骨科

摘要目的探討關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用Rigidfix和Intrafix系統(tǒng)固定自體4股腘繩肌肌腱(4SHG)重建膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（ACL）的手術(shù)方法及臨床療效。方法①對(duì)2009年6月至2014年06月期間寧夏人民醫(yī)院在關(guān)節(jié)鏡下行前交叉韌帶重建的所有病歷，進(jìn)行篩選，選取符合要求的25例病例。②全部患者均為在關(guān)節(jié)鏡下行ACL重建，固定方式選擇股骨側(cè)應(yīng)用Rigidfix系統(tǒng)，脛骨側(cè)應(yīng)用Intrafix系統(tǒng)進(jìn)行固定；移植物選擇自體4股腘繩肌肌腱。③術(shù)后隨訪觀察及門診復(fù)診檢查期限3-58個(gè)月,詢問(wèn)患者的主訴癥狀,并對(duì)患者進(jìn)行查體，包括膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度、前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)檢查,參照Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分(見(jiàn)附表1）、國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)（IKDC）（見(jiàn)附表2）膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。結(jié)果術(shù)后經(jīng)3～58個(gè)月的隨訪觀察及門診復(fù)查結(jié)果,最終所有病例術(shù)后效果良好，無(wú)嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。25例患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正常，2例患者屈伸受限，3例患者膝關(guān)節(jié)有疼痛癥狀,3例患者在作膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)前部有咯吱的響聲；前抽屜試驗(yàn)隨訪時(shí)均陰性，Lachman試驗(yàn)25例陰性，2例弱陽(yáng)性；Lysholm評(píng)分從術(shù)前(34.16±4.99)分提高到術(shù)后的(90.66±4.38)分,IKDC評(píng)分從術(shù)前(29.87±6.23)分提高到術(shù)后的(81.16±3.25)分；采用Lysholm評(píng)分、國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)（IKDC）評(píng)分進(jìn)行術(shù)前與術(shù)后3月（a）、6月（b）、12月（c）、24月（d）評(píng)分兩兩進(jìn)行比較，采用兩兩配對(duì)t檢驗(yàn)，t值（Lysholm評(píng)分）分別為﹣3.16（P=0.025<0.05）、﹣14.38（P<0.01）、﹣28.65(P<0.01)、﹣29.28(P<0.01)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；t值（IKDC評(píng)分）分別為﹣15.85（P<0.01）、﹣21.20（P<0.01）、﹣47.32(P<0.01)、﹣52.26(P<0.01)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用Rigidfix與Intrafix固定系統(tǒng)固定自體4股腘繩肌肌腱重建ACL的臨床效果滿意，具有手術(shù)可操作性強(qiáng)，創(chuàng)傷小，固定牢靠，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。關(guān)鍵詞關(guān)節(jié)鏡；前交叉韌帶；自體4股腘繩肌肌腱；Rigidfix橫穿釘；Intrafix可吸收擠壓釘前言隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步與發(fā)展，尤其是關(guān)節(jié)鏡技術(shù)應(yīng)用的日趨成熟，骨科醫(yī)師對(duì)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（ACL）損傷的機(jī)制有了更深入的認(rèn)識(shí)，且診療技術(shù)不斷提高。ACL是維持膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定的重要組織結(jié)構(gòu)，有制導(dǎo)膝關(guān)節(jié)的生理運(yùn)動(dòng)和限制非生理運(yùn)動(dòng)的雙重功能。ACL損傷后幾乎不能自行愈合，如不行手術(shù)重建，直接導(dǎo)致一個(gè)不穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)，引起膝關(guān)節(jié)功能減弱，膝關(guān)節(jié)繼發(fā)性損傷（包括半月板及關(guān)節(jié)軟骨損傷）和膝關(guān)節(jié)的過(guò)早退變，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，打軟腿，行走無(wú)力，奔跑及彈跳等運(yùn)動(dòng)明顯受限，影響運(yùn)動(dòng)水平的發(fā)揮及日常生活質(zhì)量。解決這一病痛的根本方法在于ACL的重建。