中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院

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SOGC指南:胎兒生長(zhǎng)受限-單胎妊娠的篩查、診斷和管理作者:侯佳1李莉1王嵐1漆洪波2單位:1.重慶市婦幼保健院(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院)2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胎兒生長(zhǎng)受限(FGR)是一種常見(jiàn)的產(chǎn)科并發(fā)癥,最常見(jiàn)的原因是潛在的胎盤(pán)疾病。胎兒生長(zhǎng)的準(zhǔn)確評(píng)估是產(chǎn)前保健的核心目標(biāo)。“2023SOGC臨床實(shí)踐指南:胎兒生長(zhǎng)受限-單胎妊娠的篩查、診斷和管理(No.442)”指南主要針對(duì)胎兒生長(zhǎng)受限-單胎妊娠的篩查、診斷和管理提供指導(dǎo)建議。本文重點(diǎn)解讀該指南關(guān)鍵的更新要點(diǎn)。更新要點(diǎn)1:胎兒生長(zhǎng)受限診斷主要用德?tīng)栰常―elphi)共識(shí)的基于超聲標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)需要對(duì)早發(fā)(<32周)和晚發(fā)型(≥32周)胎兒生長(zhǎng)受限作出區(qū)分。解讀:胎兒的大小僅僅是胎兒生長(zhǎng)的一個(gè)快照,而生長(zhǎng)受限的胎兒在應(yīng)對(duì)胎盤(pán)功能不足時(shí)表現(xiàn)出許多適應(yīng)不良的特征。因此,強(qiáng)烈建議臨床實(shí)踐中不要將估計(jì)胎兒體重低于10百分位作為FGR的診斷標(biāo)準(zhǔn),原因有3個(gè)原因:第一,僅基于大小的FGR和SGA之間有相當(dāng)大的重疊,可能導(dǎo)致FGR的假陽(yáng)性診斷;第二,一些具有內(nèi)在高生長(zhǎng)潛力的胎兒的FGR大小仍在10百分位以上,導(dǎo)致FGR的惡性診斷;第三,基于超聲的方法估計(jì)胎兒體重有顯著誤差,±10%-15%。本指南采用Hadlock3.0,胎兒生長(zhǎng)數(shù)據(jù)來(lái)源于美國(guó)中產(chǎn)健康白人,由于種族、區(qū)域的差異性,中國(guó)急需制定自己標(biāo)準(zhǔn),漆洪波教授團(tuán)隊(duì)正在進(jìn)行這項(xiàng)工作。更新要點(diǎn)2:在沒(méi)有早發(fā)型子癇前期危險(xiǎn)因素的情況下,目前尚無(wú)足夠的數(shù)據(jù)推薦對(duì)所有有FGR風(fēng)險(xiǎn)的孕婦使用阿司匹林進(jìn)行常規(guī)預(yù)防。解讀:目前沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)來(lái)推薦對(duì)所有有FGR風(fēng)險(xiǎn)的孕婦使用阿司匹林進(jìn)行常規(guī)預(yù)防,特別是在沒(méi)有早發(fā)型子癇前期(早于34周的子癇前期)危險(xiǎn)因素的情況下。阿司匹林作為一種預(yù)防措施,主要是用于那些有早發(fā)型子癇前期風(fēng)險(xiǎn)的孕婦。這是因?yàn)榈蛣┝堪⑺酒チ郑ㄍǔ?50-162毫克/天)已被證明可以減少這部分人群發(fā)展為子癇前期的風(fēng)險(xiǎn),從而間接減少與此相關(guān)的FGR風(fēng)險(xiǎn)。然而,對(duì)于沒(méi)有早發(fā)型子癇前期風(fēng)險(xiǎn)因素的孕婦,使用阿司匹林的預(yù)防效果尚不明確,因此不能將其作為所有FGR風(fēng)險(xiǎn)孕婦的常規(guī)預(yù)防措施。更新要點(diǎn)3:指南變化:應(yīng)基于無(wú)并發(fā)癥的胎兒超聲生長(zhǎng)圖來(lái)估測(cè)胎兒體重,以此來(lái)解釋胎兒的生長(zhǎng)。(強(qiáng),中)解讀:推薦使用基于無(wú)并發(fā)癥妊娠的超聲胎兒生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)估測(cè)胎兒體重,并據(jù)此解釋胎兒的生長(zhǎng)情況。這種估測(cè)方法被認(rèn)為是更準(zhǔn)確的,因?yàn)樗懦四切┛赡苡捎谠绠a(chǎn)或其他并發(fā)癥而影響出生體重的數(shù)據(jù)。要點(diǎn)的具體內(nèi)容:1.超聲估測(cè)胎兒體重(EFW):應(yīng)使用超聲測(cè)量的頭圍、腹圍和股骨長(zhǎng)度,并通過(guò)特定的公式(如Hadlock公式)來(lái)計(jì)算胎兒體重。