中醫(yī)科

隗繼武教授是全國(guó)名老中醫(yī)，從事消化系統(tǒng)疾病的臨床與研究工作50 余載，精研中醫(yī)經(jīng)典，勤求古訓(xùn)、博采眾家，強(qiáng)調(diào)尊古而不泥古，參西而不離中，在消化系統(tǒng)疾病的治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。尤其在慢性胃炎的治療方面，更有其獨(dú)到的見解。筆者有幸跟隨隗師學(xué)習(xí)，聆聽教誨?，F(xiàn)將隗師治療慢性胃炎的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。 1.發(fā)皇古義，妙用經(jīng)方慢性胃炎是由多種病因引起的胃黏膜慢性炎癥，主要由幽門螺旋桿菌（Hp）感染引起。此外，自身免疫機(jī)制、遺傳因素、十二指腸反流、胃黏膜損傷因子等多種原因也可引起或參與胃黏膜慢性炎癥形成過程。隗師認(rèn)為,慢性胃炎屬中醫(yī)“胃痛”、“痞證”等范疇，病機(jī)多為寒熱互結(jié)，虛實(shí)錯(cuò)雜，升降失常，上下不能交泰。誠如金代傷寒學(xué)家成無己所言“否而不泰為痞”?！秱摗分T瀉心湯即專為此病機(jī)而設(shè)?！秱摗匪d瀉心湯有五，即半夏瀉心湯，生姜瀉心湯，甘草瀉心湯，大黃黃連瀉心湯，附子瀉心湯，諸方大多寒熱并用，補(bǔ)瀉兼施，具有和解陰陽、調(diào)暢樞機(jī)之功效，錯(cuò)綜變化，法度謹(jǐn)嚴(yán)，均為主治痞證之劑。隗師謹(jǐn)守慢性胃炎病機(jī)，臨床常以半夏、生姜、甘草三瀉心湯為基礎(chǔ)方,根據(jù)患者不同的臨床癥狀，巧妙化裁，效如浮鼓。臨床如見胃脘灼痛、痞滿不舒、惡心嘔吐、食欲不振等癥，一般用半夏瀉心湯加減治之。方中半夏辛散溫燥，下氣開結(jié)，和胃消痞，為主藥；干姜辛開痞結(jié)以和陰，黃連、黃芩苦降泄熱以和陽，寒熱并用，輔為臣藥；消痞除滿須借胃氣以為使，故用黨參、甘草、大棗，“甘以補(bǔ)之”，益氣和中，共為佐使。隗師臨床凡遇輕癥或兼陽虛證候，多以黨參代人參用，也常參芪合用以加強(qiáng)補(bǔ)氣作用。脾胃同居中焦，脾主運(yùn)化，胃主受納，脾主升清，胃主降濁, 一運(yùn)一納，一升一降，共同完成水谷的消化、吸收、輸布及生化氣血功能。凡肝郁氣滯、痰濕阻滯、飲食積滯、濕熱壅滯，均可壅阻胃氣，影響脾胃升降功能。升降失司，脾失健運(yùn)，濕由內(nèi)生，又進(jìn)一步阻礙氣機(jī)，逐漸形成胃痛、痞滿之證。半夏瀉心湯辛苦同用，溫清并備，補(bǔ)散兼施，既能順脾胃氣機(jī)之升降,又可調(diào)脾胃陰陽之虛實(shí)，使升降復(fù)、清濁分、虛實(shí)調(diào)，對(duì)證用之，無一不效。臨床如見胃脘隱痛，腹脹、腸鳴、腹瀉等癥，隗師常以生姜瀉心湯加減治之。生姜瀉心湯為治療小柴胡湯證誤下，損傷中陽，外邪入侵，寒熱互結(jié)心下，雷鳴下利之證方，《傷寒論》謂:“……胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之?！狈街兄饕陨?，溫中和胃、宣表散水，輔以半夏瀉心湯消積行氣，開結(jié)除堅(jiān)，寓解肌于散痞之中。隗師認(rèn)為，方中半夏得生姜?jiǎng)t水消，芩連得干姜而痞散，與病情甚為妥帖。臨床如見胃脘脹痛不舒，腸鳴矢氣、干嘔、心煩等癥，隗師常選用甘草瀉心湯加減治之。