普外科

作者：王東 主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院肝膽外科 幾乎每一次，在我的門診中，都會(huì)有不止一個(gè)膽石癥或膽囊息肉患者會(huì)提出相似的問題，“我能不能做保膽手術(shù)”，“為什么大醫(yī)院都不做保膽手術(shù)啊”，“膽囊切了會(huì)不會(huì)對(duì)身體健康不利啊”，而每一次，我都要不厭其煩地解釋為什么我不建議做所謂的“保膽手術(shù)”。 目前很多患者在來醫(yī)院之前都會(huì)上網(wǎng)搜一搜，結(jié)果一定會(huì)發(fā)現(xiàn)各種所謂的“保膽手術(shù)”占據(jù)了各種網(wǎng)頁頭條，還分別冠以“高科技“、”新技術(shù)、“新概念”等等，不一而足。另外，報(bào)紙、廣播等媒體也做了很多“貢獻(xiàn)”，這非常迎合常人的心理，對(duì)于不懂醫(yī)學(xué)常識(shí)而又急于治病的患者則具有相當(dāng)大的誘惑力。在魚龍混雜的國(guó)內(nèi)醫(yī)療背景下，像北京首都這樣的大都市尚能涌現(xiàn)出“張悟本”這樣的神醫(yī)，像“保膽手術(shù)”這樣的觀點(diǎn)更容易被常人所接受了。與之相反，正規(guī)大醫(yī)院的醫(yī)生似乎就很“out”，不與時(shí)俱進(jìn)，這便有了之前我和患者之間的對(duì)話。在這里，我把自己的觀點(diǎn)提出來和廣大患者朋友分享一下。 1、關(guān)于膽囊功能問題的回答： 膽汁由肝臟分泌，貯存在膽囊內(nèi)，人在進(jìn)食過程中膽囊收縮，膽汁經(jīng)由膽道排入腸道，膽囊的主要功能就是儲(chǔ)存、濃縮和排出膽汁，就像河流中的一個(gè)水庫，發(fā)揮膽汁中轉(zhuǎn)站的作用。膽囊被切除后，只要肝臟功能正常，膽汁的分泌就仍然正常，只是膽汁會(huì)由間斷排入腸道轉(zhuǎn)為持續(xù)排入腸道；另外，膽總管在膽囊被切除后可代償性擴(kuò)張，在一定程度上可部分代償膽囊功能。因此，膽囊被切除對(duì)消化功能影響不大，我們?cè)跊]有膽囊的情況下可以照常生活。 2、“保膽手術(shù)”并不是什么新技術(shù)，而是一種古老而且早已被淘汰的手術(shù) 膽囊切除術(shù)始于1882年，由德國(guó)的Langenbuch開展，保膽取石甚至要更早于膽囊切除術(shù)，但結(jié)石的高復(fù)發(fā)率及膽囊癌變等并發(fā)癥使其并沒有被現(xiàn)代歐美國(guó)家所接受。本人在國(guó)外進(jìn)修期間，在國(guó)外教科書、雜志、以及任何一名醫(yī)生那里都沒有看到支持所謂“保膽手術(shù)”的相關(guān)內(nèi)容。膽囊切除術(shù)在經(jīng)歷上百年的臨床實(shí)踐中，證實(shí)其療效是確切的，相反，所謂的“保膽手術(shù)”則很早就被國(guó)內(nèi)外所廢除，除非在急診條件下做的膽囊造瘺術(shù)。近幾年，國(guó)內(nèi)突然涌動(dòng)出來的“保膽手術(shù)”，其實(shí)就是已被淘汰的舊術(shù)式，無論再冠之以什么噱頭，但從根本上來講就是“舊瓶裝新酒”、“炒冷飯”而已。 3、 膽囊結(jié)石形成和復(fù)發(fā)的病因復(fù)雜，非“保膽手術(shù)”能夠解決 目前認(rèn)為膽囊結(jié)石、膽囊息肉是由于膽汁代謝異常引起的，而高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、脂肪肝、慢性肝炎、藥物、女性妊娠等都會(huì)引起人體內(nèi)脂類代謝紊亂，另外不良生活習(xí)慣，飲食習(xí)慣等都是膽囊疾病在上述人群中高發(fā)。