推薦專家

疾病： 肺動(dòng)脈高壓
開(kāi)通的服務(wù)： 不限
醫(yī)生職稱： 不限
出診時(shí)間： 不限

肺動(dòng)脈高壓科普知識(shí) 查看全部

肺動(dòng)脈高壓的治療肺動(dòng)脈高壓（PAH）指肺動(dòng)脈壓力升高超過(guò)一定界值的一種血流動(dòng)力學(xué)和病理生理狀態(tài)，可導(dǎo)致右心衰竭，可以是一種獨(dú)立的疾病，也可以是并發(fā)癥，還可以是綜合征。其血流動(dòng)力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：海平面靜息狀態(tài)下，右心導(dǎo)管檢測(cè)肺動(dòng)脈平均壓≥25mmHg?；蜻\(yùn)動(dòng)時(shí)＞30mmHg。肺動(dòng)脈高壓分為輕、中、重度：輕度肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈收縮壓在30-40mmHg之間，中度肺動(dòng)脈高壓在40-70mmHg之間，而大于70mmHg的肺動(dòng)脈收縮壓就界定為重度的動(dòng)脈高壓。肺血管阻力持續(xù)不斷的增加，最終可能導(dǎo)致右心衰竭。如果不及時(shí)治療可能會(huì)危及生命。PAH的主要癥狀包括呼吸困難、乏力、運(yùn)動(dòng)耐量減低、暈厥、心絞痛或胸痛、聲音嘶啞、右心衰的癥狀（水腫）等。PAH的診斷主要依據(jù)患者的癥狀、體征（如頸靜脈怒張、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)等）以及輔助檢查（如心電圖、胸部X線、超聲心動(dòng)圖等）。PAH的治療目標(biāo)：改善癥狀、延緩疾病進(jìn)展、提高生存率。1.基礎(chǔ)治療（1）避免過(guò)度勞累、注意飲食健康，避免情緒激動(dòng)，保持大便通暢，積極治療原發(fā)病。（2）吸氧：當(dāng)外周血氧飽和度＜91%或動(dòng)脈血氧分壓＜60mmHg時(shí)建議吸氧，使血氧飽和度＞92%。（3）利尿劑：失代償右心衰竭往往合并水鈉潴留，表現(xiàn)為中心靜脈壓升高、肝淤血、腹水和外周水腫。利尿劑可有效改善上述癥狀。臨床中對(duì)容量不足，尤其心導(dǎo)管測(cè)定右心房壓力偏低，超聲心動(dòng)圖提示左心室嚴(yán)重受壓且血壓偏低的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用利尿劑。常用利尿劑包括襻利尿劑和醛固酮受體拮抗劑。血管加壓素V2受體拮抗劑在此類患者中尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，需在有經(jīng)驗(yàn)的中心嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下使用。應(yīng)用利尿劑時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能和血生化指標(biāo)避免出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和血容量下降引起的腎前性腎功能不全。（4）地高辛和其他心血管藥物：地高辛可改善PAH患者心輸出量，但長(zhǎng)期療效尚不清楚。對(duì)合并快速型房性心律失?；颊呖煽紤]應(yīng)用地高辛控制心室率。除左心疾病所致肺動(dòng)脈高壓外，不建議對(duì)其他類型肺動(dòng)脈高壓患者應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和伊伐布雷定等藥物。特殊情況需應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓、心率和癥狀，避免PAH靶向藥物和上述藥物合用產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。（5）口服抗凝藥：慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）患者需終生抗凝，特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（IPAH）、遺傳性PAH和減肥藥相關(guān)PAH如無(wú)抗凝禁忌證可考慮長(zhǎng)期抗凝治療，而其他類型肺動(dòng)脈高壓尚無(wú)證據(jù)支持抗凝治療可使患者獲益。但合并矛盾性栓塞的艾森曼格綜合征以及合并肺動(dòng)脈原位血栓形成的患者需酌情抗凝治療。（6）鐵劑：缺鐵在PAH患者中較為普遍，其可使PAH患者運(yùn)動(dòng)耐量下降，病死率增加，并且這種鐵缺乏與貧血無(wú)關(guān)。鐵缺乏患者可考慮鐵替代治療，推薦靜脈輸注鐵劑。