內(nèi)鏡診療中心&介入肺臟病科

結(jié)核病是一種比較嚴重傳染病，很多人深受其害，同時結(jié)核病又是一種非常古老的傳染病，考古發(fā)現(xiàn)七千年前的史前人類就已經(jīng)出現(xiàn)了結(jié)核性的病變。在抗癆藥物沒有發(fā)明之前，人們稱結(jié)核病為癆病或白色瘟疫，對它是無能為力，很多不幸感染的無辜生命被消耗殆盡。魯迅小說《藥》中老栓買人血饅頭為小栓治癆病的故事，讓我們感嘆當時人們的愚昧，林黛玉因肺結(jié)核香消玉殞，難道真是紅顏薄命？還有著名的鋼琴家肖邦，也因為罹患肺結(jié)核而英年早逝，讓人無盡嘆息。據(jù)相關(guān)報道，19世紀約有四分之一的歐洲人因結(jié)核病喪命，20世紀也有數(shù)千萬人死于結(jié)核感染。在抗結(jié)核藥還沒發(fā)明之前，人類面對結(jié)核病只能處于防守的狀態(tài)，當時最好的辦法就是預防，也就是盡量降低結(jié)核病的感染率，直到結(jié)核藥被發(fā)明之后，這種狀態(tài)才發(fā)生根本性的轉(zhuǎn)變。1944年美國科學家發(fā)現(xiàn)了鏈霉素，開創(chuàng)了結(jié)核病藥物治療的先河，2年后瑞典科學家合成了對氨基水楊酸鈉，這是第二個對結(jié)核病有效的藥物，隨后，在各國科學家共同的努力下，人們相繼合成了異煙肼、紫霉素、吡嗪酰胺、卡那霉素、利福平等一大批殺滅結(jié)核菌的藥物，造就了結(jié)核病治愈的新紀元，很多結(jié)核病患者獲得了新生。隨后經(jīng)過臨床醫(yī)生的反復實踐，逐漸制定了已異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等藥物作為抗結(jié)核的一線方案，使結(jié)核病的治愈率達到了90%以上，雖然現(xiàn)在結(jié)核菌的耐藥問題越來越嚴峻，但結(jié)核病的治療效果還是比之前有了根本性的躍進。說了這么多，接下來步入今天的重點：都知道結(jié)核病需要吃藥，但你知道藥物是如何殺死結(jié)核菌的嗎?下面我們就來聊一聊結(jié)核藥的殺菌原理因為文章篇幅有限，今天我們重點談幾個常用的結(jié)核藥。我們知道，結(jié)核菌全稱是結(jié)核分枝桿菌，是一種細長略帶彎曲的桿狀細菌，分枝桿菌的外面是一層堅硬的細胞壁，里面是遺傳物質(zhì)DNA、RNA，還有一些維持生命活動的葉酸、蛋白質(zhì)等物質(zhì)，結(jié)核藥就是通過破壞細菌里的代謝物質(zhì)進而發(fā)揮抵抗結(jié)核菌的作用。首先我們來談一談一線抗結(jié)核治療中的四大當家———HRZE（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）●異煙肼（H）：這是一種殺菌藥，通過抑制分枝菌酸的合成破壞結(jié)核菌的細胞壁，使結(jié)核分枝桿菌喪失疏水性、耐酸性以及增殖力，進而造成結(jié)核菌的死亡。異煙肼不僅殺菌能力強，其作用范圍也十分廣泛，可以殺滅身體大部分臟器內(nèi)的結(jié)核桿菌。●利福平（R）：也是一種殺菌藥，是我們臨床上俗稱的紅藥水，它實際上屬于利福霉素類抗生素，對于一些球菌感染也有治療作用，其殺滅結(jié)核菌的原理是，通過與結(jié)核桿菌RNA聚合酶的結(jié)合，阻斷菌體內(nèi)的蛋白質(zhì)合成，進而使結(jié)核桿菌失去活性。利福平屬于全殺菌藥，不僅可以殺死快速生長的結(jié)核桿菌，對于那些處于靜止期的結(jié)核桿菌也有殺滅作用?！襁拎乎０罚≒）：也是抗結(jié)核中不可缺少的藥物，在結(jié)核病治療中扮演著清道夫的角色。結(jié)核菌是一種胞內(nèi)寄生菌，它可以在巨噬細胞中存活，所以常規(guī)的結(jié)核藥很難將這類結(jié)核菌殺死，但吡嗪酰胺可以，它可以將結(jié)核菌細胞內(nèi)的酰胺酶轉(zhuǎn)化為吡嗪酸，進而發(fā)揮殺菌作用?！褚野范〈迹‥）：這種藥號稱抗結(jié)核治療中的保護傘，雖然它不具有殺菌作用，但可以抑制結(jié)核桿菌的活性。乙胺丁醇可以干擾結(jié)核菌遺傳物質(zhì)的代謝，進而降低結(jié)核菌的活性，在抗結(jié)核治療中，乙胺丁醇還可以增強其它藥物的治療效果，并且還有阻止結(jié)核菌產(chǎn)生耐藥性的作用。