眼科

患者：現(xiàn)5歲四個月；從去年開始春 夏季，眼睛紅，癢，疼 用眼藥后能夠緩解，但不能除根 徹底治愈 化驗、檢查結(jié)果： 細(xì)菌培養(yǎng)無細(xì)菌安徽省立兒童醫(yī)院眼科葉玉華： 這種疾病稱春季卡他性結(jié)膜炎，要根治需先做過敏原測定，現(xiàn)在有針對過敏原的脫敏治療，每月需2百多元，堅持2年，就可能治愈，否則15歲以前每年有可能春，夏，秋都發(fā)作。不做脫敏治療，只能點(diǎn)抗過敏消炎眼藥水控制癥狀。停藥易復(fù)發(fā)。

斜視、弱視是小兒眼科常見病，如果在３歲以前能夠及時發(fā)現(xiàn)并治療，就可以維護(hù)或恢復(fù)眼睛的視覺功能。但是，由于被視為非致盲性眼病，而且癥狀不明顯，往往沒有得到應(yīng)有的重視，很多孩子是考大學(xué)體檢時才被查出病情，但已經(jīng)延誤了最佳治療時期，對今后的學(xué)習(xí)和工作也會造成嚴(yán)重妨礙。所以提醒廣大家長們：斜視、弱視是嚴(yán)重危害患兒視力和雙眼視功能的眼病，一定要早發(fā)現(xiàn)、早治療。弱 視 背景：弱視是兒童嚴(yán)重影響視力的、病因清楚的、可治愈的常見眼病。弱視是兒童時期較為常見的一種眼病, 若錯過最佳治療時機(jī), 可能造成患兒單眼或雙眼視覺的終身損害或殘疾。 現(xiàn)狀及發(fā)病率：美國3～5歲兒童弱視患病率為2.9%～3.9%;澳大利亞6歲兒童為0.9%, 韓國兒童為0.4%, 日本6～12歲兒童為0.14%。我國兒童弱視的患病率約占2％～4％， 我國弱視斜視防治組（1985）對大齡學(xué)齡前兒童普查，弱視患病率為2.8％，它的存在使雙眼視功能不完善，嚴(yán)重影響工作、生活質(zhì)量。 原因：由于先天性或在視覺發(fā)育的關(guān)鍵期進(jìn)入眼內(nèi)的光刺激不夠充分，剝奪了眼底黃斑形成清晰物像的機(jī)會和（或）兩眼視覺輸入不等引起清晰物像與模糊物像間發(fā)生競爭所造成的單眼或雙眼視力減退。中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會斜視與小兒眼科學(xué)組制定的弱視定義是眼部無器質(zhì)性病變, 以功能因素為主引起的遠(yuǎn)視力低于0.9且不能矯正者, 后來強(qiáng)調(diào)在診斷時應(yīng)注意患者的年齡因素。 視覺發(fā)育的關(guān)鍵期：Hubel和Wiesel1970年進(jìn)行了大量的小貓實驗，提出了視覺系統(tǒng)敏感期的概念。認(rèn)為在敏感期內(nèi)視皮層細(xì)胞具有很強(qiáng)的可塑性。人類視覺系統(tǒng)敏感期從出生時開始，2～3歲時可塑性最強(qiáng)，6歲以后明顯減弱，9歲左右敏感期結(jié)束。超過關(guān)鍵期視覺發(fā)育成熟后可抵制弱視誘發(fā)因素。后果：弱視的典型臨床表現(xiàn)：最佳矯正視力不能達(dá)到0.9；有光覺、色覺異常和擁擠現(xiàn)象；旁中心注視；對比敏感度函數(shù)曲線低下；電生理檢查P-VEP波振幅下降，潛伏期延長。早發(fā)現(xiàn)：弱視的治療與年齡有密切關(guān)系。年齡越小，療效越高，這一點(diǎn)國內(nèi)外報道都是一致的。成人后則治愈基本無望。有報道7歲治愈率達(dá)82%～83%，大于7歲的兒童治愈率達(dá)46%～64%。13歲后眼－大腦皮層神經(jīng)通路基本發(fā)育完善，視力提高的希望越來越小，治療的困難越來越大。弱視篩查年齡建議兒童視力篩查開始年齡為1歲。1～3歲兒童, 可采用眼底瞳孔反射照相法檢查, 以便及時發(fā)現(xiàn)高度屈光不正、屈光參差、斜視或屈光間質(zhì)混濁等弱視危險因素。大于3歲兒童開始視力篩查, 視力表可采用國際上通用的logMar視力表或圖形視力表。 弱視分類：1）形覺剝奪性弱視（如嚴(yán)重的先天性白內(nèi)障、上瞼下垂、致密的角膜混濁或屈光間質(zhì)混濁）。