燒傷科

手是人體的重要器官，結(jié)構(gòu)精細(xì)，功能復(fù)雜，且經(jīng)常外露，極易受傷。手部燒傷，尤其是深Ⅱ°以上燒傷，常會導(dǎo)致手部畸形和功能障礙，植皮術(shù)后皮片雖然成活可覆蓋創(chuàng)面，但由于皮片邊緣瘢痕增生或攣縮，仍會對患者的生活造成影響，甚至喪失勞動能力。燒傷后期還會對患者造成不同程度的心理障礙，以及社會參與度降低等問題，生存質(zhì)量均有不同程度的下降。 因此，對于手部燒傷的患者，做好患者手部功能康復(fù)，指導(dǎo)患者進(jìn)行早期功能鍛煉及心理護(hù)理至關(guān)重要。應(yīng)根據(jù)患者受傷時間、部位、深度及創(chuàng)面愈合情況、關(guān)節(jié)活動度大小、腫脹程度、受傷原因、有無合并感染、是否瘢痕體質(zhì)等相關(guān)因素，制定康復(fù)計劃，進(jìn)行綜合康復(fù)治療。 康復(fù)治療 燒傷后或植皮術(shù)后10d左右，即應(yīng)開始功能康復(fù)治療，手部燒傷最好在傷后3周內(nèi)消滅創(chuàng)面，鼓勵并協(xié)助患者從手部輕微活動開始，逐漸訓(xùn)練其恢復(fù)手部自理生活和勞動能力。 早期（ 燒傷至創(chuàng)面愈合）應(yīng)注重良肢位擺放和炎癥創(chuàng)面的處理；中期（ 創(chuàng)面愈合至瘢痕成熟）應(yīng)預(yù)防瘢痕增生，加強(qiáng)被動運(yùn)動，鼓勵患者使用患手做日常生活活動和功能性活動；成熟期（瘢痕成熟以后）需在熱療基礎(chǔ)上進(jìn)行一些牽引，并指導(dǎo)患者進(jìn)行被動運(yùn)動和抗阻運(yùn)動，注重患手肌力和耐力的訓(xùn)練。 1 制動 傷后48h內(nèi)應(yīng)采取制動，燒傷手保持高于心臟平面，利于靜脈回流，減輕水腫。但需注意，局部關(guān)節(jié)制動3周以上易造成關(guān)節(jié)僵硬、強(qiáng)直，影響手的活動功能，48-72h后應(yīng)逐漸活動手指關(guān)節(jié)，使手保持在對抗疤痕攣縮的位置。 可用熱塑夾板維持功能位，夾板在溫度40℃-50℃開始變軟，70℃左右可隨意塑形，常溫下1-3分鐘內(nèi)硬化，可反復(fù)使用。手背燒傷可用可塑夾板制成腕背伸15°-30°，掌指關(guān)節(jié)屈曲70°-80°，指間關(guān)節(jié)伸直，拇指外展45°對掌位的夾板。手掌燒傷可塑成手部固定于伸直位的夾板。 應(yīng)用熱塑夾板維持時間約3-6個月，進(jìn)行功能鍛煉時可取下夾板，鍛煉之后再固定。 2 保持手的功能位 手植皮術(shù)拆線后應(yīng)抬高，1個月內(nèi)不要長時間下垂，最好放于胸前，防止手部水腫和植皮區(qū)起水皰。夜間睡眠時手要保持功能位，應(yīng)處于腕背屈15°-30°，掌握關(guān)節(jié)屈曲70°-80°，手掌燒傷時，手部各關(guān)節(jié)應(yīng)保持伸直位。 3 創(chuàng)面護(hù)理及治療 （1）一般護(hù)理 保持創(chuàng)面清潔，減少感染創(chuàng)面處理不當(dāng)，減少對疤痕的刺激，用力摩擦疤痕，細(xì)菌感染引起的炎癥，可刺激膠原組織過度修復(fù)，加重疤痕增生。防止外傷和曝曬、凍傷等再次傷害，防止水皰形成及局部潰瘍。 如植皮區(qū)域出現(xiàn)直徑小于1厘米小水皰，可以不用處理，保護(hù)其不破潰，一般3-5天可自行吸收。水皰直徑大于1厘米應(yīng)及時給予處理，用75%酒精消毒，注射器將皰液抽盡，皰皮保持完整，保持局部干燥，3-5天可愈合。如果皰皮破裂，露出基底，則應(yīng)盡快換藥處理，局部涂0.25%碘伏，并保持清潔干燥。 （2）水療 植皮后的5-7天揭去敷料，若皮片成活則開始用0.05%的新潔爾滅溶液或1：5000高錳酸鉀液進(jìn)行手部溫水浴，水溫不宜超過40℃，水溫過高可致皮膚毛細(xì)血管劇烈擴(kuò)張，增加通透性，引起皮下滲液，形成水皰，每日1次，每次10-15分鐘。 通過溫水浸泡可以促進(jìn)瘢痕組織軟化，增強(qiáng)皮膚彈性，加速血液循環(huán)，有利于水腫吸收，減輕換藥時的疼痛。溫水浴同時還可借助水的浮力作用主動練習(xí)手指屈伸。 （3）蠟療 將50°-60°的蠟餅敷在患處，30min/次，每日一次，連續(xù)做10次為一個療程，一般需1-3個療程。采用蠟療，可以使關(guān)節(jié)、皮膚軟化，緩解關(guān)節(jié)強(qiáng)直。 （4）微波治療 對炎癥創(chuàng)面可采用微波無熱量治療，每日1次，每次5-10min。 （5）紫外線治療 新鮮創(chuàng)面用I-II級紅斑量照射，每日1次，每次2min，炎癥急性期用III級紅斑照射，每日1次，每次3min。 （6）超聲、音頻電療 超聲波0.3W/m2，每日1次，每次5-10min，音頻電治療每日1次，每次15-30 min，具有良好的軟化瘢痕，改善組織營養(yǎng)和止癢止痛的效果。 （7）壓力療法 凡是累及真皮層燒傷創(chuàng)面，包括植皮者，都給予加壓治療。燒傷創(chuàng)面經(jīng)植皮基本痊愈時，周圍皮膚紅而柔軟、微溫，此時疤痕迅速增生，且極易攣縮，此時應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面的愈合及疤痕形成的程度，利用各種彈力手套（有指和無指）、彈力繃帶包扎等加以壓迫，以預(yù)防瘢痕增生并淡化色素。 加壓治療應(yīng)盡早使用，拆線后創(chuàng)面完成愈合即可應(yīng)用。每天加壓不少于23h，佩戴12-18個月，直至瘢痕成熟。為防止剛愈合的植皮區(qū)皮膚損傷，早期可于內(nèi)層墊1-2層紗布再戴彈力手套，手部會有可耐受的腫脹疼痛感，1-2周后癥狀可自行解除。 壓力以患者能夠承受為準(zhǔn)，過緊影響血液循環(huán)，過松則達(dá)不到壓力療法的目的。一般局部持續(xù)施加與毛細(xì)血管相近的壓力（3.33kpa），可達(dá)到減少局部組織充血，減輕水腫，加速創(chuàng)面愈合、疤痕成熟，預(yù)防或減輕疤痕增生攣縮的目的，形成柔軟而伸縮性的成熟性疤痕，并可減輕由于疤痕增生所引起的癢痛。手術(shù)切除瘢痕增生后再次應(yīng)用壓力治療，也可降低復(fù)發(fā)的可能性。 （8）藥物治療 目前用以治療瘢痕增生的藥物主要有激素、硅酮制劑等，給藥方法以局部外涂、外敷及瘢痕內(nèi)注射為多。如因血管擴(kuò)張、膠原纖維增生引起瘙癢或刺痛，可外用激素類藥物或硅酮制劑；如因新生上皮或瘢痕表皮干燥引起的癢痛，可外用石臘油膠原制劑，或水溶性霜劑。 4 按摩療法 對創(chuàng)面已愈合、皮片成活良好的患者可進(jìn)行局部按摩，以促進(jìn)皮片軟化，增強(qiáng)皮膚彈性。將按摩力垂直于攣縮方向，進(jìn)行垂直的螺旋形移動，按摩動作要果斷而輕柔，治療前局部可涂液狀石蠟。早期采用輕柔的按、摩、揉法，并勤換手法和部位，每天1-2次，每次30分鐘。 隨著皮片的韌性增加，可加大按摩力度，活動范圍逐漸增大，時間逐次延長，在按摩的同時進(jìn)行對指、對掌、分指、握拳等關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練。各關(guān)節(jié)被動活動的范圍以病人能夠忍受為限。手部燒傷伴有指間關(guān)節(jié)或肌腱受損者，關(guān)節(jié)活動幅度要適當(dāng)，動作要輕柔。 對已出現(xiàn)的掌指關(guān)節(jié)半脫位者，除按摩外需配合掌指關(guān)節(jié)的彈力持續(xù)牽引，一般采用各種關(guān)節(jié)屈式夾板，牽引支具，借持續(xù)、輕度的牽引彈力，對抗性地練習(xí)手指屈伸，握拳，拇內(nèi)收外展等功能，使其逐漸恢復(fù)正常位。 5 功能鍛煉 燒傷早期是康復(fù)鍛煉的重要時期，對手部的功能恢復(fù)至關(guān)重要，切勿因創(chuàng)面包扎或傷口疼痛等原因而不敢活動，導(dǎo)致手部活動受限，甚至肌腱粘連、關(guān)節(jié)強(qiáng)直，最后產(chǎn)生永久性畸形，功能喪失。 早期只要病情許可就應(yīng)積極活動，但需注意避免過度訓(xùn)練，以防造成損傷。一般于傷后或術(shù)后10d左右，鼓勵病人手部作輕微活動。手的功能訓(xùn)練關(guān)鍵是恢復(fù)掌指關(guān)節(jié)與各指間關(guān)節(jié)的主動運(yùn)動，預(yù)防各指關(guān)節(jié)僵硬與粘連，增大關(guān)節(jié)活動度，最大限度恢復(fù)手的捏、抓、握等功能。 （1）活動范圍 掌指關(guān)節(jié)屈曲80°-90°，伸展20°-30°；近端指尖關(guān)節(jié)屈曲100°-120°，伸展0°；遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲60°-80°，伸展10°；指間關(guān)節(jié)屈曲80°-90°，伸展10°。 （2）被動運(yùn)動 被動屈曲各掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)，特別是拇指的對指、手指的抓放等功能性的活動。治療師一手握住患手掌部，另一手按各指間關(guān)節(jié)的近端、遠(yuǎn)端行伸直與屈曲位的活動，協(xié)助拇指與各指的對掌、對指、分指、握拳運(yùn)動，每日2-3次，時間逐漸延長。 關(guān)節(jié)屈曲攣縮時手掌放于桌面上或放在分指板上，用沙袋壓迫，也可進(jìn)行關(guān)節(jié)分離牽引。早期被動活動時，動作應(yīng)輕柔、緩慢，減少對較脆弱的、剛愈合的組織或植皮區(qū)域的損傷，也可在疤痕區(qū)域進(jìn)行深部按壓及按摩，防止軟組織粘連。 （3）主動運(yùn)動 通過主動活動可促進(jìn)患者肌肉肌腱滑動，防止粘連、攣縮及肌肉廢用性萎縮，患者的自我牽伸也對關(guān)節(jié)活動度、軟組織短縮有明顯改善作用。治療師應(yīng)鼓勵患者盡可能地進(jìn)行早期主動活動，如訓(xùn)練握拳；手指盡力分開；手掌攤平，指與指間相互分開、并攏，用指間去觸其余四指的每個指尖；拇指向掌彎曲；握彈力圈或握彈力器等。 隨著創(chuàng)面愈合，可根據(jù)手部各關(guān)節(jié)功能和活動范圍逐漸加入抗阻訓(xùn)練，但要注意循序漸進(jìn)，禁止使用蠻力。同時鼓勵患者使用患手作日常生活活動和功能性活動，并借助各種器械和各種體療方法進(jìn)行鍛煉。 活動中應(yīng)特別注意對抗攣縮的強(qiáng)制活動。攣縮在伸直位，可做屈曲動作；攣縮在屈曲位時，可做伸直動作?；顒恿繎?yīng)從小量、輕微、反復(fù)多次的主動、被動運(yùn)動開始，禁暴力牽拉。 （4）日常生活動作訓(xùn)練 生活動作訓(xùn)練要循序漸進(jìn)，拆線后即訓(xùn)練用患手握勺吃飯，第一周在勺柄上纏上繃帶，增加摩擦力，待手指活動稍靈活后改用筷子吃飯。隨著時間的推移，可逐步訓(xùn)練穿衣、系扣、穿鞋、系鞋帶、剪指甲等，以達(dá)到生活完全自理為止。 （5）器械訓(xùn)練 患者出院后可在家中利用體療器械進(jìn)行鍛煉。如利用握力器或球體鍛煉手指屈曲和握力，每天2-3次，早期每次5-10分鐘，隨著耐力和皮片的韌性增加，可逐漸延長時間；利用分指板促使手指伸展和分指，每天2-3次，每次10-30分鐘，1個月后如果指蹼處沒有瘢痕增生，則可結(jié)束鍛煉。 （6）作業(yè)訓(xùn)練 一般可根據(jù)患者的興趣和具體情況進(jìn)行一些作品制作，從簡單到復(fù)雜，如書法、繪畫、雕刻、編織等逐步進(jìn)行，借以鍛煉病人的手指靈活度，并增加其主動鍛煉的意識。早期可由患者自行安排，并鼓勵其獨(dú)立完成，實(shí)在無法完成時可給予適當(dāng)協(xié)助。 （7）技能訓(xùn)練 技能訓(xùn)練是病人重返工作崗位前的過渡性訓(xùn)練，一般可根據(jù)患者的職業(yè)選擇訓(xùn)練的內(nèi)容，有計劃地安排與其職業(yè)相近的勞動技能，如腦力勞動者可練習(xí)書寫、打字等；體力勞動者可以訓(xùn)練擰螺絲釘、釘木板、裝卸等。 6 心理護(hù)理 患者燒傷后，常會產(chǎn)生抑郁、焦慮、憤怒和自卑心理，要通過耐心交談，細(xì)心觀察，分析患者的真實(shí)心理，給予希望，調(diào)動主觀能動性，使其積極配合治療。 在手部燒傷早期治療過程中，醫(yī)生最好能深入病房多接觸患者，多于患者交流溝通，了解其目前的生活狀況等，適時地告訴患者手部燒傷治愈后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如手部燒傷后，手指瘢痕屈曲變形、指蹼粘連、虎口瘢痕攣縮、手指伸直不能、屈曲受限、握持功能喪失、生活不能自理、外觀極不美觀等；讓患者有心理準(zhǔn)備，積極配合治療，以免后期出現(xiàn)畸形產(chǎn)生緊張、憂慮、恐懼，對治療產(chǎn)生懷疑，對早期鍛煉失去信心，甚至產(chǎn)生悲觀失望的心理。 同時還應(yīng)多方位減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，有條件的情況下多接觸患者的單位領(lǐng)導(dǎo)及其家庭、朋友；告訴他們患者的心理變化，要求單位領(lǐng)導(dǎo)給予治療上的支持、關(guān)心體貼病人，增加其重返工作崗位的信心，滿足患者的合理需求。 