耳鼻咽喉科

打鼾尤其是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS）的主要危害在于頻繁出現(xiàn)的睡眠呼吸暫停和低通氣，導致長期的睡眠時血氧飽和度下降，從而引發(fā)一系列的人體內分泌的改變，并最終引起高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管意外等。同時由于白天嗜睡，患OSAHS的人士駕車時，特別容易發(fā)生交通事故。目前國內外OSAHS的首選治療是氣道內正壓通氣治療（CPAP），即呼吸機治療。根據(jù)國外的資料，目前CPAP治療的有效率達到了80%以上。但是由于患者要戴著呼吸機睡覺，遠期依從性不好，由于氣道的機械性阻塞導致呼吸機使用效果不佳，及患者有憋氣感。因此外科手術仍是OSAHS的重要治療手段。無論是我們選擇何種治療方式，首先我們要完成睡眠監(jiān)測檢查以明確睡眠疾病的類型，同時要檢查鼻腔、鼻咽、口咽及喉咽的結構，以明確阻塞的部位。多導睡眠監(jiān)測，即睡眠呼吸監(jiān)測，是診斷OSAHS的必要檢查。通過睡眠呼吸監(jiān)測，可檢測患者睡眠過程中所發(fā)生的呼吸暫停和低通氣的次數(shù)。國內外成人OSAHS的診斷標準是，每夜7小時睡眠中呼吸暫停及低通氣反復發(fā)作在30次以上，或AHI（睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)）大于或等于5 次/小時。睡眠呼吸監(jiān)測同時還可區(qū)分引起呼吸暫停的原因是阻塞性、中樞性還是混合性。表格 1睡眠呼吸暫停病情分度表輕度中度重度最低血氧85%-90%80%-84%＜80%AHI6-1516-30＞30呼吸機治療：適用幾乎大部分患者，除了一些心功能極度異常，肺大泡及一些機械性堵塞患者。呼吸機最大的優(yōu)點在于其無創(chuàng)，幾乎不對患者造成任何的損傷，這也是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者首選呼吸機治療的重要原因。呼吸機治療最大的缺點在于其依從性極差，只有一部分患者能持之以恒的每晚佩戴呼吸機。對于一些依從性好的患者，其效果達到甚至優(yōu)于手術治療。其次呼吸機治療需要長期的機器恢復保養(yǎng)費用。現(xiàn)在市面上呼吸機品牌繁多，總體來說有一下幾種。瑞思邁，飛利浦偉康，費雪派克，德百世等。每個品牌的呼吸機多有很多品種分別使用不同人群。對于一般患者使用單水平CPAP可以滿足需要，但想要舒服，需要選擇雙水平的呼吸機，但不是所有人多適合雙水平呼吸機，尤其是那些心功能不好的患者，雙水平呼吸機容易導致不良反應。手術方式因人而異手術是治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的主要手段，外科手術方式有多種，具體手術方案需根據(jù)患者的病情進行個體化制訂。