心胸外科

對(duì)于早中期NSCLC患者，外科手術(shù)切除是其首選和最主要的治療方法，也是目前臨床治愈肺癌的主要方法。輔助EGFR-TKI治療經(jīng)歷了近20年的探索，結(jié)果證實(shí)在EGFR突變?nèi)巳褐?，輔助靶向治療的DFS結(jié)果優(yōu)于輔助化療。對(duì)于EGFR陽(yáng)性NSCLC患者輔助靶向治療如何做出最優(yōu)選擇，選擇一代還是三代TKI藥物成為了臨床醫(yī)生比較關(guān)心的問(wèn)題一代TKI一代TKI輔助靶向治療研究，如EVAN研究3與EVIDENCE研究，這些研究多是探索Ⅱ-Ⅲ期NSCLC患者，研究方案均為頭對(duì)頭對(duì)比化療,用藥治療時(shí)間為2年。三代TKI三代TKI奧希替尼的ADAURA研究5首先是研究設(shè)計(jì)的不同，納入了IB期患者，加或不加輔助化療，用藥治療時(shí)間為3年。ADAURA研究入組人群納入了IB期-Ⅲ期患者；輔助治療模式的不同，加或不加輔助化療，符合臨床真實(shí)世界，不強(qiáng)行去化療；輔助治療時(shí)長(zhǎng)不同，ADAURA輔助治療3年，覆蓋了既往提示的化療及一代TKI的復(fù)發(fā)高峰。同樣是三代TKI阿美替尼的輔助治療研究與ADAURA研究略有不同，納入人群不包括IB期，樣本量較ADAURA略小，這個(gè)研究也是正在進(jìn)行中。無(wú)論是DFS還是OS，ADAURA研究的主要研究終點(diǎn)DFS的HR達(dá)到0.17，大幅度降低了疾病復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)。一代TKI從DFS上看研究達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)獲益，從OS上看，只有EVAN研究是獲益的，這考慮與入組人群及研究設(shè)計(jì)，手術(shù)等相關(guān)。縱觀一代EGFR-TKI輔助治療的探索，主要延長(zhǎng)的是DFS，而三代TKI的ADAURA研究DFS的HR值達(dá)到0.17，降低了83%的疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，并且OS的HR預(yù)測(cè)值也達(dá)到0.46，降低了60%的疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)。2021年ESMO公布了ADAURA研究的馬爾可夫預(yù)測(cè)模型，用來(lái)預(yù)測(cè)ADAURA研究的OS，盡管只是作為預(yù)測(cè)，證據(jù)強(qiáng)度有限，但仍可視為對(duì)最終獲益的一種預(yù)示。馬爾可夫預(yù)測(cè)模型7在5年，10年，20年時(shí)間點(diǎn)上對(duì)OS進(jìn)行了預(yù)測(cè)分析，三代TKI均顯著高于對(duì)照組，對(duì)于中位OS生存年，三代TKI組達(dá)到11.42年，較對(duì)照組增加了4.08年的生存獲益。所以，我們對(duì)三代TKI的OS獲益是非常值得期待的。一代TKI通過(guò)既往的一代TKI研究，我們發(fā)現(xiàn)一代TKI的復(fù)發(fā)是以CNS轉(zhuǎn)移為主，通過(guò)2021年ELCC中的真實(shí)世界研究我們發(fā)現(xiàn)，一代TKI之間治療失敗原因無(wú)差異，復(fù)發(fā)模式主要以遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)和CNS復(fù)發(fā)為主。