關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行前交叉韌帶(ACL)重建具有明顯優(yōu)勢(shì)，其定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小，且可同時(shí)處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)的其他伴發(fā)損傷，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前被視為ACL損傷治療的標(biāo)準(zhǔn)方法。在前交叉韌帶重建中，移植物的選擇經(jīng)歷了相當(dāng)長(zhǎng)的發(fā)展歷程，目前看來(lái)，四股腘繩肌腱以其取材方便、腱骨愈合佳、無(wú)排異反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)贏得青睞，但關(guān)鍵的環(huán)節(jié)是選擇何種固定方式固定移植物，這對(duì)手術(shù)成功與否及術(shù)后重建效果相當(dāng)重要。對(duì)于移植物的不同固定方法爭(zhēng)論很多，并無(wú)定論。目前ACL重建的固定方法包括：1.遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)面的間接固定法；2.骨隧道內(nèi)靠近關(guān)節(jié)面的類直接固定法；3.直接固定法，即自關(guān)節(jié)內(nèi)采用不同材料的界面螺釘。每種固定方法均有其優(yōu)勢(shì)，但也有其相對(duì)之不足之處，對(duì)于采用何種方法固定移植的肌腱，現(xiàn)在國(guó)際上仍然沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。曾經(jīng)的腱結(jié)固定法，栓樁式固定法因固定不牢靠，易松動(dòng)已漸退出舞臺(tái)。而在間接固定法中，具有代表性的Endobutton固定系統(tǒng)，因其具有不損傷移植物，不受骨密度影響、簡(jiǎn)單易行等優(yōu)點(diǎn)被研究者所青睞，但Endobutton固定系統(tǒng)仍存在眾多不足。SIEBOLDR等人[1]研究表明，Endobutton固定系統(tǒng)固定移植肌腱易產(chǎn)生“蹦極”效應(yīng)和“雨刷”效應(yīng)，引起骨隧道擴(kuò)大，導(dǎo)致移植物的松弛，關(guān)節(jié)液易漏入擴(kuò)大的骨隧道進(jìn)一步加劇骨隧道的擴(kuò)大，滑液浸泡移植肌腱，也使腱-骨愈合延遲。近年來(lái)，直接及類直接固定技術(shù)取得了長(zhǎng)足的發(fā)展。其優(yōu)勢(shì)是固定更靠近骨隧道內(nèi)口，從而減少移植物縱向和矢狀位移，減少肌鍵蠕變，防止隧道的擴(kuò)大。這一固定技術(shù)在實(shí)踐中得到了應(yīng)證，也得到了學(xué)者與骨科醫(yī)師的青睞。Linsalata[2]等通過(guò)動(dòng)物模型研究發(fā)現(xiàn)移植物固定點(diǎn)的位置距離ACL解剖起止點(diǎn)越遠(yuǎn)，骨隧道擴(kuò)大率越高，越接近ACL解剖起止點(diǎn)的固定越具有穩(wěn)定性。而Rigidfix、Intrafix固定系統(tǒng)的發(fā)明無(wú)疑解決了難題。大量臨床資料證實(shí)：股骨端應(yīng)用Rigidfix的固定較界面螺釘?shù)墓潭ǚ绞礁拷P(guān)節(jié)線。Rigidfix橫釘固定通過(guò)對(duì)移植物的懸吊和擠壓固定，保持了移植物與骨隧道全面接觸，提供了可靠的固定強(qiáng)度，可以有效的減少移植物與骨道間縱向運(yùn)動(dòng)和橫向位移，從而避免了“蹦極”效應(yīng)和“雨刷”效應(yīng)；脛骨端應(yīng)用Intrafix系統(tǒng)具有固定強(qiáng)度大,固定牢靠；螺釘外側(cè)的保護(hù)釘鞘避免了螺紋對(duì)肌腱的切割，增加了與肌腱之間的摩擦力,使其固定更加牢固，同時(shí)可使4股肌腱與骨隧道均勻、緊密接觸,接觸面積大,大大提高了腱-骨愈合率，故應(yīng)用Rigidfix、Intrafix系統(tǒng)行前交叉韌帶重建能夠顯著改善癥狀，提高膝關(guān)節(jié)功能，獲得滿意的療效[3-5]。近年來(lái)關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用四股腘繩肌腱重建ACL技術(shù)中Rigidfix與Intrafix固定系統(tǒng)的應(yīng)用為臨床醫(yī)師提供了新的選擇。本課題采用關(guān)節(jié)鏡直視下診斷前交叉韌帶有無(wú)斷裂，以此作為篩選符合本課題研究條件的標(biāo)準(zhǔn)，是目前國(guó)內(nèi)外診斷此疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。另外，應(yīng)用Lysholm膝關(guān)節(jié)、IKDC膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評(píng)分作為評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性指標(biāo)，也是目前國(guó)際上通用的膝關(guān)節(jié)功能的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，其涉及面廣，評(píng)價(jià)指標(biāo)精細(xì)，能夠準(zhǔn)確反映出患膝功能情況。在國(guó)內(nèi)外眾多文獻(xiàn)中已成為評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”。