復(fù)查隨訪 患者燒傷后，常會產(chǎn)生抑郁、焦慮、憤怒和自卑心理，要通過耐心交談，細(xì)心觀察，分析患者的真實(shí)心理，給予希望，調(diào)動主觀能動性，使其積極配合治療。 在手部燒傷早期治療過程中，醫(yī)生最好能深入病房多接觸患者，多于患者交流溝通，了解其目前的生活狀況等，適時地告訴患者手部燒傷治愈后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如手部燒傷后，手指瘢痕屈曲變形、指蹼粘連、虎口瘢痕攣縮、手指伸直不能、屈曲受限、握持功能喪失、生活不能自理、外觀極不美觀等；讓患者有心理準(zhǔn)備，積極配合治療，以免后期出現(xiàn)畸形產(chǎn)生緊張、憂慮、恐懼，對治療產(chǎn)生懷疑，對早期鍛煉失去信心，甚至產(chǎn)生悲觀失望的心理。 同時還應(yīng)多方位減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，有條件的情況下多接觸患者的單位領(lǐng)導(dǎo)及其家庭、朋友；告訴他們患者的心理變化，要求單位領(lǐng)導(dǎo)給予治療上的支持、關(guān)心體貼病人，增加其重返工作崗位的信心，滿足患者的合理需求。

手是人體的重要器官，結(jié)構(gòu)精細(xì)，功能復(fù)雜，且經(jīng)常外露，極易受傷。手部燒傷，尤其是深Ⅱ°以上燒傷，常會導(dǎo)致手部畸形和功能障礙，植皮術(shù)后皮片雖然成活可覆蓋創(chuàng)面，但由于皮片邊緣瘢痕增生或攣縮，仍會對患者的生活造成影響，甚至喪失勞動能力。燒傷后期還會對患者造成不同程度的心理障礙，以及社會參與度降低等問題，生存質(zhì)量均有不同程度的下降。 因此，對于手部燒傷的患者，做好患者手部功能康復(fù)，指導(dǎo)患者進(jìn)行早期功能鍛煉及心理護(hù)理至關(guān)重要。應(yīng)根據(jù)患者受傷時間、部位、深度及創(chuàng)面愈合情況、關(guān)節(jié)活動度大小、腫脹程度、受傷原因、有無合并感染、是否瘢痕體質(zhì)等相關(guān)因素，制定康復(fù)計劃，進(jìn)行綜合康復(fù)治療。 康復(fù)治療 燒傷后或植皮術(shù)后10d左右，即應(yīng)開始功能康復(fù)治療，手部燒傷最好在傷后3周內(nèi)消滅創(chuàng)面，鼓勵并協(xié)助患者從手部輕微活動開始，逐漸訓(xùn)練其恢復(fù)手部自理生活和勞動能力。 早期（ 燒傷至創(chuàng)面愈合）應(yīng)注重良肢位擺放和炎癥創(chuàng)面的處理；中期（ 創(chuàng)面愈合至瘢痕成熟）應(yīng)預(yù)防瘢痕增生，加強(qiáng)被動運(yùn)動，鼓勵患者使用患手做日常生活活動和功能性活動；成熟期（瘢痕成熟以后）需在熱療基礎(chǔ)上進(jìn)行一些牽引，并指導(dǎo)患者進(jìn)行被動運(yùn)動和抗阻運(yùn)動，注重患手肌力和耐力的訓(xùn)練。 1 制動 傷后48h內(nèi)應(yīng)采取制動，燒傷手保持高于心臟平面，利于靜脈回流，減輕水腫。但需注意，局部關(guān)節(jié)制動3周以上易造成關(guān)節(jié)僵硬、強(qiáng)直，影響手的活動功能，48-72h后應(yīng)逐漸活動手指關(guān)節(jié)，使手保持在對抗疤痕攣縮的位置。 可用熱塑夾板維持功能位，夾板在溫度40℃-50℃開始變軟，70℃左右可隨意塑形，常溫下1-3分鐘內(nèi)硬化，可反復(fù)使用。手背燒傷可用可塑夾板制成腕背伸15°-30°，掌指關(guān)節(jié)屈曲70°-80°，指間關(guān)節(jié)伸直，拇指外展45°對掌位的夾板。手掌燒傷可塑成手部固定于伸直位的夾板。 應(yīng)用熱塑夾板維持時間約3-6個月，進(jìn)行功能鍛煉時可取下夾板，鍛煉之后再固定。 2 保持手的功能位 手植皮術(shù)拆線后應(yīng)抬高，1個月內(nèi)不要長時間下垂，最好放于胸前，防止手部水腫和植皮區(qū)起水皰。夜間睡眠時手要保持功能位，應(yīng)處于腕背屈15°-30°，掌握關(guān)節(jié)屈曲70°-80°，手掌燒傷時，手部各關(guān)節(jié)應(yīng)保持伸直位。 3 創(chuàng)面護(hù)理及治療 （1）一般護(hù)理 保持創(chuàng)面清潔，減少感染創(chuàng)面處理不當(dāng)，減少對疤痕的刺激，用力摩擦疤痕，細(xì)菌感染引起的炎癥，可刺激膠原組織過度修復(fù)，加重疤痕增生。防止外傷和曝曬、凍傷等再次傷害，防止水皰形成及局部潰瘍。 