神經(jīng)外科

頸動脈閉塞性疾病是卒中的重要危險因素和病因。20世紀五十年代，醫(yī)學(xué)專家成功地完成了第一例頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）以預(yù)防腦梗塞。此后，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)就成為預(yù)防腦梗塞的一種標準手術(shù)。該術(shù)可在全身麻醉、區(qū)域阻滯或局部浸潤麻醉下進行。本文僅針對CEA的全身麻醉加以介紹。 一、患者基本情況 男性，62歲，慢性病程。 主訴：發(fā)作性右上肢麻木伴言語不利3月余。 現(xiàn)病史：患者3月前無明顯誘因突發(fā)右上肢麻木伴言語不清，持續(xù)約2分鐘，發(fā)作時頭暈，意識清楚，無惡心嘔吐等不適。就診于當?shù)蒯t(yī)院行保守治療后出院。2月前再次發(fā)作，癥狀同前，持續(xù)約5分鐘。就診于當?shù)蒯t(yī)院后行頸部血管彩超示左側(cè)頸動脈狹窄。 既往史：高血壓20年，規(guī)律服藥。體檢發(fā)現(xiàn)肥厚性心肌病10年，無胸悶、胸痛、頭暈、黑矇、暈厥等不適，具體治療不詳。 個人史：吸煙20年，20支/天，已戒煙。 體格檢查：血壓130/75mmHg，體溫36.7℃；一般狀況好，神清語利。雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音。心率54bpm，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。雙下肢不腫，四肢肌力正常。ASA分級：Ⅱ級。 實驗室檢查：cTnI 0.12 μg/L (0 ~ 0.3 μg/L)； 血糖5.18mmol/L (3.9-6.1mmol/L)； LDL、TG正常。 輔助檢查： 心電圖：竇性心動過緩（54bpm）。 胸片：兩肺紋理增多增重分布紊亂，右上肺條片影，心影大。 超聲心動圖：符合非梗阻性肥厚性心肌病表現(xiàn)。 頸部血管超聲：雙側(cè)頸動脈多發(fā)斑塊形成；左側(cè)頸內(nèi)動脈起始處狹窄，狹窄率>70%。 頭顱CTA：左側(cè)大腦前動脈A1 段明顯纖細狹窄，左側(cè)大腦后動脈環(huán)池段不規(guī)則狹窄。 弓上CTA：弓上各主動脈多發(fā)斑塊及狹窄。 二、手術(shù)指征 絕對指征： 6個月內(nèi)1次或多次短暫性腦缺血發(fā)作，且頸動脈狹窄度≥70% 相對指征： 有癥狀性狹窄度處于50~69% 無癥狀性頸動脈狹窄度≥70% 無癥狀性頸動脈狹窄度小于70%，但血管造影或其他檢查提示狹窄病變處于不穩(wěn)定狀態(tài) 根據(jù)AHA發(fā)布的CEA指南，該患者6個月內(nèi)多次短暫性腦缺血發(fā)作，且頸動脈狹窄度≥70%，是行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的絕對指征。 三、手術(shù)方式 充分暴露頸內(nèi)、頸外和頸總動脈后，暫時阻斷三條動脈血流，沿長軸縱行切開分叉處，剝除頸動脈內(nèi)膜及斑塊，最后縫合即可。 一側(cè)頸內(nèi)動脈供應(yīng)同側(cè)額葉、顳葉、頂葉和基底節(jié)等大腦半球前3/5部分的血流，術(shù)中阻斷時，如何保證充足的腦灌注壓是麻醉關(guān)鍵。 四、麻醉前評估及麻醉計劃 （一）病變評估 3月內(nèi)發(fā)作2次，最近一次發(fā)作在2月前 無腦梗病史，無后遺癥 病變位于左側(cè)頸內(nèi)動脈起始處，狹窄率大于70% 側(cè)支循環(huán) Willis環(huán)交通情況 （二）患者評估 1、循環(huán)系統(tǒng)： 進行CEA手術(shù)的患者常伴有全身動脈多發(fā)的狹窄和斑塊形成，容易合并心血管系統(tǒng)疾病，如冠心病、高血壓等。術(shù)前應(yīng)詳細了解患者循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)疾病危險程度和控制情況，評估患者心功能。 1）高血壓：高血壓病史20年，最高160/100mmHg，規(guī)律服用氨氯地平、美托洛爾，平素血壓120-130/70-80mmHg。無頭暈、頭痛、視物模糊、胸悶等。 高血壓2級 高危 術(shù)中目標血壓： ①阻斷前：基礎(chǔ)血壓 ②阻斷后： 一般維持在基礎(chǔ)血壓110-120%左右 參考電生理監(jiān)測 參考阻斷時間（一般