通常根據(jù)上氣道阻塞的部位不同，選用不同的手術方式，有時選擇一種手術，有時選擇多種手術，有時一次完成，有時分次手術，但手術能夠解決結構異常導致的氣道狹窄，對于一些肌源性或者神經(jīng)源性的患者，手術也愛莫能助。鼻腔平面阻塞：可根據(jù)相關的術前檢查確定是否存在鼻息肉、鼻甲肥大、鼻中隔偏曲等進行相應的手術，如鼻息肉摘除術、鼻甲射頻消融術、鼻中隔矯正術等。軟腭、口咽平面阻塞：OSAHS最常見的阻塞部位就是軟腭平面。我們可以行軟腭植入技術或軟腭支撐體植入微創(chuàng)手術。此種新方法不僅能夠減少軟腭振動消除鼾聲，而且能夠改善患者睡眠的通氣。手術簡便、微創(chuàng)，術后患者幾乎無咽異物感，也無鼻咽返流或發(fā)音改變等并發(fā)癥。口咽平面阻塞：通常是由于扁桃體肥大和咽側索黏膜肥厚等引起，一般可進行手術切除扁桃體，懸雍垂軟腭成形術。也可用射頻消融的方法治療。下咽平面阻塞：舌體肥厚、舌根肥大也是引起阻塞的常見原因，特別是肥胖的患者。針對舌、下咽部的手術也有多種，包括舌根射頻消融術、舌體部分切除術、舌肌懸吊術、上下頜骨前移術等。各種術式都在臨床上取得了一定療效，但都需根據(jù)患者的具體情況來選擇適宜的手術方式。

聲帶息肉是指發(fā)生于一側聲帶的前中部邊緣的灰白色，表面光滑的息肉樣組織，多為一側單發(fā)或多發(fā)，有蒂或廣基，常呈灰白色半透明樣，或為紅色小突起，有蒂者常隨呼吸上下移動，大者可阻塞聲門發(fā)生呼吸困難，影響發(fā)音。多為發(fā)聲不當或過度發(fā)聲所致，也可為一次強烈發(fā)聲之后所引起，所以本病多見于職業(yè)用聲或過度用聲的病人，也可繼發(fā)于上呼吸道感染。慢性喉炎的各種病因，均可引起聲帶息肉，特別是長期用聲過度，或用聲不當，有著極其重要的激發(fā)因素，此病常見于職業(yè)用聲者和用聲過度的人如大喊大叫，成人兒童均可患病?！拘g前指導】1.早期可用禁聲、消炎、激素、霧化吸入、物理等治療，保守治療無效時可作手術切除。手術方式是在全麻下行支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術。2.飲食：忌辛辣刺激性過硬食物3.術前一日搞好個人衛(wèi)生，剃須、沐浴、剪指（趾）甲等。2、術前禁食禁水6小時。4、換上干凈的病房（全麻者貼身穿），以利于手術中監(jiān)護和術中護理。取下貴重物品、假牙、發(fā)夾、手表、隱形眼鏡等交于家屬保管?！拘g后指導】1.術后二周內禁聲，減輕聲帶充血，囑家屬備好紙、筆以表達患者的不適和要求。2、若咽喉有液體往下流想吞咽時，將其吐出，以便觀察是否出血，防止刺激引起惡心吐。3、麻醉后4-6小時，可開始進冰流質飲食。（如：牛奶、稀飯、面條、蛋糕、粥、麥片等）。三天后改正常飲食；避免辛辣刺激食物。4、保持口腔清潔，餐后給予冷開水漱口。5、禁聲二周后，應鼓勵適當講話，以防聲帶粘連，必要時吸飽氣后，慢慢說話，使用腹部發(fā)音方式，一字一句，簡單回復。避免大聲說話。6、給予霧化吸入使用，以便痰液之咳出。7、咽喉部疼痛劇烈者予冰袋頸部冷敷，以減輕癥狀?！境鲈航】抵笇А?、喉頭出血時，輕輕地將血水吐出，以冰水漱口，若血流不止，來院就醫(yī)。