這種方法可接受的誤差范圍大約在±10%到15%之間。2.使用超聲生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn):應(yīng)使用超聲數(shù)據(jù)派生的胎兒生長(zhǎng)圖來(lái)解釋胎兒生長(zhǎng),而不是基于所有出生體重(包括生長(zhǎng)受限或加速生長(zhǎng)的胎兒)的生長(zhǎng)圖表。3.避免使用基于出生體重的圖表:例如,2001年Kramer等基于出生體重的圖表可能會(huì)低估胎兒生長(zhǎng),并可能導(dǎo)致在37周前未能檢測(cè)到FGR。更新要點(diǎn)4:任何有生機(jī)兒到36周,當(dāng)懷疑FGR時(shí),單獨(dú)測(cè)量(如可獲?。㏄lGF或測(cè)量sFlt-1/PlGF比值可以識(shí)別胎盤(pán)源性的FGR。(條件,中)解讀:PlGF(胎盤(pán)生長(zhǎng)因子)是一種由胎盤(pán)產(chǎn)生的蛋白,其在孕婦血液中的水平可以反映胎盤(pán)的功能狀態(tài)。低水平的PlGF可能提示胎盤(pán)功能不全,這與FGR有關(guān)。sFlt-1(可溶性fms樣酪氨酸激酶-1)是與PlGF結(jié)合的可溶性受體,其與PlGF的比值升高可能指示胎盤(pán)血管生成受損,這也可能是FGR的一個(gè)標(biāo)志。當(dāng)懷疑FGR時(shí),這些生物標(biāo)志物的測(cè)量可以幫助區(qū)分胎盤(pán)介導(dǎo)的FGR和非胎盤(pán)原因?qū)е碌腇GR,以及區(qū)分FGR的胎兒和SGA。更新要點(diǎn)5:MCA多普勒檢查可作為一種檢測(cè)工具,應(yīng)與UA多普勒檢查相結(jié)合,并通過(guò)推導(dǎo)CPR來(lái)解釋。MCA多普勒檢查應(yīng)在胎兒靜止時(shí)進(jìn)行,以避免出現(xiàn)結(jié)果假陽(yáng)性。CPR<5th,需根據(jù)胎齡加強(qiáng)監(jiān)測(cè)或安排分娩。(特定,低)解讀:MCA(大腦中動(dòng)脈)多普勒通過(guò)測(cè)量胎兒大腦中動(dòng)脈的血流情況,來(lái)評(píng)估胎兒的健康狀況。它可以反映胎兒對(duì)缺氧的適應(yīng)性變化。在評(píng)估FGR時(shí),MCA多普勒檢查的結(jié)果通常與UA(臍動(dòng)脈)多普勒檢查結(jié)果一起分析,以獲得更全面的胎兒血流情況。CPR(大腦-胎盤(pán)多普勒比率),計(jì)算方法是將大腦中動(dòng)脈的PI(搏動(dòng)指數(shù))除以臍動(dòng)脈的PI。這個(gè)比率用來(lái)評(píng)估胎兒大腦與胎盤(pán)之間的血流關(guān)系。為了獲得準(zhǔn)確的多普勒測(cè)量結(jié)果,應(yīng)在胎兒處于靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)進(jìn)行MCA多普勒檢查,因?yàn)樘旱幕顒?dòng)可能會(huì)影響血流測(cè)量,導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果。一旦發(fā)現(xiàn)CPR異常,醫(yī)師將根據(jù)胎齡來(lái)決定是加強(qiáng)對(duì)胎兒的監(jiān)測(cè)還是安排分娩,以確保胎兒的安全和健康。額外要點(diǎn)1:非整倍體非介入性產(chǎn)前篩查可用于確定FGR的遺傳原因,但考慮到與FGR相關(guān)遺傳疾病的范圍,結(jié)果正常時(shí)的參考價(jià)值有限。(強(qiáng),高)解讀:在對(duì)疑似FGR進(jìn)行產(chǎn)前篩查時(shí),非整倍體非介入性產(chǎn)前篩查(NIPT,Non-InvasivePrenatalTesting)可以作為一種工具,來(lái)識(shí)別可能與FGR相關(guān)的遺傳原因。非整倍體是指染色體數(shù)目異常,如唐氏綜合癥(三體21)、Edward綜合癥(三體18)和Patau綜合癥(三體13)等。NIPT通過(guò)分析孕婦血液中的胎兒游離DNA片段,可以檢測(cè)這些常見(jiàn)的染色體異常。然而,指南中也強(qiáng)調(diào)了這種篩查方法的局限性。盡管NIPT對(duì)于檢測(cè)特定的染色體異常非常有效,但FGR可能與多種遺傳疾病相關(guān),其中一些可能不包括在NIPT的標(biāo)準(zhǔn)篩查范圍內(nèi)。因此,即使NIPT結(jié)果顯示正常,也不能保證胎兒完全沒(méi)有與FGR相關(guān)的遺傳疾病。這意味著,NIPT正常結(jié)果的參考價(jià)值是有限的,不能完全排除所有可能的遺傳問(wèn)題。