膽囊結(jié)石、膽囊息肉不僅僅是膽囊自身的問題，而是一種全身性和社會(huì)性疾病，理論上不會(huì)因?yàn)楸Ａ袅四懩揖筒辉佼a(chǎn)生結(jié)石或息肉，取石本身也不具備預(yù)防膽囊結(jié)石形成的道理！這也是為什么所謂“保膽手術(shù)”后結(jié)石高復(fù)發(fā)的一個(gè)重要原因。對(duì)于正常人來講，應(yīng)該建立健康的飲食和生活習(xí)慣，尤其是年輕人，避免膽囊結(jié)石、膽囊息肉的形成更為重要。 4、所謂的“保膽手術(shù)”其實(shí)做了很多本不該做的手術(shù) 如果膽囊大小、形態(tài)、功能正常，膽囊結(jié)石、膽囊息肉不引起任何癥狀，在排除膽囊息肉癌變危險(xiǎn)后，是完全沒必要做手術(shù)的，況且在膽囊結(jié)石的人群中還有相當(dāng)大的比例屬于“靜止性結(jié)石”，是一輩子都不需要治療的；對(duì)于癥狀輕微的患者，也可以使用各種藥物來控制癥狀，保留膽囊的功能，而不是非要冒著風(fēng)險(xiǎn)去接受所謂的“保膽手術(shù)”?！氨Ｄ懯中g(shù)”大肆宣傳的一個(gè)危害就是做了很多本不該做的手術(shù)，看看所謂“保膽手術(shù)”的適應(yīng)證就知道了，其實(shí)這種情況根本不需要治療。 5、生病的膽囊保留下來會(huì)有多大的危害？ 所謂的“保膽手術(shù)”有可能帶來很大的危害：1）術(shù)后膽囊結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)；2）膽囊癌變。迄今為止，國(guó)內(nèi)外大多數(shù)臨床研究報(bào)道，“保膽取石”術(shù)后的結(jié)石復(fù)發(fā)率高達(dá)20-40%，這么高的復(fù)發(fā)率怎么能夠被正規(guī)醫(yī)院的醫(yī)生所接受，一旦復(fù)發(fā)就意味著“保膽手術(shù)”的失敗，患者需要承受額外的身體創(chuàng)傷，額外的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)損失，還要經(jīng)受心理折磨，以及不得不接受的再次手術(shù)。我本人就親自接手治療至少數(shù)十例“保膽手術(shù)”后需要再次手術(shù)的患者，其中更為可怕的是，部分保留下來的膽囊已經(jīng)癌變。膽囊癌屬于惡性程度非常高的腫瘤，一旦發(fā)生會(huì)大大縮短生命，已經(jīng)有確切的證據(jù)提示膽囊癌與膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎密切相關(guān)，而那些不加選擇就做的所謂“保膽手術(shù)”，其實(shí)就是埋在身體里的一顆顆“定時(shí)炸彈”！這個(gè)危險(xiǎn)其實(shí)很容易被忽視的。因此，我在這里大聲疾呼，別再被所謂的“保膽手術(shù)”所迷惑了。 6、哪些膽囊疾病一定要盡早做膽囊切除術(shù) 我推薦需要接受膽囊切除的人群包括：1）有典型膽囊結(jié)石發(fā)作臨床表現(xiàn)，包括腹痛、發(fā)熱、消化不良等，輔助檢查確定膽囊結(jié)石合并膽囊炎，2）充滿型膽囊結(jié)石或瓷化膽囊者，即使沒有癥狀也應(yīng)手術(shù)，因?yàn)閻鹤儙茁瘦^高；3）急性化膿性、壞疽性、出血性和穿孔性膽囊炎，膽囊炎癥非常嚴(yán)重；4）慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，非手術(shù)療法治療無效，膽囊功能受損；5）單發(fā)膽囊息肉，直徑超過>1.0cm，基底寬，進(jìn)行性增大，有血流供應(yīng)，膽囊壁增厚，癌變機(jī)會(huì)較高；6）膽囊腺肌癥，進(jìn)行性增大，也有癌變機(jī)會(huì)。 