2、戒除吸煙、酗酒等不良習慣,傷口未愈合前，應避免喝酸性果汁及辛辣刺激食物，如：蕃茄汁、柳橙汁、葡萄汁、辣椒等。3、確實執(zhí)行禁聲動作約二～三周，之后保護嗓音，保持正確發(fā)音方法及程度，不高聲或長時間叫喊。4、二周內避免進出公共場所、預防感冒、咳嗽、影響聲帶復原。若有上呼吸道感染，應盡量少語，使聲帶休息，并積極治療。5、加強鍛煉、增強體質。適當?shù)臄U胸運動及慢跑、仰臥起坐，保持胸、腹壓力。以維持發(fā)聲完整及連續(xù)性6、工作環(huán)境如有有害氣體或粉塵，應注意戴口罩防護。7、定期回院復查。

分泌性中耳炎是以中耳積液及聽力下降為特征的中耳非化膿性炎性疾病，又稱為滲出性中耳炎、非化膿性中耳炎、黏液性中耳炎、卡他性中耳炎、鼓室積液、漿液性中耳炎、漿液—黏液性中耳炎、無菌性中耳炎。為耳鼻喉常見疾病之一。兒童多見。在上呼吸道感染后以耳悶脹感和聽力減退為主要癥狀。由于耳痛不明顯，兒童主訴不清，在小兒聽力受到影響時家長才發(fā)現(xiàn)就診，常常延誤診斷和治療。分泌性中耳炎可造成兒童的聽力損失，影響言語語言發(fā)育，應高度警惕和及時觀察治療。對于成人單側病變者，應盡早明確病因，排除鼻咽部及其周圍間隙的占位性腫瘤，盡早緩解癥狀、改善生活質量。其病因是咽鼓管阻塞或功能異常。新生兒的咽鼓管短、寬而平直，鼻咽部的分泌物易經(jīng)咽鼓管進入中耳引起炎癥。臨床表現(xiàn)分泌性中耳炎的臨床表現(xiàn)主要為聽力下降，可隨體位變化而變化，輕微的耳痛，耳鳴，耳悶脹和閉塞感，搖頭可聽見水聲。耳科專科檢查可見鼓膜內陷，呈琥珀色或色澤發(fā)暗，亦可見氣液平面或氣泡，鼓膜活動度降低。嬰幼兒則表現(xiàn)為對周圍聲音反應差，抓耳，睡眠易醒，易激惹。嬰兒對周圍的聲音沒有反應，不能將頭準確地轉向聲源；即使患兒沒有主訴聽力下降，家人則發(fā)現(xiàn)患兒漫不經(jīng)心、行為改變、對正常對話無反應、在看電視或使用聽力設備時總是將聲音開得很大；對于反復發(fā)作的急性中耳炎，應警惕在發(fā)作間歇期可能持續(xù)的分泌性中耳炎；學習成績差；平衡能力差，不明原因的笨拙；言語語言發(fā)育遲緩。檢查1.鼓氣耳鏡檢查或顯微鏡檢查鼓氣耳鏡檢查方便易行，是分泌性中耳炎的主要診斷方法，也是社區(qū)檢查鼓膜的首選方法。它可以改變外耳道的氣壓，觀察鼓膜的活動情況。如發(fā)現(xiàn)鼓膜動度減低，同時伴有鼓膜內陷、色澤由正常的灰白色半透明狀改變?yōu)殚冱S色或琥珀色，見到氣液平面或氣泡即可診斷。與普通耳鏡相比較，鼓氣耳鏡有著更高的敏感度和特異度。2.聲導抗測試聲導抗測試是反映中耳功能的快速、有效的客觀測聽方法。由于鼓氣耳鏡對于2歲以下兒童的鼓膜和中耳情況判斷困難，聲導抗則提供了方便的測試。聲導抗的鼓室壓圖可呈B型和C型。開始時咽鼓管功能不良或堵塞，中耳氣體被吸收形成負壓，鼓膜內陷，鼓室壓峰壓點向負壓側位移，以C型曲線多見。當病變逐漸進展，鼓膜更加內陷，出現(xiàn)鼓室積液，傳音結構質量增加而使聲導抗進一步增加，鼓室勁度加大，鼓膜和聽骨鏈活動降低，峰壓點就越偏向負值，當聲順減弱或無變化時則成為無峰的B型圖。