呼吸內科

在我戒煙門診中，曾有這樣一位患者：他戒煙的目的是為了增肥，他的身高175cm，體重58kg，看上去確實很瘦，可以說是瘦成了一道閃電，而且不管他怎么吃都吃不胖，所以他一直想增肥，后來他聽說戒煙后會發(fā)胖，所以就來到了我的戒煙門診尋求幫助，在我的心理輔導和戒煙藥物的作用下，他成功戒煙了，三個月后體重增加了8斤。的確，很多吸煙者在戒煙后都會出現(xiàn)體重增加的情況，據(jù)不完全統(tǒng)計，80%的吸煙者戒煙后體重平均會增加5-20斤左右，尤其是戒煙的前三個月內最明顯，這也成為他們不想戒煙的心理障礙之一。特別是女性吸煙者，戒煙后的體重增加是她們所不能接受的，所以為了保持身材寧愿繼續(xù)吸煙。那么，為什么戒煙后會出現(xiàn)體重增加呢？原因有兩點：一是香煙中的尼古丁會抑制食欲，增加代謝率，戒煙后人的食欲往往就會增加，基礎代謝率有所下降，脂肪就會累積，自然而然體重就增加了；二是煙草中的有毒有害物質會抑制人體消化道對營養(yǎng)物質，如葡萄糖和氨基酸的吸收，戒煙后消化系統(tǒng)的消化吸收功能逐漸恢復正常，再加之食欲變好了，就容易長胖了。但是戒煙后只要適當控制飲食，多吃瓜果蔬菜等高纖維食物，尤其建議戒煙者調整飲食，攝入富含色氨酸或堿性食物，如茶葉蛋，燕麥，豆腐干，花生，蘋果，菠蘿等，對戒煙也是有幫助的，只要合理分配攝入的熱量，適當加強運動，還是可以控制戒煙后的體重增加，其實據(jù)調查研究顯示，也有20%的戒煙者體重反而是減輕了的。

肺癌的治療與預后和腫瘤的分期密不可分 通俗的理解肺癌的分期：I期（A/B）指早期；II期（A/B)中期；II期（A/B)局部晚期；ⅢA期前的患者多可通過手術治療達到肺癌根治機會；Ⅳ期（A/B)晚期，多已無手術治療機會。 以下是肺癌病人家屬對醫(yī)生提出的常見問題。 1、化療與不化療對病人的病情有多大影響? 答：肺癌病人有3種以下情況需要化療，理由如下： 1) 術前化療：IIIA期（局部晚期）患者化療后手術優(yōu)于單純手術，ⅢA期患者的誘導化療后手術，生存期明顯長于單純手術。 2) 手術后輔助化療：非小細胞肺癌術后的化療有助于控制原發(fā)灶和微小轉移灶。研究發(fā)現(xiàn)，術后化療能使IB期(復發(fā)高危者)、II期和部分III期患者的5年生存率提高約5%。 3) 晚期非小細胞肺癌治療：隨著不斷有新藥出現(xiàn)，患者生存期得以逐漸延長。上一世紀70年代只有順鉑用于肺癌治療，晚期患者的中位生存期只有2-4個月，以后隨著新藥不斷地問世，生存期逐步延長，目前所有晚期患者的總生存期已超過了一年。(如果靶向治療有效，中位生存期已可達3年)。 2、術后恢復情況與術前有好轉嗎? 答：這個問題有點怪，那就按照我的理解回答吧，他意思是手術有效嗎?到目前為止，外科手術治療是唯一讓部分肺癌病人獲得臨床治愈的治療手段。即使是局部晚期肺癌，也可先通過其他治療手段使癌灶縮小，然后爭取手術切除。如病變范圍較小，術后合理安排綜合治療，絕大多數(shù)可延長患者生存期。早期肺癌病人，如IA期肺癌通過外科手術即可達到臨床治愈，無需化療、放療等手段。 3、病人晚期還有多長時間? 答：當患者家屬問我答案，我的回答是不知道!說實話，說一個肺癌患者可以活多久就像預測一個人可以活多久一樣難。肺癌患者到底可以活多久，因素很多，最重要的因素是患者的分期，分期越晚生存期越短，其次與是否合并有其他疾病，家屬是否全力支持，治療是否規(guī)范等等有關，肺癌的治療日新月異，新的治療手段越來越多。IA期肺癌手術治愈率可達95%，目前所有晚期患者的總生存期已超過了一年。(如果靶向治療有效，中位生存期已可達3年)。 4、中藥治療對病人有幫助嗎? 