如植皮區(qū)域出現(xiàn)直徑小于1厘米小水皰，可以不用處理，保護(hù)其不破潰，一般3-5天可自行吸收。水皰直徑大于1厘米應(yīng)及時給予處理，用75%酒精消毒，注射器將皰液抽盡，皰皮保持完整，保持局部干燥，3-5天可愈合。如果皰皮破裂，露出基底，則應(yīng)盡快換藥處理，局部涂0.25%碘伏，并保持清潔干燥。 （2）水療 植皮后的5-7天揭去敷料，若皮片成活則開始用0.05%的新潔爾滅溶液或1：5000高錳酸鉀液進(jìn)行手部溫水浴，水溫不宜超過40℃，水溫過高可致皮膚毛細(xì)血管劇烈擴(kuò)張，增加通透性，引起皮下滲液，形成水皰，每日1次，每次10-15分鐘。 通過溫水浸泡可以促進(jìn)瘢痕組織軟化，增強(qiáng)皮膚彈性，加速血液循環(huán)，有利于水腫吸收，減輕換藥時的疼痛。溫水浴同時還可借助水的浮力作用主動練習(xí)手指屈伸。 （3）蠟療 將50°-60°的蠟餅敷在患處，30min/次，每日一次，連續(xù)做10次為一個療程，一般需1-3個療程。采用蠟療，可以使關(guān)節(jié)、皮膚軟化，緩解關(guān)節(jié)強(qiáng)直。 （4）微波治療 對炎癥創(chuàng)面可采用微波無熱量治療，每日1次，每次5-10min。 （5）紫外線治療 新鮮創(chuàng)面用I-II級紅斑量照射，每日1次，每次2min，炎癥急性期用III級紅斑照射，每日1次，每次3min。 （6）超聲、音頻電療 超聲波0.3W/m2，每日1次，每次5-10min，音頻電治療每日1次，每次15-30 min，具有良好的軟化瘢痕，改善組織營養(yǎng)和止癢止痛的效果。 （7）壓力療法 凡是累及真皮層燒傷創(chuàng)面，包括植皮者，都給予加壓治療。燒傷創(chuàng)面經(jīng)植皮基本痊愈時，周圍皮膚紅而柔軟、微溫，此時疤痕迅速增生，且極易攣縮，此時應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面的愈合及疤痕形成的程度，利用各種彈力手套（有指和無指）、彈力繃帶包扎等加以壓迫，以預(yù)防瘢痕增生并淡化色素。 加壓治療應(yīng)盡早使用，拆線后創(chuàng)面完成愈合即可應(yīng)用。每天加壓不少于23h，佩戴12-18個月，直至瘢痕成熟。為防止剛愈合的植皮區(qū)皮膚損傷，早期可于內(nèi)層墊1-2層紗布再戴彈力手套，手部會有可耐受的腫脹疼痛感，1-2周后癥狀可自行解除。 壓力以患者能夠承受為準(zhǔn)，過緊影響血液循環(huán)，過松則達(dá)不到壓力療法的目的。一般局部持續(xù)施加與毛細(xì)血管相近的壓力（3.33kpa），可達(dá)到減少局部組織充血，減輕水腫，加速創(chuàng)面愈合、疤痕成熟，預(yù)防或減輕疤痕增生攣縮的目的，形成柔軟而伸縮性的成熟性疤痕，并可減輕由于疤痕增生所引起的癢痛。手術(shù)切除瘢痕增生后再次應(yīng)用壓力治療，也可降低復(fù)發(fā)的可能性。 （8）藥物治療 目前用以治療瘢痕增生的藥物主要有激素、硅酮制劑等，給藥方法以局部外涂、外敷及瘢痕內(nèi)注射為多。如因血管擴(kuò)張、膠原纖維增生引起瘙癢或刺痛，可外用激素類藥物或硅酮制劑；如因新生上皮或瘢痕表皮干燥引起的癢痛，可外用石臘油膠原制劑，或水溶性霜劑。 4 按摩療法 對創(chuàng)面已愈合、皮片成活良好的患者可進(jìn)行局部按摩，以促進(jìn)皮片軟化，增強(qiáng)皮膚彈性。將按摩力垂直于攣縮方向，進(jìn)行垂直的螺旋形移動，按摩動作要果斷而輕柔，治療前局部可涂液狀石蠟。早期采用輕柔的按、摩、揉法，并勤換手法和部位，每天1-2次，每次30分鐘。 隨著皮片的韌性增加，可加大按摩力度，活動范圍逐漸增大，時間逐次延長，在按摩的同時進(jìn)行對指、對掌、分指、握拳等關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練。各關(guān)節(jié)被動活動的范圍以病人能夠忍受為限。手部燒傷伴有指間關(guān)節(jié)或肌腱受損者，關(guān)節(jié)活動幅度要適當(dāng)，動作要輕柔。 對已出現(xiàn)的掌指關(guān)節(jié)半脫位者，除按摩外需配合掌指關(guān)節(jié)的彈力持續(xù)牽引，一般采用各種關(guān)節(jié)屈式夾板，牽引支具，借持續(xù)、輕度的牽引彈力，對抗性地練習(xí)手指屈伸，握拳，拇內(nèi)收外展等功能，使其逐漸恢復(fù)正常位。 