阜陽市人民醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 宮頸機能不全
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宮頸機能不全科普知識 查看全部

子宮頸機能不全的研究進展子宮頸機能不全（cervicalincompetence,CIC)又稱子宮頸內(nèi)口閉鎖不全、子宮頸口松弛癥、子宮頸功能不全，是指在沒有宮縮的情況下，子宮頸由于解剖或功能缺陷而無法維持妊娠，最終導致流產(chǎn)或早產(chǎn)。CIC的發(fā)病率占所有孕產(chǎn)婦的0.1%-2%，8%妊娠中期流產(chǎn)及早產(chǎn)與之有關。CIC一般出現(xiàn)在妊娠18-25周，孕婦出現(xiàn)復發(fā)性中晚期流產(chǎn)，造成不良妊娠結(jié)局。一、病因不僅受子宮頸內(nèi)在結(jié)構(gòu)的影響，還可能與其功能異常有關，如子宮頸過早縮短和擴張等。CIC的特點是在無明顯子宮收縮的情況下發(fā)生無痛性、進行性子宮頸縮短，伴或不伴子宮頸管擴張。常見的病因及危險因素如下：1、先天性因素?如子宮頸缺如、子宮頸發(fā)育不良、部分子宮發(fā)育畸形、結(jié)締組織病等，可能造成子宮頸組織結(jié)構(gòu)缺陷或功能障礙，導致患者子宮頸承重能力降低，發(fā)生CIC。2、后天因素主要包括：婦科手術機械性創(chuàng)傷（如：子宮頸管內(nèi)縱隔切開術、子宮頸錐切術，子宮頸切除或廣泛切除術及反復機械性擴張子宮頸等）、引產(chǎn)及急產(chǎn)導致的子宮頸裂傷等因素造成子宮頸內(nèi)口組織結(jié)構(gòu)薄弱或缺失，最終發(fā)生子宮頸病理性擴張和松弛。二、診斷CIC的診斷尚無統(tǒng)一標準，主要根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、超聲檢查及?？茩z查，在排除其他因素導致的晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)后做出診斷。1、病史?最常見的病史是晚期妊娠流產(chǎn)或極早產(chǎn)史，尤其是發(fā)生2次以上，既往有子宮頸手術創(chuàng)傷病史的患者為高危人群。2、臨床表現(xiàn)?在缺乏明顯宮縮的情況下發(fā)生無痛性、進行性子宮頸縮短，伴或不伴子宮頸管擴張。3、超聲檢查?經(jīng)陰道超聲是目前公認的診斷方法之一，能有效地評估子宮頸縮短情況，妊娠期超聲診斷：妊娠24周前子宮頸長度≤25mm，伴進行性子宮頸擴張；非妊娠期超聲診斷：子宮頸長度≤25mm。4、?？茩z查在非妊娠期行子宮頸內(nèi)口探查術，8號Hegar子宮頸擴張棒無阻力通過子宮頸內(nèi)口。5、子宮頸機能不全的診斷標準可歸納為：（1）≥3次的無產(chǎn)兆出現(xiàn)無痛性晚期流產(chǎn)或極早產(chǎn)史。（2）≤2次的無產(chǎn)兆出現(xiàn)無痛性晚期流產(chǎn)或極早產(chǎn)史，伴下列條件之一：妊娠期24周前陰道超聲測量子宮頸長度≤25mm，伴進行性子宮頸擴張，子宮頸管縮短；或非妊娠期時，陰道超聲測量子宮頸長度≤25mm；或非妊娠期時，8號子宮頸擴張棒無阻力通過子宮頸內(nèi)口。三、治療取決于患者的病史、癥狀及確診時間。治療手段包括保守治療及手術治療。1、保守治療?當患者出現(xiàn)CIC但不具備手術條件或不能手術時可考慮保守期待治療。治療原則如下：（1）建議臥床休息?？衫猛懈箮p輕羊膜腔壓力，減少下床活動。（2）若無禁忌癥，可應用宮縮抑制劑、孕酮延長孕周。（3）應用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟、提高新生兒存活率。2、手術治療?子宮頸環(huán)扎術是目前針對CIC的唯一有效方式，在一定程度上加強子宮頸的機械承載支持，有助于子宮頸內(nèi)口承擔妊娠晚期胎兒生長帶來的負荷，避免子宮頸口擴張，降低其上行性感染風險，起到延長孕周、提高新生兒存活率的作用，進而改善妊娠結(jié)局。按手術途徑不同可分為：經(jīng)陰道、經(jīng)腹腔鏡和開腹手術按手術時機不同可分為：孕前環(huán)扎和孕后環(huán)扎按緊急程度不同可分為：擇期環(huán)扎和緊急環(huán)扎（1）經(jīng)陰道子宮頸環(huán)扎術前，需排除胎兒畸形，一般不建議早于妊娠12周手術。原則上在14-16孕周進行，或在既往流產(chǎn)的妊娠周數(shù)前3-4周進行。