骨一科

近幾年，肺結(jié)核病人逐漸增加，骨結(jié)核的病人也同時(shí)跟著增加。以前的骨結(jié)核患者手術(shù)就是單純的病灶清除術(shù)，雖然術(shù)前術(shù)后都是按原則處理，但是復(fù)發(fā)率依然很高，鑒于此點(diǎn)，我院借助治療骨髓炎的沖洗吸引的方法去治療骨結(jié)核，取得良好的效果。 沖洗吸引方法適合脊柱結(jié)核，骨關(guān)節(jié)結(jié)核，胸壁結(jié)核等多種肺外結(jié)核。 方法：當(dāng)病灶清除干凈后，在病灶內(nèi)安置至少2根引流管。一根為沖洗管，一個(gè)為引流管。沖洗管里是500的生理鹽水加抗結(jié)核藥（鏈霉素或者丁胺卡那），不但沖洗 還能局部用藥。沖洗時(shí)間根據(jù)引流情況而定。 當(dāng)引流液顏色清亮、無(wú)異常后，先關(guān)閉沖洗管2天，觀察引流管引流液，如果正常，可以拔出沖洗管。然后在觀察2天 引流液情況 正常的話就可以拔掉引流管。 效果非常理想，大大降低結(jié)核的復(fù)發(fā)幾率。

互動(dòng)百科髖關(guān)節(jié)結(jié)核在全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核中約占7.20％，僅次于脊椎結(jié)核而居第二位。多見(jiàn)于兒童和青壯年，男性多于女性。7％-10％病例可見(jiàn)同時(shí)患骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核或下段腰錐結(jié)核。髖關(guān)節(jié)結(jié)核 - 疾病概述髖關(guān)節(jié)結(jié)核髖關(guān)節(jié)結(jié)核是一種繼發(fā)病，多見(jiàn)于學(xué)齡前兒童。發(fā)病緩慢，最早癥狀為步態(tài)發(fā)生變化，走路時(shí)健肢著地重而患肢輕，略顯跛行。約９５％繼發(fā)于肺結(jié)核，是結(jié)核桿菌經(jīng)原發(fā)活動(dòng)病源通過(guò)血液回流浸入關(guān)節(jié)而引起感染。髖關(guān)節(jié)結(jié)核中以單純滑膜結(jié)核較多，次為單純骨結(jié)核和晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核。本病占全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的第三位，僅次于脊柱及膝關(guān)節(jié)結(jié)核，最常發(fā)生在１０歲以下兒童，男孩較多見(jiàn)。兒童髖關(guān)節(jié)結(jié)核，由于股骨上端骨腄板受破壞，可引起肢體縮短，也可因炎癥刺激骨腄，出現(xiàn)肢體增長(zhǎng)。本病早期經(jīng)抗癆藥物治療和手術(shù)等方法，治愈率較高。療效欠佳多因髖關(guān)節(jié)部位深、早期癥狀不明顯和不易發(fā)現(xiàn)、延誤診斷治療以及未經(jīng)正規(guī)治療和未及時(shí)接受治療者。因此，早診斷、早治療是關(guān)鍵。髖關(guān)節(jié)結(jié)核 - 病因病理髖關(guān)節(jié)結(jié)核初起病灶以骨型為多見(jiàn)，滑膜型較少。骨型病灶多起于髖臼或股骨頭，逐漸擴(kuò)大，穿入關(guān)節(jié)，形成全關(guān)節(jié)結(jié)核?；ば筒≡睿部蓴U(kuò)散破壞關(guān)節(jié)軟骨、股骨頭、和髖臼，成為全關(guān)節(jié)結(jié)核。病灶常有乾酪樣物和寒性膿腫形成，并可向腹股溝區(qū)或大粗隆處穿破，引起竇道和合并感染。由于股骨頭、髖臼進(jìn)行性破壞和屈曲、內(nèi)收痙攣，可使關(guān)節(jié)發(fā)生病理性脫位。病變靜止后，有纖維組織增生，使關(guān)節(jié)形成纖維性強(qiáng)直或骨性強(qiáng)直，常呈內(nèi)收和屈曲畸形。病變自愈的病程很長(zhǎng)，且不可避免地發(fā)生廣泛破壞和畸形，必須積極地提供轉(zhuǎn)化矛盾的條件，排除不利因素，轉(zhuǎn)化病理過(guò)程，使病人早日恢復(fù)健康和肢體功能。髖關(guān)節(jié)結(jié)核 - 疾病表現(xiàn)髖關(guān)節(jié)結(jié)核1、癥狀體征起病緩慢，有低熱、乏力、倦怠、食欲不振，消瘦及貧血等全身癥狀，多為單發(fā)性，早期癥狀為疼痛，初起時(shí)疼痛不劇烈休息后會(huì)好轉(zhuǎn)，在小兒則表現(xiàn)為夜啼，兒童患者常訴膝部疼痛，如不加注意，會(huì)延誤診斷，隨著疼痛的加劇，出現(xiàn)跛行。至后期，會(huì)在腹股溝內(nèi)側(cè)與臀部出現(xiàn)寒性膿腫，破潰后成為慢性竇道。股骨頭破壞明顯時(shí)會(huì)形成病理性脫位，通常為后脫位。愈合后會(huì)遺留各種畸形，以髖關(guān)節(jié)屈曲后收內(nèi)旋畸形，髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直與下肢不等長(zhǎng)最為常見(jiàn)。