（7）預(yù)防感染：感染可導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓患者病情加重，推薦在秋冬交替季節(jié)接種流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗，降低肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（8）康復(fù)和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：病情相對(duì)穩(wěn)定的患者應(yīng)進(jìn)行適度運(yùn)動(dòng)和康復(fù)訓(xùn)練，有助于提高運(yùn)動(dòng)耐量、心肺功能和改善生活質(zhì)量。建議在有經(jīng)驗(yàn)的心臟或呼吸病中心接受康復(fù)訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)以不引起明顯氣短、眩暈、胸痛為宜。（9）避孕：肺動(dòng)脈高壓患者妊娠期病死率顯著升高，生育期女性患者應(yīng)嚴(yán)格避孕。盡管急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性IPAH患者的妊娠安全性已有明顯改善，但仍應(yīng)在肺血管疾病專科和產(chǎn)科醫(yī)師的嚴(yán)密隨訪下進(jìn)行，剖宮產(chǎn)為此類患者首選方案。（10）其他肺動(dòng)脈高壓患者易產(chǎn)生不同程度的焦慮和/或抑郁狀態(tài)，應(yīng)充分考慮并評(píng)估患者的精神心理狀態(tài)，鼓勵(lì)家屬給予心理支持，必要時(shí)請(qǐng)?？漆t(yī)師進(jìn)行干預(yù)和疏導(dǎo)。2.鈣通道阻滯劑（CCB）治療只有急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性的PAH患者可單獨(dú)使用大劑量鈣通道阻滯劑治療，心率偏快首選地爾硫卓，心率偏慢則首選硝苯地平或氨氯地平。治療此類PAH患者所需靶劑量往往較大：硝苯地平120~240mg/d，地爾硫卓240~720mg/d，氨氯地平20mg/d。先給予常規(guī)起始劑量，觀察患者血壓、心律、心率、心電圖及癥狀變化，逐漸增加至最大耐受劑量，并定期隨訪。至少每3個(gè)月1次超聲心動(dòng)圖檢查。建議服藥1年后復(fù)查右心導(dǎo)管，如患者WHO心功能穩(wěn)定在Ⅰ、Ⅱ級(jí)，右心結(jié)構(gòu)和功能基本正常，右心導(dǎo)管測(cè)定肺動(dòng)脈壓力正?；蚪咏＃╩PAP≤30mmHg），可判斷患者對(duì)鈣通道阻滯劑治療持續(xù)敏感，可繼續(xù)長(zhǎng)期治療。如不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，需考慮逐漸轉(zhuǎn)換為PAH靶向藥物治療。4.PAH靶向藥物治療（1）內(nèi)皮素受體拮抗劑（ERA）：內(nèi)皮素系統(tǒng)異常激活是PAH發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制之一。內(nèi)皮素-1主要通過(guò)與肺血管壁上的內(nèi)皮素受體A和B結(jié)合發(fā)揮肺血管收縮和促平滑肌細(xì)胞有絲分裂的作用。內(nèi)皮素受體拮抗劑通過(guò)阻斷內(nèi)皮素-內(nèi)皮素受體信號(hào)傳導(dǎo)發(fā)揮治療PAH的作用。需注意，由于內(nèi)皮素受體拮抗劑有潛在致畸作用，服用此類藥物需嚴(yán)格避孕。常用的藥物有波生坦、安立生坦、馬昔騰坦。①波生坦：一種雙重內(nèi)皮素受體拮抗劑，可同時(shí)拮抗內(nèi)皮素A和B受體。治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)肝功能和血常規(guī)，尤其是治療開(kāi)始時(shí)的前3~6個(gè)月。波生坦已在我國(guó)上市，本品的初始劑量為一天2次、每次62.5mg，持續(xù)4周，隨后增加至推薦的維持劑量125mg，一天2次。波生坦使用或可導(dǎo)致肝臟酶學(xué)指標(biāo)升高（發(fā)生率為6%-10%），建議患者在治療期間進(jìn)行肝功能監(jiān)測(cè)。如轉(zhuǎn)氨酶增高≤正常值高限3倍，可以繼續(xù)用藥觀察；3-5倍之間，可將劑量減半或暫停用藥，每2周監(jiān)測(cè)一次肝功能，待轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常后再次使用；5-8倍之間，暫停用藥，每2周監(jiān)測(cè)一次肝功能，待轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常后可考慮再次用藥；＞8倍時(shí)，需立即停藥，終生不再考慮重新用藥。②安立生坦?：一種高選擇性內(nèi)皮素A，受體拮抗劑。2011年，安立生坦已在國(guó)內(nèi)獲批上市。