本研究篩選自寧夏人民醫(yī)院自2009年6月至2014年4月間行前交叉韌帶重建的96例患者中，選擇符合條件的25例病歷，均為關(guān)節(jié)鏡直視下手術(shù)，固定方式選擇Rigidfix與Intrafix系統(tǒng)，移植物選擇自體4股腘繩肌肌腱重建ACL術(shù)，術(shù)后隨訪觀察患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分顯著提高，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，患者全部回到工作崗位。再次驗(yàn)證了“應(yīng)用Rigidfix與Intrafix系統(tǒng)重建前交叉韌帶”的有效性和可靠性。研究對(duì)象與方法1資料與方法1.1器材關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)（史塞克公司），C型臂X光機(jī)（日本島津公司），前交叉韌帶重建器械（史塞克公司），RIGIDfix定位系統(tǒng)（強(qiáng)生公司），修腱臺(tái)（史塞克公司）等。1.2一般資料25例患者中男性17例，女性8例，男女比例1.5:1。年齡17~53歲，平均37.8歲；運(yùn)動(dòng)損傷11例，車禍9例，摔傷7例，均為單側(cè)損傷,其中左膝17例，右膝21例。其中22例為急性期損傷，3例為陳舊性損傷；合并后外側(cè)結(jié)構(gòu)（PMC）損傷8例。21例患者合并不同程度的半月板損傷。術(shù)前前抽屜試驗(yàn)（ADT）及Lachman試驗(yàn)檢查25例均為陽(yáng)性。傷后至手術(shù)的時(shí)間5天～4個(gè)月，平均23d。所有病例術(shù)前經(jīng)查體及影像學(xué)檢查診斷為ACL斷裂并均于手術(shù)中于關(guān)節(jié)鏡下確診。1.3納入標(biāo)準(zhǔn)（1）所選病例均為首次接受ACL重建術(shù)，移植物選取自體腘繩肌肌腱，編織成4股；固定方式選擇股骨側(cè)應(yīng)用Rigidfix系統(tǒng)、脛骨側(cè)應(yīng)用Intrafix系統(tǒng)進(jìn)行固定，在關(guān)節(jié)鏡下行ACL重建；（2）對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)正常；（3）術(shù)前X線片及CT檢查證實(shí)無(wú)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、嚴(yán)重關(guān)節(jié)退變及骨質(zhì)疏松癥；（4）關(guān)節(jié)鏡證實(shí)為ACL完全斷裂或已松弛，功能喪失50%以上；（5）手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。1.4圍手術(shù)期處理圍手術(shù)期的準(zhǔn)備包括：（1）陳舊性損傷患者經(jīng)理學(xué)檢查及X線片、核磁共振檢查證實(shí)ACL損傷并排除相關(guān)內(nèi)科疾病，確認(rèn)無(wú)手術(shù)禁忌癥后，對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，若有股四頭肌萎縮，膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限等繼發(fā)癥狀，可先期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，必要時(shí)讓康復(fù)醫(yī)師協(xié)助膝關(guān)節(jié)功能鍛煉及配合理療，以確保術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能良好；（2）急性期膝關(guān)節(jié)損傷患者行患肢伸直位石膏外固定制動(dòng)，以減輕急性期炎癥反應(yīng)，一般固定1～2周，可行手術(shù)治療。期間讓患者行患肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮、足背伸趾屈及抬腿練習(xí)。1.5手術(shù)方法手術(shù)由同一高年資手術(shù)醫(yī)師完成。手術(shù)按以下步驟進(jìn)行：1.5.1準(zhǔn)備階段：準(zhǔn)備關(guān)節(jié)鏡器械（圖1），麻醉滿意后常規(guī)進(jìn)行前抽屜實(shí)驗(yàn)及Lachman實(shí)驗(yàn)檢查，與患肢大腿上三分之一位置置驅(qū)血帶，這樣可避免術(shù)中關(guān)節(jié)腔出血而影響手術(shù)視野、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。(注意：靜脈曲張患者及心功能不全的患者禁忌使用驅(qū)血帶）。使用20ml注射空針于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入生理鹽水40～60ml，以擴(kuò)大關(guān)節(jié)腔，增加手術(shù)操作空間。1.5.2膝關(guān)節(jié)腔探查及并發(fā)損傷處理（圖2，3）：于膝前內(nèi)、外側(cè)入口置入關(guān)節(jié)鏡及手術(shù)器械，常規(guī)順序探查膝關(guān)節(jié)前、后交叉韌帶，內(nèi)、外側(cè)半月板，關(guān)節(jié)軟骨面，髕骨，膝關(guān)節(jié)囊一并探查。如有半月板損傷，則行半月板成形或縫合，膝關(guān)節(jié)囊損傷時(shí)一并修復(fù)，以避免術(shù)中漏液造成感染及其他并發(fā)癥。若有關(guān)節(jié)面軟骨損傷脫落，可作微骨折處理。1.5.3髁間窩的準(zhǔn)備：關(guān)節(jié)鏡直視下用攬鉗清理髁間窩外側(cè)外側(cè)面的脂肪墊及纖維組織，可明確髁間窩大小，髁間窩狹窄時(shí)可行髁間窩成形，但須謹(jǐn)慎，若髁間窩不太狹窄，可不行髁間窩成形,不當(dāng)?shù)镊灵g窩成形導(dǎo)致髁間窩內(nèi)異常組織增生，進(jìn)一步增加髁間窩變窄，發(fā)生移植物撞擊的幾率增加。