2、臨床表現(xiàn)（1）疼痛：早期癥狀為髖部和膝部疼痛，兒童患者主訴常為膝部疼痛，要防止誤診為膝關(guān)節(jié)病變。檢查時(shí)病變的髖關(guān)節(jié)有活動(dòng)受限和疼痛，疼痛隨病變的發(fā)展而加重，活動(dòng)時(shí)加重。（2）肌痙攣：由于疼痛引起的肌肉痙攣，有防止肢體活動(dòng)的保護(hù)作用。兒童常有夜啼，長(zhǎng)期痙攣和廢用的結(jié)果使肌肉萎縮，股四頭肌萎縮尤為明顯。（3）畸形：由于肌痙攣的結(jié)果，髖關(guān)節(jié)有屈曲、內(nèi)收攣縮畸形，托馬氏征陽(yáng)性，并可引起髖關(guān)節(jié)半脫位或全脫位，肢體相對(duì)地變短。在兒童如有骨骺破壞影響生長(zhǎng)長(zhǎng)度，肢體短縮更明顯。由于疼痛，骨質(zhì)破壞，畸形和肢體變短，病人有不同程度的跛行，甚至不能走路。（4）壓痛：髖關(guān)節(jié)前部和外側(cè)有明顯壓痛，雖感膝關(guān)節(jié)疼痛，但膝關(guān)節(jié)檢查無(wú)異常。（5）竇道形成:晚期常有竇道形成：大多在大粗隆或股內(nèi)側(cè)，關(guān)節(jié)有合并感染。需要檢查：1.X線檢查：局部早期有股骨頭及髖臼骨質(zhì)疏松，以后因軟骨破壞關(guān)節(jié)間隙變窄，骨質(zhì)可有不規(guī)則破壞，有死骨或空洞，甚至股骨頭、頸完全破壞，但少有新骨形成，可有病理脫位。髖關(guān)節(jié)結(jié)核 - 診斷檢查髖關(guān)節(jié)結(jié)核下列各種檢查試驗(yàn)有助于診斷：1、“4”字試驗(yàn)本試驗(yàn)包含髖關(guān)節(jié)屈曲、外展或外旋三種運(yùn)動(dòng)，髖關(guān)節(jié)結(jié)核者本試驗(yàn)應(yīng)為陽(yáng)性。方法如下：病人平臥于檢查桌上，蜷其患肢，將外踝擱在健側(cè)肢髕骨上方，檢查者用手下壓其患側(cè)膝部，若患髖出現(xiàn)疼痛而使膝部不能接觸桌面即為陽(yáng)性。應(yīng)當(dāng)指出，本試驗(yàn)受個(gè)體因素（年老或肥胖）的影響較大，個(gè)應(yīng)進(jìn)行兩側(cè)對(duì)比，作對(duì)比時(shí)外踝擱放的位置必須相同，不得有高低。2、髖關(guān)節(jié)過(guò)伸試驗(yàn)可用來(lái)檢查兒童早期髖關(guān)節(jié)結(jié)核，患兒俯臥位，檢查者一手按住骨盆，另一手握住踝部把下肢提起，直到骨盆開(kāi)始桌面升起為止。同樣試驗(yàn)對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)，兩側(cè)對(duì)比，可以發(fā)現(xiàn)患側(cè)髖關(guān)節(jié)在后伸時(shí)有抗拒感覺(jué)，因而后伸的范圍不如正常側(cè)大，正常側(cè)可以有10度后伸。3、托馬斯征陽(yáng)性用來(lái)檢查髖關(guān)節(jié)有無(wú)屈曲畸形，方法如下，病人并臥于硬桌上，檢查者將其健側(cè)髖骨、膝關(guān)節(jié)完全屈曲，使膝部粘住或盡可能貼近前胸，此時(shí)腰椎前凸完全消失而腰背平貼于床面，若患髖存在屈曲畸形，即能一目了然，根據(jù)大腿與桌面所成之角度，斷定屈曲畸形為多少。影像學(xué)檢查X線攝片檢查對(duì)診斷髖關(guān)節(jié)結(jié)核十分重要，必須兩髖關(guān)節(jié)同時(shí)攝片以資比較，早期病變只有局限性骨質(zhì)疏松，質(zhì)量好的X線片可顯示出腫脹的關(guān)節(jié)囊，進(jìn)行性關(guān)節(jié)間隙變窄與邊緣性骨破壞病灶為早期X線征象，隨著破壞的加劇，出現(xiàn)空洞和死骨，嚴(yán)重者股骨頭部幾乎消失。后期有病理性脫位，經(jīng)治療后骨輪廓邊緣轉(zhuǎn)為清晰時(shí)提示病變趨于靜止。CT與MRI檢查可獲得早期診斷。能清楚顯示髖關(guān)節(jié)內(nèi)積液多少，能揭示普通X線片不能顯示的微小骨骼破壞病灶。MRI還能顯示骨內(nèi)的炎性浸潤(rùn)。診斷與鑒別診斷根據(jù)病史、癥狀與影響學(xué)表現(xiàn)，診斷不難，須與下列疾病作鑒別診斷：1、暫時(shí)性滑膜炎多為一過(guò)性。7歲以下兒童多見(jiàn)，有過(guò)渡活動(dòng)的病史，表現(xiàn)為髖部疼痛跛行，X線片未見(jiàn)異常，臥床休息2周即愈，沒(méi)有后遺癥。2、兒童股骨頭骨軟骨病本病X線表現(xiàn)特殊，初期關(guān)節(jié)間隙增寬，接著骨化中心變?yōu)楸馄胶推扑匾约澳倚愿淖儯琳?，但早期滑膜結(jié)核確與兒童股骨頭骨軟骨病難以區(qū)別。