本方主治少陽陽明并病之脾胃虛痞。甘草瀉心湯在半夏瀉心湯的基礎(chǔ)上加重了甘草的用量，意在益中州之虛，緩客氣上逆之急，上逆之氣得以平和，胸中痞滿得以消除，則嘔吐下利可止，心煩氣亂能解。隗師認(rèn)為三瀉心湯方配伍奇妙，效果奇特，雖藥物基本組成相同，然方中干姜、生姜、甘草用量卻有所不同，以致所治病證也各異。三瀉心湯辨證治療慢性胃炎，只要抓準(zhǔn)病機(jī)和主癥，對(duì)證用方，皆獲良效。 2、初病調(diào)氣，久病活血《素問·六微旨大論》曰:“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤危。故非出入,則無以生長(zhǎng)壯老已;非升降,則無以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入,無器不有?！盵1] 慢性胃炎一般初病在氣，以脹為主。隗師認(rèn)為氣機(jī)升降失調(diào)是慢性胃炎初起時(shí)的病機(jī)，臨床常見肝胃氣機(jī)不和、脾胃氣機(jī)不暢和腸胃氣機(jī)不調(diào)等。故調(diào)節(jié)氣機(jī)升降，以通為補(bǔ)，以化為用，是治療慢性胃炎初期的重要治療大法。調(diào)氣常用青陳皮、木香、砂仁、厚樸、枳殼、香附等；通補(bǔ)常用蘇梗、旋覆花、沉香、炒萊菔子、仙人頭等；兼見中氣下陷用升清降濁法，藥用補(bǔ)中益氣湯加枳殼、佛手、大腹皮；兼見虛寒氣滯用溫通法，藥選黃芪、桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大棗等。隗師認(rèn)為，脾胃為人體氣機(jī)升降之樞紐,二者雖同屬中土，卻陰陽有別：脾主升,胃主降。調(diào)氣時(shí)若單行苦降之法,雖能治胃,卻不利于脾氣的升發(fā)。故隗師在通降胃氣的同時(shí)多配合應(yīng)用升脾之法，即在苦寒降胃的同時(shí)伍用辛溫之品開脾,辛開苦降,寒熱并用，使脾升胃降，人體氣機(jī)才能通調(diào)有序,治療方為圓滿。 現(xiàn)代的生活環(huán)境、飲食習(xí)慣與古代不同，所以慢性胃炎的病因、病機(jī)和臨床變現(xiàn)形式也與古代不同，臨床診病要做到全面統(tǒng)籌，縝密周到，兼顧各方，用藥必須不偏不倚，上下合一，斷不可大補(bǔ)大瀉，大熱大寒，大攻大破，始終要以固護(hù)脾胃生機(jī)為第一要義。若慢性胃炎遷延日久,纏綿不愈，則漸入血分?！杜R證指南醫(yī)案》[2]曾多次提及久病入絡(luò)的觀點(diǎn),如“初病在經(jīng),久病入絡(luò),以經(jīng)主氣,絡(luò)主血”、“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”“病久、痛久則入血絡(luò)”等。結(jié)合五十年臨證經(jīng)驗(yàn)，隗師認(rèn)為葉氏理論確切，臨床常以此闡釋慢性胃炎久病的發(fā)生機(jī)理。久病入絡(luò)，絡(luò)傷則血痹，絡(luò)道阻塞而成瘀，故活血化瘀當(dāng)屬正治之法。研究證明，活血化瘀法能夠增加胃黏膜血流，改善組織缺氧，提高局部免疫能力，還有一定的抗癌變作用。隗師臨床常用的活血化瘀藥主要有偏重養(yǎng)血活血的當(dāng)歸、雞血藤；偏重活血止痛的三七粉、川芎、元胡；偏重破瘀散結(jié)的三棱、莪術(shù)等。