切除有病變的膽囊能夠徹底解決膽囊炎反復(fù)發(fā)作，繼發(fā)膽管結(jié)石，膽源性胰腺炎，膽囊癌等各種嚴(yán)重并發(fā)癥，從根本上解決了患者的后顧之憂，收益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)。而所謂的“保膽手術(shù)”即使能夠?qū)⒔Y(jié)石完全取出，但保留了一個(gè)生病的膽囊，后果還是比較嚴(yán)重的。再重申一次，所謂的“保膽手術(shù)”還把一些本不需要做手術(shù)的膽囊結(jié)石、膽囊息肉統(tǒng)統(tǒng)做了手術(shù)，這對(duì)于患者來說是非常不利的。看看所謂的“保膽手術(shù)”適應(yīng)征：1）沒有急性發(fā)作病史；2）膽囊必須具備有良好的收縮功能；3）上腹部沒有開腹手術(shù)史；4）膽囊內(nèi)膽汁透聲良好、膽囊粘膜光滑；5）結(jié)石或息肉（基底面不超過0.5）為單個(gè)；6）病人還必須有“保膽”失敗再切除膽囊的心理準(zhǔn)備！其實(shí)這種情況多數(shù)病人連藥物都不需要服用，更何況手術(shù)呢！ 7、如何正確認(rèn)識(shí)膽囊切除的并發(fā)癥 任何手術(shù)都有風(fēng)險(xiǎn)，膽囊切除術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥的其實(shí)多因?yàn)槟懩已装Y較重，局部解剖結(jié)構(gòu)不清楚導(dǎo)致的，因此一旦患有膽囊疾病，即使沒有癥狀，我們也是建議定期復(fù)查和飲食控制的，有癥狀的則更應(yīng)該嚴(yán)格控制飲食，同時(shí)開始藥物治療，對(duì)于需要手術(shù)者則盡早手術(shù)以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。那些因?yàn)槟懩仪谐g(shù)有可能出現(xiàn)并發(fā)癥而拒絕手術(shù)，甚至將其歸為膽囊切除術(shù)存在弊端的觀點(diǎn)顯然是錯(cuò)誤的。 總之，我的觀點(diǎn)是，不做不必要的手術(shù)，但一旦需要手術(shù)，則一定選擇正規(guī)手術(shù)方式。說的更確切一些，所謂的“保膽手術(shù)”弊大于利，我不推薦?。?！

結(jié)直腸癌的發(fā)病率在世界不同地區(qū)差異很大，北美、大洋洲發(fā)病率最高，歐洲居中，亞非地區(qū)較低。我國(guó)南方，特別是東南沿海地區(qū)，其發(fā)病率明顯高于北方。在我國(guó)，結(jié)直腸癌的死亡率在全部惡性腫瘤中排在第 5~6 位，發(fā)病率和死亡率均呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)。其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨年齡的增長(zhǎng)而增加，從 40 歲開始上升，60~75 歲達(dá)到峰值。 在了解病因前，讓我們先來看四個(gè)病例 病例一：張某某，男，58 歲，爺爺及父親均因「結(jié)腸癌」去世，弟弟兩年前腸鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)大腸多發(fā)息肉，予以內(nèi)鏡下息肉切除，術(shù)后病檢為腺瘤樣息肉，哥哥一年前腸鏡檢查確診為乙狀結(jié)腸癌，已行手術(shù)切除，半年前張某某出現(xiàn)便血，在我院門診中心查腸鏡確診為直腸癌，結(jié)腸多發(fā)息肉。追問病史，張某某有抽煙史 30 年，每天 1 包，喜飲白酒。 