1.5.4移植物的采集及準(zhǔn)備：選擇在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)25px處，于鵝足腱交界處做一縱行75px長(zhǎng)的切口，逐層切開(kāi)，用骨膜刀游離組織即可見(jiàn)到半腱肌肌腱和股薄肌肌腱的止點(diǎn)，依次游離半腱肌肌腱和股薄肌肌腱，注意切斷肌腱附帶的腱膜，以防取肌腱時(shí)側(cè)方腱膜牽引使肌腱變向切斷肌腱，用取腱器取自體半腱肌腱和股薄肌肌腱，肌腱長(zhǎng)度一般為22mm～24mm，利用ArthrexACL重建平臺(tái)修整移植物,將修好的肌腱用2#愛(ài)惜邦不可吸收線編織成四股(圖3），測(cè)量長(zhǎng)度和直徑，編制為四股肌腱其直徑不小于7mm；預(yù)張15磅×15min（圖4）。1.5.5骨道的定位與制作：常規(guī)將膝關(guān)節(jié)屈曲90°,脛骨側(cè)用ACL定位器(50°～55°)于前內(nèi)入路置入,脛骨隧道內(nèi)口選擇位于ACL止點(diǎn)中心點(diǎn)偏后(ACL脛骨橢圓形止點(diǎn)的后1/3交界處)（圖5）,先用克氏針從脛骨定位點(diǎn)打入股骨側(cè)定位點(diǎn)，常規(guī)C臂機(jī)下透視(圖6），位置滿意后根據(jù)移植物直徑選取合適的空心鉆頭建立脛骨隧道。測(cè)量脛骨隧道外口到股骨隧道內(nèi)口的距離，根據(jù)韌帶長(zhǎng)度以確定股骨側(cè)鉆取隧道的深度，通過(guò)脛骨隧道使用股骨定位器打入導(dǎo)針，股骨定位點(diǎn)為髁間窩外壁后緣過(guò)頂點(diǎn)前6～7mm處(右膝11點(diǎn)鐘,左膝1點(diǎn)鐘)，這一定位點(diǎn)目前被公認(rèn)為最佳股骨隧道定位點(diǎn)[1]。1.5.6移植物的植入與固定：本組病例均采用股骨側(cè)單隧道、脛骨側(cè)單隧道完成關(guān)節(jié)鏡下ACL的重建，股骨側(cè)應(yīng)用Rigidfix系統(tǒng)（圖7）、脛骨側(cè)應(yīng)用Intrafix（圖8）系統(tǒng)進(jìn)行固定。在建立“脛—股”隧道后,將瞄準(zhǔn)器髓內(nèi)部分經(jīng)脛骨隧道插入股骨隧道內(nèi)30mm～40mm,將瞄準(zhǔn)器髓外的部分置于膝關(guān)節(jié)外側(cè),旋轉(zhuǎn)調(diào)整瞄準(zhǔn)器的方向,使交叉釘固定的方向通過(guò)股骨內(nèi)、外髁的軸線。通過(guò)瞄準(zhǔn)器使用鉆頭打入2根套筒,建立交叉釘骨隧道，取出瞄準(zhǔn)器,將關(guān)節(jié)鏡從脛骨隧道插入股骨隧道,用克氏針?lè)謩e插入2根套筒,觀察交叉釘骨隧道是否與股骨隧道居中交叉通過(guò)（圖9），若沒(méi)有居中交叉通過(guò)，則需再次建立交叉通道。使用帶孔導(dǎo)針將移植物引入“脛—股”隧道（圖10）,關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下確保移植物股骨端縫合部分完全進(jìn)入股骨隧道內(nèi)，且脛骨隧道外側(cè)留出移植物，將2枚Rigidfix交叉釘經(jīng)側(cè)方套筒分別打入（圖11）,完成股骨端移植物的橫桿固定,牽拉移植物,以確認(rèn)股骨端移植物固定牢靠。脛骨端采用Intrafix擠壓螺釘固定，牽引脛骨端移植物縫合線，反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)20次,整理脛骨隧道外口的四束肌腱,防止在隧道內(nèi)交錯(cuò),理順?biāo)氖‰旌螅智?對(duì)牽引線在距離脛骨隧道外口適當(dāng)處打結(jié),安裝Intrafix張力器(25N),在屈膝20°～30°后抽屜位,將十字?jǐn)U孔器沿脛骨隧道方向擊入擴(kuò)孔，深度為30mm,同樣張力下頂入Intrafix系統(tǒng)可擴(kuò)張不吸收內(nèi)套,旋入Intrafix擠壓螺釘，深度為30mm(圖12)。1.5.7術(shù)后處理：關(guān)節(jié)鏡下對(duì)重建的ACL進(jìn)行觀察，有用鉤針探視重建的ACL的緊張度，同時(shí)活動(dòng)膝關(guān)節(jié),觀察是否存在有撞擊現(xiàn)象。徹底沖洗膝關(guān)節(jié)腔,常規(guī)放置負(fù)壓引流管,縫合傷口,患肢加壓包扎,患肢伸直位石膏外固定。間斷冰敷12小時(shí)。術(shù)后24小時(shí)拔出引流管后即可行股四頭肌等長(zhǎng)收縮、足背伸、趾屈及抬腿練習(xí)。1.6合并傷處理本組38例患者中，伴有合并傷者均選擇同期手術(shù)治療：27例半月板不同程度損傷的患者，11例半月板邊緣繼發(fā)性損傷者行邊緣修整術(shù)；5例撕裂較嚴(yán)重，損傷已延伸至半月板邊緣，行次全切除；8例半月板松弛，且大部游離，行部分切除；3例半月板外側(cè)10%～20%縱行撕裂，且內(nèi)側(cè)部分完整者行修復(fù)縫合術(shù)；2例患者關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)有盤狀半月板，即行半月板修整術(shù)，7例患者有半月板翻轉(zhuǎn)卡于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，術(shù)中行半月板復(fù)位術(shù)；11例患者合并側(cè)副韌帶損傷、內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)、后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷，8例損傷較輕的患者未作處理，3例側(cè)副韌帶（MCL）損傷3度以上者行加強(qiáng)縫合修補(bǔ)術(shù)。