隗師對(duì)活血化瘀類藥物的選擇甚為謹(jǐn)慎，主張宜平和不宜峻猛。他認(rèn)為瘀血的形成是一個(gè)逐漸積累的過程，絕非一朝一夕之事。慢性胃炎久病多虛，而一般活血化瘀藥辛溫燥烈, 耗氣傷血,不利于胃氣的恢復(fù)。故臨床上, 隗師最喜用丹參治療慢性胃炎久病屬瘀血阻絡(luò)者。因丹參性微寒,頗合胃腑喜涼之性,正如《時(shí)方歌括》記載丹參飲的作用時(shí)云:“治心胃諸痛,服熱藥不效者宜用?！盵3]隗師認(rèn)為,“一味丹參，功同四物”，效和而不烈，既能活血又能養(yǎng)血，特別適合慢性胃炎日久，血瘀為患，新血不生，虛實(shí)夾雜的患者。3、治胃為先，兼調(diào)肝脾隗師經(jīng)過臨床長(zhǎng)期觀察和總結(jié)，認(rèn)為慢性胃炎病位雖在胃，但其病機(jī)與肝脾的關(guān)系甚為密切，因此在慢性胃炎的治療中，不可忽視肝脾功能的調(diào)整。隗師說，脾與胃以膜相連，一臟一腑、一陰一陽、一表一里、一運(yùn)一納、一升一降、一燥一潤(rùn)、相反相成，相互配合，共同完成水谷的消化吸收及其輸布。脾為后天之本，一旦為病，運(yùn)化失職，勢(shì)必影響胃的通降；而胃失和降，反過來也會(huì)影響脾的升清和運(yùn)化。因此，治療慢性胃炎隗師主張脾胃并治，即治胃必健脾，健脾亦必和胃，二者必須兼顧。如脾與胃中任一方病證偏重或有兼證，可隨證加減治之。此外，慢性胃炎與肝的關(guān)系也極為密切。肝主疏泄功能正常，可助脾胃運(yùn)化健旺，升清降濁如常。一旦肝失疏泄，則脾胃升降失常，即出現(xiàn)肝脾失調(diào)或肝胃不和等證。根據(jù)肝、脾、胃之間的辨證關(guān)系，隗師將調(diào)肝理脾定為另一治療大法。隗師認(rèn)為，肝脾之臟腑功能協(xié)調(diào)，是脾胃發(fā)揮正常生理功能的保證。肝脾失調(diào)則影響脾胃正常生理功能，導(dǎo)致慢性胃炎的發(fā)生發(fā)展。臨床常用的調(diào)肝理脾法主要有疏肝健脾法、抑肝扶脾法、運(yùn)脾養(yǎng)肝法、升脾調(diào)肝法、醒脾泄肝法等。臨證多以逍遙散、痛瀉要方、一貫煎、柴胡疏肝散、六君子湯為主方加減治療。4、衷中參西，辨病為佐 中醫(yī)治療慢性胃炎，以辨證論治及整體觀念為主體。但隗師認(rèn)為傳統(tǒng)的宏觀辨證也有其一定的局限性。因此，對(duì)相關(guān)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)、常用的檢查手段(如纖維胃鏡、Hp檢測(cè)等)非常重視，時(shí)常作為診療本病必要的參考。辨證與辨病有機(jī)結(jié)合，很大程度上彌補(bǔ)了中醫(yī)辨證的缺陷。臨證時(shí), 隗師兼收并蓄，恰當(dāng)?shù)匕堰@些微觀指標(biāo)納入中醫(yī)辨證論治體系中來，大大提高了辨證的準(zhǔn)確性，顯著地增強(qiáng)了療效。