顱腦損傷病人若無吞咽困難和其他伴隨癥狀，可給以正常的飲食。如有吞咽困難者，可進半流質(zhì)或軟食，如面條、粥、蛋糕等。菜做得要細，如肉要吃肉糜，魚要去骨，菜要切得細小。顱腦損傷的病人一般不需要忌口。 1 通過鼻胃管用注射器分次灌注，或用輸液管插入瓶中，間斷分次或連續(xù)不斷滴注，均采用非要素飲食。 灌注每2—3小時一次，每次200—250ml，每日總量500—2000ml或遵醫(yī)囑，飲食溫度38度—40度，每次鼻飼后用50ml生理鹽水沖洗管道。 2 重型顱腦損傷患者術(shù)后3—5天為腸道適應(yīng)階段，選用米湯和10%糖水，每日6餐，早、中、晚用米湯，上、下午用糖水，晚上再用一次糖水。 3 傷后一周，呼吸循環(huán)機能逐步穩(wěn)定，腸道機能逐步適應(yīng)，外用靜脈營養(yǎng)逐步減量，腸道內(nèi)營養(yǎng)逐步加量，配方為半湯，牛奶加豆?jié){、去油肉湯、雞蛋、麻油、黃豆、胡蘿卜、番茄等。黃豆不易多，以免引起膨脹，均制成槳狀。 4 傷后10—14天為疾病恢復(fù)期，生命體征基本穩(wěn)定，但由于長時間意識，肢體功能障礙，氣管切開，往往出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，如肺部感染、高熱，神經(jīng)功能紊亂，使蛋白質(zhì)熱量大量消耗引起嚴重的營養(yǎng)障礙，須供給高蛋白，高熱量，高維生素飲食，配方為以上基礎(chǔ)上加魚，肉，羊肝，植物油等，加熱搗碎制成均漿狀，并酌情添加維生素和微量元素。 顱腦損傷后的飲食

　　動脈瘤彈簧圈栓塞治療后的隨訪檢查： 　　1、MRA（CE）； 　　2、MRI（3D-TOF）； 　　3、頭部單純X照相； 　　4、DSA。 　　注明： 　　1、對于彈簧圈栓塞后的動脈瘤，不建議使用CTA復(fù)查，應(yīng)為彈簧圈在CT下偽影很大，足以模糊動脈瘤復(fù)發(fā)的影像。 　　2、目前臨床經(jīng)驗已經(jīng)表明，彈簧圈和輔助栓塞支架可以進行3.0T核磁掃描，其磁性和產(chǎn)熱性不會造成人體危害。 　　隨訪方法： 　　1、經(jīng)典的MRA：可以發(fā)現(xiàn)2mm程度的動脈瘤腔復(fù)發(fā)。 　　注意：MRA無動脈瘤再發(fā)而DSA發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)動脈瘤的情況出現(xiàn)率為6-14％。 　　2、3D-TOF image的MRI：也能夠有效發(fā)現(xiàn)動脈瘤復(fù)發(fā)，而且一些文獻報道其評價效果優(yōu)于MRA。 　　注意：MRI影像中，Coil是Low intensity，血栓化動脈瘤內(nèi)的血栓是High intensity。 　　3、頭部單純X照相：能夠發(fā)現(xiàn)Coil的移動和變形，通常使用正位，側(cè)位和湯位3個方向的圖像進行評價。 　　注意：隨訪X照相的角度應(yīng)該保持前后一致，否則可能錯誤判斷coil的變形和移位。 　　隨訪時間： 　　1、MRI：術(shù)后1周，6個月，1年，此后每年復(fù)查； 　　2、頭部單純X照相：術(shù)后6個月，1年，此后每年復(fù)查； 　　3、如果上述2種隨訪方法發(fā)現(xiàn)異常，則立刻DSA復(fù)查；如果上述2種隨訪檢查無異常，則術(shù)后1年復(fù)查DSA，此后不必每年DSA復(fù)查。