呼吸內(nèi)科

咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病的常見癥狀,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但頻繁劇烈的咳嗽對(duì)患者的工作、生活和社會(huì)活動(dòng)造成嚴(yán)重的影響。臨床上咳嗽病因繁多且涉及面廣,特別是胸部影像學(xué)檢查無(wú)明顯異常的慢性咳嗽患者,此類患者最易被臨床醫(yī)生所疏忽,很多患者長(zhǎng)期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”,大量使用抗菌藥物治療無(wú)效,或者因診斷不清而反復(fù)進(jìn)行各種檢查,不僅增加了患者痛苦,也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 隨著人們對(duì)咳嗽的關(guān)注,歐美國(guó)家近20年對(duì)咳嗽原因及其治療進(jìn)行了多方面研究,基本明確了慢性咳嗽的常見病因,近年來(lái)先后制定了咳嗽相關(guān)的診治指南。我國(guó)近年也開展了有關(guān)咳嗽病因診治的臨床研究,并取得了初步結(jié)果。為了進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)急、慢性咳嗽的診斷和治療,加強(qiáng)咳嗽的臨床和基礎(chǔ)研究,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組組織相關(guān)專家,參考國(guó)內(nèi)、外有關(guān)咳嗽的臨床研究結(jié)果,共同制定了《咳嗽的診斷和治療指南》(草案),以期對(duì)不同類型的咳嗽進(jìn)行科學(xué)的診斷和有效的治療。 一、咳嗽的分類和原因 咳嗽通常按時(shí)間分為3類:急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽時(shí)間<3周,亞急性咳嗽3~8周,慢性咳嗽≥8周。 1.急性咳嗽:普通感冒是急性咳嗽最常見的病因,其他病因包括急性支氣管炎、急性鼻竇炎、過(guò)敏性鼻炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘)等。 2.亞急性咳嗽:最常見原因是感冒后咳嗽(又稱感染后咳嗽)、細(xì)菌性鼻竇炎、哮喘等。 3. 慢性咳嗽:慢性咳嗽原因較多,通?？煞譃閮深?一類為初查X線胸片有明確病變者,如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等。另一類為X線胸片無(wú)明顯異常,以咳嗽為主或惟一癥狀者,即通常所說(shuō)的不明原因慢性咳嗽(簡(jiǎn)稱慢性咳嗽)。慢性咳嗽的常見原因?yàn)?咳嗽變異型哮喘(CVA)、鼻后滴流綜合征(PNDs)、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(E和胃-食管反流性咳嗽(GERC),這些原因占了呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽比例的70%~95%。其他病因較少見,但涉及面廣,如慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、變應(yīng)性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。 二、病史與輔助檢查 1.詢問(wèn)病史和體格檢查:仔細(xì)詢問(wèn)病史對(duì)病因診斷具有重要作用,能縮小慢性咳嗽的診斷范圍,得出初步診斷進(jìn)行治療或根據(jù)現(xiàn)病史提供的線索選擇有關(guān)檢查。 注意咳嗽性質(zhì)、音色、節(jié)律和咳嗽時(shí)間、誘發(fā)或加重因素、體位影響,伴隨癥狀等。了解咳痰的數(shù)量、顏色、氣味及性狀對(duì)診斷具有重要的價(jià)值。痰量較多、咳膿性痰者應(yīng)首先考慮呼吸道感染性疾病。查體聞及呼氣期哮鳴音時(shí)提示哮喘的診斷,如聞及吸氣性哮鳴音,要警惕中心性肺癌或支氣管內(nèi)膜結(jié)核。 2. 相關(guān)輔助檢查: (1)誘導(dǎo)痰檢查:最早用于支氣管肺癌的診斷,通過(guò)誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查可使癌細(xì)胞檢查陽(yáng)性率顯著增高,甚至是一些早期肺癌的惟一診斷方法。細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞增高是診斷EB的主要指標(biāo)。常采用超聲霧化吸人高滲鹽水的方法進(jìn)行痰液的誘導(dǎo)(方法見附件1)。 (2)影像學(xué)檢查線胸片能確定肺部病變的部位、范圍與形態(tài),甚至可確定其性質(zhì),得出初步診斷,指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性治療和相關(guān)性檢查。建議將X線胸片作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查,如發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變,根據(jù)病變特征選擇相關(guān)檢查。X線胸片若無(wú)明顯病變,則按慢性咳嗽診斷程序進(jìn)行檢查(見慢性咳嗽診斷程序)。胸部CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)縱隔前、后肺部病變、肺內(nèi)小結(jié)節(jié)、縱隔腫大淋巴結(jié)及邊緣肺野內(nèi)較小的腫物。高分辨率CT有助于診斷早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴(kuò)張。 (3)肺功能檢查:通氣功能和支氣管舒張?jiān)囼?yàn)可幫助診斷和鑒別氣道阻塞性疾病,如哮喘、慢性支氣管炎和大氣道腫瘤等。常規(guī)肺功能正常,可通過(guò)激發(fā)試驗(yàn)診斷CVA。 (4)纖維支氣管鏡(簡(jiǎn)稱纖支鏡)檢查:可有效診斷氣管腔內(nèi)的病變,如支氣管肺癌、異物、內(nèi)膜結(jié)核等。 (5)食管24 h pH值監(jiān)測(cè):能確定有無(wú)胃-食管反流(GER),是目前診斷GERC最為有效的方法。通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)食管pH值的變化,獲得24 h食管pH值<4的次數(shù)、最長(zhǎng)反流時(shí)間、食管pH值<4占監(jiān)測(cè)時(shí)間的百分比等6項(xiàng)參數(shù),最后以Demeester積分表示反流程度。檢查時(shí)實(shí)時(shí)記錄反流相關(guān)癥狀,以獲得反流與咳嗽癥狀的相關(guān)概率(SAP),明確反流時(shí)相與咳嗽的關(guān)系(方法參見附件2)。 咳嗽敏感性檢查:通過(guò)霧化方式使受試者吸人一定量的刺激物氣霧溶膠顆粒,刺激相應(yīng)的咳嗽感受器而誘發(fā)咳嗽,并以咳嗽次數(shù)作為咳嗽敏感性的指標(biāo)。常用辣椒素吸入進(jìn)行咳嗽激發(fā)試驗(yàn)(方法參見附件3)?？人悦舾行栽龈叱Ｒ娪贏C、EB、GERC。 (7)其他檢查:外周血檢查嗜酸粒細(xì)胞增高提示寄生蟲感染、變應(yīng)性疾病。變應(yīng)原皮試(SPT)和血清特異性IgE測(cè)定有助于診斷變應(yīng)性疾病和確定變應(yīng)原類型。 三、急性咳嗽的診斷與治療 急性咳嗽的病因相對(duì)簡(jiǎn)單,最常見的病因?yàn)槠胀ǜ忻啊Ｆ胀ǜ忻暗目人猿Ｅc鼻后滴流有關(guān)。當(dāng)健康成人具備以下4條標(biāo)準(zhǔn)時(shí),可以診斷為普通感冒: (1)鼻部相關(guān)癥狀(如流涕、打噴嚏、鼻塞和鼻后滴流),伴或不伴發(fā)熱。 (2)流淚。 (3)咽喉部有刺激感或不適。 (4)胸部體格檢查正常。 普通感冒的治療:以對(duì)癥治療為主,一般無(wú)需用抗菌藥物。 (1)減充血?jiǎng)?偽麻黃堿等。 (2)退熱藥物:解熱鎮(zhèn)痛藥類。 (3)抗過(guò)敏藥:第一代抗組胺藥。 (4)止咳藥物:中樞性鎮(zhèn)咳藥、中成藥等。臨床上通常采用上述藥物的復(fù)方制劑,首選第一代抗組胺藥+偽麻黃堿治療,可有效緩解打噴嚏、鼻塞等癥狀。 咳嗽明顯者選用中樞性鎮(zhèn)咳藥,如右美沙芬或可待因等。 四、常見慢性咳嗽的病因及診治 慢性咳嗽的病因相對(duì)復(fù)雜,明確病因是治療成功的關(guān)鍵。多數(shù)慢性咳嗽與感染無(wú)關(guān),無(wú)需使用抗菌藥物治療。咳嗽原因不明或不能除外感染時(shí),慎用糖皮質(zhì)激素。 (—)CVA 1.定義:CVA是一種特殊類型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn),無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征,但有氣道高反應(yīng)性。 2.臨床表現(xiàn):主要表現(xiàn)為刺檄性干咳,通?？人员容^劇烈,夜間咳嗽為其重要特征。感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。 3.診斷:常規(guī)抗感冒、抗感染治療無(wú)效,支氣管擴(kuò)張劑治療可以有效緩解咳嗽癥狀,此點(diǎn)可作為診斷和鑒別診斷的依據(jù)。