一般認為，如鼓室導抗圖為B型，結合臨床可診斷為分泌性中耳炎。但是，新生兒和嬰兒出生后外耳和中耳結構發(fā)生了一系列的改變，如1歲以內嬰兒外耳道大小和直徑的增加，使其順應性也發(fā)生變化，導致外耳道共振增益和共振頻率發(fā)生改變；隨著生后6個月內鼓膜到鐙骨底板距離的增長，增加了中耳含氣腔，擴大了中耳腔的容積，此時乳突氣化也增加，中耳腔容積增加使鼓膜的順應性和控制低頻傳導方面受到重要影響；此外，中耳腔中存在的羊水和間葉細胞逐漸消失（可持續(xù)到生后5個月），也使得中耳總質量減少；鐙骨密度降低，質量減少；聽骨鏈關節(jié)之間和鐙骨底板附著到卵圓窗上的緊密程度也在改變，這些都減少了抵抗成分。因此，常規(guī)的226Hz探測音測試的鼓室圖不能真實地反映6個月以內嬰幼兒中耳有無病變和中耳功能。因此大于4個月患兒使用226HZ的探測音，小于4個月的患兒使用高頻率的探測音（1000Hz）。這樣可使檢查結果更加準確。3.鼓膜穿刺或鼓膜切開術在耳顯微鏡或內鏡下，于鼓膜前下方進行穿刺或切開，若有漿液樣或黏液樣液體流出則可證實分泌性中耳炎的存在。其為一種有創(chuàng)性診斷方式，不但可以明確診斷，同時可以達到治療目的。4.鼻咽部檢查成人患者，用鼻內鏡或多功能纖維鼻咽鏡直接觀察鼻咽部及咽鼓管咽口情況。排除鼻咽部占位性病變。5.顳骨高分辨率薄層CT單側頑固性分泌性中耳炎，經(jīng)過治療無效，應警惕黏膜下型鼻咽癌累及咽旁間隙，壓迫咽鼓管。如鑒別診斷需要，或需要排除鼻咽部和咽旁間隙占位者，顳骨高分辨率薄層CT可了解中耳情況，將CT片調到軟組織窗時可觀察咽旁間隙有無占位。必要時需進行增強掃描。并發(fā)癥分泌性中耳炎可發(fā)展為粘連性中耳炎、鼓室硬化癥、膽固醇肉芽腫和后天原發(fā)性膽脂瘤等，這些病變如不及時治療，可引起嚴重聽力減退和引起一系列并發(fā)癥。長期鼓室置管可能遺留鼓膜穿孔，等待觀察至成年后可考慮鼓膜修補手術。治療治療原則為積極治療原發(fā)病及鄰近病灶，去除病因，改善咽鼓管的通氣功能，平衡和消除中耳鼓室內的負壓狀況，通暢引流鼓室內的積液，防止鼓室粘連和中耳膽脂瘤及膽固醇肉芽腫的發(fā)生。（1）保守治療①鼻腔收縮劑 改善咽鼓管通氣功能，常用藥物為麻黃素制劑、鹽酸羥甲唑啉等藥物，但是使用此藥物要注意防止藥物依賴，一般療程不超過1周，若頻繁過量使用易引起藥物性鼻炎。麻黃素類鼻腔收縮劑可升高血壓，老年人用藥后應觀察血壓變化。②黏液促排劑 可調節(jié)咽鼓管及鼓室內黏膜生理功能，促進鼓室內積液排除，改善黏膜黏液毯的清理作用，常用藥物有：鹽酸氨溴索等藥物。③抗生素 在急性期內，可短期內使用敏感抗生素。④口服糖皮質激素對于無糖尿病等禁忌證的患者，可使用糖皮質激素類藥物如潑尼松等口服，但只可作短期治療，不宜長期使用。⑤鼻用糖皮質激素改善鼻腔炎癥狀態(tài)，消除炎癥介質，且相對口服糖皮質激素更為安全，局部作用于鼻腔、鼻咽、咽鼓管，全身副作用小。⑥咽鼓管吹張可采用咽鼓管吹張器、捏鼻鼓氣法、波氏球法或導管法促使咽鼓管通暢，還可經(jīng)導管向咽鼓管咽口吹入潑尼松龍，達到通暢和引流的目的。