舟山醫(yī)院

隨著螺旋CT和低劑量薄層CT體檢的廣泛開展，越來越多的肺結節(jié)被發(fā)現(xiàn)。在人工智能輔助下，體檢篩查肺結節(jié)發(fā)現(xiàn)率在80-90%.所發(fā)現(xiàn)的肺結節(jié)中70-80%的肺結節(jié)是實性結節(jié)。這些結節(jié)都是腫瘤嗎？答案是否定的，腫瘤的可能性只有千分之幾的概率。怎么樣的實性結節(jié)需要引起我們的重視？1.年齡在50歲以上、有吸煙史的男子。這類人群是低劑量CT篩查的重點對象，需要1年1次CT檢查。發(fā)生肺癌的病理類型一般是鱗癌和小細胞肺癌，腫瘤破壞力強，生物學行為比較“霸道”，可以在半年以上的時間內發(fā)生轉移擴散，直接進入晚期。因此，發(fā)現(xiàn)此類肺結節(jié)后，需要及時作出正確診斷，1次誤診或漏診可能會造成嚴重后果。相反如果是年輕人、無吸煙史的人群，極少會發(fā)生這樣的腫瘤。即使發(fā)現(xiàn)“典型”的類腫瘤結節(jié)，首先考慮的也是炎性結節(jié)，而不是腫瘤。??2.職業(yè)致癌物質暴露史，如長期接氡、砷及其化合物等致癌物質，石棉、二氧化硅和煤煙等。如石棉接觸半年以上即可發(fā)生胸膜增厚及鈣化，并發(fā)現(xiàn)胸膜間皮瘤、肺癌等。這類結節(jié)往往病史比較長，但是一般會進行常規(guī)的定期職業(yè)體檢。???3.個人腫瘤史。肺部是其他系統(tǒng)腫瘤轉移的常見部位,CT一般表現(xiàn)為多發(fā)實性結節(jié)，近年來偶也可以看到單發(fā)結節(jié)（寡轉移），呈圓形和橢圓形，無分葉及毛刺，在隨訪過程中進行性增大。發(fā)現(xiàn)此類結節(jié)時，我們一般會要求提供腫瘤病史，提供血腫瘤標志物等，如果兩者均為陰性，基本可以排除轉移，高度懷疑時，也可以選擇PETCT檢查。???4.直系親屬肺癌家族史。家族基因的變異，容易導致遺傳，在近年的臨床工作中經常被發(fā)現(xiàn)此類病例，比如母親發(fā)現(xiàn)肺癌，其子女進行檢查，結果均發(fā)現(xiàn)有肺結節(jié)，這類多見于腺癌，當然很多都是腺體前驅性病變，也就是以前我們所說的癌前病變。鱗癌病例中也偶有發(fā)現(xiàn)。因此，有直系親屬肺癌史也是危險因素之一。??5.慢性肺部疾病病史，包括慢性阻塞性肺病、肺結核和肺纖維化病例。這類病例在CT上有纖維灶、硬結灶等影像改變，如果在此基礎上發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)，并進行性增大，首先考慮肺癌。病例分享1病例分享2病例分享3??