5 功能鍛煉 燒傷早期是康復(fù)鍛煉的重要時期，對手部的功能恢復(fù)至關(guān)重要，切勿因創(chuàng)面包扎或傷口疼痛等原因而不敢活動，導(dǎo)致手部活動受限，甚至肌腱粘連、關(guān)節(jié)強(qiáng)直，最后產(chǎn)生永久性畸形，功能喪失。 早期只要病情許可就應(yīng)積極活動，但需注意避免過度訓(xùn)練，以防造成損傷。一般于傷后或術(shù)后10d左右，鼓勵病人手部作輕微活動。手的功能訓(xùn)練關(guān)鍵是恢復(fù)掌指關(guān)節(jié)與各指間關(guān)節(jié)的主動運(yùn)動，預(yù)防各指關(guān)節(jié)僵硬與粘連，增大關(guān)節(jié)活動度，最大限度恢復(fù)手的捏、抓、握等功能。 （1）活動范圍 掌指關(guān)節(jié)屈曲80°-90°，伸展20°-30°；近端指尖關(guān)節(jié)屈曲100°-120°，伸展0°；遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲60°-80°，伸展10°；指間關(guān)節(jié)屈曲80°-90°，伸展10°。 （2）被動運(yùn)動 被動屈曲各掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)，特別是拇指的對指、手指的抓放等功能性的活動。治療師一手握住患手掌部，另一手按各指間關(guān)節(jié)的近端、遠(yuǎn)端行伸直與屈曲位的活動，協(xié)助拇指與各指的對掌、對指、分指、握拳運(yùn)動，每日2-3次，時間逐漸延長。 關(guān)節(jié)屈曲攣縮時手掌放于桌面上或放在分指板上，用沙袋壓迫，也可進(jìn)行關(guān)節(jié)分離牽引。早期被動活動時，動作應(yīng)輕柔、緩慢，減少對較脆弱的、剛愈合的組織或植皮區(qū)域的損傷，也可在疤痕區(qū)域進(jìn)行深部按壓及按摩，防止軟組織粘連。 （3）主動運(yùn)動 通過主動活動可促進(jìn)患者肌肉肌腱滑動，防止粘連、攣縮及肌肉廢用性萎縮，患者的自我牽伸也對關(guān)節(jié)活動度、軟組織短縮有明顯改善作用。治療師應(yīng)鼓勵患者盡可能地進(jìn)行早期主動活動，如訓(xùn)練握拳；手指盡力分開；手掌攤平，指與指間相互分開、并攏，用指間去觸其余四指的每個指尖；拇指向掌彎曲；握彈力圈或握彈力器等。 隨著創(chuàng)面愈合，可根據(jù)手部各關(guān)節(jié)功能和活動范圍逐漸加入抗阻訓(xùn)練，但要注意循序漸進(jìn)，禁止使用蠻力。同時鼓勵患者使用患手作日常生活活動和功能性活動，并借助各種器械和各種體療方法進(jìn)行鍛煉。 活動中應(yīng)特別注意對抗攣縮的強(qiáng)制活動。攣縮在伸直位，可做屈曲動作；攣縮在屈曲位時，可做伸直動作?；顒恿繎?yīng)從小量、輕微、反復(fù)多次的主動、被動運(yùn)動開始，禁暴力牽拉。 （4）日常生活動作訓(xùn)練 生活動作訓(xùn)練要循序漸進(jìn)，拆線后即訓(xùn)練用患手握勺吃飯，第一周在勺柄上纏上繃帶，增加摩擦力，待手指活動稍靈活后改用筷子吃飯。隨著時間的推移，可逐步訓(xùn)練穿衣、系扣、穿鞋、系鞋帶、剪指甲等，以達(dá)到生活完全自理為止。 （5）器械訓(xùn)練 患者出院后可在家中利用體療器械進(jìn)行鍛煉。如利用握力器或球體鍛煉手指屈曲和握力，每天2-3次，早期每次5-10分鐘，隨著耐力和皮片的韌性增加，可逐漸延長時間；利用分指板促使手指伸展和分指，每天2-3次，每次10-30分鐘，1個月后如果指蹼處沒有瘢痕增生，則可結(jié)束鍛煉。 （6）作業(yè)訓(xùn)練 一般可根據(jù)患者的興趣和具體情況進(jìn)行一些作品制作，從簡單到復(fù)雜，如書法、繪畫、雕刻、編織等逐步進(jìn)行，借以鍛煉病人的手指靈活度，并增加其主動鍛煉的意識。早期可由患者自行安排，并鼓勵其獨(dú)立完成，實(shí)在無法完成時可給予適當(dāng)協(xié)助。 （7）技能訓(xùn)練 技能訓(xùn)練是病人重返工作崗位前的過渡性訓(xùn)練，一般可根據(jù)患者的職業(yè)選擇訓(xùn)練的內(nèi)容，有計劃地安排與其職業(yè)相近的勞動技能，如腦力勞動者可練習(xí)書寫、打字等；體力勞動者可以訓(xùn)練擰螺絲釘、釘木板、裝卸等。 6 心理護(hù)理 患者燒傷后，常會產(chǎn)生抑郁、焦慮、憤怒和自卑心理，要通過耐心交談，細(xì)心觀察，分析患者的真實(shí)心理，給予希望，調(diào)動主觀能動性，使其積極配合治療。 