1.7術(shù)后處理及康復(fù)所有患者術(shù)后即行患肢伸直位石膏外固定制動(dòng)，這樣既可減輕術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)，也可避免部分患者術(shù)后關(guān)節(jié)伸不直的情況,術(shù)后第二天即可換藥，拔除引流器，讓患肢開(kāi)始行股四頭肌等長(zhǎng)收縮肌力訓(xùn)練，患側(cè)足背伸、趾屈鍛煉及抬腿練習(xí)。術(shù)后1周去除外固定石膏，患肢佩戴卡盤調(diào)節(jié)支具，調(diào)節(jié)為屈30°位，伸0°位，開(kāi)始在能耐受疼痛的情況下佩戴支具扶拐行走,進(jìn)行無(wú)痛的膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)。術(shù)后3周內(nèi)調(diào)節(jié)卡盤支具，使膝關(guān)節(jié)屈曲角度不超過(guò)90°，3周（圖15）后患者可以扶拐逐漸增加負(fù)重行走，逐漸增加膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)和肌力鍛煉。術(shù)后6周（圖16）時(shí)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度可達(dá)到屈130°，伸0°，棄拐逐漸完全負(fù)重行走，同時(shí)加強(qiáng)肌肉的應(yīng)激性、協(xié)調(diào)性的訓(xùn)練。休息時(shí)可去掉支具，行走鍛煉及夜間睡眠時(shí)佩戴支具。3個(gè)月后去除支具，患者可恢復(fù)辦公室工作；術(shù)后6個(gè)月根據(jù)患者實(shí)際恢復(fù)情況可進(jìn)行騎行自行車及慢跑練習(xí)，術(shù)后9～12個(gè)月恢復(fù)正常體育運(yùn)動(dòng)。1.8隨訪與評(píng)估本研究對(duì)選擇的病例進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后3月、6月、12月、24月的一般情況隨訪及門診復(fù)診記錄(包括攝像資料)，記錄內(nèi)容包括術(shù)后有無(wú)并發(fā)癥（包括傷口愈合情況、有無(wú)感染、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)腔積液及深靜脈栓塞（DVT）等）、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及患肢肌力等。關(guān)節(jié)穩(wěn)定度檢查包括前抽屜試驗(yàn)、Lachman實(shí)驗(yàn)。采用Lysholm評(píng)分、國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)（IKDC）評(píng)分進(jìn)行術(shù)前與術(shù)后3月（a）、6月（b）、12月（c）、24月（d）評(píng)分兩兩進(jìn)行比較。同時(shí)記錄患者對(duì)術(shù)后恢復(fù)滿意度及返回工作崗位情況。對(duì)以上記錄資料進(jìn)行綜合分析評(píng)估手術(shù)效果。2統(tǒng)計(jì)方法收集資料即Lysholm評(píng)分及IKDC評(píng)分結(jié)果均以SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，多組比較采用單因素方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)及多元線性回歸分析，P取雙側(cè)，以P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。< span="">結(jié)果隨訪的所有病例術(shù)后膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀消失，傷口一期愈合,無(wú)感染及深靜脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。5例患者術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液，均給予關(guān)節(jié)腔穿刺抽液，3例積液完全吸收，2例再次產(chǎn)生積液，并關(guān)節(jié)疼痛，給予關(guān)節(jié)腔注射“2%利多卡因2ml+曲安奈德混懸液”，積液完全吸收，疼痛消失；1例術(shù)后3個(gè)月仍關(guān)節(jié)僵硬，屈90°，伸10°，規(guī)律膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，無(wú)明顯效果，再次入院后行關(guān)節(jié)鏡下探查發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量滑膜增生、粘連，形成粘連帶，部分卡于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，術(shù)中行增生滑膜拋削切除，關(guān)節(jié)囊松解，并手法行膝關(guān)節(jié)屈曲功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)屈曲即可達(dá)到130°，術(shù)后經(jīng)規(guī)律練習(xí)，膝關(guān)節(jié)屈曲完全恢復(fù)正常；1例患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬，屈70°，伸30°，出院鍛煉3個(gè)月后，膝關(guān)節(jié)仍僵