答：我給病人和家屬的回答其實很簡單，戒煙戒酒不要亂吃中藥，再加上高蛋白低脂新鮮蔬菜水果飲食。現(xiàn)代醫(yī)學也被稱為循證醫(yī)學。所謂的循證，就是要有證據(jù)。診斷上講證據(jù)，治療上更要有證據(jù)。在證據(jù)面前，很多想入非非的治療方法，就露丑了。至今為止，絕大多數(shù)(激進的人甚至認為100%)，中成藥基本上都沒有經過嚴格的檢驗，連有效、無效都不知道，很多人勸人家使用中藥的一個主要原因，就是所謂的中藥無毒副作用。其實，中藥不僅有毒，而且很多毒副作用被有意或無意的視而不見。任何藥物都是有毒副作用，但在使用中，權衡利弊是醫(yī)生的最低行為準則。在任何藥物上寫上“毒副作用不明”，就違背醫(yī)學行為中的最低倫理原則，所以必須禁止。 5、化療的成功率有多大?對病人的幫助有多大? 答：這個問題與第一個問題是一樣的意思，我這里回答一下哪些病人應該化療吧!一般來講，患者入院后會經醫(yī)生進行詳細及專業(yè)評估。 1) 1.體力狀況評分 晚期肺癌患者，也就是說，評分>2分者，不可以化療。 2) II期以上肺癌術后患者的輔助治療，也就是說，術后診斷為IA期和部分IB期非小細胞肺癌化療有害無益。 3) 具有高危因素(低分化腫瘤，包括神經內分泌腫瘤，但除外高分化的神經內分泌腫瘤;脈管癌栓;臟層胸膜受侵;楔形切除;腫瘤 4 cm;不完全的淋巴結取樣)的Ib期肺癌的患者考慮術后輔助化療。 4) T4、N3期肺癌的根治性同步放化療;也就是說，部分病人同期放化療效果更好。 5) N2(T1-3)期患者的新輔助治療。也就是說部分ⅢA 和ⅢB非小細胞肺癌手術前需要化療 6、病人病情還有惡化的可能嗎? 答：有可能的，即使是肺癌根治術的病人，術后依然有可能復發(fā)轉移。 7、病人出院后的復查以及護理飲食需要注意些什么? 8、家屬應該做些什么? 答：其實，家屬有時候更需要幫助，這個時候，家屬可以尋求一些專業(yè)的心理咨詢師得到專業(yè)指導。7、8兩個問題一起回答，分為3類情況。 (1)第一種：肺癌術后的注意事項： 離開醫(yī)院前與經治醫(yī)生討論有關出院后的恢復及下一步的可能治療計劃，下次來院隨診的時間。剛出院時體力及活動均較差，呼吸時仍感不適甚至氣短，當有疲乏感時應及時休息。 活動有助于循環(huán)、呼吸肺功能及體能的恢復，要做到及早開始，循序漸進，量力而行。出院頭幾天在他人的照料下下地活動并服用止痛藥物緩解疼痛，在醫(yī)生的指導下只要你自己覺得可以恢復工作就應及時恢復。 在西方只要上肢無疼痛能自如的活動，感覺坐下無不適時即可恢復駕車。在醫(yī)生的指導下只要可能就應逐漸盡快地恢復各項日常工作、體育鍛煉和性生活。如果進展良好術后兩個月可恢復輕體力活動，但總的來說恢復較慢，甚至術后6個月患者的活動仍然因氣短受到限制。 6～8周以內應避免劇烈甚至是突然的劇烈運動。注意傷口護理，出院后即可淋浴，但忌用過熱過冷的水、過于刺激的肥皂。6～8周傷口輕微的腫脹、瘙癢、疼痛及麻木是術后的正常表現(xiàn)。遵醫(yī)囑按時服用醫(yī)囑藥尤其是止痛藥，這有助于呼吸功能和體能的恢復，止痛藥一般不會形成所謂的依賴，不要等到疼痛明顯時才服用。 (2)第二種：肺癌化療后注意事項： 1) 出院后注意多休息，多飲水，適當鍛煉增強體質。 2) 避免勞累，特別注意在白細胞減低期間避免受涼感冒，盡量少去人口擁擠的公共場所。 3) 合理膳食，多進食高蛋白、高纖維素易消化食物，少食油膩、辛辣食品。 4) 定期復查血常規(guī)，如有白細胞、血小板降低，及時門診處理。 白細胞下降多開始于化療停藥后5-7天，應開始監(jiān)測血常規(guī)，至10天左右達到最低點，在低水平維持2～3天，即開始回升，歷時5-7天恢復至正常，可口服藥物。