3、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎兒童型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎也有發(fā)熱、血沉增高，尤其是初發(fā)時(shí)為單關(guān)節(jié)性時(shí)很難區(qū)別，但本病的特征為多發(fā)性和對(duì)稱性，經(jīng)過(guò)短期觀察不難區(qū)別。髖關(guān)節(jié)結(jié)核 - 診斷鑒別髖關(guān)節(jié)結(jié)核1、膀胱異物膀胱異物可以引起排尿困難。有尿頻、尿急、尿痛和血尿。有膀胱異物置入病史。但多掩蓋病史，需仔細(xì)詢問(wèn)。膀胱鏡檢查是主要鑒別手段，可以直接看到異物的性質(zhì)、形狀和大小。膀胱區(qū)平片對(duì)不透光的異物，有鑒別診斷價(jià)值。2、前列腺增生有排尿困難，排尿疼痛。不同的是發(fā)生于老年人，排尿困難的史長(zhǎng)，逐漸加重，開(kāi)始尿線細(xì)而無(wú)力，漸成滴瀝以致發(fā)生尿潴留。不似膀胱結(jié)石那樣突然尿中段，排尿時(shí)劇痛。膀胱區(qū)平片沒(méi)有不透光的陰影。膀胱造影見(jiàn)膀胱頸部有負(fù)影向膀胱內(nèi)突入，膀胱頸抬高。直腸指診可觸及增生的前列腺向直腸內(nèi)突入，中間溝消失。3、后尿道瓣膜常見(jiàn)于小兒，可有排尿困難。膀胱區(qū)平片無(wú)不透光陰影。但排尿期尿道造影，見(jiàn)瓣膜以上尿道擴(kuò)張、增長(zhǎng)，瓣膜以下尿道正常。尿道鏡檢查，可在后尿道看到瓣膜，呈活瓣樣隔膜，多位于前壁。膀胱鏡檢查，膀胱內(nèi)無(wú)結(jié)石。4、尿道結(jié)石主要來(lái)源于上尿路，下行嵌頓于尿道。有排尿困難，排尿疼痛。排尿中斷和梗阻。尿道結(jié)石常嵌頓于后尿道和舟狀窩，后者可以觸到。用金屬探桿可以碰到結(jié)石，并有碰撞感。尿道前后位及斜位片，可以看到不透光陰影，呈圓形或卵圓形。一般如花生米大小。診斷依據(jù)髖關(guān)節(jié)結(jié)核1、有結(jié)核病史或與結(jié)核病患者接觸史。2、有低熱、盜汗、食欲差、消瘦等中毒癥狀。3、髖關(guān)節(jié)部疼痛、壓痛和叩擊痛；活動(dòng)障礙，跛行；可出現(xiàn)屈曲內(nèi)收畸形，托馬征陽(yáng)性可發(fā)生髖關(guān)節(jié)病理性脫位。兒童有夜哭癥。4、可有寒性膿腫，潰破后形成竇道。5、結(jié)核活動(dòng)期血沉增快。6、X線攝片可顯示髖臼或股骨頭有骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄等改變。治療原則1.全身抗癆藥物和支持治療。2.單純滑膜結(jié)核：非手術(shù)與手術(shù)治療結(jié)合應(yīng)用。3.單純骨結(jié)核：手術(shù)治療。4.全關(guān)節(jié)結(jié)核：手術(shù)治療。5、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核用藥以二種口服藥加上一種肌注藥應(yīng)用與輔助藥并用。三個(gè)月為一療程，可用２-６療程（包括術(shù)后用藥）。6、對(duì)早期病例以口服為主，而晚期重者以口服、靜滴和輔助藥為主。7、手術(shù)的病人和晚期重癥病人以靜滴、口服抗癆、支持療法、并抗感染藥物（或臨時(shí)）、包括新特藥。髖關(guān)節(jié)結(jié)核 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疾病治療髖關(guān)節(jié)結(jié)核--治療診斷一經(jīng)確定后，應(yīng)根據(jù)病人年齡病理類型和不同發(fā)展階段采取不同的治療措施，治療開(kāi)始愈早，其效果愈好；而且這種治療必須是綜合性的，否則是不會(huì)達(dá)到預(yù)期效果的，住院病人的療效遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了門診的治療，這與住院后所采取的綜合性治療措施是分不開(kāi)的，總之早期治療和綜合療法是治療髖關(guān)節(jié)結(jié)核的總的原則。1.非手術(shù)療法(1)休息、制動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)：全身情況的好壞與病灶的好轉(zhuǎn)與惡化有著密切的關(guān)系。休息和營(yíng)養(yǎng)作為改善全身情況的一個(gè)重要步驟，是治療髖關(guān)節(jié)結(jié)核所不可缺少的休息可減輕大腦皮質(zhì)的異常興奮性，恢復(fù)機(jī)體的調(diào)節(jié)作用；可減低能量的消耗調(diào)整新陳代謝，增強(qiáng)體力。從而有利于提高其穩(wěn)定性及抵抗力減輕中毒癥狀。局部制動(dòng)可使病變處負(fù)重減輕活動(dòng)減少，既可消除疼痛，又能防止病變擴(kuò)散，有利于組織恢復(fù)防止攣縮及脫位形成，因此，愈是活動(dòng)的病變，愈是應(yīng)該有較完善的制動(dòng)。