服用安立生坦無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)肝功能。起始劑量為空腹或進(jìn)餐后口服5mg每日一次；如果耐受則可考慮調(diào)整為10mg每日一次。藥片可在空腹或進(jìn)餐后服用。不能對(duì)藥片進(jìn)行掰半、壓碎、或咀嚼。③馬昔騰坦?：一種新型組織靶向性并具有高度親脂性的雙重內(nèi)皮素受體拮抗劑。2013年10月，馬昔騰坦經(jīng)FDA批準(zhǔn)上市，是首個(gè)獲批用于PAH的口服制劑。批準(zhǔn)劑量為10mg/次，每日一次，口服給藥。2017年10月，馬昔騰坦在我國(guó)上市。嚴(yán)重不良反應(yīng)為貧血，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血常規(guī)，無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)肝功能。本品的推薦劑量是10mg,每日一次口服?？呻S餐或空腹服用。薄膜包衣片必須用水整片吞服，不得咀嚼、掰開(kāi)或壓碎。（2）5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制劑肺血管包含大量5型磷酸二酯酶，而5型磷酸二酯酶是環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）的降解酶，其抑制劑可通過(guò)NO/cGMP通路發(fā)揮血管舒張作用。目前5型磷酸二酯酶抑制劑主要包括西地那非、他達(dá)拉非和伐地那非。①西地那非?：首個(gè)批準(zhǔn)用于PAH治療的5型磷酸二酯酶抑制劑，多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)了其治療PAH的有效性和安全性。具有劑量依賴性，絕大部分患者可逐漸耐受?？蓱?yīng)用于IPAH、CHD合并的PAH、肺部疾病和新生兒PAH。在歐洲批準(zhǔn)的西地那非治療的PAH患者分劑量為20mg，3次/d。西地那非的常見(jiàn)不良反應(yīng)主要源于其血管舒張作用（如頭痛、潮熱和鼻衄）和對(duì)其他非5型磷酸二酯酶的抑制作用（肌肉疼痛和視覺(jué)障礙）等。上述不良反應(yīng)往往為輕-中度，且具有劑量依賴性，絕大部分患者可逐漸耐受。②他達(dá)拉非?：目前上市的5型磷酸二酯酶抑制劑中唯一的長(zhǎng)效制劑。他達(dá)拉非的不良反應(yīng)與西地那非相似。FDA批準(zhǔn)治療WHO心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)的PAH成年患者，改善患者運(yùn)動(dòng)能力。推薦劑量為5～40mg，每日1次，口服給藥。他達(dá)拉非的不良反應(yīng)較輕，多與血管舒張相關(guān)，如頭痛、面色潮紅、鼻出血等。③伐地那非?：一種高選擇性5型磷酸二酯酶抑制劑，伐地那非的不良反應(yīng)與西地那非類似。廣東省藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《超藥品說(shuō)明書用藥目錄（2021年版）》里明確了，伐地那非5-10mg，bid口服，可以用于肺動(dòng)脈高壓的治療。伐地那非的耐受性良好，不良反應(yīng)與西地那非類似，多為輕-中度，常為一過(guò)性，如頭痛、眩暈、顏面潮紅、頭痛等。注意：使用5型磷酸二酯酶抑制劑過(guò)程中應(yīng)避免與硝酸酯類和鳥苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑等藥物合用，以免引起嚴(yán)重低血壓。（3）鳥苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑（sGC）利奧西呱?：一種新型的可溶性鳥苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑，可單獨(dú)或與NO（一氧化氮）協(xié)同提高血漿中cGMP（環(huán)磷酸鳥苷）水平。利奧西呱是目前唯一具備PAH和CTEPH雙適應(yīng)證的靶向藥物，是目前全球唯一的被批準(zhǔn)為用于CTEPH的肺高壓靶向藥物。利奧西呱孕婦禁用，不推薦用于肺靜脈閉塞性疾?。≒VOD）患者，且不推薦與5型磷酸二酯酶抑制劑聯(lián)用，既往反復(fù)咯血的患者慎用。推薦起始劑量為利奧西呱片（安吉奧）0.5mg、每日3次，每隔2周增加一次劑量，每次增幅為0.5mg，每日3次，最大增至2.5mg，每日3次。如果劑量上調(diào)期內(nèi)任何時(shí)間的收縮壓下降到95mmHg以下，并且患者表現(xiàn)出低血壓的癥狀或體征，那么當(dāng)前劑量應(yīng)減少0.5mg，每日3次。常見(jiàn)不良反應(yīng)：消化道癥狀最常見(jiàn)，如惡心、嘔吐、腹瀉，血壓降低。另外，利奧西呱禁止與特異性5型磷酸二酯酶抑制劑（如西地那非、他達(dá)拉非或伐地那非）或非特異性PDE抑制劑（如雙嘧達(dá)莫或茶堿）、硝酸甘油等聯(lián)合應(yīng)用，既往反復(fù)咯血者慎用。