病例二：王某，女，62 歲，30 年前因「膽囊結(jié)石」行「膽囊切除術(shù)」，患者體型肥胖，喜食腌菜，熏肉，曾在門診多次查血脂，發(fā)現(xiàn)明顯升高。醫(yī)生曾建議其控制飲食，但患者一直未重視，1 年前患者出現(xiàn)大便性狀改變，仍未重視，近三個(gè)月出現(xiàn)消瘦，到我院門診查腸鏡，確診為降結(jié)腸癌。 病例三：樊某，男，58 歲，有抽煙史 25 年，不酗酒，平時(shí)喜歡肉制品，蔬菜及水果進(jìn)食量很少，樊某身高 168，體重 85 kg，有高血壓病，五年前因大便后滴血在我院查腸鏡示內(nèi)痔出血，乙狀結(jié)腸多發(fā)息肉，其中一處息肉病檢提示腺瘤樣息肉。建議患者內(nèi)鏡下切除，但患者未重視，半年前出現(xiàn)便秘，再次查腸鏡，考慮乙狀結(jié)腸癌。 病例四：姜某，女，50 歲，有焦慮癥病史 20 年，15 年前出現(xiàn)排便習(xí)慣改變，在外院診斷為腸易激綜合征，雖然曾口服抗焦慮藥物，但患者焦慮癥一直控制欠佳，長(zhǎng)期失眠，自己為了控制焦慮癥，長(zhǎng)期抽煙，酗酒，三個(gè)月前患者出現(xiàn)左下腹痛，在我院內(nèi)鏡中心查腸鏡，考慮為乙狀結(jié)腸癌。 那么結(jié)直腸癌的病因究竟有哪些呢？ 1. 家族遺傳。遺傳性結(jié)直腸癌在結(jié)直腸癌體系中占有重要比例，臨床上依據(jù)有無多發(fā)性息肉病，可將遺傳性結(jié)直腸癌分為家族遺傳性息肉病和家族遺傳性非息肉病兩大類。遺傳性息肉病又可細(xì)分為遺傳性腺瘤性息肉病和遺傳性錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉病，前者包括家族性腺瘤性息肉病、Turcot 綜合征（膠質(zhì)瘤息肉病綜合征）等，后者包括 Peutz-Jeghers 綜合征（黑色素斑-胃腸多發(fā)息肉綜合征）、家族性幼年性息肉病、Cowden 綜合征（多發(fā)性錯(cuò)構(gòu)瘤綜合征）、Bannayan-Ruvalcaba-Riley 綜合征等。兩類遺傳性結(jié)直腸癌的遺傳方式皆為常染色體顯性遺傳。研究發(fā)現(xiàn)，遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌和家族性腺瘤性息肉病分別約占結(jié)直腸癌的 5%~15% 和 5%。 家族遺傳性非息肉病結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）家族中至少 3 人經(jīng)病理確診為結(jié)腸癌，且其中 1 人為其他 2 人的直系親屬；（2）必須累及連續(xù) 2 代人；（3）至少有 1 人結(jié)直腸癌發(fā)病早于 50 歲；（4）排除家族性腺瘤性息肉病。 家族遺傳性息肉病，是一種雜合性的常染色體顯性遺傳性結(jié)腸疾病，可有 100 個(gè)或更多的腺瘤樣息肉布滿結(jié)腸和直腸，5 號(hào)常染色體長(zhǎng)臂上的一個(gè)突變的顯性基因（FAP）是致病因素。研究發(fā)現(xiàn)此類患者往往 10~15 歲開始即出現(xiàn)腺瘤樣息肉，如果不治療, 幾乎所有的患者在 45 歲以前均會(huì)發(fā)生惡變。 病例一中的張某某即屬于這種情況。 2. 飲食因素。研究發(fā)現(xiàn)，高脂肪、少纖維飲食者，罹患結(jié)直腸癌的幾率較高。劍橋大學(xué)曾經(jīng)公布一項(xiàng)有關(guān)飲食與癌癥的大型研究，接受調(diào)查者達(dá) 40 萬人之多，結(jié)果顯示，高纖維飲食能有效減低患上致命癌癥的危險(xiǎn)幾率達(dá) 40%，特別是結(jié)直腸癌。