運(yùn)動(dòng)與關(guān)節(jié)外科

來(lái)源：中華肩肘外科電子雜志2021年5月作者：尚小可，鄭君，余子楊，萬(wàn)鈞，馬曉軍，李陽(yáng)，胡建中，溫鵬

一、髖關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和工作原理 髖關(guān)節(jié)實(shí)際上是一個(gè)球窩形的關(guān)節(jié)，這個(gè)關(guān)節(jié)是由髖臼和股骨頭通過(guò)關(guān)節(jié)囊及其周圍軟組織連接而成。髖臼位于骨盆的左右側(cè)外形像一個(gè)球窩。髖臼里面容納股骨頭而構(gòu)成一個(gè)關(guān)節(jié)，從而使大腿可以向前，向后，向內(nèi)，向外有很大幅度的運(yùn)動(dòng)。髖臼和股骨頭的表面有軟骨覆蓋，軟骨起到了保護(hù)骨質(zhì)和使髖關(guān)節(jié)能以最小的阻力平滑運(yùn)動(dòng)的作用。關(guān)節(jié)囊不但連接著股骨頭和髖關(guān)節(jié)和周圍肌肉的支持，髖關(guān)節(jié)足以支撐人體上半身的重量，并具有足夠的彈性來(lái)吸收人體運(yùn)動(dòng)過(guò)程中對(duì)髖關(guān)節(jié)造成的沖擊。 一個(gè)健康的髖關(guān)節(jié)，應(yīng)該允許下肢在負(fù)重的同時(shí)有一定范圍內(nèi)的自由活動(dòng)，能夠完成坐，跪，下蹲，盤腿等動(dòng)作，并且能夠緩沖跑，跳等活動(dòng)對(duì)關(guān)節(jié)造成的沖擊。 二、什么是關(guān)節(jié)炎？ 髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎是指髖關(guān)節(jié)軟骨受到磨損或因某些疾病因素而被破壞所引起的疾病。由于各種原因軟骨受損后它的厚度會(huì)變薄甚至消失，這樣會(huì)使股骨頭和髖臼之間的關(guān)節(jié)面變得凸凹不平，結(jié)果造成關(guān)節(jié)疼痛，僵硬和不穩(wěn)定，有的患者髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)會(huì)嚴(yán)重受限。 關(guān)節(jié)炎是怎樣引起的？有以下幾種常見的類型，其病因各有不同，歸納如下； 骨性關(guān)節(jié)炎：是一種最常見的關(guān)節(jié)炎。原因是關(guān)節(jié)的退行性改變，也稱為關(guān)節(jié)的老化。一般50歲以上的患者最多見，但如果有關(guān)節(jié)的嚴(yán)重?fù)p傷，任何年齡均可發(fā)病。骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于下肢負(fù)重的大關(guān)節(jié)，如髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)；也可以發(fā)生于脊柱或者上肢關(guān)節(jié)。由于關(guān)節(jié)軟骨退行性改變而出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄，患者關(guān)節(jié)周圍經(jīng)常出現(xiàn)骨質(zhì)增生（俗稱長(zhǎng)“骨刺”），更加重了關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：源于嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨與軟骨的損傷，可伴發(fā)韌帶和肌肉肌腱的斷裂，這樣的關(guān)節(jié)很不穩(wěn)定，非常容易產(chǎn)生磨損，加速關(guān)節(jié)的退化。 髖臼發(fā)育不良：由于先天性或發(fā)育性等原因是髖臼不能完成覆蓋股骨頭，關(guān)節(jié)的負(fù)重面積因此而變小，單位面積關(guān)節(jié)面承受的壓力增大，使軟骨的磨損加速而引起嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎。 感染性關(guān)節(jié)炎后遺癥：引起髖關(guān)節(jié)感染的病原體可以是一般常見的細(xì)菌如金黃色葡萄球菌，鏈球菌等，或特殊的細(xì)菌如結(jié)核桿菌。細(xì)菌可以通過(guò)血液從身體其他部位轉(zhuǎn)移而來(lái)，或者由于髖關(guān)節(jié)局部感染引起。細(xì)菌的侵蝕和機(jī)體對(duì)感染的炎癥反應(yīng)，可以很快地在幾天內(nèi)破壞關(guān)節(jié)軟骨。髖關(guān)節(jié)的開放性損傷也可以導(dǎo)致感染性關(guān)節(jié)炎。大部分患者可以通過(guò)用藥，制動(dòng)和理療成功地控制炎癥，但當(dāng)關(guān)節(jié)軟骨已經(jīng)被破壞后，會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害導(dǎo)致一系列后遺癥，治療非常困難。 