如胃鏡見淺表糜爛、充血及淺表潰瘍者，除在辨證方中選加蒲公英、白花蛇舌草、半枝蓮等藥之外，還囑患者將三七、白及等藥研末裝膠囊吞服，起到保護(hù)胃黏膜，促進(jìn)潰瘍面的愈合的作用；如胃鏡見胃黏膜蒼白、變薄，黏膜下血管透見者,多為氣血虧虛或脾胃虛寒,當(dāng)酌加當(dāng)歸、黃芪、白術(shù)、黨參等益氣養(yǎng)血之品；如病理檢查伴有腸上皮化生、不典型增生者,一般加用白花蛇舌草、半枝蓮、山慈姑、莪術(shù)等抗癌散結(jié)之品（現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，上四味藥均有抵制或殺死癌細(xì)胞的作用）；如遇經(jīng)活檢或培養(yǎng)證實(shí)幽門螺桿菌陽性者，隗老常從蒲公英、大黃、黃芩、黃連、延胡索、蚤休、白花蛇舌草等藥中根據(jù)不同證候挑選1-2味加入方中，以增強(qiáng)殺滅Hp的能力，從而改善癥狀，提高療效。5、守方圖緩，治養(yǎng)結(jié)合慢性胃炎患者的病因不同，病機(jī)復(fù)雜，臨床癥狀變化多端，加之正常胃黏膜腺體的重建需要3-6個(gè)月時(shí)間，因此隗師堅(jiān)持慢性胃炎的治療要守法守方，不可朝令夕改。在治療過程中，病情極易還容易受到各種誘因的影響而出現(xiàn)一系列變化。每每臨證，隗老總是不厭其煩詢問病情，耐心地詳查導(dǎo)致患者病情反復(fù)的誘因，在守法守方的基礎(chǔ)上靈活加減，巧施方藥。此外，隗師還叮囑患者在服藥的同時(shí)，要飲食規(guī)律，避免寒涼，忌食辛辣、油膩之品，最好做到少食多餐，細(xì)心養(yǎng)護(hù)。隗師常對(duì)患者說，慢性胃炎“三分在治，七分靠養(yǎng)；醫(yī)患配合好，疾病自動(dòng)跑”。這一守方圖緩，治養(yǎng)結(jié)合的特色是隗師幾十年來在治療慢性胃炎方面總結(jié)出的學(xué)術(shù)結(jié)晶。 綜上所述，隗師診治慢性胃炎先從整體辨別病因病機(jī)，再進(jìn)一步調(diào)整相關(guān)臟腑的寒熱虛實(shí)，輔以參照相關(guān)理化檢查結(jié)果，結(jié)合患者的病情發(fā)展變化，進(jìn)行綜合分析，合理遣方用藥，最后囑咐患者注意自我調(diào)護(hù)，達(dá)到了辨證與辨病、治療與調(diào)養(yǎng)的高度統(tǒng)一，進(jìn)一步提高了中醫(yī)診治慢性胃炎的療效。

最近來我科就診的不少患者在拿到中醫(yī)處方后常會(huì)問及中藥的煎煮方法、煎煮時(shí)間等問題。因煎煮中藥沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢測(cè)手段，要想真正煎好中藥那還真不是件容易的事。中藥煎煮的好壞,直接關(guān)系著其應(yīng)有療效的發(fā)揮，對(duì)治療效果起著彌足輕重的作用。鑒于有的患者在煎煮中藥時(shí)存在或多或少不妥當(dāng)之處，筆者就自己所學(xué)知識(shí)和積累的經(jīng)驗(yàn)，從以下幾個(gè)方面簡(jiǎn)要談?wù)劶逯笾兴帟r(shí)需要注意的幾個(gè)問題。一、容器的選擇煎煮容器以陶瓷、砂鍋為最好,其次為不銹鋼鍋、搪瓷鍋以及耐高溫的玻璃器皿,因?yàn)檫@些容器具有穩(wěn)定的化學(xué)性質(zhì),不易與所煎中藥的成分發(fā)生化學(xué)反應(yīng)。一定忌用鐵鍋、銅鍋和鋁鍋，因?yàn)檫@些元素可與中藥中的某些成分起化學(xué)反應(yīng),不利于疾病的治療。二、預(yù)處理第一步：“看” 煎煮中藥前首先要查看中藥的質(zhì)量，如發(fā)現(xiàn)有蟲蛀、霉變等問題時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理；其次是查看有無需特殊處理的中藥,如有應(yīng)另置并按特殊方法處理。