休息和局部制動(dòng)的性質(zhì)及范圍，應(yīng)根據(jù)病變進(jìn)展情況，全身情況以及是否有其他合并癥而定過(guò)去全身和局部的制動(dòng)被強(qiáng)調(diào)得有些過(guò)分了，不區(qū)別情況一律強(qiáng)調(diào)絕對(duì)臥床休息，對(duì)病人反而產(chǎn)生了不利的影響。一般地說(shuō)體溫不高，血沉不快，病情較為穩(wěn)定者，可以適當(dāng)?shù)鼗顒?dòng)，有的還可以做一些與病無(wú)害的體操活動(dòng)，體溫高、病變不穩(wěn)定或有嚴(yán)重并發(fā)癥者應(yīng)該多休息。除了休息和局部的制動(dòng)外改善飲食加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)也非常重要。結(jié)核本身即為一種慢性消耗性疾病，加之病久情緒低落，精神不佳，食欲不振，攝入量不足，更需積極補(bǔ)充易消化而營(yíng)養(yǎng)豐富的食品。一般病人飲食不限量，每天補(bǔ)充2000-3000kcal(＝8368-12552kJ)熱量即可。食物以雜食為佳避免偏食。在條件許可的范圍內(nèi)可增加乳類、蛋白、肉、魚(yú)、新鮮蔬菜、水果等。要糾正細(xì)糧比粗糧營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高的片面觀點(diǎn)?？敲顾?2)抗結(jié)核藥物的應(yīng)用：在增強(qiáng)機(jī)體抵抗力的基礎(chǔ)上選擇適當(dāng)?shù)乃幬飦?lái)治療各類結(jié)核病已是我們熟知的常識(shí)。當(dāng)然對(duì)于髖關(guān)節(jié)結(jié)核的治療也不例外，但是在所有類型的髖關(guān)節(jié)結(jié)核，或在病變發(fā)展的每一個(gè)時(shí)期，均無(wú)可休止地使用抗結(jié)核藥物也是錯(cuò)誤的。特別是把全部注意力放在單純藥物治療上而忘記了其他治療方法的人，更應(yīng)該注意這一點(diǎn)。單純藥物治療的缺點(diǎn)：①較長(zhǎng)時(shí)間地用藥很容易產(chǎn)生耐藥性。②單純藥物治療只對(duì)早期滑膜結(jié)核和骨干結(jié)核的療效好，但對(duì)有較大死骨、較大膿腫的骨端結(jié)核的療效不夠顯著。對(duì)某些早期全關(guān)節(jié)結(jié)核固然也可單純用藥物治療，但有使早期病變發(fā)展為晚期病變的危險(xiǎn)性③療程比較長(zhǎng)，平均需1-2年④復(fù)發(fā)率較高。所以在綜合療法中必須特別明確抗結(jié)核藥物的適應(yīng)證和其毒性反應(yīng)抗結(jié)核藥物，只有在一定條件下與其他療法(包括手術(shù)療法)的配合下才能發(fā)揮其應(yīng)有的作用?？菇Y(jié)核藥的種類和用法：卡那霉素(kanamycin)利福平(rifampicin)及乙胺丁醇(ethambutol)為目前國(guó)內(nèi)試用的抗結(jié)核新藥，可適當(dāng)選用目前仍以鏈霉素異煙肼(雷米封)、對(duì)氨柳酸(PAS)等為常用抗結(jié)核藥物。一線藥物的使用最普遍。其中以異煙肼的療效最好副作用較少價(jià)錢最便宜使用也最方便，但易出現(xiàn)抗藥性。鏈霉素的效果也很好，但常因第八對(duì)腦神經(jīng)損害而停藥口服對(duì)氨水楊酸鈉(對(duì)氨柳酸鈉)的效果較差且易出現(xiàn)胃腸反應(yīng)靜脈滴注療效尚好但使用不便，且不能久用。總的說(shuō)來(lái)還是優(yōu)于二線藥物②結(jié)核菌的耐藥性及預(yù)防：在中國(guó)由病人痰中分離出來(lái)健康搜索的231株結(jié)核菌中，經(jīng)治療的有26%耐藥，未經(jīng)治療的有14%耐藥，后者也稱原發(fā)耐藥菌。耐藥菌中，其耐藥程度不有的甚至必須有鏈霉素才能生長(zhǎng)叫做賴藥菌。根據(jù)耐藥性產(chǎn)生的快慢可將上述抗結(jié)核藥分為兩大類A.產(chǎn)生耐藥性較快的有鏈霉素、紫霉素氨硫脲、乙硫異煙胺卡那霉素。B.產(chǎn)生耐藥性較慢的有對(duì)氨水楊酸鈉(對(duì)氨柳酸鈉)、環(huán)絲氨酸四環(huán)素。利福平上述各種藥物之間除氨硫脲和硫異煙胺、異煙肼和異煙腙因分子結(jié)構(gòu)類似有交叉耐藥性外，一般沒(méi)有交叉耐藥性。耐藥程度輕的結(jié)核菌經(jīng)過(guò)一個(gè)時(shí)期以后其耐藥性可以消失，重新變?yōu)槊舾芯退幊潭雀叩钠淠退幮圆灰紫г诟鞣N抗結(jié)核藥物中，對(duì)異煙肼的耐藥性消失最快對(duì)氨水楊酸鈉(對(duì)氨柳酸鈉)次之，對(duì)鏈霉素和氨硫脲的耐藥性比較穩(wěn)定。產(chǎn)生耐藥性的結(jié)核菌有的毒力減低如耐異煙肼菌株有的毒力未減低，如由病人分離出來(lái)的耐鏈霉素菌株。賴鏈霉素菌株則無(wú)毒力。椐大量實(shí)驗(yàn)研究和臨床實(shí)踐防止產(chǎn)生耐藥性的措施主要有以下幾方面：a.