強(qiáng)直性脊柱炎：多見于年輕男性患者，這種關(guān)節(jié)炎常有多個(gè)關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面損傷，腰椎，頸椎，髖和膝是最常見的病變部位?；颊邥?huì)出現(xiàn)患病關(guān)節(jié)嚴(yán)重疼痛，關(guān)節(jié)僵硬甚至完全僵直等癥狀，還可以出現(xiàn)其他癥狀如貧血，消瘦，反復(fù)的關(guān)節(jié)腫脹。它是一種全身性疾病，不僅累及關(guān)節(jié)還累及關(guān)節(jié)周圍的韌帶，關(guān)節(jié)囊和肌肉。 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：多見于女性患者，發(fā)病為雙側(cè)對(duì)稱，常首發(fā)在雙手或雙足小關(guān)節(jié)，以后可以累及全身各個(gè)關(guān)節(jié)，主要為晨僵，關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)腫脹和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，病變主要累及滑膜，逐漸侵蝕關(guān)節(jié)軟骨，使關(guān)節(jié)功能喪失。 股骨頭缺血性壞死；當(dāng)股骨頸發(fā)生骨折以后，有移位的骨折大約30%的患者將會(huì)出現(xiàn)不同程度的股骨頭缺血壞死，除創(chuàng)傷外，酗酒和激素類藥物是我國(guó)股骨頭缺血壞死的主要原因。由于上述原因使股骨頭血流中斷，造成了股骨頭內(nèi)軟骨下骨壞死，不能承受體重或活動(dòng)對(duì)股骨頭產(chǎn)生的壓力，繼而出現(xiàn)股骨頭變形，關(guān)節(jié)面塌陷，關(guān)節(jié)的功能逐漸受限直至喪失。 三、人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 1、什么是人工關(guān)節(jié)？ 人工關(guān)節(jié)是人們?yōu)橥炀纫咽スδ艿年P(guān)節(jié)而設(shè)計(jì)的一種人工器官，進(jìn)而達(dá)到緩解癥狀，改善功能的目的。人們根據(jù)全身各關(guān)節(jié)的特點(diǎn)，為許多關(guān)節(jié)設(shè)計(jì)了各種不同的人工關(guān)節(jié)。人工關(guān)節(jié)是人工器官中療效最好的。而在人工關(guān)節(jié)中人工髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的療效最為肯定，一般來(lái)說(shuō)，人工關(guān)節(jié)在人體內(nèi)放置20年左右仍有80%左右的患者可以繼續(xù)使用。多數(shù)全髖關(guān)節(jié)假體由兩部分組成：一側(cè)為人工股骨頭假體和股骨頭柄假體，另一側(cè)為人工臼杯，它們共同組成了新的人工髖關(guān)節(jié)。 2、為什么要進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換，人工關(guān)節(jié)置換的目的是什么？ 人工關(guān)節(jié)置換就是將已經(jīng)失去功能的關(guān)節(jié)切除和修整，放置特定的人工關(guān)節(jié)假體使其重新獲得功能，因此人工關(guān)節(jié)對(duì)那些關(guān)節(jié)破壞已達(dá)晚期又沒有其他治療方法的患者來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是個(gè)福音。人工關(guān)節(jié)的出現(xiàn)使過(guò)去許多不能治療的關(guān)節(jié)疾患有了治愈的方法，使許許多多失去生活信心的患者，重新獲得了生活的勇氣，開始了新的生活。 人工關(guān)節(jié)置換的目的總起來(lái)說(shuō)有以下幾個(gè)方面： ⑴.緩解疼痛。緩解因各種原因引起的疼痛，如骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎引起的疼痛，關(guān)節(jié)破壞等。 ⑵.穩(wěn)定關(guān)節(jié)。穩(wěn)定因各種原因引起的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，如陳舊性髖關(guān)節(jié)脫位，嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定合并骨關(guān)節(jié)炎。 ⑶.矯正畸形。在進(jìn)行人工關(guān)節(jié)手術(shù)的同時(shí)矯正關(guān)節(jié)畸形，使原先存在的畸形得到矯正和改善。 ⑷.改善關(guān)節(jié)功能。使原先僵硬，活動(dòng)受限的關(guān)節(jié)，能夠活動(dòng)，功能得到極大的改善。 3.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的目的是用人工假體取代受到嚴(yán)重?fù)p壞而不能繼續(xù)使用的髖關(guān)節(jié)，從而使髖關(guān)節(jié)恢復(fù)原有的支撐作用，穩(wěn)定性和活動(dòng)度。