三代TKIADAURA研究5復(fù)發(fā)模式分析顯示：接受三代EGFR-TKI輔助治療的患者局部和遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)均減少；復(fù)發(fā)患者中遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率更低（CNS復(fù)發(fā)率更低），三代EGFR-TKI對(duì)于遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)，尤其是CNS復(fù)發(fā)有更好的控制效果。輔助EGFR-TKI組較安慰劑組顯著改善患者的CNSDFS，HR0.18，降低CNS疾病復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)82%?；谝陨辖榻B的內(nèi)容，F(xiàn)DA將奧希替尼批準(zhǔn)用于輔助靶向治療，NCCN也推薦奧希替尼用于輔助靶向治療。ADAURA研究解決了既往一代TKI輔助治療研究無(wú)法解決的問(wèn)題，三代EGFR-TKI從療效，CNS控制，治療模式，治療人群分期，OS預(yù)測(cè)都進(jìn)行了探索給出了自己的答案，在臨床上，醫(yī)生可以根據(jù)患者個(gè)體情況和特點(diǎn)選擇最合適的治療。

????肺部的小結(jié)節(jié)是肺臟的常見(jiàn)疾病，也是很讓人感到疑惑的一種疾病。因?yàn)閷?duì)于小結(jié)節(jié)良惡性的判斷，很多情況下并不能確定，在隨訪觀察的日子里，會(huì)讓病人背負(fù)沉重的精神壓力。肺部的孤立結(jié)節(jié)一般是指直徑不超過(guò)3厘米的圓形或橢圓形陰影，而直徑在1厘米以下的則為小結(jié)節(jié)。肺部的小結(jié)節(jié)讓人最先想到的是支氣管肺癌，但是除此之外還包括一些良性的疾病，比如血管瘤、結(jié)核灶、炎性假瘤以及肉芽腫等。所以對(duì)肺結(jié)節(jié)并不能一切了之，首先要做的就是確定結(jié)節(jié)的性質(zhì)。肺結(jié)節(jié)的大小，可粗略估計(jì)其良惡性。根據(jù)近期的國(guó)內(nèi)外研究數(shù)據(jù)顯示，直徑小于5毫米的肺小結(jié)節(jié)其惡性的可能性不到1%，直徑在11~20毫米的小結(jié)節(jié)其惡性的可能性則上升到50%，而直徑大于20毫米的肺結(jié)節(jié)，其惡性的可能性高達(dá)80%左右。肺不好的人，出現(xiàn)以下三種情況，占一個(gè)也屬于高度危險(xiǎn)。第一種情況：吸煙。我國(guó)是世界第一的煙草大國(guó)，吸煙人口超過(guò)3億人。對(duì)于每日吸煙超過(guò)20支的煙民而言，其患肺癌的概率較普通人群高數(shù)倍。眾所周知，煙草不完全燃燒產(chǎn)生的一氧化碳、焦油、苯丙芘a、砷等有毒物質(zhì)，吸入人體后，會(huì)誘導(dǎo)包括肺癌在內(nèi)的多種腫瘤的發(fā)生，而且在戒煙后，其肺癌的發(fā)病概率也比不吸煙者要高。所以，筆者在此勸你少吸煙或者不吸煙。第二種情況：高齡。年齡是誰(shuí)也無(wú)法改變和逃避的現(xiàn)實(shí)，隨著年齡的增長(zhǎng)，疾病發(fā)生的概率也會(huì)增加，對(duì)于腫瘤同樣如此。對(duì)于超過(guò)60歲的人群來(lái)說(shuō)，如果肺部出現(xiàn)了小結(jié)節(jié)，要高度重視，盡早檢查以排除肺癌的可能。人體的免疫系統(tǒng)，相當(dāng)于我們社會(huì)中的公檢法，會(huì)隨時(shí)發(fā)現(xiàn)并消滅影響身體健康的“壞”細(xì)胞。當(dāng)人體衰老后，免疫系統(tǒng)功能減退，反應(yīng)遲鈍，會(huì)使個(gè)別的“壞”細(xì)胞成為漏網(wǎng)之魚(yú)。而這些“壞”細(xì)胞，則可能在某些誘因的作用下，逐漸發(fā)展為腫瘤，而年齡越大，這種危險(xiǎn)性也就越高。第三種情況：家族史。現(xiàn)代的臨床研究已經(jīng)證實(shí)，癌癥具有一定的遺傳因素，特別是對(duì)直系親屬而言。