在手部燒傷早期治療過程中，醫(yī)生最好能深入病房多接觸患者，多于患者交流溝通，了解其目前的生活狀況等，適時地告訴患者手部燒傷治愈后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如手部燒傷后，手指瘢痕屈曲變形、指蹼粘連、虎口瘢痕攣縮、手指伸直不能、屈曲受限、握持功能喪失、生活不能自理、外觀極不美觀等；讓患者有心理準(zhǔn)備，積極配合治療，以免后期出現(xiàn)畸形產(chǎn)生緊張、憂慮、恐懼，對治療產(chǎn)生懷疑，對早期鍛煉失去信心，甚至產(chǎn)生悲觀失望的心理。 同時還應(yīng)多方位減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，有條件的情況下多接觸患者的單位領(lǐng)導(dǎo)及其家庭、朋友；告訴他們患者的心理變化，要求單位領(lǐng)導(dǎo)給予治療上的支持、關(guān)心體貼病人，增加其重返工作崗位的信心，滿足患者的合理需求。 復(fù)查隨訪 患者燒傷后，常會產(chǎn)生抑郁、焦慮、憤怒和自卑心理，要通過耐心交談，細(xì)心觀察，分析患者的真實(shí)心理，給予希望，調(diào)動主觀能動性，使其積極配合治療。 在手部燒傷早期治療過程中，醫(yī)生最好能深入病房多接觸患者，多于患者交流溝通，了解其目前的生活狀況等，適時地告訴患者手部燒傷治愈后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如手部燒傷后，手指瘢痕屈曲變形、指蹼粘連、虎口瘢痕攣縮、手指伸直不能、屈曲受限、握持功能喪失、生活不能自理、外觀極不美觀等；讓患者有心理準(zhǔn)備，積極配合治療，以免后期出現(xiàn)畸形產(chǎn)生緊張、憂慮、恐懼，對治療產(chǎn)生懷疑，對早期鍛煉失去信心，甚至產(chǎn)生悲觀失望的心理。 同時還應(yīng)多方位減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，有條件的情況下多接觸患者的單位領(lǐng)導(dǎo)及其家庭、朋友；告訴他們患者的心理變化，要求單位領(lǐng)導(dǎo)給予治療上的支持、關(guān)心體貼病人，增加其重返工作崗位的信心，滿足患者的合理需求。

腋臭俗稱“狐臭”，是局限性臭汗癥的一種。東方人種大多以腋臭就診，而西方人種或黑色人種則多以多汗癥就診。該病是由腋下大汗腺產(chǎn)生分泌物排出體外后經(jīng)細(xì)菌分解而產(chǎn)生異味，異味由六碳至十碳的不飽和支鏈脂肪酸所致。腋臭雖不影響人體的功能，也不影響外觀，但會影響工作生活及社會交往，對人的心理尤其是青少年心理會產(chǎn)生一定的負(fù)面影響。隨著國人生活水平的不斷提高和對心理問題的日益重視，腋臭越來越受到人們的重視。異味重者給患者造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，同時也給患者的工作和生活帶來較大的影響。 手術(shù)方法：手術(shù)前需要做 血常規(guī)檢查,清洗腋部后,剃除腋毛。 手術(shù)過程： 雙上肢外展,雙手置枕后,局部麻醉，沿設(shè)計線切開皮膚，用解剖剪刀在真皮下層與皮下組織交界處銳性分離，剪刀尖朝上，使剪刀上方的皮片盡量薄，使毛囊和大汗腺盡可能多的留在下方組織瓣上。用拉勾提起皮膚，剪刀在淺筋膜淺面銳性分離至畫線處，剝離充分后長組織剪從切口下端伸入皮下淺筋膜下疏松間隙內(nèi)鈍性分離，剪刀尖端從切口上端皮下組織內(nèi)穿出，在組織剪的保護(hù)下用電刀切開包含有毛囊和大汗腺的腋淺筋膜層（皮下脂肪淺層）直至腋深筋膜淺層。用血管鉗夾起腋淺筋膜層，向上牽拉，可以看到腋淺筋膜和腋深筋膜的交界處有一薄層的纖維隔組織，在纖維隔深面銳性分離，將腋部手術(shù)區(qū)域皮下的腋淺筋膜層從腋深筋膜淺面剝離掀起并完全切除。在此過程中注意止血，同時可以觀察到腋淺筋膜層的脂肪顆粒較為粗大且顏色偏黃，而腋深筋膜層內(nèi)的脂肪顆粒較細(xì)膩且顏色偏白，這有助于術(shù)中對層次的掌握，避免損傷在腋深筋膜層內(nèi)的重要血管和神經(jīng)。為了去除腋毛和手術(shù)效果的徹底，可以進(jìn)一步用手指頂住皮瓣，將皮瓣上所殘留的大汗腺和毛囊的部分組織剪除。氯霉素生理鹽水沖洗分離腔隙，擠出剝離腔內(nèi)的游離組織碎塊，排盡皮下積液，徹底止血，用3一0絲線間斷縫合切口。凡士林紗條覆蓋創(chuàng)面，在腋毛區(qū)上下兩邊各縫2-4針，濕紗布打包固定，并用彈力繃帶“8"字外固定加壓包扎。