子宮頸陰道部缺如或過于短小者無法行經(jīng)陰道子宮環(huán)扎術。（2）經(jīng)腹腔鏡子宮頸環(huán)扎術有孕前和孕后環(huán)扎，孕前環(huán)扎更為常見。研究表明，經(jīng)腹腔鏡子宮頸環(huán)扎術的妊娠結(jié)局優(yōu)于經(jīng)陰道子宮頸環(huán)扎術。主要適用于有經(jīng)陰道子宮頸環(huán)扎失敗史，子宮頸深部裂傷、子宮頸陰道部過段或子宮頸瘢痕過硬等清況不適合經(jīng)陰道子宮頸環(huán)扎患者。其不足之處為，若發(fā)生胎膜早破或胎兒畸形、死胎等情況，一般需麻醉下手術剪斷環(huán)扎帶；環(huán)扎帶亦有切割子宮峽部，導致不完全子宮破裂的風險。（3）緊急子宮頸環(huán)扎術?該手術是針對妊娠中期有子宮頸縮短、子宮頸明顯擴張的補救措施。手術指征：子宮頸內(nèi)徑擴張＜40mm，且無明顯宮縮，伴或不伴羊膜囊外凸于子宮頸外口，無明顯感染跡象。子宮頸內(nèi)口擴張＞40mm尤其是對于羊膜囊外凸超過子宮頸外口的孕婦通常不再考慮行緊急子宮頸環(huán)扎術。應結(jié)合孕周、子宮頸狀況以及孕婦和家屬的意愿決定是否手術，并充分告知風險和并發(fā)癥。3、特殊情況的處理（1）單純子宮頸縮短?對于單胎妊娠且沒有早產(chǎn)和晚期流產(chǎn)病史的女性，超聲監(jiān)測中偶然發(fā)現(xiàn)單純子宮頸短?。ㄗ訉m頸長度＜25mm），不推薦行子宮頸環(huán)扎術。（2）子宮頸手術后?子宮頸錐切術后不常規(guī)推薦進行預防性子宮頸環(huán)扎術。廣泛子宮頸切除術后有生育要求的患者建議行子宮頸環(huán)扎術。子宮頸手術后的子宮頸環(huán)扎多需要采用腹腔鏡進行。?4、子宮頸環(huán)扎術的禁忌癥?當手術已不能降低早產(chǎn)風險或不能改善胎兒結(jié)局時，禁止行子宮頸環(huán)扎術，如：宮內(nèi)感染、活動性出血、早產(chǎn)臨產(chǎn)活動期、胎膜早破、胎兒窘迫、胎兒嚴重畸形或死胎等情況。5、手術并發(fā)癥???近期并發(fā)癥包括膀胱損傷、子宮頸損傷、胎膜破裂、出血等。????遠期并發(fā)癥包括絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)褥感染、血栓、子宮頸裂傷、瘺管形成、環(huán)扎帶侵蝕、子宮峽部不完全破裂等。緊急子宮頸環(huán)扎術后并發(fā)癥更常見。四、妊娠期圍手術期處理1、術前準備（1）術前行陰道、子宮頸分泌物檢查，包括細菌培養(yǎng)+藥敏及微生態(tài)檢測。（2）母體C反應蛋白水平等實驗室檢查除外感染跡象。（3）術前排除胎兒畸形。2、術后康復管理?術后減少活動，警惕孕產(chǎn)婦血栓風險；指導術后尿便通暢；做好心理疏導、自我監(jiān)測。環(huán)扎術后在孕期應定期檢查子宮頸狀況，以便發(fā)現(xiàn)異常并及時處理，緊急子宮頸環(huán)扎術后積極監(jiān)測感染指標并預防感染。3、圍術期藥物應用術前可給予吲哚美辛，尤其適用于羊水過多者，以減少胎兒尿液生產(chǎn)、降低宮腔壓力。子宮頸環(huán)扎術后推薦使用宮縮抑制劑。目前，尚無證據(jù)證明擇期行子宮頸環(huán)扎術后需常規(guī)使用抗生素，緊急子宮頸環(huán)扎術后建議應用抗生素。4、環(huán)扎帶拆除的時機?應根據(jù)病情變化，避免出現(xiàn)未及時拆除而導致子宮頸裂傷，如孕期發(fā)生不能抑制的子宮收縮，宮口開大，子宮頸縫線上方擴張嚴重或?qū)m內(nèi)感染等情況，需及時拆除環(huán)扎帶。???經(jīng)陰道子宮頸環(huán)扎術后患者在分娩前經(jīng)陰道拆除環(huán)扎后即可陰道分娩。沒有出現(xiàn)產(chǎn)兆時，計劃經(jīng)陰道分娩者一般于妊娠37-38周時拆除環(huán)扎帶。???經(jīng)腹腔鏡子宮頸環(huán)扎術后的足月妊娠者需采用剖宮產(chǎn)終止妊娠；剖宮產(chǎn)術中是否拆除環(huán)扎帶由術者和患者根據(jù)具體情況決定；若妊娠中期需要引產(chǎn)，也需先經(jīng)腹腔鏡、經(jīng)腹（小腹部小切口）或打開陰道前后穹窿，剪斷環(huán)扎帶；若術后出現(xiàn)妊娠10周以內(nèi)需終止妊娠的情況可不拆除環(huán)扎帶。???總之，宮頸形態(tài)≠宮頸機能異常，需不需要環(huán)扎，何時環(huán)扎，采用何種術式環(huán)扎，環(huán)扎術后的管理等，需要采取個體化方案。?