而且隨著人類基因組測(cè)序的發(fā)展，已經(jīng)證實(shí)腸癌、肺癌、乳腺癌、胃癌、甲狀腺癌、肝癌等6種常見(jiàn)的惡性腫瘤，具有家族遺傳性。所以，對(duì)于直系親屬中有確診肺癌的病人，出現(xiàn)肺小結(jié)節(jié)后，其惡性的概率也大大增加。對(duì)于肺結(jié)節(jié)的治療，以對(duì)病人的綜合評(píng)估來(lái)確定。對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)的人群，主要包括年齡小于45歲、無(wú)腫瘤的家族史、不吸煙以及沒(méi)有肺部疾病的病人，可以采用每年低劑量CT檢查隨訪觀察的方法。如果連續(xù)兩年肺結(jié)節(jié)無(wú)變化，可基本確定為良性，以后可延長(zhǎng)至兩年甚至更長(zhǎng)時(shí)間觀察一次。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)人群則需要每季度進(jìn)行隨訪觀察，如果發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)有連續(xù)性增長(zhǎng)，而且不能確定其為良性者，則需要盡早手術(shù)切除。因?yàn)殚L(zhǎng)期的隨訪觀察，容易導(dǎo)致惡性病變的轉(zhuǎn)移而喪失最佳的治療時(shí)機(jī)。在肺結(jié)節(jié)階段，將其切除，可顯著提高肺癌的治愈率和生存率。于肺結(jié)節(jié)，您有何切身經(jīng)歷，歡迎討論、分享。以上部分觀點(diǎn)來(lái)自《肺部小結(jié)節(jié)的國(guó)內(nèi)診療策略》

EGFR突變肺腺癌術(shù)后輔助治療： 靶向或化療？ 一項(xiàng)大型III期臨床研究，首次強(qiáng)而有力證實(shí)靶向治療可從肺癌晚期提前至中早期，手術(shù)切除腫瘤后馬上EGFR-TKI輔助治療2年，比術(shù)后化療顯著延長(zhǎng)患者無(wú)瘤生存期10.7個(gè)月，復(fù)發(fā)、死亡風(fēng)險(xiǎn)降低40%！該成果發(fā)表在頂級(jí)腫瘤學(xué)雜志The LANCET Oncology上。讓肺癌成為可用藥物控制的慢性??！肺癌精準(zhǔn)治療的引領(lǐng)者們，隨著他們的成果不斷在臨床應(yīng)用，非小細(xì)胞肺癌患者從最初平均9個(gè)月生存期，提升至今中位生存期40多個(gè)月，越來(lái)越多人相信，肺癌真的可能成為“用藥控制的慢性病”。具體來(lái)說(shuō)，就是術(shù)后2年內(nèi)，用吉非替尼治療，與輔助化療相比，足足增加了10.7月“無(wú)瘤生存”，靶向用藥中位數(shù)為28.7個(gè)月，輔助化療為18個(gè)月。而且吉非替尼組不良事件發(fā)生率與既往報(bào)道一致，未出現(xiàn)間質(zhì)性肺病。這是全球范圍內(nèi)第一次強(qiáng)而有力地證明術(shù)后靶向藥輔助治療是可取、可行的，為患者提供化療、放療外的第三條路，也是首次成功將靶向治療從肺癌晚期推前至早期。 幾乎有點(diǎn)醫(yī)學(xué)常識(shí)的人都知道，化療／放療是典型的“殺敵一千，自損八百”。成功！中國(guó)研究跳出了精準(zhǔn)輔助治療獲益人群！我們肺外科醫(yī)生，執(zhí)著探索術(shù)后靶向輔助治療，不能所有患者一樣治，關(guān)鍵在于找到精準(zhǔn)的獲益人群。該如何挑？專家介紹，一是注意近年九項(xiàng)相關(guān)研究證明，針對(duì)EGFR突變陽(yáng)性的晚期非小細(xì)胞肺癌患者，EGFR-TKI治療能帶來(lái)顯著生存獲益；二是針對(duì)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的，比如有淋巴轉(zhuǎn)移的。此外，還要考慮上述ⅠB期肺癌患者化療效果不好或是無(wú)法耐受化療者。