硬，再次入院后采取關(guān)節(jié)后側(cè)入路，關(guān)節(jié)囊切開(kāi)松解手術(shù)方法，術(shù)中膝關(guān)節(jié)曲度為120°，術(shù)后再次僵硬，功能鍛煉無(wú)效，第三次給予麻醉下手法屈曲松解后伸直位石膏外固定2周，2周后拆除石膏，膝關(guān)節(jié)可完全伸直，屈曲90°，再次行股神經(jīng)麻醉阻滯后在病房?jī)?nèi)手法屈曲松解，效果明顯，2周后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本再次，屈120°，伸0°，無(wú)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀發(fā)生；2例隨訪半年后有膝關(guān)節(jié)疼痛，與寒冷刺激相關(guān)，膝關(guān)節(jié)功能良好，未作特殊處理。所有患者均返回工作崗位,隨訪時(shí)查體前抽屜試驗(yàn)全部陰性；Lachman試驗(yàn)36例陰性,2例弱陽(yáng)性（見(jiàn)表1）。術(shù)后3個(gè)月Lysholm評(píng)分及IKDC評(píng)分較術(shù)前提高，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查顯著提高。評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有顯著性意義(P<0.05)（見(jiàn)表2）。< span="">表1檢查評(píng)價(jià)指標(biāo)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性前抽屜試驗(yàn)Larchman試驗(yàn)陽(yáng)性(例數(shù))陰性(例數(shù)）陽(yáng)性（例數(shù)）陰性(例數(shù))術(shù)前380380術(shù)后3個(gè)月0380（弱陽(yáng)性2例)36術(shù)后6個(gè)月038038術(shù)后12個(gè)月038038術(shù)后24個(gè)月038038注：術(shù)前、術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性檢查獲得滿意效果表2術(shù)前與隨訪時(shí)患膝Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分兩兩比較（n=38）方法術(shù)前術(shù)后abcdLysholm34.16±4.9943.29±3.2065.19±4.59﹡84.82±4.29﹡91.06±4.38﹡t-3.16-14.38-28.65-29.28P0.0250.0000.0000.000IKDC29.87±6.2359.28±5.2669.36±4.33﹡79.11±4.39﹡81.16±3.25﹡t-15.85-21.20-47.32-52.36P0.0000.0000.0000.000注：﹡P<0.05，與術(shù)前相應(yīng)評(píng)分比較< span="">討論基于關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，在ACL重建手術(shù)中，移植肌腱牢固可靠的固定是手術(shù)的薄弱環(huán)節(jié)，并且對(duì)手術(shù)效果具有決定性的影響[7]。本組病歷關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用Rigidfix和Intrafix系統(tǒng)固定自體四股腘繩肌腱行前交叉韌帶重建，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行精心準(zhǔn)備，移植物選取適當(dāng)，固定方式優(yōu)良，手術(shù)效果滿意。4.1圍手術(shù)期的準(zhǔn)備：本組病例在圍手術(shù)期即進(jìn)行干預(yù)，這對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行、術(shù)后的康復(fù)及恢復(fù)的快慢相當(dāng)重要，有2位患者術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬，功能恢復(fù)差，與患者膝關(guān)節(jié)損傷機(jī)制及術(shù)前未進(jìn)行充分膝關(guān)節(jié)功能鍛煉有關(guān)聯(lián)。分析原因2位患者均為車禍傷，患膝均有復(fù)合損傷，術(shù)前因疼痛未規(guī)律行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后鍛煉更為困難，這可能是患者術(shù)后恢復(fù)差的原因。本組患者急性期膝關(guān)節(jié)損傷均行患肢伸直位石膏外固定制動(dòng)，一般固定1～2周，可行手術(shù)，術(shù)后同樣行患肢伸直位石膏外固定制動(dòng)，這樣即可減輕急性期膝關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)，減少術(shù)后感染機(jī)會(huì)。另外，觀察表明，不做患膝伸直位固定的患者，術(shù)后膝關(guān)節(jié)往往完全伸直困難，有5°～3°的屈曲，給予膝關(guān)節(jié)壓迫伸直鍛煉，效果也不明顯。陳舊性膝關(guān)節(jié)損傷患者，多有股四頭肌萎縮，術(shù)前進(jìn)行充分的患膝功能鍛煉，以讓膝關(guān)節(jié)周圍肌肉增加力量，這為術(shù)后膝關(guān)節(jié)更加穩(wěn)定打下基礎(chǔ)。