額外要點(diǎn)2:疑似早發(fā)型FGR,尤其合并結(jié)構(gòu)異常、羊水過(guò)多或多個(gè)軟指標(biāo)陽(yáng)性以及與胎盤(pán)因素?zé)o關(guān)時(shí),建議行遺傳咨詢和羊膜腔穿刺術(shù)(胎兒DNA的染色體微陣列和先天性感染的分子分析)。(強(qiáng),高)解讀:當(dāng)懷疑早發(fā)型FGR且合并有結(jié)構(gòu)異常、羊水過(guò)多或多個(gè)軟指標(biāo)陽(yáng)性,且這些癥狀與胎盤(pán)因素?zé)o關(guān)時(shí),指南強(qiáng)烈推薦進(jìn)行遺傳咨詢和羊膜腔穿刺術(shù)。羊膜腔穿刺術(shù)涉及提取羊水樣本以進(jìn)行胎兒DNA的染色體微陣列分析,這有助于識(shí)別可能的染色體異常,同時(shí)進(jìn)行先天性感染的分子分析,以檢測(cè)胎兒是否有感染的跡象。這些檢測(cè)對(duì)于評(píng)估胎兒健康狀況、確定FGR的原因以及為孕婦和家庭提供準(zhǔn)確的預(yù)后信息至關(guān)重要。對(duì)疑似胎兒生長(zhǎng)受限妊娠的監(jiān)測(cè)、分娩時(shí)間和分娩方式的建議:這些建議基于不同的診斷發(fā)現(xiàn)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,旨在為臨床醫(yī)生提供標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理指南,以優(yōu)化胎兒和母親的健康結(jié)果。解讀:“惡性中位時(shí)間”(Mediantimefordeterioration)是指在胎兒生長(zhǎng)受限(FGR)情況下,從觀察到某些特定的多普勒超聲指標(biāo)異常到胎兒狀況惡化(例如,出現(xiàn)嚴(yán)重的酸中毒或死亡)所需的中位時(shí)間。這是一個(gè)重要的臨床參數(shù),因?yàn)樗梢詭椭t(yī)生評(píng)估胎兒的風(fēng)險(xiǎn),并決定最佳的監(jiān)測(cè)頻率和分娩時(shí)機(jī)。指南中提到的兩個(gè)與“惡性中位時(shí)間”相關(guān)的多普勒指標(biāo)是AEDF(AbsentEnd-DiastolicFlow):臍動(dòng)脈中缺乏舒張末期血流。中位惡化時(shí)間為5天。REDF(ReversedEnd-DiastolicFlow):臍動(dòng)脈中舒張末期血流反向。中位惡化時(shí)間為2天。這些時(shí)間框架為醫(yī)生提供了一個(gè)參考,以便更密切地監(jiān)測(cè)那些處于更高風(fēng)險(xiǎn)的胎兒,并在必要時(shí)及時(shí)采取干預(yù)措施,如計(jì)劃分娩或剖宮產(chǎn),以減少圍產(chǎn)期死亡和其他不良圍產(chǎn)期結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)。總結(jié)FGR是一種常見(jiàn)的產(chǎn)科并發(fā)癥,是圍產(chǎn)期不良結(jié)果、嬰幼兒期及成年期健康受損的重要原因。在這份更新的指南中,提供了關(guān)于FGR診斷標(biāo)準(zhǔn)的更詳細(xì)指導(dǎo),包括對(duì)Delphi共識(shí)的認(rèn)可和區(qū)分早發(fā)和晚發(fā)FGR;FGR的診斷,特別是超聲胎兒體重方程的選擇和使用基于超聲的胎兒生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn);以及測(cè)量孕婦循環(huán)中的血管生成蛋白PlGF和sFlt-1以更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)FGR。還提供了使用多普勒研究來(lái)管理早發(fā)和晚發(fā)FGR的更新指導(dǎo)。還提供了有關(guān)產(chǎn)后咨詢和隨訪以及產(chǎn)后護(hù)理和隨后孕前咨詢的建議。優(yōu)化受FGR影響的妊娠結(jié)果取決于及時(shí)的診斷和管理,使用標(biāo)準(zhǔn)化的監(jiān)測(cè)協(xié)議和分娩時(shí)機(jī),以及包括胎兒生物測(cè)量學(xué)、多普勒研究和(在可用的情況下)測(cè)量血管生成蛋白的綜合性方法。開(kāi)發(fā)新的先進(jìn)影像工具和識(shí)別可以改善FGR預(yù)測(cè)和診斷的生化標(biāo)志物,以及新的預(yù)防性干預(yù)措施對(duì)于減輕FGR的臨床和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)至關(guān)重要。此外,為已確立的FGR開(kāi)發(fā)新的治療手段是改善受早發(fā)FGR影響的妊娠的產(chǎn)后結(jié)果的關(guān)鍵。