠賠付一次糾紛，稍稍有點經(jīng)濟頭腦就知道，按風(fēng)險收益比太不劃算。 12. 不要以為醫(yī)生掙錢多，掙錢多的是極少數(shù)，要么是大醫(yī)院的主任級醫(yī)師，要么是私人醫(yī)院賺黑心錢，靠個人體力是不可能掙太多錢的。你越老越有價值，但在你最年輕最好的時光最需要風(fēng)光的時候，你是價值最低的，收入很少的，35 歲以前基本沒什么錢，比農(nóng)民工略高。 13. 你可能一直到博士都是一個熱門專業(yè)，進(jìn)入臨床被領(lǐng)導(dǎo)放到一個冷門專業(yè)，或者職業(yè)生涯中途被更換科室重新學(xué)起。 14. 因為時機不合適，一直沒有展露才華的機會，你盛年的時候主任不比你大幾歲，主任退了，領(lǐng)導(dǎo)提拔起下面的年輕人，并不是按照才華和能力選擇的。處心積慮，韜光養(yǎng)晦若干年，換個領(lǐng)導(dǎo)都變成一場空。關(guān)系是生產(chǎn)力，第一生產(chǎn)力。 15. 勞動強度過大猝死可能，持續(xù)的過度勞累精神緊張，發(fā)生心臟病、高血壓、糖尿病、惡性腫瘤的可能，我知道很多醫(yī)生是在臨近退休的幾年內(nèi)報廢的。男醫(yī)生有飲酒過量陣亡的可能，在外出吃飯游玩時千萬不要說自己是醫(yī)生，否則有被富于正義感的群眾群毆的可能。 16. 整體環(huán)境氛圍的緊張、勞累，導(dǎo)致群體的精神過敏，難以相處的人際關(guān)系，不論是對著患者還是同事的時候。 17. 無論在讀碩讀博還是進(jìn)入工作之后都有因壓力過大精神崩潰的可能，壓力可能來自實驗、科研、就業(yè)、臨床、情感、經(jīng)濟等等。 18. 因醫(yī)療糾紛、被媒體推上前臺或者其他原因，提前結(jié)束執(zhí)業(yè)生涯的可能，要學(xué)點別的知識，修鞋、修車都比修理人安全，或者學(xué)學(xué)獸醫(yī)給寵物看病，一定要有兩手準(zhǔn)備。 19. 這個行業(yè)中有太多的規(guī)則，不管是與技術(shù)有關(guān)的還是無關(guān)的，公開的還是潛在的，都夠你學(xué)一輩子的，不到哪一個級別就不可能知道那個級別所做的事情。 20. 最大的損失是你很可能失去一個正常人快樂的生活，最大的風(fēng)險是在你付出太多失去太多之后，心靈也隨之麻木，然后因為這樣那樣的原因做出一些與道德良知相沖突的事情。 親愛的兒子，雖然我可以講述給你很多經(jīng)驗，也在醫(yī)療領(lǐng)域有很多朋友，但你知道，上面的很多條款根本是不可控風(fēng)險，一旦出現(xiàn)的時候很可能誰也幫不上你。如果你仍然愿意做一名臨床醫(yī)生，我將很高興，中國需要這樣的傻孩子；如果你決定不做醫(yī)生，我同樣很高興，老爹將來不用為你提心吊膽擔(dān)驚受怕的，只是多年后，我們需要經(jīng)常祈禱自己千萬別生病。 如果你看明白以上條款，愿意做一名臨床醫(yī)生的話，請簽字。以上21條父親已告知，我完全理解并愿意承受，愿意成為一名臨床醫(yī)生，出現(xiàn)任何情況，一不怨政府，二不怪父母。 姓名： 年 月 日