4.2手術(shù)中的注意要點(diǎn)：本組研究病例中3例患者進(jìn)行后外側(cè)結(jié)構(gòu)加強(qiáng)修補(bǔ)縫合術(shù)，選擇修復(fù)的目的在于后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷會(huì)造成膝關(guān)節(jié)軸向不穩(wěn)，患者小腿向外旋，若單純進(jìn)行前交叉韌帶重建而不進(jìn)行后外側(cè)結(jié)構(gòu)修復(fù)，小腿在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中會(huì)外向旋轉(zhuǎn)，造成重建韌帶反復(fù)向外側(cè)牽拉，最終會(huì)使重建韌帶失效。在建立股骨主隧道與2個(gè)橫向交叉釘骨隧道時(shí)，要反復(fù)確定2個(gè)交叉釘隧道是否與股骨隧道居中交叉通過(guò)，本組病例中有3例在拔出交叉釘后用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入股骨髓內(nèi)，用克氏針進(jìn)入交叉釘隧道觀察時(shí)出現(xiàn)一個(gè)交叉釘隧道與股骨隧道偏離的情況，遂再次調(diào)整瞄準(zhǔn)器，以確保位置正確后再次建立交叉隧道并確認(rèn)兩隧道居中垂直交叉。分析術(shù)中兩隧道不居中通過(guò)的原因，出現(xiàn)問(wèn)題的患者都為青年患者，骨質(zhì)較硬，擊打交叉釘時(shí)出現(xiàn)釘頭滑動(dòng)，偏離原先定位的位置。若不仔細(xì)進(jìn)行確認(rèn)，會(huì)使Intrafix橫穿釘擊入隧道時(shí)不能從移植物中心通過(guò)，或完全不能通過(guò)移植物，造成固定失敗或術(shù)后膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)斷釘，移植物脫出骨隧道，造成不能挽回的損傷。4.3移植物的選擇：ACL重建術(shù)中，移植物的選擇相當(dāng)重要，其必須具備足夠的抗拉強(qiáng)度，能夠克服循環(huán)負(fù)荷下移植物的位移，且有利于肌鍵與骨道愈合。在北美等地，移植物采用骨-臏腱(中1/3)-骨(BPTB)相當(dāng)流行，因其有具有足夠的強(qiáng)度，容易固定，腱骨愈合時(shí)間短、固定牢靠，作為重建的移植物，曾經(jīng)成為國(guó)際上前交叉韌帶重建的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。雖然大量的研究報(bào)道表明BPTB與腘繩肌腱在重建交叉韌帶后在臨床效果上并無(wú)太大差異[9-11]，但研究發(fā)現(xiàn)使用BPTB重建前交叉韌帶的患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)眾多的并發(fā)癥，如易引起髕骨關(guān)節(jié)炎、髕骨骨折、髕下脂肪墊纖維化、髕腱攣縮、跪行髕前疼痛，影響青少年髕骨發(fā)育[12-13]。因此，BPTB在前交叉韌帶重建術(shù)中的應(yīng)用受到了一定限制。自1989年Billottid首次完成關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用單股半腱肌肌腱重建前交叉韌帶至今，在前交叉韌帶重建術(shù)中，利用腘繩肌腱作為移植材料的技術(shù)已取得了長(zhǎng)足的發(fā)展[14]。目前，關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用自體腘繩肌腱重建ACL的手術(shù)方式，已經(jīng)成為廣大學(xué)者的共識(shí)。本組研究中，病例選擇4股自體腘繩肌腱具有較多優(yōu)點(diǎn)：（1）取材方便，患者容易接受；（2）其抗拉強(qiáng)度為正常ACL的2.5～3倍，完全達(dá)到ACl替代物的力學(xué)要求；（3）術(shù)后并發(fā)癥少，明顯減少髕股關(guān)節(jié)彈響，幾乎沒(méi)有跪地膝關(guān)節(jié)疼痛，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生相當(dāng)?shù)?，?duì)髕骨發(fā)育幾乎無(wú)影響；（4）自體移植物無(wú)排異反應(yīng)，植入骨道固定后腱骨愈合快。因此術(shù)后隨訪時(shí)IKDC主觀評(píng)分相對(duì)較高。另外，我們選擇編織肌鍵移植物的直徑大于7mm，目的是保證Intrafix橫穿釘緊密擠壓固定的效果；肌鍵編織縫合線間距保持在25px，不要太密集，因?yàn)榫幙椌€為不可吸收線，編織太密不利于腱骨接觸和愈合。4.4殘端的保留與否：目前是否保留殘留的ACl，仍然存在較多爭(zhēng)議。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中保留前交叉韌帶剩余部分，這對(duì)重建的移植物獲得早期血運(yùn)，并且建立及神經(jīng)組織的長(zhǎng)入具有促進(jìn)作用，而且韌帶殘端保留了其中的神經(jīng)組織和機(jī)械感受器，利于術(shù)后本體感覺(jué)恢復(fù)[15-17]。目前在ACL重建中，保留交叉韌帶剩余束已被大多數(shù)骨科醫(yī)師所認(rèn)同。本研究的所有病例在術(shù)中盡量保留前交叉韌帶殘端，在重建結(jié)束時(shí)使殘端覆蓋于重建的移植物上，這也是本組病例最終IKDC評(píng)分及Lysholm評(píng)分二種膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均獲得顯著提高、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意的重要原因之一。4.5移植物固定方式的選擇：前交叉韌帶重建中移植物固定方式的選則一直是相當(dāng)棘手的問(wèn)題，國(guó)內(nèi)外的學(xué)者及骨科醫(yī)師通過(guò)大量的動(dòng)物模型及臨床應(yīng)用研究，在于其它固定方式相比較，Rigidfix、Intrafix系統(tǒng)固定優(yōu)良，臨床效果令人滿意。