肺通氣功能和氣道高反應(yīng)性檢查是診斷CVA的關(guān)鍵方法。 診斷標(biāo)準(zhǔn): (1)慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。 (2)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性或最大呼氣流量(PEF)晝夜變異率>20%。 (3)支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效。 (4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。 4.治療:CVA治療原則與哮喘治療相同。大多數(shù)患者吸人小劑量糖皮質(zhì)激素加β激動(dòng)劑即可,很少需要口服糖皮質(zhì)激素治療。治療時(shí)間不少于6~8周。 (二)PNDs 1.定義NDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入聲門或氣管,導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。 2.臨床表現(xiàn):除了咳嗽、咳痰外,PNDs患者通常還主訴咽喉部滴流感、口咽黏液附著、頻繁清喉、咽癢不適或鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等。有時(shí)患者會(huì)主訴聲音嘶啞,講話也會(huì)誘發(fā)咳嗽,但其他原因的咳嗽本身也有此類主訴。通常發(fā)病前有上呼吸道疾病(如感冒)史。 3.診斷:引起PNDs的基礎(chǔ)疾病包括季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎、常年性變應(yīng)性鼻炎、常年性非變應(yīng)性鼻炎、血管舒縮性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒和副鼻竇炎等。伴有大量痰液者多為慢性鼻竇炎所致。血管舒縮性鼻炎的特征是隨氣溫改變,鼻腔有時(shí)會(huì)產(chǎn)生大量稀薄水樣分泌物。 慢性鼻竇炎影像學(xué)檢查征象為副鼻竇黏膜增厚超過(guò)6 mm、氣液平面或竇腔模糊。如咳嗽具有季節(jié)性或病史提示與接觸特異性的變應(yīng)原(例如花粉、塵螨)有關(guān)時(shí),SPT有助于診斷。懷疑變應(yīng)性真菌性鼻竇炎時(shí),可行曲霉菌和其他真菌的皮膚試驗(yàn)及特異性IgE檢測(cè)。 診斷標(biāo)準(zhǔn): (1)發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽,以白天咳嗽為主,入睡后較少咳嗽。 (2)鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感。 (3)有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。 (4)檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀。 (5)經(jīng)針對(duì)性治療后咳嗽緩解。 PNDs涉及多種基礎(chǔ)疾病,其診斷主要是根據(jù)病史和相關(guān)檢查綜合判斷,所以在建立診斷以前應(yīng)排除引起慢性咳嗽的其他常見原因。近年來(lái)有的學(xué)者直接采用鼻炎/鼻竇炎作為慢性咳嗽的病因診斷,而不用PNDs的術(shù)語(yǔ)。 4.治療:依據(jù)導(dǎo)致PNDs的基礎(chǔ)疾病而定。 下列病因引起的PNDs首選第一代抗組胺劑和減充血?jiǎng)?)非變應(yīng)性鼻炎。(2)血管舒縮性鼻炎。(3)全年性鼻炎。(4)普通感冒。第一代抗組胺劑代表藥物為馬來(lái)酸氯苯那敏,常用減充血?jiǎng)辂}酸偽麻黃堿。大多數(shù)患者在初始治療后數(shù)天至2周內(nèi)產(chǎn)生療效。 各種抗組胺藥對(duì)變應(yīng)性鼻炎的治療均有效果,首選無(wú)鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺劑,常用藥物為氯雷他定或阿斯米唑等。 鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素是變應(yīng)性鼻炎首選藥物,通常為丙酸倍氯米松(每鼻孔50 μg/次)或等效劑量的其他吸入糖皮質(zhì)激素,每天1~2次。色甘酸鈉吸入對(duì)變應(yīng)性鼻炎亦具有良好的預(yù)防作用,應(yīng)用劑量20 mg/次,每天3~4次。改善環(huán)境、避免變應(yīng)原刺激是控制變應(yīng)性鼻炎的有效措施。變應(yīng)原免疫治療可能有效,但起效時(shí)間較長(zhǎng)。 