兩種結(jié)構(gòu)不同的抗結(jié)核藥物同時(shí)使用并于一定時(shí)間后更換配合的藥物。b.連續(xù)不斷給予足量的藥物保持有效的抑菌濃度。c.對(duì)于單純依靠藥物不易治愈的病變，應(yīng)盡早地施行病灶清除術(shù)，以免過(guò)久地拖長(zhǎng)用藥時(shí)間其他支持療法：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差的可補(bǔ)給魚(yú)肝油維生素B、C等貧血的可給鐵劑維生素B12葉酸等，嚴(yán)重貧血的病人可間斷少量輸血，每周1-2次，每次100-200mL肝功能不好的須進(jìn)行保肝治療合并感染的可給廣譜抗生素或根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)給敏感抗生素。膿汁多，腫痛不適的可考慮穿刺吸減輕膿腫壓力。其他一些對(duì)癥治療措施不再累贅。2.手術(shù)療法(1)病灶清除術(shù)：是采用外科手術(shù)法。直接進(jìn)入病灶清除膿腫、干酪樣物質(zhì)、死骨切除肥厚的滑膜組織鑿除硬化的骨空洞壁等，謂之病灶清除術(shù)，它不但可以縮短療程，而且大大提高了治愈率。但是必須指出：第一，采用病灶清除術(shù)的前后不應(yīng)放棄保守療法；第二病灶清除術(shù)必須有抗結(jié)核藥物的輔助。①適應(yīng)證：活動(dòng)性結(jié)核病變A.單純滑膜結(jié)核經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效單純骨結(jié)核有破入關(guān)節(jié)的可能或早期全關(guān)節(jié)結(jié)核應(yīng)及時(shí)手術(shù)，以搶救關(guān)節(jié)B.病灶內(nèi)有較大死骨，不易自行吸收者。C.病灶內(nèi)或其周圍有較大膿腫不易自行吸收者。D.竇道經(jīng)久不愈者。(2)禁忌證：A.合并嚴(yán)重原發(fā)或繼發(fā)的活動(dòng)性結(jié)核病變?nèi)绶?、腎、腸、腹膜或腦膜結(jié)核者，待其病變?nèi)蚝棉D(zhuǎn)后再考慮病灶清除術(shù)B.體質(zhì)過(guò)于衰弱或有其他心、肺肝腎以及其他全身性疾患者禁用。C.經(jīng)抗結(jié)核藥物治療患者全身和局部情況毫無(wú)改善者則應(yīng)放棄病灶清除術(shù)。D.孕婦如已臨產(chǎn)期則禁用手術(shù)，待分娩后健康恢復(fù)了再考慮手術(shù)，如果妊娠在3個(gè)月以內(nèi)者可征得婦產(chǎn)科意見(jiàn)施行人工流產(chǎn)，待一般健康恢復(fù)后再手術(shù)。E.患者在3歲以下因年齡小手術(shù)大，手術(shù)時(shí)易發(fā)生輸血輸液障礙不宜行病灶清除術(shù)。F.合并脊柱或骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核者，應(yīng)先清除該部病灶，最后施行髖關(guān)節(jié)手術(shù)。③術(shù)前準(zhǔn)備：A.抗結(jié)核藥的準(zhǔn)備一般需要2-4周，在此期間鏈霉素應(yīng)為每天1.0g(成人)，必要時(shí)3種線藥同時(shí)使用。以加強(qiáng)抑菌作用，保證手術(shù)成功避免術(shù)后結(jié)核病復(fù)發(fā)或擴(kuò)散。B.積極促進(jìn)患者體力恢復(fù)改進(jìn)肝、胃、腎、心、肺功能改善營(yíng)養(yǎng)狀況糾正貧血，血紅蛋白低于10g的應(yīng)給予補(bǔ)血藥，必要時(shí)可少量多次輸血，盡量將血紅蛋白提高到10g以上水平血漿蛋白低下的可給高蛋白、高維生素飲食必要時(shí)可輸血漿或全血以增加病人對(duì)手術(shù)的耐受力，提高病人的愈合能力和抗感染的能力使病人不但能耐受較長(zhǎng)時(shí)間的麻醉和手術(shù)，以便術(shù)者有比較充裕的時(shí)間細(xì)致地清除全部病灶內(nèi)容，而且可以保證術(shù)后創(chuàng)口和病變的愈合C.凝血機(jī)能不良者，術(shù)前給維生素K或卡巴克洛(安絡(luò)血)等藥。D.混合感染的急性期不宜手術(shù)使急性炎癥消退病人體力恢復(fù)后方能手術(shù)。對(duì)有慢性竇道的病人，術(shù)前7天應(yīng)給敏感抗生素，竇道存在時(shí)間短的術(shù)前3天給廣譜抗生素。E.髖關(guān)節(jié)手術(shù)是較為大型的手術(shù)術(shù)前應(yīng)進(jìn)行討論，制定手術(shù)計(jì)劃通過(guò)仔細(xì)的術(shù)前檢查，術(shù)者對(duì)病灶的位置和范圍死骨的大小形狀和數(shù)目膿腫的位置大小和數(shù)目，竇道的位置深度和數(shù)目必須有一個(gè)十分清楚的概念。髖關(guān)節(jié)結(jié)核--病灶④病灶清除術(shù)時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)：A.