Kousa等[18]應(yīng)用特制裝置固定動(dòng)物模型，采用6種內(nèi)固定方式固定移植物，進(jìn)行力學(xué)、理學(xué)及影像學(xué)分析，研究發(fā)現(xiàn)Intrafix系統(tǒng)從4股肌腱中心進(jìn)行擴(kuò)張擠壓的隧道內(nèi)固定方式牢固度最佳。BlagojeviZ[19]等在臨床中應(yīng)用Rigidfix系統(tǒng)重建前交叉韌帶，術(shù)后經(jīng)過(guò)對(duì)患者長(zhǎng)期的隨訪觀察，所有患者術(shù)后效果良好，認(rèn)為這一技術(shù)值得推廣。王先泉等[20]在關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用Rigidfix和Intrafix系統(tǒng)固定腘繩肌腱重建前交叉韌帶術(shù)，術(shù)后對(duì)患者患膝活動(dòng)度、臨床癥狀、體格檢查、MRI檢查以及Lysholm評(píng)分術(shù)前術(shù)后分別進(jìn)行隨訪比較，提示臨床療效明顯，癥狀顯著改善。張少戰(zhàn)[21]等人通過(guò)大量的動(dòng)物模型及臨床手術(shù)研究，認(rèn)為Rigidfix系統(tǒng)、Intrafix系統(tǒng)具有減少“雨刷效應(yīng)”、實(shí)現(xiàn)360度全方位移植物與骨的結(jié)合固定強(qiáng)度大,固定牢固可靠，促進(jìn)腱-骨愈合、避免切割肌腱等優(yōu)點(diǎn)。本研究采用Rigidfix、Intrafix系統(tǒng)固定自體四股腘繩肌腱，在術(shù)中通過(guò)測(cè)量及術(shù)后的MRI檢查發(fā)現(xiàn)，Rigidfix、Intrafix固定方式靠近關(guān)節(jié)面，更接近正常前交叉韌帶的解剖止點(diǎn)。隨訪時(shí)分別從患者的主觀感覺(jué)、恢復(fù)運(yùn)動(dòng)狀況、醫(yī)生查體評(píng)價(jià)等方面評(píng)估患膝的功能，采用膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性檢查包括前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評(píng)分包括Lysholm評(píng)分、IKDC膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分進(jìn)行評(píng)定。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個(gè)月患膝活動(dòng)度增加，臨床癥狀改善，Lysholm、IKDC膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分較術(shù)前提高，術(shù)后6個(gè)月以上指標(biāo)明顯提高(P<0.05)。充分證明了Rigidfix、Intrafix固定方式的可靠性，是值得推廣的技術(shù)。4.6術(shù)后的康復(fù)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后常用的是運(yùn)動(dòng)療法，配以適當(dāng)?shù)奈锢砗托睦懑煼╗22]。目的是為了更好、更快地恢復(fù)患者的膝關(guān)節(jié)功能，盡早恢復(fù)工作及參加體育運(yùn)動(dòng)，提高生活質(zhì)量。本組患者術(shù)后均制定康復(fù)治療計(jì)劃，采用手術(shù)醫(yī)師指導(dǎo)與康復(fù)科醫(yī)師康復(fù)理療相結(jié)合的術(shù)后延續(xù)性治療措施。我們認(rèn)為，ACL重建術(shù)后即行患肢伸直位石膏外固定1周，有利于減少創(chuàng)傷反應(yīng)，同時(shí)避免部分患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)無(wú)法完全伸直及伸直困難的情況，在耐受疼痛的情況下及時(shí)行股四頭肌及腘繩肌等長(zhǎng)收縮、患側(cè)足背伸、趾屈鍛煉可避免患肢肌肉進(jìn)一步萎縮，增強(qiáng)膝周肌力，增加了膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度，預(yù)防并減少患肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。1周后改換屈度調(diào)節(jié)支具，進(jìn)行個(gè)體化漸進(jìn)性的肌力和關(guān)節(jié)負(fù)荷訓(xùn)練，明顯促進(jìn)了關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，增強(qiáng)了手術(shù)療效。結(jié)論在前交叉韌帶重建手術(shù)中聯(lián)合使用Rigidfix和Intrafix系統(tǒng)固定移植腱是近幾年才開(kāi)展起來(lái)的新的肌腱固定技術(shù)。本研究38例患者在ACL重建中均采用Rigidfix、Intrafix系統(tǒng)行自體腘繩肌腱移植物固定，隨訪觀察取得了滿意的臨床效果，均回到工作崗位中，且大大提高了生活質(zhì)量。這一成果的取得是多方面因素的結(jié)果，但Rigidfix系統(tǒng)和Intrafix系統(tǒng)是手術(shù)成功的關(guān)鍵，其具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、移植物固定可靠、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。