在手術(shù)過(guò)程中，醫(yī)生為您選擇合適型號(hào)的假體并植入髖臼與股骨之間。 骨水泥假體的置入 某些病例中，醫(yī)生會(huì)選擇骨水泥來(lái)協(xié)助固定股骨假體或者髖臼假體，而另一些病例中醫(yī)生會(huì)為您選擇不用骨水泥固定的假體（生物型），這種假體的固定需要通過(guò)使用一些特殊的器械來(lái)準(zhǔn)確地修整處理股骨近端以使假體與股骨精確的匹配。骨是一種不斷生長(zhǎng)的活組織，如果假體表面覆蓋有一層金屬小孔或一層有利于骨長(zhǎng)入的羥基磷酸鹽鍍層，那么就形成一個(gè)多孔面，它會(huì)與活的骨組織緊密接觸，骨組織會(huì)長(zhǎng)入空隙并鎖住假體。多孔面髖關(guān)節(jié)假體已被應(yīng)用了很多年并取得了良好的臨床效果。 假體的選擇是醫(yī)生根據(jù)患者的年齡，股骨的形式，骨的質(zhì)量，以及手術(shù)次數(shù)等一系列因素確定的。 術(shù)中股骨髓腔的準(zhǔn)備 　 股骨柄假體的置入（生物型）　　　　　　　　　假體安裝完畢 選擇手術(shù)的因素 一般情況下，全髖置換術(shù)通常只有在髖關(guān)節(jié)病變已達(dá)晚期，其他治療方式無(wú)效時(shí)才會(huì)采用。當(dāng)藥物，理療或者注射有效時(shí)，醫(yī)生通常不建議手術(shù)治療。此外，手術(shù)也有一些禁忌癥，如術(shù)前的髖關(guān)節(jié)感染，全身情況較差和嚴(yán)重的心肺功能不全，肝腎疾病等。 先進(jìn)的假體和手術(shù)技巧的進(jìn)步已經(jīng)擴(kuò)大了進(jìn)行全髖置換的患者年齡的范圍。盡管如此，根據(jù)詳盡的臨床調(diào)查，對(duì)于50歲以下的患者來(lái)說(shuō)，無(wú)論患者對(duì)假體使用壽命的期望有多高，都會(huì)有再次手術(shù)的可能。 假體可以使用多久？ 假體的壽命取決于很多因素：比如患者的病因，體重，患者的活動(dòng)水平，下肢和其他關(guān)節(jié)是否患有疾病等等。因此對(duì)于每一個(gè)患者假體的壽命是無(wú)法精確預(yù)測(cè)的，但對(duì)于大部分患者人工關(guān)節(jié)的使用壽命應(yīng)在20年以上。 住院時(shí)間 大多數(shù)患者住院時(shí)間約在2周左右，手術(shù)大約需要1～2小時(shí)，術(shù)后第２天即可扶助步器行走，大約需要4-6周左右時(shí)間不能完全負(fù)重，以等待肌肉的恢復(fù)。經(jīng)2-3個(gè)月的康復(fù)鍛煉即可基本恢復(fù)正常生活。 結(jié)果 手術(shù)三個(gè)月后，多數(shù)患者可以沒有限制地進(jìn)行日常生活，例如可以下蹲，可以盤腿等等。但是千萬(wàn)要記住置換后的關(guān)節(jié)是人工的，會(huì)偶爾產(chǎn)生不適，而且會(huì)在髖關(guān)節(jié)手術(shù)瘢痕附近有一些麻木感。 四、3D打印技術(shù)輔助的髖關(guān)節(jié)置換 / 翻修術(shù) 近日，我院骨二科白志剛主任與牛東生教授共同運(yùn)用3D打印技術(shù)完成一例復(fù)雜的髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)，手術(shù)順利結(jié)束，目前患者恢復(fù)良好。該患者是一名41歲男性農(nóng)民，10前因股骨頸骨折于外院行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，現(xiàn)假體松動(dòng)失效，髖臼及股骨側(cè)骨缺損嚴(yán)重，用常規(guī)技術(shù)翻修難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，遠(yuǎn)期療效難以保證。3D打印技術(shù)輔助下的髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)是運(yùn)用高端CT將患者髖關(guān)節(jié)的骨骼形態(tài)數(shù)據(jù)掃描下來(lái)，利用計(jì)算機(jī)技術(shù)對(duì)手術(shù)方案進(jìn)行精準(zhǔn)設(shè)計(jì)，模擬手術(shù)過(guò)程并確定髖臼的形態(tài)、明確局部骨缺損的狀況，并依據(jù)骨缺損的具體情況打印個(gè)體化的髖臼假體及補(bǔ)塊，使得手術(shù)變得更簡(jiǎn)單、更精準(zhǔn)、更快捷，由于假體是運(yùn)用3D打印機(jī)將鈦粉打印制造，其表面的孔隙率、形態(tài)、骨長(zhǎng)入的能力要大大優(yōu)于普通假體，具有巨大的優(yōu)勢(shì)。該手術(shù)的成功實(shí)施，標(biāo)志著我院的關(guān)節(jié)外科技術(shù)水平位居全國(guó)先進(jìn)行列。 術(shù)前X線片 術(shù)前CT（髖臼骨缺損嚴(yán)重） 根據(jù)患者CT數(shù)據(jù)3D打印的髖關(guān)節(jié)模型（1:1） 術(shù)中取出的髖臼及股骨柄假體 3D打印的髖臼金屬杯（Jombo杯，直徑68mm） 置入股骨柄假體 假體安裝完畢 術(shù)后X線片