2）斜視性弱視。（抑制斜視眼導(dǎo)致該眼的視力低下和弱視形成）。3）屈光參差性弱視（雙眼屈光度相差較大）。4）屈光不正性弱視（近視、遠(yuǎn)視或散光）。屈光不正矯正以后，遠(yuǎn)視力≤0.1者為重度弱視；矯正視力為0.2-0.5者為中度弱視；矯正視力為0.6-0.8者為輕度弱視。 早診斷：弱視主要在1～3歲形成，因此原則上弱視治療愈早愈好。由于先天性白內(nèi)障、斜視等疾病引起的形覺剝奪，必須及早去除原發(fā)疾病。 早治療：很多家長認(rèn)為，弱視應(yīng)等上學(xué)以后再治療，那時孩子也懂事了，治療起來容易配合，其實這是錯誤的。弱視治療與年齡密切相關(guān)，年齡越小，效果越好。一些研究表明：2歲以內(nèi)為關(guān)鍵期，8歲以前為敏感期，超過14歲后治療效果就可疑。成年以后再治療，效果不佳。但是，不要機(jī)械的劃定某一年齡為弱視不能治療的界限，超過上述年齡后也不能放棄治療，有些成人弱視經(jīng)合理治療、積極配合，視力也能逐漸提高，但其治療的敏感性不如兒童。1、治療目的：由于弱視患兒沒有完善的雙眼單視功能而不能從事各種精細(xì)工作，弱視的治療目的，不僅是獲得正常視力，還希望能建立良好的立體視和雙眼視等高級視功能。2．治療機(jī)理：消除對弱視眼的抑制，使弱視眼接受更多的形覺刺激，改變雙眼間的異常相互作用，促使視路功能正?；?，恢復(fù)弱視眼所驅(qū)動的皮層細(xì)胞功能。3、治療方法：1）主動療法：解除弱視眼的形覺剝奪，加強(qiáng)對弱視眼黃斑中心凹正常的視覺刺激，如合理矯正屈光不正（戴鏡）、視刺激療法、精細(xì)作業(yè)、增視療法和紅光治療儀等。2）被動療法：遮蓋或壓抑主導(dǎo)眼，消除健眼對弱視眼的異常相互作用，如遮蓋法和壓抑療法等。3）藥物輔助療法：左旋多巴治療弱視，機(jī)理是通過解除對弱視眼的壓抑來提高視力，減小暗點(diǎn)。兒童弱視經(jīng)治療后，視力恢復(fù)到正常，很多家長認(rèn)為從此可以不用治療，這是錯誤的。使弱視眼視力恢復(fù)正常，僅是治療的第一步，以后還要訓(xùn)練雙眼單視，融合，立體視功能，如不作進(jìn)一步訓(xùn)練，原來取得的正常視力也將是不穩(wěn)固的，也容易復(fù)發(fā)。什么叫斜視？ 兩眼的協(xié)調(diào)運(yùn)動由大腦皮層中樞所控制，當(dāng)眼球運(yùn)動系統(tǒng)處于完全平衡狀態(tài)時，兩只眼能成為同一個功能單位，雙眼注視時，不出現(xiàn)偏斜，被注視的物體會同時在雙眼視網(wǎng)膜黃斑中心凹上成像，此狀態(tài)稱正位眼；如果中樞管制失調(diào)，眼外肌力量不平衡，兩眼不能同時注視目標(biāo)，視軸呈分離狀態(tài)，其中一眼注視目標(biāo)，另一眼偏離目標(biāo)，稱為斜視。斜視的分類： 一般分為1. 共同性斜視：各方向眼球運(yùn)動無障礙，可為先天性也可以是后天性。。2. 非共同性斜視（或稱麻痹性斜視）：某一方向或多個方向眼球運(yùn)動出現(xiàn)障礙，常常感覺一個物體變成兩個物體，稱為復(fù)視，一般為后天性。3. 特殊類型斜視還可以根據(jù)調(diào)解情況分為調(diào)節(jié)性或非調(diào)節(jié)性，根據(jù)發(fā)病年齡分為先天性或后天性，根據(jù)出現(xiàn)頻率分為間歇性或恒定性等。斜視有哪些危害？（1）斜視性弱視：兒童時期的單眼恒定性斜視如果沒有得到及時矯治，由于雙眼不能同時對同一物體協(xié)同聚焦，兩眼視網(wǎng)膜黃斑中心凹分別接受兩個不同的物象，傳入大腦視覺中樞相互競爭，大腦主動抑制斜視眼傳入的視沖動，斜視眼視網(wǎng)膜黃斑中心凹功能被抑制廢用，久之就會導(dǎo)致視覺功能退化，視力下降，形成弱視，輕者經(jīng)過及時治療視力可以恢復(fù)，重者一旦形成偏心注視，則會成為不可逆性重度頑固性弱視。 （2）雙眼視功能障礙：由于雙眼不能同時注視同一物體，從而導(dǎo)致雙眼同時視覺功能障礙及大腦高級視覺融合功能和立體視覺功能下降或喪失。（3）有礙美觀，影響兒童心理生理發(fā)育。斜視的矯治方法及最佳矯治時機(jī)斜視應(yīng)在兒童時期及時矯治，很多家長多從是否影響了美觀的角度考慮手術(shù)時機(jī)，其實從醫(yī)學(xué)的角度出發(fā)矯治斜視目的絕不是為了美觀，而是為了維護(hù)或恢復(fù)雙眼同時視覺，因此，最佳治療的時機(jī)應(yīng)該在兒童時期尚未影響視功能之時。不同類型的斜視可以采用不同的矯治方法，總體分為戴眼鏡矯治和手術(shù)矯治兩種，應(yīng)該由專業(yè)醫(yī)生掌握。斜視治療原則：1. 首先通過睫狀肌麻痹驗光（散瞳驗光）矯正屈光不正，了解調(diào)節(jié)因素對斜視的影響。對于完全調(diào)節(jié)性因素造成的內(nèi)斜視是可以通過戴眼鏡矯正的，不需要手術(shù)。2. 對雙眼視力不等的弱視，先治療弱視， 待雙眼視力平衡或接近后即可手術(shù)治療，切不可等到長大后才手術(shù)，因為這樣達(dá)到的僅是美容性治愈，卻喪失了功能性治愈的可能，且造成不良的心理障礙。3. 非共同性斜視只有當(dāng)去除麻痹病因或已證明其病情穩(wěn)定六個月以上，可考慮手術(shù)治療。4.術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行雙眼弱視、雙眼單視功能訓(xùn)練治療。對斜視、弱視治療認(rèn)識上的常見誤區(qū)：1、 家長不接受配眼鏡或喜歡戴低矯鏡片：考慮最多的是孩子小，戴鏡不方便，不美觀，擔(dān)心影響鼻梁發(fā)育或引起眼鏡變形。其實，兒童眼鏡已不是商品屬性，是治療手段，并且不會影響顏面發(fā)育。針對弱視治療的眼鏡應(yīng)遵從小兒眼科?？漆t(yī)生意見，不宜低矯。2、 家長沒有認(rèn)識斜視對兒童視功能損害的嚴(yán)重影響，僅從美容角度考慮斜視，手術(shù)時機(jī)往往選在年長后，導(dǎo)致視力不可逆性損害。3、家長對弱視治療重視不足，不能夠長期堅持。弱視是一種特殊兒童眼病，治療上以物理光學(xué)手段為主，而非化學(xué)藥物治療為主，其過程較長。病例1：某男，6歲，體檢發(fā)現(xiàn)左眼視力欠佳。查見：右眼100度遠(yuǎn)視，視力1.0，左眼600度遠(yuǎn)視，矯正視力0.1，中心注視，診斷為左眼屈光參差性弱視。治療過程中，家長積極配合，嚴(yán)格按醫(yī)囑配鏡+遮蓋+視覺刺激訓(xùn)練治療，六個月后左眼矯正視力達(dá)到0.9。病例2：某男，3歲，生后四個月發(fā)現(xiàn)右眼內(nèi)斜視，家長未聽從醫(yī)院曾給予的遮蓋+手術(shù)治療建議，三歲后來診，檢查發(fā)現(xiàn)右眼內(nèi)斜25°，注視不穩(wěn)，視力極差，眼底檢查不能用黃斑中心凹注視（偏心注視）。診斷：右眼斜視性弱視。斜視導(dǎo)致了重度頑固性弱視，治療上錯過了最好時機(jī)，視力很難恢復(fù)，此時手術(shù)只解決美觀問題。病例3、某女，5歲，右眼800度遠(yuǎn)視，左眼850度遠(yuǎn)視。戴鏡二年，右450度，視力0.4，左500度，視力0.4。診斷：屈光不正性弱視 治療意見：既往戴鏡矯正不足是弱視治療效果不佳的原因，故調(diào)整配鏡處方，提高配鏡度數(shù)，配合弱視訓(xùn)練，三月后，雙眼視力明顯提升，六月后雙眼均達(dá)0.8。

淚道沖洗和探通不需要全身麻醉，只要家長配合將寶寶的頭固定好即可。淚道探通后隔一到兩天需要再沖洗幾次，以防再堵塞。有的家長擔(dān)心寶寶小不愿意早期積極治療，經(jīng)常使用眼藥水對寶寶也不好。而且早期寶寶只是一層膜沒有通，只要探通一次就可以完全治愈，等到寶寶大了，反復(fù)炎癥反應(yīng)后使病灶范圍擴(kuò)大，探通時難度增加，創(chuàng)面增加，反而對寶寶不利。 最佳治療時機(jī)在2-4個月。