而膳食纖維則能刺激腸的蠕動(dòng)，同時(shí)也可縮短食物通過腸道的時(shí)間，減少糞便中致癌物質(zhì)與腸黏膜接觸的機(jī)會(huì)，將大便、毒素盡快排出體外。 更有研究證實(shí)，中國(guó)和日本人的結(jié)直腸癌發(fā)病率明顯低于美國(guó)，但移民到美國(guó)的第一代即見結(jié)直腸癌發(fā)病率明顯上升，第二代已接近美國(guó)人的發(fā)病率。此移民流行病學(xué)特點(diǎn)提示結(jié)直腸癌的發(fā)病與環(huán)境因素，特別是與飲食因素密切相關(guān)，眾所周知，與中國(guó)和日本人不同，美國(guó)人喜吃高脂肪食物，而纖維素往往攝入不足。 另外，水果和蔬菜中除了纖維素能夠有效預(yù)防結(jié)腸癌之外，所含維生素（A、C、D、E、葉酸）和微量元素可能有助于保護(hù)腸粘膜，部分研究表明它們可以使腺瘤患者的結(jié)腸上皮過度增生轉(zhuǎn)化為正常。但具體機(jī)制是什么，目前仍不清楚。 病例二中的王某，病例三中的樊某均有飲食方面的高危因素。 3. 不良生活習(xí)慣。研究發(fā)現(xiàn)，罹患結(jié)直腸癌的患者往往存在不良生活習(xí)慣。常見的不良習(xí)慣有：（1）缺少運(yùn)動(dòng)；（2）吸煙及酗酒；（3）生活過度緊張。 肥胖患者除了飲食控制欠佳之外，往往缺少運(yùn)動(dòng)，很多人認(rèn)為運(yùn)動(dòng)會(huì)使人更容易疲勞，其實(shí)不然。幾乎所有進(jìn)行定期科學(xué)運(yùn)動(dòng)的人都能夠感到自己精力充沛，很少具有疲勞感，堅(jiān)持定量科學(xué)的運(yùn)動(dòng)可以有效的提高人體多項(xiàng)重要生理機(jī)能，還能較好地控制體重，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，有助大便排出，所以堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)對(duì)預(yù)防結(jié)直腸癌有益。 吸煙是大腸腺瘤的危險(xiǎn)因素已經(jīng)得到證實(shí)，而大腸腺瘤則是結(jié)直腸癌的高危癌前病變。 Am J Clin Nutr 雜志曾刊登過一項(xiàng)針對(duì) 87000 多名女性和 47000 多名男性的研究成果，該研究旨在找到結(jié)直腸癌與酒精之間的聯(lián)系。在這項(xiàng)研究過程中，自 1980 年來，共有 1801 例結(jié)直腸癌患者通過隨訪被確診。研究結(jié)果表明：有飲酒家族史的人每日攝入酒精量多于 30 克將大大增加罹患結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)。而沒有飲酒家族史的受試者則未顯示出酒精攝入和罹患結(jié)直腸癌之間的相關(guān)性。 生活過度緊張，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的焦慮癥，抑郁癥，這些會(huì)造成腎上腺素和腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，引起腸道蠕動(dòng)減慢，造成食物殘?jiān)谀c腔停留時(shí)間延長(zhǎng)，使得更多的致癌物被吸收，從而導(dǎo)致結(jié)直腸癌。另外，精神焦慮抑郁可能導(dǎo)致機(jī)體免疫功能失調(diào)，使其對(duì)某些突變的上皮細(xì)胞監(jiān)視清除能力減弱。 病例一中的張某某，病例二中的王某，病例三中的樊某，病例四中的姜某均存在不良生活習(xí)慣。 4. 癌前病變。（1）大腸息肉（腺瘤性息肉）。一般認(rèn)為大部分結(jié)直腸癌均起源于腺瘤，故將腺瘤性息肉看做是癌前病變。