日常生活中，總有人八卦說某某人年紀輕輕，診斷出肺癌半年就掛了；也有講某某人今年體檢發(fā)現(xiàn)了磨玻璃結節(jié)，手術結果是肺癌！然后伴隨著一陣嘆息......???事實真是這樣嗎？答案是否定的，此肺癌非彼肺癌！???我們先來了解下什么是實性結節(jié)為表現(xiàn)的肺癌。這種肺癌也是我們老百姓經常所說的肺癌，其病理類型可以是鱗癌、腺癌、小細胞肺癌、大細胞肺癌、類癌等。以鱗癌為例，鱗癌經常發(fā)生在50歲以上、有抽煙史的男子，少見于女性，我們以前統(tǒng)計的周圍型鱗癌中，男女比例是24:1，在女性患者（3例）中，有2例是抽煙或者曾經抽煙的，50歲以下男性的鱗癌也是零星可見的。所以女性如果沒有吸煙史，得鱗癌的機會是少之又少；而40歲以下的男性如果是實性結節(jié)，得鱗癌的機會也是少見的；無吸煙史人群也是不太容易得鱗癌的。周圍型鱗癌和腺癌一樣，也會有原位癌的時期，但是因為發(fā)生在細支氣管內，早期不易發(fā)現(xiàn)，但是一旦進展，往往有很強的生物學行為，3個月可以實現(xiàn)體積倍增，并呈幾何數(shù)據生長。相對于我們常規(guī)的年度體檢來說，只要漏診或者誤診一次，可能等發(fā)現(xiàn)的時候就已經晚期了，這也是我們老百姓眼中的肺癌。生長速度快、破壞力強、早期轉移是它的特征，所以我們在發(fā)現(xiàn)可疑實性結節(jié)或者新發(fā)實性結節(jié)時，經常會要求患者3個月內復查一次CT。同樣，如果實性小結節(jié)在2年內沒有變化，基本也就排除了這種肺癌可能。如果是小細胞肺癌，可能就更兇險一些。因此，我們在對待這個類型的肺癌上，越早發(fā)現(xiàn)、越早診斷、越早治療是唯一的方法。??那么以磨玻璃影為特點的腺癌會出現(xiàn)這種情況嗎？我們把肺腺癌的生長方式分成2種，一種是實性結節(jié)為特點，這種病理上生長方式是以實體性為主，屬于低分化，和鱗癌一樣，能夠實現(xiàn)快速生長和轉移，另一種就是以磨玻璃生長為主的腺癌，病理上基本就是附壁樣生長、腺泡樣生長和乳頭狀生長，在2011年以前我們稱之為“細支氣管肺泡癌”，屬于高中分化。以磨玻璃影為特點的腺癌，生長過程中可以分成4個階段：不典型增生結節(jié)、原位腺癌、微浸潤腺癌和浸潤性腺癌。2015年病理分類把不典型增生結節(jié)和原位腺癌稱為“癌前病變”，2021年的病理新分類中，改為“腺體前驅性病變”，這個階段還不是癌，病灶沒有侵襲力和破壞力，長期復查不變；微浸潤腺癌是在原位腺癌的基礎上，病灶中出現(xiàn)浸潤性成分“小于等于5毫米”，這個階段病灶侵襲力比較低，也可以保持長期不變，以往的文獻中指出，原位腺癌和微浸潤腺癌5手術后五年生存率可以達到或接近100%，在現(xiàn)在看來可能就是笑話，因為這類病變如果不手術，5年內大多數(shù)也不會有變化的；浸潤性腺癌指浸潤成分超過了5毫米，這個時期其生長也可以比較緩慢，但是長期隨訪可能會出現(xiàn)微乳頭或者實體生長成分，導致病變快速發(fā)展或者轉移，從而危及到生命安全，當然，和實性結節(jié)為主特點的肺癌比較，其侵襲能力還是略遜一籌。針對磨玻璃影為特點的肺腺癌生物學行為，十年來，治療的理念也發(fā)生了非常大的變化，從早診早治到現(xiàn)在的精準掌握時機干預，醫(yī)學上也走過了一段坎坷的路。比如十年前，我們手術病理證實了肺原位癌，就認為挽救了一條生命，但是現(xiàn)在我們發(fā)現(xiàn)肺原位腺癌經過十年隨訪，還是沒有變化（救人？害人？）；國外大數(shù)據統(tǒng)計中，根據其影像學的表現(xiàn)，手術指證基本也是掌握在微浸潤向浸潤過渡的時期，而對于普通比較輕微的微浸潤、原位腺癌都是鼓勵隨訪。??綜上，以磨玻璃影為特點的腺癌和實性結節(jié)為特點的肺癌是兩回事，兩者在預后上有明顯的區(qū)別！科學在不斷的進步，醫(yī)學的認識也是在不斷更新，相信在不久的將來，肺癌的認識和診治上一定也會取得更大的進步，進一步造福人類！