當然了，抗結(jié)核治療有效的藥物不只是上面四種，實際上還有其它很多種治療結(jié)核的藥物，之所以把HRZE稱為一線治療方案，是因為無數(shù)次的臨床實踐證明了它們抗結(jié)核的有效性，并且這種效用得到了大家的共識。 不同的結(jié)核藥發(fā)揮著不同的殺菌作用，但只有把它們聯(lián)合起來才能取得更強大的治療效果 雖然很多藥物對結(jié)核菌都有一定的殺滅作用，但治療上還是建議將它們組合起來治療結(jié)核?。凰自捳f雙拳難敵四手，人多力量大，結(jié)核桿菌這種與人類纏斗了幾千年的強悍微生物，其威力不容小覷，治療上更不能輕視；為了盡快取得治療效果、防止并發(fā)癥，人們還是采用藥物聯(lián)合的方案，通過組合式的作戰(zhàn)達到最佳的治療效果，據(jù)相關(guān)研究指出，使用一線的HRZE方案抗結(jié)核治療，總體有效率可以達到95%以上。在服用結(jié)核藥治療中，必須要遵循這5點原則，否則結(jié)核菌的耐藥性會讓病情前途未卜 結(jié)核桿菌是一種強悍的致病微生物，破壞性大，防御力也強，其治療時間非常漫長，初治的患者需要9-12月時間，復治的患者也要半年以上，如果感染了耐多藥結(jié)核，其治療時間至少一年以上，所以為了保證治療效果，防止耐藥結(jié)核病的發(fā)生，治療中必須遵循以下5點原則： 1、早期：早期的結(jié)核性病變，結(jié)核菌活性強，使用抗結(jié)核藥物可以最大化的殺傷結(jié)核桿菌，避免機體出現(xiàn)一些并發(fā)癥。 2、適量：不同的患者身體耐受性不一樣，所以抗結(jié)核藥必須要采用合適的劑量，既可以取得治療效果，又可以避免藥物的副反應。 3、聯(lián)合：不同抗結(jié)核藥的組合運用，可以提高抑菌、殺菌的能力，并且還可以發(fā)揮藥物間的協(xié)同作用，減少耐藥性，增強治療效果。 4、規(guī)律：按時按量的藥物治療，可以保證對結(jié)核桿菌的連續(xù)殺傷力，達到最佳的治療效果，并且還可以防止結(jié)核菌耐藥的發(fā)生。 5、全程：這是要求患者抗結(jié)核治療的時間必須達到規(guī)定的療程，事實上，很多結(jié)核病患者在服藥兩到三月后臨床癥狀基本消失，但身體內(nèi)仍然有結(jié)核菌存活，此時仍需堅持服藥，才能徹底殺死這些殘留的結(jié)核桿菌。結(jié)核藥對身體會有傷害，治療中的一些副作用也需要重視是藥三分毒，尤其是結(jié)核藥的副作用特別需要重視，結(jié)核藥可以損傷肝腎功能，造成人體臟器的損傷，以及引起惡心、嘔吐等消化道的不適，此外，還可以引起周圍神經(jīng)炎、高尿酸血癥等許多并發(fā)癥。這些副作用如果不及時防治，不僅會影響治療效果，還會造成身體的嚴重損傷。所以在結(jié)核藥的治療中必要要密切觀察患者的反應，并且還要定期檢查血常規(guī)、肝腎功能等指標明確有無異常。說在最后結(jié)核病在過去屬于不可治療的疾病，人們稱它為白色瘟疫，很多人因此失去了生命，直到結(jié)核藥被發(fā)明之后，才使這種絕癥變成了可治之癥，使人類在抗擊結(jié)核病的過程中占據(jù)了主動權(quán)，很多結(jié)核病患者得到了有效治療。然而近年來出現(xiàn)的結(jié)核菌耐藥現(xiàn)象越來越嚴峻，這也是很多結(jié)核病患者治療失敗的原因。如何降低結(jié)核菌的耐藥性，是治療的重點，一方面要嚴格遵循結(jié)核藥的使用原則，另一方面還需要加大新型抗結(jié)核藥的研發(fā)力度，希望在不久的未來，人類可以徹底消滅結(jié)核病。

肺癌之所以可怕，是因為它具有極強的轉(zhuǎn)移及侵襲性，近年來肺癌的發(fā)病率一直居高不下，已經(jīng)連續(xù)多年榮登惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率的榜首，這么說吧，單就肺癌這一個呼吸道惡性腫瘤，每年的死亡人數(shù)就有60多萬人，其它因病致殘的人更多，之所以這樣，與人類還未攻克晚期肺癌有關(guān)，確切的說，人類還沒有解決晚期肺癌容易復發(fā)和轉(zhuǎn)移的問題，肺癌的轉(zhuǎn)移有多種形式，常見的是：直接侵犯、淋巴和血行，其中最容易發(fā)生的是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，今天我們就來聊一聊肺癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后該怎么辦？