術(shù)后應(yīng)用抗生素7天，肩部制動至少5天。術(shù)后5d左右拆開加壓包，10-14d拆線。 討論：目前治療腋臭的方法概括起來可分為兩種， 一種是非手術(shù)治療，如外用藥物涂抹、激光或者電灼照射、注射藥物（硬化劑、肉毒素）等。其缺點(diǎn)是在治療中破壞大汗腺組織盲目性大,破壞汗腺組織有限.而且一些大汗腺雖遭暫時破壞和纖維化，但其仍能在一年后乃至更長的時間后再生復(fù)活。故非手術(shù)治療療效不能持久、容易復(fù)發(fā)。 另一種是手術(shù)治療，傳統(tǒng)的方法有腋部皮膚梭形切除縫合術(shù)，還有汗腺搔刮、汗腺剪除、腫脹抽吸等微創(chuàng)方法。腋部皮膚梭形切除縫合術(shù)缺點(diǎn)是切除創(chuàng)面大，縫合后會留下明顯瘢痕，影響外觀及手臂上舉功能，目前雖改良成Z形縫合縮小創(chuàng)面但腋毛區(qū)不能完全切除，影響效果，仍然有明顯瘢痕，不能達(dá)到治療目的。研究證實(shí)腋臭患者腋區(qū)大汗腺有數(shù)量多、體積大、分泌旺盛等特點(diǎn)，這類患者即使在腋區(qū)菌群正常的情況下也會發(fā)生腋臭。因此，腋臭根治術(shù)的關(guān)鍵在于徹底去除大汗腺。韓國學(xué)者Byeon等的組織學(xué)研究表明大汗腺主要位于真皮下層到皮下脂肪層范圍，主要位于腋窩中央?yún)^(qū)域。日木學(xué)者對腋臭癥進(jìn)行了組織學(xué)研究也認(rèn)為:腋臭癥大汗腺位于表皮層下1.7-3.7mm的范圍內(nèi)，位置較深。國內(nèi)胚胎學(xué)研究證明，大汗腺與皮脂腺相似，均起緣于原始上皮胚芽，發(fā)生自毛囊的上皮細(xì)胞不直接開口于皮膚表面，而在皮脂腺開口的上方，開口于毛囊，腺體位置較深，一般都在皮下脂肪的淺層。從上述研究可知如汗腺搔刮、汗腺剪除法等不能去除位置較深的大汗腺；而腫脹抽吸法也不能有效去除緊密黏附于真皮網(wǎng)狀層的大汗腺。以上常用的微創(chuàng)手術(shù)方法都無法真正徹底的從解剖上去除大汗腺，容易有氣味的殘留。所以要徹底去除大汗腺，僅刮除或剪除真皮下層或皮下表淺的大汗腺是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，必須將腋部皮下的腋淺筋膜層從腋深筋膜淺面剝離掀起一并去除。因此相比較而言，由于該手術(shù)方法達(dá)到了所有方法中最深的解剖層次，所以經(jīng)腋部小切口微創(chuàng) 毛囊-大汗腺-腋淺筋膜層 復(fù)合組織瓣剝離法治療腋臭術(shù)是清除大汗腺最徹底的方法。 腋部小切口微創(chuàng)腋臭根治術(shù)的特點(diǎn)及優(yōu)勢是:(1)取平行于腋皺襞的小切口，能最大程度將大汗腺完全去除，根治率高。(2)采用腋窩皺襞平行切口，術(shù)后疤痕細(xì)小、隱蔽，不影響雙上肢功能，不影響美觀。（3）術(shù)中剝離形成的復(fù)合組織瓣可做牽引使用，術(shù)野顯露好，可直視下邊剝離邊止血，止血徹底，術(shù)后發(fā)生血腫的機(jī)會少。 (4)本方法可同時減少或消除腋毛生長，適合于女性患者或同時患有腋毛增多癥的要求去除腋毛的腋臭患者。(5)手術(shù)方法簡便安全，均1次雙側(cè)完成，一般無需住院，有特殊情況最多住院4-5天。從目前來看該方法治療效果持續(xù)可靠、創(chuàng)傷口小、疤痕不明顯、并發(fā)癥少，目前在各大醫(yī)院整形外科流行和公認(rèn)的治療腋臭的一種好方法。 應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。（1）剝離毛囊-大汗腺-腋淺筋膜層復(fù)合組織瓣時手術(shù)器械要與組織瓣平行，避免向上穿破皮瓣，向下?lián)p傷神經(jīng)、血管。（2）因手術(shù)去除復(fù)合組織瓣，較其他手術(shù)去除組織多，所以表面的皮膚直接縫合有時比較松弛，不利于壓迫固定，容易產(chǎn)生血腫?？梢钥紤]適當(dāng)?shù)厮笮吻谐糠制つw。切除皮膚的寬度一般不超過1cm。必要時可以在皮片上做數(shù)個約0.4cm平行于皺襞的小切口以利引流，經(jīng)過隨訪疤痕很小，很難被察覺。（3）術(shù)后應(yīng)縫線打包固定，一方面可壓迫止血，另一方面可使皮片與創(chuàng)面緊貼，利于愈合。（4）術(shù)后患者要繃帶固定保持上臂輕度外展位，避免上肢劇烈活動，尤以術(shù)后前4天最為重要。（5）術(shù)后抗菌、止血藥物應(yīng)用。