抗菌藥物治療是治療急性細(xì)菌性鼻竇炎的主要藥物,效果欠佳或分泌物多時(shí)可采用鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素及減充血?jiǎng)p輕炎癥。 對(duì)慢性鼻竇炎的治療,建議采用下列初治方案:應(yīng)用對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物3周;口服第一代抗組胺劑和減充血?jiǎng)?周;鼻用減充血?jiǎng)?周;鼻吸入糖皮質(zhì)激素3個(gè)月。內(nèi)科治療效果不佳時(shí)可行負(fù)壓引流、穿刺引流或外科手術(shù)。 (三)EB 1.定義:一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管炎,是慢性咳嗽的重要原因。 2.臨床表現(xiàn):主要癥狀為慢性刺激性咳嗽,常是惟一的臨床癥狀,一般為干咳,偶爾咳少許黏痰,可在白天或夜間咳嗽。部分患者對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感,常為咳嗽的誘發(fā)因素?；颊邿o(wú)氣喘、呼吸困難等癥狀,肺通氣功能及呼氣峰流速變異率(PEFR)正常,無(wú)氣道高反應(yīng)性的證據(jù)。 3. 診斷:EB臨床表現(xiàn)缺乏特征性,部分表現(xiàn)類似CVA,體格檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn),診斷主要依靠誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查(操作方法詳見附件2)。具體標(biāo)準(zhǔn)如下: (1)慢性咳嗽,多為刺激性干咳,或伴少量黏痰。 (2)X線胸片正常。 (3)肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測(cè)陰性,PEF日間變異率正常。 (4)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例≥0.03。 (5)排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病。 口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。 4.治療:EB對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好,治療后咳嗽消失或明顯減輕。支氣管擴(kuò)張劑治療無(wú)效。 通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療,二丙酸倍氯米松(每次250~500 μg)或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素,每天2次,持續(xù)應(yīng)用4周以上。推薦使用干粉吸入劑。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服,每天10~20 mg,持續(xù)3~7 d。(四)GERC 1.定義:因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管,導(dǎo)致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn)。GERC是慢性咳嗽的常見原因。 2.臨床表現(xiàn):典型反流癥狀表現(xiàn)為胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等。有微量誤吸的GER患者,早期更易出現(xiàn)咳嗽癥狀及咽喉部癥狀。臨床上也有不少GERC患者沒(méi)有反流癥狀,咳嗽是其惟一的臨床表現(xiàn)?？人源蠖喟l(fā)生在日間和直立位,干咳或咳少量白色黏痰。 3.診斷:患者咳嗽伴有反流相關(guān)癥狀或進(jìn)食后咳嗽,對(duì)提示診斷有一定意義。24 h食管pH值監(jiān)測(cè)是目前診斷GERC最為有效的方法,通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)食管遠(yuǎn)端和近端pH值的變化,結(jié)果以Demeester積分、SAP表示(操作方法詳見附件3)。 鋇餐檢查和胃鏡檢查對(duì)GERC的診斷價(jià)值有限,且不能確定反流和咳嗽的相關(guān)關(guān)系。 4. 診斷標(biāo)準(zhǔn): (1)慢性咳嗽,以白天咳嗽為主。 (2)24 h食管pH值監(jiān)測(cè)Demeester積分≥12.70,和(或)SAP≥75%。 (3)排除CVA、EB、PNDs等疾病。 (4)抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。 對(duì)于沒(méi)有食管pH值監(jiān)測(cè)的單位或經(jīng)濟(jì)條件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者可考慮進(jìn)行診斷性治療。 (1)患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽,如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等。 (2)患者伴有GER癥狀,如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等。 (3)排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按這些疾病治療效果不佳?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解,可以臨床診斷GERC。 5.治療: (1)調(diào)整生活方式:減肥,少食多餐,避免過(guò)飽和睡前進(jìn)食,避免進(jìn)食酸性、油膩食物及飲料,避免飲用咖啡及吸煙。高枕臥位,升高床頭。 (2)制酸藥:常選用質(zhì)子泵抑制劑(如奧美拉唑或其他類似藥物)或H2受體拮抗劑(雷尼替丁或其他類似藥物)。(3)促胃動(dòng)力藥:如多潘立酮等。 (4)如有胃十二指腸基礎(chǔ)疾病(慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸炎或潰瘍)伴有幽門螺桿菌感染患者均應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的治療。 (5)內(nèi)科治療時(shí)間要求3個(gè)月以上,一般需2~4周方顯療效。少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者,可考慮抗反流手術(shù)治療。 五、其他慢性咳嗽的 病因及診治 (一)慢性支氣管炎(Ch 定義:為咳嗽、咳痰連續(xù)2年以上,每年累積或持續(xù)至少3個(gè)月,并排除其他引起慢性咳嗽的病因?？人浴⒖忍狄话愠块g明顯,咳白色泡沫痰或黏液痰,加重期亦有夜間咳嗽。ChB是慢性咳嗽最常見的病因,然而在門診診治的慢性咳嗽患者中,ChB只占少數(shù)。需要注意的是,臨床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被誤診為ChB。 (二)支氣管擴(kuò)張癥 由于慢性炎癥引起氣道壁破壞,導(dǎo)致非可逆性支氣管擴(kuò)張和管腔變形,主要病變部位為亞段支氣管。臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳膿痰甚至咯血。典型病史者診斷并不困難,無(wú)典型病史的輕度支氣管擴(kuò)張癥則容易誤診。X線胸片改變(如卷發(fā)樣)對(duì)診斷有提示作用,懷疑支氣管擴(kuò)張癥時(shí),最佳診斷方法為胸部高分辨率CT。 (三)變應(yīng)性咳嗽(AC) 1.定義:臨床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特應(yīng)癥的因素,抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效,但不能診斷為哮喘、變應(yīng)性鼻炎或EB,將此類咳嗽定義為AC。其與變應(yīng)性咽喉炎、EB、感冒后咳嗽的關(guān)系及異同有待進(jìn)一步明確。 2.臨床表現(xiàn):刺激性干咳,多為陣發(fā)性,白天或夜間咳嗽,油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽,常伴有咽喉發(fā)癢。通氣功能正常,誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例不高。 3.診斷標(biāo)準(zhǔn):目前尚無(wú)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn),以下標(biāo)準(zhǔn)供參考。 (1)慢性咳嗽。 (2)肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測(cè)陰性。 (3)具有下列指征之一:①過(guò)敏物質(zhì)接觸史;②SPT陽(yáng)性;③血清總IgE或特異性IgE增高;④咳嗽敏感性增高。 (4)排除CVA、EB、PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽。 (5)抗組胺藥物和(或)糖皮質(zhì)激素治療有效。需要說(shuō)明的是，最新的指南把PNDs改為上氣道咳嗽綜合征。