肺癌為什么會發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？ 首先我們來了解一下什么是淋巴結(jié)，淋巴結(jié)其實是人體的一個系統(tǒng)，我們稱為淋巴循環(huán)，這個循環(huán)里包括很多淋巴結(jié)，散布到身體各處，它們之間通過淋巴管道連接，里面流動的是淋巴液，最后這些淋巴液會匯總流入到血液系統(tǒng)中，反過來，血液里的部分液體會滲入淋巴管形成新的淋巴液，進而參與淋巴循環(huán)，如此周而復始，淋巴結(jié)是人體的免疫器官，里面有各種各樣的免疫細胞，可以幫助人體抵御各種病害的刺激。 淋巴結(jié)遍布全身，人的肺內(nèi)也存在大量的淋巴結(jié)，這些淋巴結(jié)往往與血管伴行，參與肺內(nèi)的淋巴循環(huán)，因為淋巴結(jié)引流的緣故，肺癌細胞容易通過這些引流通道發(fā)生轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移的部位與肺內(nèi)淋巴結(jié)引流的方向有關(guān)，比如，一般情況下，右肺上葉的肺癌，容易擴散到右上縱隔淋巴結(jié)，左肺上葉的肺癌容易沿著左上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，兩肺下葉的肺癌容易發(fā)生鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。哪些因素影響肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？ 影響肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素主要有兩點：①淋巴的引流方向 ②肺癌的病理因素。1、淋巴的引流方向：研究表明，人的肺內(nèi)存在兩大淋巴引流系統(tǒng)：間質(zhì)淋巴管和實質(zhì)淋巴管，這兩大淋巴引流系統(tǒng)之間存在著豐富的吻合通道，并且變異很多，一般情況下，肺組織產(chǎn)生的淋巴液先回流到段支氣管的淋巴結(jié)，然后沿著段間的通道回流至葉間，最后再經(jīng)過葉間的通道回流至肺門，如此，完成肺內(nèi)的淋巴循環(huán)。肺癌的轉(zhuǎn)移就是通過上述淋巴循環(huán)完成的，沿著淋巴回流的方向，上葉的肺癌一般轉(zhuǎn)移至同側(cè)肺門的淋巴結(jié)，下葉的肺癌一般轉(zhuǎn)移至下縱隔或鎖骨上淋巴結(jié)，中央型的肺癌更容易發(fā)生肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2、肺癌的病理因素：研究表明，不同的肺癌組織類型，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率不同，一般情況下，小細胞肺癌最容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其次是腺癌，鱗癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率最小。另外，肺癌的分化程度也會影響淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，分化程度越低，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率越大。還有，肺癌累及周圍病灶的程度也影響著是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有統(tǒng)計表明，肺癌累計周圍組織以后，其發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率會明顯增加。肺癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后的危害有哪些？ 