麻醉必須充分否則病人呻吟不絕肌肉緊張既影響暴露又影響操作，不僅拖延手術(shù)時(shí)間，更主要的是達(dá)不到完善的手術(shù)效果B.必須有良好的暴露，適當(dāng)寬敞的暴露并不加重手術(shù)危險(xiǎn)性，相反有利于縮短手術(shù)時(shí)間和達(dá)到徹底之目的。C.在暴露病灶過(guò)程中應(yīng)盡量避免將軟組織分層游離，因被游離的組織血運(yùn)很差，其抵抗感染的能力就會(huì)減低對(duì)于骨組織應(yīng)避免過(guò)多地剝離骨膜特別是股骨頸的骨膜。否則也會(huì)降低骨的血運(yùn)，既不利于抵抗感染，又不利于骨的愈合。D.在暴露和清除病灶的過(guò)程中，盡量避免損傷髖周圍的血管和神經(jīng)。萬(wàn)一發(fā)生的話要給予相應(yīng)的救治有時(shí)影響手術(shù)健的繼續(xù)進(jìn)行。E.清除病灶時(shí)一定要做到耐心細(xì)致，不要急于求成。因有的骨病灶是多發(fā)的有的骨空洞里面凹凸不平，彎彎曲曲，有的膿腫是多房性的，象“串鼠洞樣”四通八達(dá)如不耐心細(xì)找就有漏掉的可能因此，醫(yī)師在行病灶清除術(shù)時(shí)應(yīng)不厭其煩地反復(fù)刮、擦洗。F.竇道壁及其周圍的瘢痕組織應(yīng)盡量切除到健康組織為止。硬化骨質(zhì)應(yīng)盡量鑿除。殘余骨空洞附近有健康肌肉可利用火的可用帶蒂肌肉瓣充填。髖關(guān)節(jié)結(jié)核影像G.病灶清除完畢，用生理鹽水反復(fù)沖洗，一直洗到回水澄清為止。對(duì)于長(zhǎng)而迂曲的骨空洞或看不見(jiàn)膿腫遠(yuǎn)端，可以把一個(gè)彎金屬導(dǎo)管伸進(jìn)去用生理鹽水加壓沖洗。H.消滅死腔，注意止血，避免血腫形成。病灶周圍有較大的膿腫時(shí)應(yīng)先搔爬膿腫，并立即用沙墊壓迫止血。然后再清除骨病灶，待骨病灶清除完畢后，膿腫壁滲血已完全停止，既能減少血量，又可防止血腫形成為了預(yù)防術(shù)后膿腔積液可在膿腔內(nèi)縫合數(shù)針將其閉鎖。接病人去手術(shù)室以前注射抗生素術(shù)中靜脈點(diǎn)滴抗生素，盡量提高血中抗生素的濃度。使組織間隙中的血凝塊里都有較高度的抗生素，這樣的血凝塊健是不利于細(xì)菌繁殖的。局部應(yīng)用抗生素可一步提高血凝塊中的抗生素濃度混合感染較嚴(yán)重的病例創(chuàng)面止血最好用電灼，盡量不用絲線結(jié)扎?？p合深層組織時(shí)盡量使用細(xì)腸線，而不使用絲線，皮膚和皮下脂肪可用較粗絲線一層縫合，這樣不致因縫線而使竇道長(zhǎng)期不閉合。一般傷口不必引流。有較大死腔時(shí)，可用橡皮管引流，術(shù)后24-48h拔除術(shù)前已有竇道的，竇道口最好不縫合抗結(jié)核藥⑤術(shù)后處理：A.病灶清除術(shù)后當(dāng)天，輸血輸液應(yīng)在4000mL左右，血壓才能穩(wěn)定第二天須繼續(xù)輸液2000m左右。由于術(shù)中曾輸庫(kù)存血術(shù)后2-3天內(nèi)一般不必補(bǔ)鉀。B.全麻術(shù)后病人應(yīng)每天檢查肺部1次，并鼓勵(lì)咳痰，預(yù)防肺不張或肺炎。C.術(shù)后1個(gè)月之內(nèi)抗結(jié)核藥的用法和用量與術(shù)前準(zhǔn)備階段相同。為了減少?gòu)?fù)發(fā)率術(shù)后使用抗結(jié)核藥的時(shí)間應(yīng)長(zhǎng)一些一般可用3個(gè)月到1年，必要時(shí)還可延長(zhǎng)。D.有混合感染的病人術(shù)后，繼續(xù)使用抗生素2-3周，無(wú)混合感染的病人，用抗生素1-2周即可。(2)矯正畸形和功能重建術(shù)：局部病灶已治愈關(guān)節(jié)仍能活動(dòng)或已強(qiáng)直但處于非功能位時(shí)可采取截骨術(shù)矯正畸形，有的患者，髖關(guān)節(jié)已強(qiáng)直索。但周圍肌肉尚好患者要求做活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)，可做關(guān)節(jié)成形術(shù)或重建術(shù)等，關(guān)于這方面的內(nèi)容在下一節(jié)詳述。