但應用此方法時須注意鼻腔不能有鼻涕，不然容易將鼻涕吹入鼓室，引起急性化膿性中耳炎。（2）手術治療①鼓膜穿刺抽液可同時作為診斷方法及治療方法，可有效清除中耳積液，改善中耳通氣。必要時可重復穿刺，或抽液后注入糖皮質激素類藥物。②鼓膜切開術適用于分泌的液體較粘稠，鼓膜穿刺不能吸盡者。不合作的小兒可于全麻下進行。需要注意保護鼓室內壁黏膜，鼓膜切開后應將鼓室內液體全部吸盡。③鼓室置管術適用于病情遷延不愈，或反復發(fā)作，膠耳，頭部放療后，咽鼓管功能短期內難以恢復正常者，目的是改善通氣引流，促使咽鼓管恢復功能。通氣管留置時間一般為3～6個月，最長可達6個月～1年?？稍谘使墓芄δ芑謴秃笕〕鐾夤埽胁糠只颊呖勺孕袑⑼夤芘懦鲇谕舛纼?。④對于頑固性分泌性中耳炎一直缺乏有效的治療措施，目前咽鼓管激光成形術和咽鼓管球囊擴張術為該類患者帶來一線希望。對于反復發(fā)作的，病程大于3個月以上的慢性分泌性中耳炎患者，可采用此類方法，改善咽鼓管通氣功能。⑤激光咽鼓管成形術應用半導體激光、CO2光纖激光、KTP激光燈等軟管激光，對咽鼓管圓枕后唇部分進行消融，國外在近兩年的臨床研究發(fā)現(xiàn)其有效率達到90%以上。球囊擴張咽鼓管成形術：應用球囊置入咽鼓管咽口，對咽鼓管軟骨部進行擴張，提高咽鼓管軟骨部開放功能，達到治療分泌性中耳炎的目的。⑥懷疑鼓峽阻塞、鼓竇入口有肉芽組織阻塞的頑固性分泌性中耳炎患者可考慮單純乳突切開術及鼓室探查手術，同時行鼓膜置管術。對將要發(fā)生粘連性中耳炎及內陷囊袋者，應該盡早進行手術治療，以防止并發(fā)癥。2.兒童及嬰幼兒分泌性中耳炎的治療（1）密切觀察和隨診因為分泌性中耳炎為自限性疾病，有一定的自愈率，在給予有創(chuàng)治療前患者應該嚴密觀察3個月。分泌性中耳炎是否自愈取決于病因及積液時間的長短。由急性中耳炎遺留的分泌性中耳炎患者，約75%～90%在3個月時可以自愈，鼓室壓圖由B轉為A、C型。約55%分泌性中耳炎患者可在3個月時自愈，但是，約1/3的患兒可能加重。在起病時間不祥的2～4歲的患兒中，約25%的患兒自愈時間為3個月。嬰兒和小小兒的自愈率更高。2歲以上雙耳分泌性中耳炎、病程在3月以上患兒，在6～l2個月時其自愈者約為30%。對于處于觀察階段的非高?；純?，無論是藥物還是手術干預則百害而無一利，而觀察等待對非高危患兒則無害處；改善聆聽環(huán)境的措施包括：說話時在3英尺內；將周圍干擾的聲響關掉如電視機、音樂；面對患兒說話時，做到口齒清晰，并應用手勢和圖片等視覺方式作為輔助；降低語速、提高音量、言語清晰；與患兒一起閱讀和講述、解釋圖片或提出問題；注意重復單詞、詞組或句子；安排患兒坐在距離老師較近的位置上；在教室里使用可調節(jié)音量的擴音設備等。（2）物理治療對于能夠配合的患者可以使用捏鼻鼓氣或使用咽鼓管吹張器等治療。（3）藥物治療對于兒童，藥物療效短暫而有限，副作用多，不推薦使用。不主張普遍地長期使用口服激素治療。咽鼓管通氣。（4）手術治療選擇手術時應該考慮的因素為聽力水平及伴隨癥狀；是否存在影響（言語語言）發(fā)育的高危因素；分泌性中耳炎自愈的可能性。