第二步：“泡” 將藥店拿回的中藥飲片加適量水浸泡20～30 min ,輕質(zhì)的中藥、氣溫較高時(shí)浸泡時(shí)間宜短,重質(zhì)中藥、氣溫較低時(shí)浸泡時(shí)間宜長(zhǎng)，目的是為了使中藥濕潤(rùn)變軟, 利于有效成分煎出。三、煎煮1、煎煮用水:一般使用無污染的自來水即可，忌用反復(fù)煮過的水或隔夜水煎煮中藥。 2、加水量:經(jīng)驗(yàn)加水量是超過藥物表面3～5cm；理論計(jì)算是按每1g中藥加水10mL計(jì)算,將總水量的70%用于頭煎，剩下的30%用于第二煎。 3、煎煮用火:一般應(yīng)遵循“先武火后文火”的原則,也就是說沸前用武火,使水很快沸騰,沸后用文火，保持微沸以減少水分的蒸發(fā)。 4、煎煮時(shí)間:煎煮時(shí)間從沸騰后計(jì)算,一般解表藥頭煎10～15 min,二煎10min；滋補(bǔ)藥頭煎30～40min ,二煎25～30min。控制煎煮時(shí)間是因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間高溫煎煮,會(huì)使植物細(xì)胞遭到破壞,使藥液中不溶性的無效成分增加。而且長(zhǎng)時(shí)間煎煮還有將藥煎焦煳底的危險(xiǎn)。 5、煎煮次數(shù):一般煎2～3次,就能煎出中藥所含成分的80%～90%的中藥成分。煎煮后及時(shí)濾出煎液,并將每次的煎液混合后分次服用。四、特殊處理根據(jù)藥物性質(zhì)不同,有些藥物宜采用先煎、后下、包煎、烊化、另煎等特殊方法處理。不少患者因缺乏相關(guān)專業(yè)知識(shí),會(huì)將需特殊處理的中藥一起和群藥同煎，這樣操作是很不妥當(dāng)?shù)摹?1、先煎:就是延長(zhǎng)煎煮中藥的時(shí)間,使藥物中難溶的成分被最大可能的煎出。一般將需先煎的藥物用武火煮沸后改用文火煎煮10～20 min后,再與浸泡過的其他中藥合并煎煮。這些中藥有:①動(dòng)物的骨甲類如鱉甲、龜板等; ②礦物類如生石膏等; ③有些毒性中藥如生川烏、生草烏等,先煎1-2h可大大降低毒性。 2、后下:就是縮短煎煮中藥的時(shí)間,減少因長(zhǎng)時(shí)間煎煮所造成的有效成分散失。常規(guī)操作是:待其他群藥沸后用文火煎煮15-20min后,再加入需后下的中藥煎煮5-10min即可。這些中藥有:①氣味芳香類中藥如砂仁等;②久煎易破壞有效成分的中藥如鉤藤、番瀉葉等。 3、包煎:就是將中藥裝入棉布袋中與其他群藥共煎。這些中藥有: ①含淀粉、黏液質(zhì)較多的中藥材如車前子、葶藶子等,防止煎煮時(shí)煳鍋底; ②富含絨毛的中藥材如旋覆花、枇杷葉等,防止脫落的絨毛刺激咽喉。 4、烊化:就是將膠類中藥加入已煎好的藥液或清水中加熱溶化。目的是防止煎液黏稠而影響其他中藥有效成分的煎出或煳鍋底,如阿膠、鹿角膠等。 5、另煎:就是將貴重中藥材如人參、西洋參等用適宜的容器單獨(dú)煎煮取汁后,藥渣并入其他群藥共煎,目的是減少群煎時(shí)其他藥渣對(duì)貴重藥材有效成分的吸附?？傊?臨床中醫(yī)師只有在開具處方后叮囑患者嚴(yán)格按照中藥煎煮的要求進(jìn)行操作,才能提高湯劑的療效,使中藥在疾病的治療中發(fā)揮更好地作用。