腰間盤膨出百科名片簡(jiǎn)介椎間盤、纖維環(huán)、后縱韌帶無(wú)明顯損傷，只是由于腰部肌肉緊張，椎間盤受力較大使后縱韌帶向后膨出。其臨床表現(xiàn)是:腰肌緊張，可有不同程度的腰部酸痛、脹痛。觸診和X檢查一般都有小關(guān)節(jié)錯(cuò)位的指征。[1]定義椎間盤膨出是指椎間盤退變松弛，外周纖維環(huán)勻稱超出椎體終板邊緣，在MRI矢狀面上椎間盤向后膨隆高起[5]，CT及MRI橫斷面上顯示較椎體周邊影大出2~3mm。因而在CT甚至MRI的報(bào)告中不斷出現(xiàn)'椎間盤膨出'的字樣。椎間盤膨出是不是病理改變，能不能產(chǎn)生癥狀，如果有，是何癥狀，應(yīng)如何處理?臨床表現(xiàn)CT表現(xiàn)①輕度膨出時(shí)表現(xiàn)為椎間盤后緣正常腎形凹陷消失，圓隆飽滿。②重度時(shí)彌漫膨出的間盤邊緣明顯向四周均勻一致增寬，超出上下椎體邊緣，但椎間盤仍然對(duì)稱，沒(méi)有局部突出，外形保持橢圓形，可伴真空變性。嚴(yán)重時(shí)可造成硬膜囊受壓狹窄，馬尾神經(jīng)受壓。癥狀一般癥狀不明顯，嚴(yán)重多有下腰痛伴腿痛，甚至有間歇性跛行，可有坐骨神經(jīng)支配區(qū)的運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)障礙。膨出與突出的區(qū)別間盤膨出與突出，病理上有嚴(yán)格區(qū)別。椎間盤膨出或膨隆應(yīng)是椎間盤的正常退變，其纖維環(huán)完整。由于力學(xué)原因，膨出主要向前及兩側(cè)，掀起前縱韌帶或骨膜，繼而在其下骨化形成骨贅。椎體后緣發(fā)生者較少，如有可表現(xiàn)為椎體后緣有廣泛地椎間盤影向后膨出，多數(shù)對(duì)稱或兩側(cè)不對(duì)稱，某些椎間盤可退變較重，因而其膨出也可較其他明顯。正常椎管椎間盤膨出不應(yīng)產(chǎn)生癥狀，當(dāng)椎管有發(fā)育性狹窄或退變?cè)錾鷷r(shí)，后緣的膨出可促成椎管狹窄癥。如Verbiest[6]報(bào)告的195例發(fā)育性椎管狹窄癥中，就有99例存在椎間盤膨隆。柔軟的和硬的膨隆在正常脊柱為3.39%，狹小椎管為39%，多發(fā)生在L3，4，及L4，5;絕對(duì)狹窄病例為29.2%，混合型為53.5%，純相對(duì)型為100%。當(dāng)遇到椎間盤有較明顯的膨出，且確因膨出產(chǎn)生椎管或側(cè)隱窩狹窄癥狀時(shí)，應(yīng)稱為椎管狹窄癥，并按椎管狹窄癥處理。如當(dāng)椎間盤突出癥作髓核摘除，則膨出將更重。目前有的行經(jīng)皮髓核切吸治療椎間盤膨出，認(rèn)為可減輕張力，從而減輕疼痛，其機(jī)制尚值得探討。從理論上講，髓核切吸后膨出不會(huì)減少反而可增加。治療方法藥物治療非甾體類鎮(zhèn)痛藥如消炎痛等，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，消炎及抗風(fēng)濕作用也較強(qiáng)。但一般消炎鎮(zhèn)痛類藥物不能較長(zhǎng)時(shí)間服用，尤其是對(duì)于同時(shí)患有肝、腎病、高血壓、糖尿病患者更要注意禁忌，以免引發(fā)新的不適癥。而且要注意口服藥的副作用，口服藥對(duì)肝、腎、胃腸損傷極大。針灸治療1、體針:常用穴:腎俞、白環(huán)俞、環(huán)跳、承扶、殷門、委中、陽(yáng)陵泉。方法:每次選用3~5個(gè)穴位，用瀉法。選穴以常用穴為主，根據(jù)其疼痛可加夾脊穴、阿是穴及循經(jīng)取穴。2、耳針:常用穴:坐骨、腎上腺、臀、神門、腰椎、骶椎。方法:用中強(qiáng)刺激，留針8~10分鐘。針刺療法，取腎俞、環(huán)跳、委中等穴，每日1 次，10次為一療程。針灸治療是在中醫(yī)基本理論指導(dǎo)下，運(yùn)用針和灸的方法，對(duì)人體腧穴進(jìn)行針刺和艾灸，通過(guò)經(jīng)絡(luò)的作用，達(dá)到治病的目的。針灸具有調(diào)和陰陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪的作用。3、針刺部位的禁忌 :人體重要臟腑、器官、腦髓、大動(dòng)脈、某些大關(guān)節(jié)等處所分布的穴位，都有嚴(yán)格的針刺禁忌，下針時(shí)應(yīng)十分慎重，注意安全。對(duì)骨癰疽、骨癆部位、骨腫瘤、血友病性關(guān)節(jié)炎以及工業(yè)性骨中毒，均禁忌針灸。推拿治療1、揉法。沿腰背部順行向下至小腿進(jìn)行揉摩，以放松身體，舒通經(jīng)絡(luò)，使氣血得以暢通。2、點(diǎn)按法。點(diǎn)按雙側(cè)腰肌，以改變腰肌緊張狀態(tài)。3、彈筋法。彈撥腰肌，以興奮肌肉.恢復(fù)肌纖維組織彈性。4、推法。用雙手掌根沿脊拄兩側(cè)自背部開(kāi)始推至臀部，以調(diào)達(dá)氣血、疏通經(jīng)絡(luò)，使腰背肌肉得以調(diào)整。5、按揉法。沿受累的神經(jīng)路線重點(diǎn)按揉至小腿，以松解肌肉，改善受累區(qū)血受累區(qū)血液循 環(huán)，恢復(fù)麻木區(qū)的神經(jīng)組織。6、翻身仰臥，采用捏拿法。捏拿股四頭肌，改善肌肉彈性，恢復(fù)肌張力。7、點(diǎn)穴法。自腰部開(kāi)始依次點(diǎn)按腎俞、環(huán)跳、承扶、殷門、風(fēng)市、委中、陽(yáng)陵泉、承山、 昆侖、涌泉穴，以通經(jīng)活絡(luò)，改善神經(jīng)傳導(dǎo)，促進(jìn)神經(jīng)組織恢復(fù)。8、推理法。沿大腿后側(cè)順行向下至跟腱進(jìn)行推理，使下肢整體氣血流通，肌肉舒展。9、搖法。