肝膽外科

脾臟膿腫CT表現(xiàn)：脾內(nèi)圓形或卵圓形低密度區(qū)，密度不均勻，邊緣不規(guī)則，原則上如能切除，設(shè)法切除，術(shù)中要注意脾臟周圍有過多的致密粘連，尤其是膈肌周圍的粘連，鈍性分離后分離面容易滲血，而且脾臟梗死后導致脾臟內(nèi)張力高，脾臟表面會有大小不等的裂口，裂口周圍布滿血凝塊，合并感染后導致裂口周圍的大小不等的膿腔?；颊叩湫偷谋憩F(xiàn)為開始左側(cè)上腹部脹痛難忍，繼而出現(xiàn)脾臟張力增大導致脾臟裂口，合并有腹腔積血（液），伴有高

近年來,肝硬化門靜脈高壓癥的治療發(fā)展迅速,臨床常用的是口服藥物減壓、內(nèi)鏡下曲張靜脈硬化劑注射或套扎、介入放射治療包括脾栓塞和TIPS、手術(shù)治療包括斷流或分流術(shù)以及肝移植術(shù)。這么多的治療方式具體到每一位患者時，該選擇什么治療呢？藥物治療因無創(chuàng)傷性，常常是作為首選治療。在曲張靜脈沒有破裂出血時，采用口服藥物治療（常用心得安）可通過降低門靜脈壓力而降低出血風險。但該治療僅有50%患者有效，因無法測壓，患者很難控制服藥劑量。在出血時，常用生長抑素（奧曲肽）靜脈用藥，多數(shù)能暫時控制出血，但易近期復發(fā)再出血。出血暫時控制后應(yīng)盡快采取其他治療。內(nèi)鏡下硬化劑注射或套扎是目前急性出血常用的方法，該法創(chuàng)傷小，止血效果確切。其缺點是治療后復發(fā)率較高，需要反復進行治療，如同在主河道水流不減少的情況下，在河流下游的支流進行封堵來防止洪水泛濫一樣，難以達到治療的徹底性。反復硬化劑注射致食管狹窄率為15%。反復治療仍出血者應(yīng)采取其他方法治療。放射介入中的TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈支架分流術(shù)）似乎彌補了內(nèi)鏡治療的不足，其原理是在介入放射下（非手術(shù)方法）在肝內(nèi)置入一根支架管道，將高壓的門靜脈學通過管道引入下腔靜脈，從而使門靜脈壓力下降，出血風險下降。采用該法治療后再出血的機會比內(nèi)鏡治療小，但是其最大缺點是患者容易罹患肝性腦病以及肝臟進一步萎縮。因此，多用于等待肝移植期間的出血治療或內(nèi)鏡以及手術(shù)后復發(fā)出血的患者。肝移植是該病的最佳治療方式，不僅消除了門脈高壓，還同時消除了肝硬化問題，徹底解決了問題。但缺點是一旦移植后要終生服用免疫抑制劑藥物，手術(shù)費用高昂，供肝不易獲?。y以獲得移植用的肝臟）。因此，除非肝臟已經(jīng)硬化到了肝功能失去代償能力，也即不換肝就無法維持生命時才考慮該手術(shù)。斷流手術(shù)和分流手術(shù)是除肝移植外肝硬化門靜脈高壓癥最有效的治療方法。其中斷流術(shù)是在脾切除后將胃和食道周圍血管全部離斷，使胃食道內(nèi)的曲張靜脈不再有高壓的門靜脈血流供血，會逐漸閉塞，該法如同在主河道上筑起河壩，能徹底阻斷進入曲張靜脈的血流。分流術(shù)則是將高壓的門靜脈血分流到體循環(huán)系統(tǒng)，使門靜脈壓力下降，達到有效止血和防止出血的目的。手術(shù)治療的缺點是創(chuàng)傷較大，斷流術(shù)后門靜脈易形成血栓，分流術(shù)后易發(fā)生肝性腦病。為了避免斷流術(shù)后門靜脈壓力過高以及分流術(shù)后容易導致肝性腦病等問題，近年來國內(nèi)外開展了選擇性斷流術(shù)即在充分保護胃食道周圍已形成的分流側(cè)枝基礎(chǔ)上僅離斷參與灌注曲張靜脈的血管，以及選擇性分流術(shù)（遠端脾腎分流術(shù)、冠腔靜脈分流術(shù)、冠腎靜脈分流術(shù)）即只分流胃食道曲張靜脈血液，而不分流門靜脈主干的血液。通過以上手術(shù)改進有效避免了手術(shù)后并發(fā)癥，顯著了降低了術(shù)后復發(fā)率。寧夏自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科田明國教授在進行選擇性分流術(shù)。

患有肝硬化后有一部分患者會發(fā)展為食道靜脈曲張，這些粘膜下的曲張靜脈團一旦破裂出血往往是致命的，這是因為該處靜脈壓力大、患者多存在凝血和止血功能障礙，使出血量大、速度快，短時間內(nèi)即可發(fā)生休克。因此，在胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)有食道靜脈曲張后應(yīng)注意預防出血。預防出血的方法有口服藥物、內(nèi)鏡治療、手術(shù)治療。但首先是患者本人在生活起居方面要重視。不吃刺激性食物以及帶刺、帶骨的食物可防止曲張靜脈團表面的粘膜破損，吃飯不能過快，要細嚼慢咽，一方面可防止食物團劃破食道粘膜，另一方面可防止門靜脈壓力短時間劇烈升高而將曲張團脹破。吃飯也不能太燙?；颊哌€應(yīng)保持情緒穩(wěn)定，我們有一部分患者是在焦躁焦急時發(fā)生大出血。也不能用力過猛，當用力增加腹壓時也可使門靜脈壓力升高。藥物鏡治療。目前臨床最常使用的藥物是心得安，該藥物已證實能降低門靜脈壓力，可在醫(yī)生指導下服用。但僅50%的患者有效。 還可以通過胃鏡直接在食道胃底擴張的靜脈曲長團內(nèi)注射硬化劑或者套扎曲張的靜脈，使擴張的靜脈閉塞，從而達到治療目的。這種治療方法需住院治療，在三甲醫(yī)院一般都可以做。如患者有過出血史，或雖未出過血但胃食道靜脈曲張嚴重甚至在胃鏡下看到紅色征時，需要手術(shù)治療。手術(shù)治療目前較常用的方法是斷流術(shù)和分流術(shù)，兩種手術(shù)目前各有優(yōu)缺點，必須根據(jù)患者的血管走向及醫(yī)院的條件選擇手術(shù)方案。寧夏自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科均在手術(shù)前進行門靜脈CT及彩色多普勒血流動力學評估，根據(jù)患者的血流動力學特點選擇實施“選擇性斷流術(shù)”和“選擇性分流術(shù)”，均獲得良好的治療效果。（寧夏自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科田明國）