胸普腦外科

經(jīng)過17個月的抗癌治療，李詠于美國離世，卒年50歲。 這個突如其來的消息讓許多熟悉他的人們唏噓不已，毫不意外地，像任何一位名人死于癌癥的新聞出現(xiàn)之后一樣，各種與癌癥相關(guān)的科普文章也集中出現(xiàn)，比如說有許多醫(yī)務(wù)人員紛紛撰文強(qiáng)調(diào)，癌癥一定要早發(fā)現(xiàn)早治療，許多體檢機(jī)構(gòu)也及時推出體檢套餐，在這樣的宣傳攻勢之下，有些讀者可能已經(jīng)在計劃為自己安排相關(guān)體檢了吧。 不過，且慢，當(dāng)你決定參加某項體檢或癌癥篩查時，你確定你能從中獲益嗎？ 醫(yī)學(xué)的終極目標(biāo)或許是徹底消滅疾病，但在當(dāng)下，醫(yī)學(xué)的任務(wù)只能是預(yù)防與控制疾病，盡力恢復(fù)人的健康?！割A(yù)防勝于治療」是一句大家耳熟能詳?shù)脑?，對于癌癥這種較為兇險的疾病來說，如果能在它于人體興風(fēng)作浪之前就將其消滅于萌芽之中，當(dāng)然是最理想的治療。 正是在這樣一種思路的影響下，人們想到了用篩檢的方法，希望能夠在健康人群中提前發(fā)現(xiàn)處于臨床前期的病人，及時采取針對性的治療措施，控制疾病的發(fā)展，造福人群。 這種手段于十九世紀(jì)初發(fā)起，理論上這似乎是一種防控疾病的理想手段，但直至今日歷經(jīng)200余年的醫(yī)學(xué)實踐之后，人們卻失望地發(fā)現(xiàn)，并非任何一種篩檢都能使參與者獲益，由于人群、疾病以及篩檢試驗本身等諸多因素的影響，篩檢措施并不必然地導(dǎo)致人群健康的改善，有些時候，甚至可能帶來危害。 我們不妨以我們的鄰國日本為例來說明草率地推廣一項篩查可能會帶來哪些意想不到的弊端。 作為一名兒外科醫(yī)生，有時候在臨床上會遇到一些已經(jīng)失去手術(shù)機(jī)會的惡性腫瘤患兒，這時，我也會想，如果有什么辦法早期發(fā)現(xiàn)這些腫瘤，是不是就能挽救這些患兒的生命呢？ 神母細(xì)胞瘤似乎就具備這樣的篩查條件，一方面1歲前診斷者總體上治療預(yù)后優(yōu)于1歲以后診斷，另一方面篩查試驗簡單便宜。 1985年，日本醫(yī)療界率先開展了針對6個月嬰兒的神母細(xì)胞瘤篩查，在最后確診的337例嬰兒中，治療后的5年生存率為97%，而在沒開展這項篩查之前，這個病的總體五年生存率僅為55%。97% VS 55%即使是外行似乎也能看出來這篩查的效果也太好了吧，這是不是就顯著地提高了參與篩查的嬰兒的健康水平呢？ 獲知這一令人興奮的結(jié)果之后，澳大利亞新南威爾士州也計劃跟風(fēng)開展這一項目，但在相關(guān)機(jī)構(gòu)有所作為之前，一位謹(jǐn)慎的澳大利亞的統(tǒng)計學(xué)專家重現(xiàn)分析了日本人的數(shù)據(jù)，結(jié)果意外發(fā)現(xiàn)，接受篩查與未接受篩查的嬰兒存活率并無差異。 可這又如何解釋前面97% VS 55%這樣明顯的差異呢？ 原來，這其中有兩個統(tǒng)計學(xué)的障眼法讓日本醫(yī)界墜入了五里云霧。 障眼法之一——病程長短偏倚（length bias）。 神母細(xì)胞瘤這一家族，各兄弟之間惡性程度差別很大，其中有些發(fā)展較慢，在嬰兒沒有表現(xiàn)出癥狀之前通過篩查被發(fā)現(xiàn)的，大都是這類。這樣的腫瘤治療效果當(dāng)然很好，甚至有一部分可以不治而愈，而那些惡性度較高的，則一般生長較快，很快就會表現(xiàn)出癥狀，醫(yī)生很容易通過體格檢查就發(fā)現(xiàn)腹部有包塊，這類神母細(xì)胞瘤往往預(yù)后就很差，而這部分恰恰就是難以通過篩查發(fā)現(xiàn)的病例——因為它們速度快得不給你機(jī)會。 所以，那337例通過篩查而獲得確診的神母細(xì)胞瘤，原本就是預(yù)后較好的那一類，甚至有一部分你不去篩查，那就根本不會發(fā)現(xiàn)這個病，有些本可以自行消失不治而愈的，豈不是平白無故地就多挨了一刀？ 