仰臥位屈膝屈髖后進(jìn)行旋轉(zhuǎn)搖運(yùn)，以松解通利腰骶關(guān)節(jié)與椎間關(guān)節(jié)，調(diào)整關(guān)節(jié)內(nèi)在平衡。食物療法腰椎間盤膨出患者在生活中可配合食療，以下幾種方法可供參考:(1)海帶25g，荔枝15g，小茴香15g。加水共煮，每日飲服一次。(2)生韭菜(或根)500g，搗汁溫服，每次500ml，每日2次。(3)淡菜300g。烘干研末，與黑芝麻150g炒熟，拌勻，早晚各服一匙。(4)芝麻15g，大米100g，將芝麻用水淘凈，輕微炒黃后研成泥狀，加大米煮粥。每日一劑，供早餐食用。 (5)三七地黃瘦肉湯:三七12克打碎，與生地30克、大棗4個(gè)、瘦豬肉300克入沙鍋，加適量水，大火煮沸后改小火煮1小時(shí)至瘦肉熟爛，放調(diào)鹽適量。飲湯吃肉，隔日1劑。功能活血化瘀，定痛。主治氣滯血瘀型急性腰椎間盤突出癥。(6)三七燉田雞: 肥田雞2只(約200克)去皮、頭、內(nèi)臟，三七15克打碎，大棗4個(gè)去核，同入燉盅，加適量水，大火煮沸后改小火燉1-2小時(shí)。飲湯吃肉，1劑/日。功能益氣活血，消腫止痛。主治氣虛血瘀，脾胃虛弱型腰椎間盤突出癥。常用的治療保健如果有下腰痛伴腿痛，甚至有間歇性跛行，患肢運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)障礙，可予以適當(dāng)治療。1、口服非甾體類消炎止痛藥，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，但不易較長(zhǎng)時(shí)間服用，注意長(zhǎng)期口服藥對(duì)肝、腎、胃腸的損傷，消化道潰瘍患者不宜服用。2.、保守治療:包括中醫(yī)理療、針灸及推拿等。行中醫(yī)理療之前一定要行相關(guān)檢查確定是否為腰間盤膨出，最好是咨詢有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生，以免延誤病情。3.嚴(yán)格保守治療三月無(wú)效后，可考慮行手術(shù)治療。4、日常生活中應(yīng)當(dāng)注意勞逸結(jié)合，避免久站久坐，宜選用硬墊床，盡量臥床休息，不要過(guò)度勞累。提重物時(shí)不要彎腰，應(yīng)該先蹲下拿到重物，然后慢慢起身，盡量做到不彎腰。5、加強(qiáng)鍛煉增強(qiáng)腰部肌肉。長(zhǎng)期缺乏身體鍛煉，腰部肌肉力量減弱，不利于保護(hù)椎間盤。例如在睡覺(jué)前將腰部和臀部反復(fù)抬高呈弓狀，可以達(dá)到一定效果。游泳是較適宜的鍛煉方式。還可以適當(dāng)?shù)棺?，吊杠等?、如果體重較重，還需予以減輕體重。護(hù)理保健護(hù)理1.急性期應(yīng)睡硬板床，絕對(duì)臥床3周。2.避免咳嗽、打噴嚏，防止便秘。3.癥狀明顯好轉(zhuǎn)后，可逐步進(jìn)行背肌鍛煉，下地做輕微活動(dòng)。保健(1)加強(qiáng)鍛煉增強(qiáng)腰部肌肉。長(zhǎng)期缺乏身體鍛煉，腰部肌肉力量減弱，不利于保護(hù)椎間盤。例如在睡覺(jué)前將腰部和臀部反復(fù)抬高呈弓狀，可以達(dá)到一定效果。(2)避免持重新媽媽剛經(jīng)歷生產(chǎn)，自己不要抬重物，動(dòng)作不要過(guò)猛。拿東西時(shí)身體要靠近物體，避免閃腰。(3)休息。充分的睡眠可幫助產(chǎn)婦恢復(fù)體力，恢復(fù)肌肉的彈性。不能搬動(dòng)較重的物體，減少腰部受傷的機(jī)會(huì)。(4)適當(dāng)控制體重。大多數(shù)產(chǎn)婦產(chǎn)后體重都有明顯的增加，過(guò)于肥胖的腹部，增加了腰部負(fù)荷。當(dāng)然，身體也不能過(guò)于瘦弱。所以，體重適度最好。(5)保暖。產(chǎn)后產(chǎn)婦的體質(zhì)非常虛弱，容易受涼，尤其是懷孕期間受力較重的腰部，更容易受到風(fēng)寒侵襲，所以要做好保暖。注意事項(xiàng)1、飲食均衡，蛋白質(zhì)、維生素含量宜高，脂肪、膽固醇宜低，防止肥胖，戒煙控酒。2、工作中注意勞逸結(jié)合，姿勢(shì)正確，不宜久坐久站，劇烈體力活動(dòng)前先做準(zhǔn)備活動(dòng)。3、臥床休息，宜選用硬板床，保持脊柱生理彎曲。4、避寒保暖。5、腰椎間盤膨出是運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病，預(yù)防原則要求減少運(yùn)動(dòng)，放松休息。6、平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)腰背肌鍛煉，加強(qiáng)腰椎穩(wěn)定性。7、保持良好的生活習(xí)慣，防止腰腿受涼，防止過(guò)度勞累。8、站或坐姿勢(shì)要正確。脊柱不正，會(huì)造成椎間盤受力不均勻，是造成椎間盤膨出的隱伏根源。9、鍛煉時(shí)壓腿彎腰的幅度不要太大，否則不但達(dá)不到預(yù)期目的，還會(huì)造成椎間盤膨出。10、提重物時(shí)不要彎腰，應(yīng)該先蹲下拿到重物，然后慢慢起身，盡量做到不彎腰。