血小板下降時注意有無皮膚出血點，牙齦出血及鼻出血，避免摔倒、磕碰等。 5) 遵醫(yī)囑按時服用出院所帶藥物，不可自行停藥、換藥及增減藥量，如有問題及時與醫(yī)生聯(lián)系。 6) 從化療用藥第一天算起，一般化療周期為21~28天，按照病房主管醫(yī)生約定您預約的時間繼續(xù)住院治療。 7) 如出現(xiàn)突發(fā)病情變化，如白細胞減低出現(xiàn)發(fā)熱，應盡快回院就診。 (3)第三種：肺癌術后化療后或者晚期肺癌治療穩(wěn)定之后的注意事項： 1) 禁止患者吸煙，防止促進腫瘤復發(fā);有肺功能減退的，要指導病人逐步增加運動量進行肺功能鍛煉;術后要經常注意病人恢復情況，若有復發(fā)，應立即到醫(yī)院請醫(yī)師會診，決定是否行放射治療或化療; 2) 要經常注意病人有無發(fā)熱、劇咳、痰血、氣急、胸痛、頭痛、視力改變、肝痛、骨痛、鎖骨上淋巴結腫大、肝腫大等，發(fā)現(xiàn)上述癥狀，應及時去醫(yī)院就診;同時，病人應定期去醫(yī)院作胸部CT檢查。 3) 患者一定要保持樂觀開朗的心態(tài)，堅信肺癌是完全有可能治愈的，正確對待自己的病情和治療期間的副反應，積極配合治療。 9、根據(jù)病人的身體素質有專門的化療方案嗎? 答：這是目前診斷不同病理類型的化療方案。 1) 對于腺癌及大細胞癌患者，培美曲塞療效優(yōu)于多西他賽，而毒副反應低于多西他賽。 2) 對于非鱗癌患者，順鉑+培美曲塞療效優(yōu)于順鉑+吉西他濱，毒性低于順鉑+吉西他濱。 3) 兩藥方案被接受，加用第三種藥物上升了反應率，但沒有提高生存率，單藥可以選擇性應用于某些患者。 4) 一線化療1-2周期后評價化療療效，然后每2-4周期評價。 5) 維持治療：連續(xù)的維持治療是指使用4-6周期的一線方案后，選擇一線治療中的一種藥物維持至疾病進展或不能耐受;更換藥物維持治療指未選擇一線治療方案中的藥物。 10、最后希望醫(yī)生給病人一些好的引導、建議，減少心里壓力。 答：從3個方面給予一些建議： 1) 心態(tài)：經過外科手術等治療措施，肺癌是完全有可能治愈的，因此您對自己的病情和治療期間的副反應要有正確的認識，務必保持樂觀開朗的情緒，堅信自己一定能夠戰(zhàn)勝疾病。只有調整心態(tài)，樹立信心，積極配合治療，才能調動身體內部的抗病機制，消極悲觀對康復是非常不利的。 2) 飲食：維持正常飲食，不要忌口，各種食物只要是清淡、新鮮、富于營養(yǎng)、易于消化的都可以吃，不吃或少吃辛辣刺激的食物，禁煙酒。 3) 保養(yǎng)：您要重視呼吸道的保養(yǎng)，注意氣候冷暖變化，盡量避免感冒，如果發(fā)生上呼吸道感染，應及時就醫(yī)用藥，徹底治療，以免發(fā)生肺炎。不要在空氣污濁的場所停留，避免吸入二手煙。

肺癌系統(tǒng)化療一般選用含鉑雙藥聯(lián)合方案。鉑類藥物包括順鉑和卡鉑，既往的薈萃分析認為順鉑比卡鉑有5%的生存優(yōu)勢，因此醫(yī)生更多的向患者建議選用順鉑，但是順鉑常見的副反應如惡心、嘔吐讓病人痛苦不堪，尤其是中老年的女性患者。2013年最新的一篇薈萃分析結果，并沒有顯示出順鉑比卡鉑在療效上存在優(yōu)勢。文章分析了3973例接收含鉑方案化療的患者，總生存和1年生存率都沒有統(tǒng)計學上的區(qū)別。順鉑雖然總體反應率更高，但是和紫杉醇或吉西他濱聯(lián)用時并沒有區(qū)別。相比而言，順鉑惡心、嘔吐更嚴重，卡鉑血小板減少和神經毒性更明顯，貧血、白細胞減少、脫發(fā)和腎毒性并沒有區(qū)別。簡言之，對于肺癌的化療，鉑類藥物選擇順鉑還是卡鉑，現(xiàn)階段也更多地從副反應角度考慮，而不只是療效了。