障眼法之二——領(lǐng)先時間偏倚（lead time bias）。 如果我們僅以5年生存率為評價指標(biāo)，那么97% VS 55%似乎足以說服我們接受這項篩查有益的結(jié)論了，但如果我們不是以診斷該病的時間為計算起點(diǎn)，而是以嬰兒的出生時間為起點(diǎn)，就會發(fā)現(xiàn)更早的診斷本身并不能使患兒活得更長，而僅僅是使他們帶病生存的時間更長了。 為了更好的理解這個障眼法，我們不妨做一個虛擬的思想試驗：比如你在毫無癥狀的40歲時通過體檢查出某種癌癥，而后立刻開始積極治療，在經(jīng)受了種種治療的考驗煎熬之后，你活過了幾年相對健康的歲月，而后在50歲時，死于癌癥的復(fù)發(fā)。 那么，你在確診癌癥之后，又存活了10年，這是不是可以視為一次比較成功的治療了？ 然后，我們坐時空飛船再回到你的40歲，這一次穿越之后，你陰差陽錯地放棄了那項篩查，而后悠悠地活到了48歲多，這時你出現(xiàn)癥狀了，及時就診后診斷為那種癌癥，經(jīng)積極的17月的抗癌治療，你卒于50歲。那么，這次治療，是不是會讓人覺得非常遺憾？ 畢竟前者治療后活了10年，而后者治療后只存活了17個月啊。 可是，這兩段人生的終點(diǎn)不都是50歲么？那么，你參加的這項篩查讓你獲益了嗎？ 一層窗戶紙似的障眼法，就這樣一直讓日本醫(yī)療界被蒙蔽了20年，后來一項囊括三百萬名兒童的臨床試驗表明，這類篩查非但沒有任何益處，反而導(dǎo)致了不必要的手術(shù)和化療等一系列弊端。在日本大量患兒付出慘重代價之后，日本終于叫停了這個項目。 事后，作為旁觀者的我們，不得不驚嘆于澳大利亞那位專家的慧眼卓識，他居然能在一片積極的叫好聲中撥開數(shù)據(jù)的迷霧，使澳大利亞新南威爾士州的嬰兒免受其害。 當(dāng)然，我們中國的孩子也沒遭遇這項篩查帶來的危害，因為我國的兒外科起步晚水平低，小兒腫瘤外科更是近些年才逐漸趕上國際同行，我們中國的孩子，幸運(yùn)地錯過了那第一班車，如果有所謂后發(fā)優(yōu)勢的存在的話，我想再也沒有比這更好的例子了。我們因為跑得慢，所以看到先行者掉坑里去了，于是我們成功地繞了過去。 日本同行的教訓(xùn)說明，人們習(xí)以為常識的所謂信條，不一定就是對的，癌癥的早期發(fā)現(xiàn)，不見得必然會使病人獲益。 與神母細(xì)胞瘤篩查類似的例子，還有前列腺癌的篩查，目前已有的高質(zhì)量的證據(jù)提示，提高對該病的被檢出率，并不能對該病的病死率或總死亡率有影響，但很多人已經(jīng)因此付出了不必要的代價，比如因手術(shù)造成陽痿…… 我們必須承認(rèn)，確實有些人可能會因前列腺癌的早期診斷而被救命，但目前的篩查手段實在分不清哪些是不治療也不會危及生命的（此類發(fā)病率更高）哪些是必須要治療（發(fā)病率低但兇險）的，為少數(shù)人的利益，而綁架一個人群去篩查，使數(shù)倍于受益者的人群遭受不必要的手術(shù)，這樣的篩查值得嗎？ 在公眾既往的觀念中，想當(dāng)然地便定期體檢篩查必然有益健康，最起碼也無害吧，但看完前述例證，你的觀念是否發(fā)生了動搖呢？事實上，醫(yī)學(xué)界已開始對一些篩查項目進(jìn)行反思，因為近年來的許多研究報告對篩查的效果似乎以否定態(tài)度者居多。 有限的比較確切的可有益于人群的篩查項目包括高血壓、先天性髖關(guān)節(jié)脫位、苯丙酮尿癥。癌癥早期篩查的益處，大部分爭議較大，一致公認(rèn)肯定有益處的只有宮頸癌的篩查（如果宮頸癌因HPV疫苗的普遍接種而被消滅，那么這個篩查自然也就沒有存在必要了，當(dāng)然這是后話），美國疾控中心推薦的篩查項目也僅有四種（是不是少得出乎你的意料？）：乳腺癌，宮頸癌，肺癌，結(jié)直腸癌。 假如你是一位女性，你計劃要去參與乳腺癌的篩查，那么你是否了解這個項目究竟能在多大概率上使你受益呢？