小周姑娘在今年公司體檢中，選擇了一個胸部CT檢查的項目，CT報告提示:左肺下葉外側基底段磨玻璃結節(jié)，直徑約6毫米。后查到2018CT圖像，大小形態(tài)相仿，當時沒有報告。自發(fā)現(xiàn)結節(jié)后寢食難安，通過各種渠道進行“學習鉆研”和問診，有認為是微浸潤需要手術，有認為可以持續(xù)隨訪。本次來門診目的想解決肺結節(jié)的診斷，是否需要手術？從本次CT的圖像上看，左下肺純磨玻璃結節(jié)，最大直徑6毫米，見血管正常穿行，無收縮力表現(xiàn)，調節(jié)窗位后結節(jié)密度不均勻，重建后病灶邊緣不清晰，主體形狀顯示不清，影像診斷左下肺不典型增生結節(jié)或者原位腺癌，尚不能排除炎性結節(jié)可能性。那么是否需要進一步手術處理？是否手術，其實就像一個天平，看病人是否能在本次手術中獲益。比如會危及生命，必須手術；隨訪過程中，存在極大進展和嚴重后果的可能性，必須手術；良惡性不能分辨，如果是惡性則后果嚴重，必須手術！但是，如果在生命不受影響的情況下，則必須考慮到患者的生活質量和其他方面的影響，追求患者利益的最大化。比如術前考慮原位腺癌，用肺葉切除的代價去“消滅”一枚危險因素不大的結節(jié)，那就是過度治療！從2011年后的“早診早治效果好”，到近年來的“選擇合理時機手術”，這是一個明顯的學術上進步和理念的更新，通過十余年的臨床實踐，也被越來越多的專家學者所認可。從小周的左下肺結節(jié)情況來看，考慮手術的砝碼是：1.結節(jié)位置好，手術損傷小；2.能解除焦慮心情，以免后患。而支持隨訪的理由是：1.結節(jié)目前無危險因素，影像學上只能診斷到腺體前驅性病變，這類結節(jié)在五年甚至十年的隨訪中，進展的概率只有5-8%，且即使進展了，倍增時間也是在2.5年到3年，也就是說，這個結節(jié)短期長不大，即使長大了再處理，也不會危及生命，把幾十年后需要做的事情甚至終身都不需要做的事情，拿到現(xiàn)在來做，肯定是不合適的；2.從大小上看，結節(jié)最大直徑只有6毫米，F(xiàn)leischner指南對于小于6毫米以下純磨玻璃結節(jié)處理是無需隨訪的，Lung-RADS分級也只是定到2級，均提示結節(jié)風險因素很小，2021年版中國低劑量篩查指南也僅要求年度復查，但是要求年齡在45周歲以上，而NCCN指南要求純磨玻璃結節(jié)的手術指證大小在20毫米以上，日本醫(yī)學會要求15毫米以上，2018年中國的專家共識里面也要求至少在8毫米以上，所以在大小上分析，6毫米的肺結節(jié)遠未達到手術指證；3.從密度上看：密度測量從一定程度上可以反應結節(jié)內變異細胞的數(shù)量和肺泡的含氣量，從而區(qū)分腫瘤性磨玻璃結節(jié)的亞型，但是一般應用在6毫米以上的結節(jié)，且不包括實性成分比較多的結節(jié)和含空泡或者囊泡的結節(jié)，6毫米以下的肺結節(jié)用密度測量是不準確的，因為受到太多因素的干擾，所以在本次檢查中，密度測量的價值不大而未被采納；4.從血管上看，確實有根血管通過了結節(jié)，但是血管的走行自如，也代表結節(jié)并無收縮力的表現(xiàn)，推斷結節(jié)內目前還是附壁生長的變異細胞，無轉移等危險因素；5.6毫米以下的磨玻璃結節(jié)很少有手術的，從目前已經得到影像病理學證實的結節(jié)上看，多數(shù)也是不典型增生結節(jié)和原位腺癌，哪怕是帶有實性成分的結節(jié)，實性部分的病理學也多數(shù)是肺泡塌陷或者間質增生，很少有微浸潤或者浸潤性成分；6.從隨訪的角度上看，該結節(jié)已經經過4年半的復查，影像學對照無變化，充分說明結節(jié)的惰性和靜止性，反過來說，即使病理是浸潤性的，在長時間內沒有變化，也是安全的，臨床實踐中，隨訪5年以上沒有變化的浸潤性腺癌并不在少數(shù)（在原先誤診的基礎上）；7.如果手術，哪怕是原位腺癌，在以后的生活和人生規(guī)劃中，難免受到影響和不公平對待，廉價的同情，并不能治愈心靈的創(chuàng)傷。綜上所述，天平明顯傾向隨訪，小周同學的肺結節(jié)如果選擇手術，確實弊大于利。肺結節(jié)手術并不是越早越好，我們強調的是時機！時機！時機！深夜寫作，謹以此文致焦慮的磨友們！也祝愿你們能早日脫磨，走入到正常的生活和工作中去！