功能性便秘
摘要 功能性胃腸病的羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)于2016年5月發(fā)布?；谀X-腸軸、腸道微生態(tài)、藥物基因組學(xué)以及社會(huì)心理學(xué)的發(fā)展，羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)對(duì)功能性便秘（FC）的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床評(píng)估、病因及病理生理機(jī)制、治療等方面作出如下不同程度的修改：（1）定義：FC和便秘型腸易激綜合征不再認(rèn)為是兩個(gè)疾病，兩者以病理生理特征為聯(lián)系存在于一個(gè)癥狀譜內(nèi)，而這些特征則體現(xiàn)于每位患者臨床表現(xiàn)不同。（2）診斷標(biāo)準(zhǔn)：羅馬Ⅳ增加了Bristol糞便性狀量表1~2型和每周自發(fā)排糞（SBM）兩個(gè)指標(biāo)，分別細(xì)化了糞便性狀標(biāo)準(zhǔn)和排糞頻率的評(píng)價(jià)。（3）臨床評(píng)估：規(guī)范了FC的臨床評(píng)估步驟，旨在排除器質(zhì)性疾病，了解合并的解剖結(jié)構(gòu)改變，判斷分型指導(dǎo)治療，減少不必要的檢查以提高診斷效率。（4）病因及病理生理機(jī)制：在羅馬Ⅲ基礎(chǔ)上，羅馬Ⅳ增加了大量篇幅闡述FC的病因及病理生理機(jī)制，包括危險(xiǎn)因素及遺傳學(xué)、結(jié)腸推進(jìn)力不足和排糞障礙等。（5）治療：提出了促分泌劑、膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑等新藥物的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)新老藥物的安全性作了評(píng)價(jià)。相比羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)，羅馬Ⅳ對(duì)FC的診斷更加嚴(yán)謹(jǐn)、高效，治療方案更加規(guī)范、合理。 功能性便秘（functional constipation，F(xiàn)C）是常見(jiàn)的功能性胃腸?。╢unctional gastrointestinal disorder，F(xiàn)GID）。近年來(lái)，隨著腦-腸軸、腸道微生態(tài)、藥物基因組學(xué)以及社會(huì)心理學(xué)的深入研究，對(duì)FGID的認(rèn)識(shí)已進(jìn)入嶄新時(shí)代。在此基礎(chǔ)上，羅馬委員會(huì)于2016年5月頒布了最新的FGID羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)（本文簡(jiǎn)稱羅馬Ⅳ）[1]。本文就其中FC的定義、診斷和治療等更新點(diǎn)作一解讀。 一、定義 FC屬于功能性腸病的之一，羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)將FC定義為排糞困難、排糞次數(shù)減少或排糞不盡感，且不符合腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，盡管患者可能存在腹痛和（或）腹脹癥狀，但不是主要癥狀。相較于FGID羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)，羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)對(duì)FC的定義作出了如下修改： （1）羅馬Ⅳ刪去了羅馬Ⅲ中“持續(xù)性”一詞。多項(xiàng)研究表明，F(xiàn)C患者的便秘癥狀并非持續(xù)性，而是可緩解的[2-3]。 （2）羅馬Ⅳ雖仍將FC和便秘型腸易激綜合征（constipation-predominantirritable bowel syndrome，IBS-C）分為兩類疾病，但卻認(rèn)同了FC患者可能存在腹痛和（或）腹脹癥狀（非主要癥狀）。有關(guān)FC和IBS-C是否為獨(dú)立的兩個(gè)疾病一直有爭(zhēng)議。羅馬Ⅲ認(rèn)為兩者的主要區(qū)別是IBS-C有腹痛且隨排糞緩解，而FC無(wú)此癥狀。然而，近年大量研究表明，F(xiàn)C與IBS-C不但癥狀重疊，而且兩者可以互相轉(zhuǎn)換[4-6]。因此，羅馬Ⅳ認(rèn)為，當(dāng)考慮患者的便秘屬于功能性疾病時(shí)，F(xiàn)C和IBS-C不再作為獨(dú)立疾病看待，二者僅在病理生理機(jī)制有關(guān)聯(lián)的癥狀數(shù)目、頻率和嚴(yán)重度方面有差別。 二、診斷標(biāo)準(zhǔn) 羅馬Ⅳ中FC的診斷標(biāo)準(zhǔn)較羅馬Ⅲ更加嚴(yán)謹(jǐn)。為便于記憶和臨床應(yīng)用，便秘癥狀譜中6個(gè)癥狀均保留了“1/4（25%）”的時(shí)間要求： （1）必須包括以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上：>25%的排糞感到費(fèi)力；>25%的排糞為干球糞或硬糞；>25%的排糞有不盡感；>25%的排糞有肛門直腸梗阻/堵塞感；>25%的排糞需要手法輔助；每周自發(fā)排糞10%）、非痔瘡或肛裂引起的糞便帶血、發(fā)熱以及結(jié)直腸癌家族史（或家族性息肉?。