有系統(tǒng)評價顯示，如果有2000名婦女進(jìn)行十年的定期篩查，那么其中有1位女性將從中獲益（免于死于乳腺癌），同時，也將有10位女性因過度診斷而接受不必要的手術(shù)（比如乳房切除），還有200人會得到錯誤的警告，這種警告帶來的心理壓力甚至直到確診除外了乳腺癌依然不能消除，也許她們的余生都將在患癌的陰影中度過。 假如你是一位男士，你打算去做肺癌的篩查。但這項篩查能夠受益的人群條件極為苛刻，55歲以上老煙槍，行低劑量螺旋CT檢查，可能發(fā)現(xiàn)早期肺癌。 最近的一個大型隨機(jī)對照試驗表明，通過對上述人群8年以上的隨訪發(fā)現(xiàn)，通過篩查，每1000人中會有3人可避免死于肺癌，這個益處，差強(qiáng)人意吧？ 但令人失望的是，還有13人雖然早期查出肺癌最終仍會死于肺癌，好吧，起碼還有3人獲益呢，這個篩查也算值得推薦了吧，可這樣的獲益，代價是233人出現(xiàn)假陽性的結(jié)果……這其中就算有許多人會通過進(jìn)一步的檢查除外肺癌，但仍有一部分讓臨床醫(yī)生難以甄別其良惡性的，那只能開刀切除。 其實，即使沒有李詠之死，平時推銷各類篩查的信息也可謂無處不在，我們每個人都通過各種渠道聽說過某某人通過早期診斷早期治療幸存下來的故事，但很少有人告訴大家，那些因過度診斷和過度治療而受到傷害的例子。 在很多體檢篩查中，極少數(shù)人獲益的同時，代價是數(shù)倍的人出現(xiàn)假陽性的結(jié)果。這些人當(dāng)中有些人要繼續(xù)經(jīng)過排查除外診斷，有些人甚至可能會經(jīng)歷不必要的手術(shù)和其他激進(jìn)的治療，這種看似無害的篩查，可能將原本健康的人變成恐慌的病人。 所以，當(dāng)你打算去參加某類體檢時，你要明白，這跟一場賭博差不多，如果你是一名理性的賭徒，你就應(yīng)該意識到，你從體檢篩查這一場賭博中獲益的可能性不大。 在古代社會，當(dāng)神秘的宗教居于統(tǒng)治地位時，只有神祇才能決定凡人的生死，在重大疾病面前，人們聽天由命坦然赴死。但隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，人類漸漸發(fā)現(xiàn)我們居然能改寫一部分生命旅途中不可回頭的終點(diǎn)——最起碼也能推遲死神來臨的期限，其證據(jù)是地球上人類的平均壽命正在變得越來越長。 由于既往這些醫(yī)學(xué)成就的鼓舞，人們在兇險的疾病面前，就越發(fā)不愿意失去掌控感，總是固執(zhí)地以為自己可以通過某些手段改寫結(jié)局，體檢篩查雖然有望成為一項有益于疾病防控的手段，但評價這一醫(yī)學(xué)干預(yù)是否成功仍是一件極為困難的事。 所以，當(dāng)你計劃去參與某項體檢篩查之前，我建議你不妨先找一位醫(yī)生針對你的具體情況仔細(xì)權(quán)衡利弊，而不要像沒頭蒼蠅似的花一筆巨款去進(jìn)行一套未必適合你的體檢套餐，否則，你原本是想花錢買心安，最后可能變成花錢添堵。 （本文已首發(fā)于《騰訊大家》，請勿轉(zhuǎn)載）

有很多家長因發(fā)現(xiàn)孩子頸部淋巴結(jié)腫大來外科就診，詢問是否要緊。兒童階段淋巴系統(tǒng)發(fā)達(dá)，頸部淋巴結(jié)分布較多，因位置表淺，容易摸到。青春期后隨著年齡增長，淋巴結(jié)逐漸萎縮，難以觸及。 正常兒童頸部多存在可觸及淋巴結(jié)，多少不一，黃豆大小，活動，無壓痛。如果孩子沒有發(fā)熱，咽喉痛等感染癥狀，可門診隨訪。如果近期有感冒，咽喉炎，扁桃體炎或其它急慢性感染性疾病，會發(fā)生頸部淋巴結(jié)腫大，觸痛，甚至淋巴結(jié)化膿，需行抗感染治療。 還有一個家長很關(guān)心的問題就是淋巴結(jié)腫大是否會惡變，即發(fā)生淋巴瘤或白血病。這種惡性淋巴系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病發(fā)生率較低，且年長兒多見（大于10歲）。臨床多表現(xiàn)為無痛性腫塊，易融合成塊，生長迅速。患兒往往伴有貧血，乏力，食欲減退。血常規(guī)可能正常，也可能發(fā)現(xiàn)幼稚細(xì)胞。確診需行腫塊穿刺或活檢。