慢性咳嗽慢性咳嗽的定義咳嗽通常按時(shí)間分為3類：急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽＜3周，亞急性咳嗽3~8周，慢性咳嗽＞8周。慢性咳嗽病因較多，通常根據(jù)胸部X線檢查有無(wú)異常分為2類：一類為X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺癌、肺結(jié)核等；另一類為X線胸片無(wú)明顯異常，以咳嗽為主要或惟一癥狀者，即通常所說(shuō)的不明原因慢性咳嗽（簡(jiǎn)稱慢性咳嗽）。臨床上通常將咳嗽時(shí)間大于8周，以咳嗽為主要表現(xiàn)，胸部X線檢查無(wú)明顯病變者稱為不明原因慢性咳嗽，簡(jiǎn)稱慢性咳嗽。這些慢性咳嗽患者由于伴隨癥狀少，X線檢查無(wú)異常，誤診誤治率相當(dāng)高，大量患者誤診為“支氣管炎、慢性咽炎”，慢性咳嗽5大病因 慢性咳嗽五大病因：咳嗽變異性哮喘（CVA）、上氣道咳嗽綜合癥（UACS）又稱鼻后滴流綜合癥（PNDS）、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）、變應(yīng)性咳嗽（AC）、胃食管反流性咳嗽（GERC）。 因此，長(zhǎng)期慢性咳嗽并非都是患了慢性支氣管炎。在門診就診的慢性咳嗽患者中，慢性支氣管炎只占了不足4%～8%，而更多的是其他一些疾病，如胃食管反流、咳嗽變異性哮喘、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、鼻后滴流綜合征等。這些疾病占了門診慢性咳嗽的70%～95%胃食管反流病：是因胃酸和其他胃內(nèi)食物反流進(jìn)入食管導(dǎo)致咳嗽，患者常有燒心、泛酸、。噯氣等反流癥狀，胃潰瘍、十二指腸潰瘍患者常見。咳嗽變異性哮喘：以夜間咳嗽為特征，主要表現(xiàn)為刺激性干咳（多發(fā)生在夜間或凌晨），但無(wú)喘息、呼吸急促等典型的哮喘癥狀，感冒、冷空氣、灰塵、油煙等會(huì)誘發(fā)或加重咳嗽?？人宰儺愋韵阂砸归g咳嗽為特征，主要表現(xiàn)為刺激性干咳（多發(fā)生在夜間或凌晨），痰，這類患者做X線或胸部CT檢查、肺功能檢查時(shí)均無(wú)異常。鼻后滴流綜合征：由于鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉部位，從而導(dǎo)致咳嗽?；颊哳l繁清喉，咽癢不適或鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏，甚至聲音嘶啞。常見病因有普通感冒、鼻炎（特別是過(guò)敏性鼻炎）、鼻竇炎、鼻息肉等。治慢性咳嗽找準(zhǔn)原因 別濫用抗生素。 慢性咳嗽除了少數(shù)與細(xì)菌感染有關(guān)外，單純使用止咳藥物或泛用抗生素不僅效果不佳，甚至?xí)M(jìn)一步加重病情。 引起慢性咳嗽的原因有很多種，如果沒(méi)有找準(zhǔn)原因就治療，慢性咳嗽往往怎么治都治不好。 慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療是指在病因診斷不確定的情況下，根據(jù)病情和可能的診斷給予相應(yīng)的治療措施，通過(guò)治療反應(yīng)來(lái)確立或排除診斷。經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效者，應(yīng)及時(shí)到有條件的醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查明確病因。密切隨訪，避免漏診早期支氣管惡性腫瘤、結(jié)核和其他肺部疾病。

分期是定義癌癥擴(kuò)散程度的方法。分期非常重要，這是因?yàn)槟愕幕謴?fù)和治療可能的概況取決于你的癌癥的分期。例如，某個(gè)期的癌癥可能最好手術(shù)治療，而其它的最好采用化療和放射聯(lián)合治療。小細(xì)胞和非小細(xì)胞肺癌的分期體系不一樣。 肺癌患者的治療和預(yù)后（存活可能概況）在很大程度上取決于癌癥的分期和細(xì)胞類型。CT、MRI、掃描、骨髓活檢、縱隔鏡和血液學(xué)檢查等可用于癌癥的分期。 非小細(xì)胞肺癌的分期 最常用于描述非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）生長(zhǎng)和擴(kuò)散的是TNM分期系統(tǒng)，也叫做美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)系統(tǒng)（AJCC）。在TNM分期中，結(jié)合了有關(guān)腫瘤、附近淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移的信息，而分期用來(lái)指特定的TNM分組。