手術指征為分泌性中耳炎持續(xù)在4月以上伴有聽力減退和其他癥狀；持續(xù)或復發(fā)性分泌性中耳炎，伴有高危因素存在（只要是高危患兒，無論積液時間長短，都應該盡早手術）；鼓膜或中耳結構損害。應該綜合基層醫(yī)生、耳鼻咽喉科醫(yī)生和家人的意見，權衡手術利弊。隨訪患兒的手術指征為：較好耳的聽力水平達到40dB或以上；長期分泌性中耳炎并出現(xiàn)了耳痛、不明原因的睡眠障礙和合并急性中耳炎反復發(fā)作；鼓膜后上方內陷囊袋；聽骨爛蝕；內陷粘連和內陷囊袋內角化物的積存。手術術式包括首選鼓膜置管術（可使中耳通氣狀態(tài)保持12～14個月）；有鼻堵、慢性鼻竇炎、慢性腺樣體炎等指征時同時行腺樣體切除術，不建議4歲以下患兒行腺樣體切除術；再次手術時可行腺樣體切除術和鼓膜切開術，同時行鼓膜置管或不置管；不建議單獨行鼓膜切開術（使中耳通氣僅僅保持幾天，激光輔助鼓膜切開也只使中耳通氣保持幾周）或單獨行扁桃體切除術治療分泌性中耳炎（無確切療效）。再次手術問題：在鼓膜置管脫管的患兒中，20%～50%的患兒分泌性中耳炎復發(fā)，需要再次手術。建議再次手術時，無論腺樣體大小，都應該行腺樣體切除術（但是腭裂或黏膜下腭裂除外）。因為它使再次手術率降低50%。再次手術的療效好（對于2歲兒童的再手術療效明顯，而對于3歲兒童的再手術療效最明顯）。術式采用鼓膜切開+腺樣體切除（>4歲）；鼓膜置管+腺樣體切除（<4歲）。再次手術時，鼓膜置管尤其適合于高?；純翰⑶冶仨毟畏置谛灾卸谆純汉凸哪?、中耳黏膜有明顯炎癥的患者。手術并發(fā)癥：急診手術中麻醉的死亡率為1：50000或更低；小兒在麻醉中較成人更易出現(xiàn)喉頭和氣管的痙攣；鼓膜穿孔的發(fā)生率為2%～17%，需要修補；腺樣體切除術的出血率為0.2%～0.5%，腭帆功能障礙為2%，還有鼻咽部閉鎖或持續(xù)腭帆功能障礙（適應證選擇和手術技巧）。應該權衡是觀察隨訪還是手術所帶來的風險，并建議每3～6月或更短間期復查一次。在觀察階段不宜繼續(xù)觀察等待的患者有：不能定期復查的患者；高危患者或并發(fā)有其他疾病的患兒。3.其他補充治療手段（1）補充或替代性治療常見的補充及替代療法包括推拿按摩、微波、限制飲食（如限制奶制品）、中草藥、補品、針灸、中藥等療法。（2）抗過敏治療據(jù)報道，分泌性中耳炎患者中存在過敏者為10%～80%不等。長期以來一直懷疑分泌性中耳炎和過敏因素兩者間存在著某種關系，但循證醫(yī)學研究認為抗過敏治療分泌性中耳炎的研究資料缺乏前瞻性、對照研究和足夠的證據(jù)[1-2]。預防加強鍛煉，增強體質，預防感冒；避免辛辣刺激性食物和煙酒刺激，避免接觸煙霧等不良氣體刺激呼吸道，保護和增強上呼吸道黏膜的抵抗力；預防和治療過敏性疾病，避免接觸過敏原，飲食上應避免引發(fā)個體過敏的食物，如海鮮食品等；擤鼻涕時勿雙手同時捏緊前鼻孔用力擤鼻涕，應該按壓一側鼻孔輕輕清理鼻腔的分泌物；嬰幼兒喂奶時應注意不要頭部太低；鼓膜置管期間應避免耳道進水，以防引發(fā)急性化膿性中耳炎。