肺癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后的危害有很多，首先，轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)會產(chǎn)生壓迫癥狀，比如，肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后，腫大的淋巴結(jié)會壓迫氣道形成惡性氣道狹窄，嚴重時會危及患者的生命，除此之外，還會壓迫大血管引起血流障礙，比如上縱膈淋巴結(jié)腫大后，會壓迫周圍的上腔靜脈，引起上腔靜脈綜合征。其次，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后會造成癌細胞向遠處擴散，這是因為癌細胞在淋巴內(nèi)瘋狂增殖，會向周圍的組織侵犯轉(zhuǎn)移。還有，肺癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后會影響治療效果，現(xiàn)階段早期局限的肺癌可以手術(shù)根治，但如果癌細胞發(fā)生遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后，就無法手術(shù)切除，只能保守治療，患者的預后往往很差。 如何診斷肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？ 臨床上，診斷肺癌是否出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，主要有兩種方式：影像及病理活檢，前者包括胸部CT和PET-CT檢查，屬于無創(chuàng)影像學檢查的范疇，主要通過淋巴結(jié)的大小、血供情況以及代謝的活躍度來判斷是否轉(zhuǎn)移。后者是病理活檢，屬于有創(chuàng)檢查，包括超聲氣管鏡（EBUS-TBNA）和縱隔鏡，通過對腫大淋巴結(jié)病灶處的活檢來判斷是否存在癌細胞轉(zhuǎn)移，相比而言，病理活檢更加準確、可靠。如何治療肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？ 肺癌一旦發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后，往往預示著病情的進展，但也不能一概而論，一般情況下，早期的局限性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移還可以手術(shù)切除，但晚期遠處的淋巴轉(zhuǎn)移就只能保守治療，也就是適當?shù)难娱L生命；這其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的區(qū)域非常關(guān)鍵，臨床上大致將這些可能轉(zhuǎn)移的區(qū)域分為三站：N1、N2和N3；N1站是指病灶鄰近區(qū)域的淋巴結(jié)，位于肺組織的內(nèi)部，N2站是指病灶同側(cè)的縱隔淋巴結(jié)，包括兩肺之間、胸骨后等區(qū)域，N3站的淋巴結(jié)屬于遠處淋巴結(jié)，包括對側(cè)縱隔、同側(cè)鎖骨上、斜角肌等區(qū)域； 不同程度的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有不同的治療方式，對于N1站的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，在身體條件允許的情況下，首選外科手術(shù)，一部分N2站的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，只要病灶相對局限，也可以手術(shù)切除，術(shù)后依據(jù)病理分期決定是否進一步治療，除了上述情況以外，其它N2站、N3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，因為腫瘤已屬中晚期，無法手術(shù)切盡，一般建議內(nèi)科保守治療，具體治療方案依據(jù)患者的腫瘤類型、身體狀況、是否存在基因突變而定，當然了，這其中也有個別的例外情況，就是有部分患者內(nèi)科治療效果良好，腫瘤病灶顯著縮小，這種情況下也可以考慮手術(shù)切除。