分組分期使用數(shù)字0和羅馬數(shù)字I到IV來(lái)描述。 T代表腫瘤（其大小以及在肺內(nèi)和臨近器官的擴(kuò)散程度），N代表淋巴結(jié)擴(kuò)散，M表示轉(zhuǎn)移（擴(kuò)散到遠(yuǎn)處器官）。 非小細(xì)胞肺癌T分期：T分級(jí)根據(jù)肺癌的大小，在肺內(nèi)的擴(kuò)散和位置，擴(kuò)散到臨近組織的程度。 1.Tis：癌癥只限于氣道通路的內(nèi)層細(xì)胞。沒(méi)有擴(kuò)散到其它的肺組織，這期肺癌通常也叫做原位癌。 2.T1：腫瘤小于3cm（略小于11/4英寸），沒(méi)有擴(kuò)散到臟層胸膜（包裹著肺的膜），并且沒(méi)有影響到主要支氣管。 3.T2：癌癥具有以下一個(gè)或者多個(gè)特征： （1）大于3cm （2）累及主要支氣管，但距離隆突（氣管分成左右主要支氣管的地方）超過(guò)2cm(大約3/4英寸)。 （3）已經(jīng)擴(kuò)散到臟層胸膜 （4）癌癥部分阻塞了氣道，但沒(méi)有造成全肺萎陷或者肺炎 4.T3：癌癥具有以下一個(gè)或者多個(gè)特征： （1） 擴(kuò)散到胸壁、膈?。▽⑿夭亢透共糠珠_的呼吸肌），縱隔胸膜（包裹著雙肺之間空隙的膜），或者壁層心包（包裹心臟的膜）。 （2）累及一側(cè)主支氣管，距隆突（氣管分成左右主支氣管的地方）少于2cm(約3/4英寸)但不包含隆突。 （3）已經(jīng)長(zhǎng)入氣道足以造成全肺萎陷或者全肺炎。 5.T4：癌癥具有以下一個(gè)或者多個(gè)特征： (1)擴(kuò)散到縱隔（胸骨后心臟前面的間隙）、心臟、氣管、食管（連接喉和胃的管道），脊柱、或者隆突（氣管分成左右主支氣管的地方）。 (2) 同一個(gè)肺葉里有兩個(gè)或者兩個(gè)以上獨(dú)立的腫瘤結(jié)節(jié) (3)有惡性胸水（在圍繞肺的液體里含有癌癥細(xì)胞）。 非小細(xì)胞肺癌的N分級(jí)：N分期取決于癌癥侵犯了附近的哪些淋巴結(jié)。 1.N0：癌癥沒(méi)有擴(kuò)散到淋巴結(jié) 2.N1：癌癥擴(kuò)散的淋巴結(jié)僅限于肺內(nèi)、肺門淋巴結(jié)（位于支氣管進(jìn)入肺地方的周圍）。轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)僅限于患肺同側(cè)。 3.N2：癌癥已經(jīng)擴(kuò)散到隆突淋巴結(jié)（氣管分成左右支氣管位置的周圍）或者縱隔淋巴結(jié)（胸骨后心臟前的空隙）。累及的淋巴結(jié)僅限于患肺同側(cè)。 4.N3：癌癥已經(jīng)擴(kuò)散到同側(cè)或者對(duì)側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)，和（或）擴(kuò)散到患肺對(duì)側(cè)肺門或者縱隔淋巴結(jié)。 非小細(xì)胞肺癌分組分期:1.綜合分期:TNM分期 1. 0期：Tis（原位癌）；N0；M0 2. IA期：T1；N0；M0 3. IB期：T2；N0；M0 4. IIA期：T1；N1；M0 5. IIB期：T2；N1；M0或T3；N0；M0 6. IIIA期：T1；N2；M0或T2；N2；M0或T3；N1；M0或T3；N2；M0 7. IIIB期：任何T；N3；M0或T4；任何N；M0 8. IV期：任何T；任何N；M1 非小細(xì)胞肺癌的M分期：M分期取決于癌癥是否轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)處組織或者器官。 1.M0：沒(méi)有遠(yuǎn)處擴(kuò)散。 2.M1：癌癥已經(jīng)擴(kuò)散到一個(gè)或者多個(gè)遠(yuǎn)處部位。遠(yuǎn)處部位包括其它肺葉、超出以上N分期里所提及的淋巴結(jié)、其它器官或者組織，比如肝、骨或者腦。 非小細(xì)胞肺癌的分期編組：一旦T、N和M分期明確了，這些信息結(jié)合后（分期編組）就能明確綜合分期0、I、II、III或者IV期（見表1）。分期比較低的病人生存前景比較良好。 小細(xì)胞肺癌的分期 雖然小細(xì)胞肺癌可以像非小細(xì)胞肺癌一樣分期，但絕大多數(shù)的醫(yī)師醫(yī)生發(fā)現(xiàn)更簡(jiǎn)單的2期系統(tǒng)在治療選項(xiàng)上更好。這個(gè)系統(tǒng)將小細(xì)胞肺癌分為“局限期”和“廣泛期”（也稱擴(kuò)散期）。 局限期指癌癥僅限于一側(cè)肺且淋巴結(jié)僅位于同一側(cè)胸部。 如果癌癥擴(kuò)散到另一側(cè)肺，或者對(duì)側(cè)胸部的淋巴結(jié)，或者遠(yuǎn)處器官，或者有惡性胸水包繞肺，則叫做廣泛期 濰坊市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科王世波