一般腺瘤越大，形態(tài)越不規(guī)則，絨毛含量越高，上皮異型增生越重，癌變機(jī)會(huì)越大。研究證實(shí)，結(jié)直腸癌的發(fā)生步驟為正常腸上皮→早期增生改變→微小腺瘤→早期腺瘤→中期腺瘤→后期腺瘤→結(jié)直腸癌→癌轉(zhuǎn)移。在這一過程中，癌基因和抑癌基因起著至關(guān)重要的作用，基因突變被看做是結(jié)直腸癌發(fā)生的分子學(xué)基礎(chǔ)。那么，腺瘤性息肉大概多久會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)直腸癌？研究發(fā)現(xiàn)，腺瘤 5 年，10 年，20 年發(fā)展為癌的幾率分別為 3%，8%，24%。（2）炎癥性腸病。潰瘍性結(jié)腸炎可發(fā)生癌變，癌變率與病程有關(guān)，病程越長(zhǎng)，癌變率越高；還與年齡有關(guān)，發(fā)病年齡越小，癌變率越高。 病例三中的樊某即符合這種情況。 5. 其他因素：膽囊切除。有研究發(fā)現(xiàn)，膽囊切除術(shù)后結(jié)直腸癌發(fā)病率升高，可能機(jī)制為膽囊切除后大便中初級(jí)膽汁酸含量降低和次級(jí)膽汁酸含量升高，初級(jí)膽汁酸在肝臟合成，包括膽酸（CA）和鵝脫氧膽酸（CDCA）。初級(jí)膽汁酸一部分在細(xì)菌作用下脫氧形成次級(jí)膽汁酸，包括脫氧膽酸（DCA）、石膽酸（LCA）及微量熊脫氧膽酸（UDCA）。次級(jí)膽汁酸的 LCA 可以升高結(jié)直腸癌發(fā)病幾率，而 DCA 可轉(zhuǎn)換為甲基膽蒽，這是一種強(qiáng)致癌物質(zhì)。 了解結(jié)直腸癌病因后，又該如何預(yù)防？ 1. 改變不良生活習(xí)慣，控制體重在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)，建議每周 4~5 次。每次持續(xù) 20~40 分鐘，戒煙戒酒，保持樂觀心態(tài)，積極調(diào)解生活和工作壓力。 2. 合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，不吃腌、熏、烤制品，不吃發(fā)霉食物，低脂飲食，科學(xué)分配蔬菜和水果等纖維膳食。 3. 積極治療癌前病變，如腺瘤性息肉、潰瘍性結(jié)腸炎，結(jié)直腸癌不是從正常細(xì)胞一躍形成的，它有一個(gè)病變發(fā)展過程，這其中需要 5~20 年，甚至更長(zhǎng)時(shí)間，因此早發(fā)現(xiàn)，早治療，可以有效預(yù)防結(jié)直腸癌的發(fā)生。 4. 有高危因素及結(jié)腸癌家族史的更應(yīng)該重視預(yù)防，建議每年檢查 1 次結(jié)腸鏡，由于內(nèi)鏡的發(fā)展迅速，未發(fā)展成結(jié)直腸癌的腸息肉 80%~90% 可以通過內(nèi)鏡下切除，較安全，恢復(fù)快，避免了外科開腹的創(chuàng)傷，這為結(jié)直腸癌的預(yù)防和早期治療提供了有利條件。 5. 研究顯示，長(zhǎng)期服用非甾體類抗炎藥者，結(jié)直腸癌發(fā)病率降低，每天服用小劑量阿司匹林，可以使結(jié)直腸癌的相對(duì)危險(xiǎn)度下降。但阿司匹林也有藥物副作用，比如可能導(dǎo)致胃黏膜糜爛、出血及潰瘍等，故需慎用，需要使用時(shí)應(yīng)咨詢?？漆t(yī)生。

按今年頭三月的節(jié)奏，今年個(gè)人的胰十二指腸切除手術(shù)有望超過二十奔向三十，時(shí)間基本都在四小時(shí)內(nèi)完成，出血越來越少，清掃越來越徹底，術(shù)后的并發(fā)癥也能有效控制和預(yù)防了，心中甚感欣慰。