總結(jié) ：肺癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后，雖然提示病情進展，但也不能一概而論，需要具體情況具體分析；原則上來說，早期的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移還有手術(shù)切除的機會，需要積極處理，但晚期的遠處轉(zhuǎn)移就只能保守治療；這其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的區(qū)域非常關(guān)鍵，這也是決定患者預后的重要因素；當然了，每個患者的病情都不一樣，具體的治療方案也不同，需要專業(yè)的醫(yī)生視情況而定，同時，在此基礎(chǔ)之上，每個人的預后也不一樣。

最近在門診遇到了一位滿臉惶恐的患者，來醫(yī)院時他顯得非常緊張。 原來8個月前他在當?shù)蒯t(yī)院確診肺結(jié)核，于是開始抗癆治療，開始時肺部病灶逐漸縮小，但最近兩次復查肺部病灶沒有什么變化了，當?shù)蒯t(yī)生懷疑結(jié)核耐藥了，為了明確診斷，于是轉(zhuǎn)入我院進一步治療。 剛開始他就惴惴不安的問我：“醫(yī)生，我的結(jié)核不會是耐藥了吧？” 我看了他的胸部CT，的確最近三個月病灶沒有變化了。 于是對他說：“這個還真有可能，很多結(jié)核患者抗癆治療中病灶不見好轉(zhuǎn)，一個重要原因就是結(jié)核產(chǎn)生了耐藥性”。 聽到這，他的神情更加慌張了，不安的說道：“醫(yī)生，我家中還有孩子要養(yǎng)，如果是耐藥性結(jié)核，我該怎么辦呀？” 看他這么緊張，我趕緊安慰他，“其實肺結(jié)核治療肺部病灶不縮小有很多種原因，結(jié)核耐藥只是其中的一種，還有一種原因也很常見，就是合并了支氣管結(jié)核”。 聽到這，他的眼神里露出了一絲希望的光，緊張的情緒立馬平復了許多。 因為支氣管結(jié)核需要氣管鏡下檢查確診，于是我給他安排了一次局麻氣管鏡檢查。 氣管鏡果然找到了肺部病灶的原因，原來他的肺上葉的一個亞段纖增閉塞了，很明顯這是支氣管結(jié)核愈合后的表現(xiàn)，只是繼發(fā)了管腔閉塞，所以肺上出現(xiàn)了一塊團片影。肺結(jié)核和支氣管結(jié)核就像一對孿生兄弟，常常是你中有我，我中有你在氣管鏡檢查沒有普及以前，人們對于支氣管結(jié)核認識很少，僅僅在尸體解剖時才發(fā)現(xiàn)支氣管的病變，因為無法診斷，很多合并支氣管結(jié)核的患者，僅僅接受常規(guī)的抗癆治療。但這產(chǎn)生了一個問題，一部分結(jié)核患者的治療效果很差，相關(guān)檢查又找不到原因，于是醫(yī)生只能懷疑結(jié)核產(chǎn)生耐藥所致。后來氣管鏡檢查普及開后，才逐漸找到治療效果差的原因，原來并不是結(jié)核耐藥的原因，而是合并了支氣管結(jié)核。支氣管結(jié)核是一種發(fā)生在氣管黏膜上的結(jié)核，其病變范圍可以達到黏膜下層，其早期可有咳嗽、咳痰等癥狀，并伴有低熱盜汗等不適，如果不及時處理，后期嚴重時可出現(xiàn)明顯的氣道狹窄，進而誘發(fā)呼吸困難、呼吸衰竭、咯血等嚴重并發(fā)癥。支氣管結(jié)核的診斷除常規(guī)的痰檢、T-SPOT、PPD等外，支氣管鏡直視下活檢的診斷價值更大，因為支氣管出現(xiàn)結(jié)核病變時，早期氣管黏膜表面會出現(xiàn)肉芽樣及干酪樣病變，這時氣管鏡下組織活檢即可明確診斷。 一旦確診支氣管結(jié)核后，正規(guī)的抗癆治療是愈后的保障，但對于早期的支氣管結(jié)核來說，僅僅藥物抗癆治療是不夠的。因為結(jié)核會破壞氣管的黏膜結(jié)構(gòu)，導致氣管纖增、狹窄，肺部通氣功能下降。如果不及時緩解，患者會出現(xiàn)呼吸困難、肺不張、阻塞性肺炎等嚴重并發(fā)癥，繼續(xù)加重還會威脅生命。 所以，對于支氣管結(jié)核的患者，不僅要積極的抗結(jié)核治療，同時我們還會建議患者行氣管鏡下介入治療，尤其是對于合并氣道狹窄的患者，氣管鏡一方面可以清除氣道內(nèi)的結(jié)核壞死物，另一方面還可以對狹窄段管腔球囊擴張治療，讓狹窄的管腔恢復通暢。 總之，肺結(jié)核治療效果差，原因有很多，找到原因才能對癥處理。