┑取Ａ_馬Ⅲ和羅馬Ⅳ均認(rèn)為：因?yàn)椴粎f(xié)調(diào)排糞（dyssynergic defecation，DD）有獨(dú)特的病理生理機(jī)制，且對(duì)特定治療有效，故鑒別DD非常重要。DD的診斷依賴于輔助檢查，但由于費(fèi)用較高不能廣泛開(kāi)展。羅馬Ⅳ指出，可通過(guò)排糞癥狀和肛門指檢等對(duì)DD作出擬診[7-8]。 2.體格檢查：與羅馬Ⅲ一樣，包括一般檢查及腹部檢查，羅馬Ⅳ強(qiáng)調(diào)了直腸指檢的重要性。有效的直腸指檢，可以排除肛門直腸粘膜病變和肛周疼痛，且可以部分評(píng)估肛直腸排糞障礙的機(jī)制。 3.精簡(jiǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查：羅馬Ⅳ強(qiáng)調(diào)了盡量少的實(shí)驗(yàn)室檢查，如臨床需要時(shí)，可檢測(cè)促甲狀腺激素和血清鈣水平。 4.結(jié)腸鏡或其他：羅馬Ⅲ和羅馬Ⅳ均不推薦對(duì)FC患者常規(guī)結(jié)腸鏡檢查。研究報(bào)道，僅僅因便秘而接受腸鏡檢查者，其直徑>9mm結(jié)腸息肉和可疑癌的檢出率不高于腸鏡普查的人群；但出現(xiàn)報(bào)警癥狀而接受腸鏡的檢查者陽(yáng)性檢出率增加[9]。羅馬Ⅲ認(rèn)為，>50歲的新發(fā)便秘、報(bào)警癥狀、結(jié)腸癌家族史才應(yīng)行結(jié)腸鏡。羅馬Ⅳ則認(rèn)為所有>50歲患者均應(yīng)行結(jié)腸鏡（非洲裔美國(guó)人應(yīng)為>45歲）。 5.特殊檢查：羅馬Ⅲ和羅馬Ⅳ均認(rèn)為，對(duì)所有便秘者行特殊檢查（慢傳輸或DD）的檢測(cè)是不必要且不合理的，只有對(duì)合理的經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效的便秘患者才應(yīng)進(jìn)行診斷性評(píng)估，以識(shí)別病理生理亞型，改善治療策略。羅馬Ⅳ仍推薦使用不透X線的標(biāo)志物來(lái)測(cè)定全胃腸道傳輸時(shí)間，這是最廉價(jià)、簡(jiǎn)便和安全的方法[10-11]。DD的檢查可采用肛門直腸測(cè)壓、球囊逼出實(shí)驗(yàn)、排糞造影、盆底肌電圖等。當(dāng)考慮患者的便秘由盆底結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致（如腸套疊、直腸前突等），或便秘加重盆底結(jié)構(gòu)異常時(shí)，均應(yīng)行排糞造影。 四、病因及病理生理機(jī)制新進(jìn)展 在羅馬Ⅲ基礎(chǔ)上，羅馬Ⅳ增加了大量篇幅闡述FC的病因及病理生理機(jī)制。 1、危險(xiǎn)因素及遺傳學(xué)：羅馬Ⅳ指出，根據(jù)最近的Meta分析研究，女性、年齡增長(zhǎng)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低是慢性便秘的主要危險(xiǎn)因素[12]。便秘具有家族聚集性，其機(jī)制包括飲食、腸道微生態(tài)、吸收、分泌、動(dòng)力以及生活習(xí)性和信仰[13]。但便秘與基因的相關(guān)性尚不明確。單核苷酸多態(tài)性與FC相關(guān)，如膽汁酸受體TGR5基因上單核苷酸多態(tài)性位點(diǎn)rs11554825介導(dǎo)了膽汁酸相關(guān)的腸蠕動(dòng)過(guò)程[14]。鈉離子通道NaV1.5功能缺失可能與便秘相關(guān)，2%的IBS患者存在這種離子通道病，其中IBS-C約為腹瀉型IBS的3倍[15]。便秘的發(fā)生與生活方式相關(guān)，如攝入水分及纖維素不足、故意抑制排糞，甚至兒童認(rèn)為食物質(zhì)量低和不愿意使用學(xué)校廁所也可能與便秘相關(guān)[16]。 2.結(jié)腸推進(jìn)力不足：這是慢傳輸型便秘（slow transit constipation，STC）的重要機(jī)制。平滑肌、腸神經(jīng)系統(tǒng)（enteric nervous system，ENS）、Cajal間質(zhì)細(xì)胞、腸神經(jīng)遞質(zhì)和受體或中樞神經(jīng)系統(tǒng)-ENS軸的紊亂均可導(dǎo)致結(jié)腸動(dòng)力下降。內(nèi)臟敏感性異常是否結(jié)腸動(dòng)力異常的原因尚不明確。羅馬Ⅳ列舉了有關(guān)FC患者內(nèi)臟敏感性的研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)與FC或健康對(duì)照組相比，IBS-C患者直腸痛覺(jué)閾值更低；對(duì)比正常對(duì)照數(shù)據(jù)，有27%（3/11）FC患者屬于直腸低敏感，其余則是正常敏感性區(qū)間[17]。綜合其他研究結(jié)果，提示FC患者的內(nèi)臟敏感性并不升高，有些甚至是“內(nèi)臟低敏感”。 3.排糞障礙：DD屬排糞障礙，是由于腹部肌肉、肛管直腸肌肉和盆底肌肉不協(xié)調(diào)工作、導(dǎo)致直腸有效排空受阻、出現(xiàn)便秘的癥狀。DD的病理生理機(jī)制仍不清楚。目前已知的機(jī)制包括力排糞時(shí)恥骨直腸肌和肛門外括約肌不恰當(dāng)收縮或松弛不完全、排糞時(shí)直腸推進(jìn)力不足。另有研究表明，50%~60%的DD患者直腸感覺(jué)受損[18]。 4.其他：目前研究并未發(fā)現(xiàn)與便秘相關(guān)的特定的心理特質(zhì)或人格特點(diǎn)，但便秘患者中異常行為及心理狀態(tài)較正常人更常見(jiàn)。