（4）前列環(huán)素類藥物前列環(huán)素可刺激腺苷酸環(huán)化酶，使平滑肌細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度升高，進(jìn)而擴(kuò)張血管。前列環(huán)素是目前最強(qiáng)力的內(nèi)源性血小板聚集抑制劑，且具有細(xì)胞保護(hù)和抗增殖作用。研究發(fā)現(xiàn)PAH患者肺動(dòng)脈中前列環(huán)素合成酶表達(dá)減少且尿中前列環(huán)素代謝產(chǎn)物降低，表明PAH患者前列環(huán)素代謝通路下調(diào)。已有多種人工合成的前列環(huán)素用于治療PAH，這些藥物盡管藥代動(dòng)力學(xué)特征不同，但藥效學(xué)作用相似。①依前列醇（Epoprostenol）：是首個(gè)人工合成的前列環(huán)素類似物，也是最早被應(yīng)用于治療PAH的前列腺環(huán)素類藥物。半衰期短（3～5min），常溫下性質(zhì)不穩(wěn)定，須每天進(jìn)行配液并保持低溫，治療時(shí)需要使用輸液泵持續(xù)中心靜脈給藥，是目前唯一經(jīng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)可降低PAH病死率的藥物。因其在臨床實(shí)踐中應(yīng)用時(shí)間最長(zhǎng)，效果確切，長(zhǎng)期靜脈應(yīng)用在WHOFC（心功能分級(jí)）為Ⅲ～Ⅳ級(jí)的大多數(shù)PAH患者中可改善其活動(dòng)能力、血流動(dòng)力學(xué)及生存率，目前被認(rèn)為是重度PAH治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。起始劑量一般為2～4ng/（kg·min），目標(biāo)劑量一般為20～40ng/（kg·min），最高可達(dá)100ng/（kg·min）以上，應(yīng)根據(jù)患者耐受性制定個(gè)體化治療方案。依前列醇半衰期極短，突然停藥可能出現(xiàn)病情加重、惡化甚至死亡。②伊洛前列素：一種化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定的前列環(huán)素類似物，為可霧化吸入劑型，也可靜脈泵入。劑型為：20ug/2ml，單次吸入后持續(xù)時(shí)間約30～90分鐘，24h內(nèi)通常需要吸入6～9次。推薦10～20ug/次，霧化吸入。靜脈應(yīng)用伊洛前列素需從中心靜脈泵入劑量為0.5-4ng/（kg?min）。伊洛前列素常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括面部潮熱、下頜疼痛、低血壓和咳嗽（氣道高反應(yīng)狀態(tài)）。③曲前列尼爾?：一種在室溫下相對(duì)穩(wěn)定、半衰期較長(zhǎng)的人工合成前列環(huán)素。曲前列尼爾有多種劑型，可通過(guò)皮下或靜脈持續(xù)注射，也可通過(guò)吸入或口服給藥。皮下注射推薦的起始劑量為1~2ng/（kg·min），之后根據(jù)患者反應(yīng)逐漸加量，目標(biāo)劑量為一般20~80ng/（kg·min）。皮下注射的常見(jiàn)不良反應(yīng)為輸注部位疼痛、消化系統(tǒng)癥狀、面部潮熱和頭痛等。在發(fā)生明顯不良反應(yīng)的患者中，可考慮減緩加量速度，并適當(dāng)進(jìn)行對(duì)癥治療。靜脈注射時(shí)，或可有發(fā)生中心靜脈感染的風(fēng)險(xiǎn)。④貝前列素?：首個(gè)化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定的口服前列環(huán)素類似物，目前已在韓國(guó)和日本獲得治療PAH適應(yīng)證。貝前列素是首個(gè)口服的前列環(huán)素藥物，理化性質(zhì)穩(wěn)定，半衰期60min，空腹吸收迅速，30min后達(dá)峰濃度。成人口服劑量為40-120μg，每日4次。貝前列素鈉緩釋片（開(kāi)樂(lè)德）：通常情況下，成人的初始劑量為每日120μg，分2次口服（早餐后和晚餐后）。根據(jù)癥狀（不良反應(yīng)）的情況，逐漸增加劑量?？筛鶕?jù)患者的癥狀和耐受性等調(diào)整劑量，每日的最大劑量為360μg，分2次口服（早餐后和晚餐后）。⑤司來(lái)帕格（Selexipag）?：一種口服選擇性前列環(huán)素IP受體激動(dòng)劑，盡管其與其代謝產(chǎn)物具有和內(nèi)源性前列環(huán)素相似的作用模式，但其與前列環(huán)素的藥理學(xué)機(jī)制不同。司帕來(lái)格的不良反應(yīng)和其他前列環(huán)素類藥物相似，主要為頭痛和消化系統(tǒng)癥狀。其劑量范圍從0.2mg、每日兩次，到1.6mg、每日兩次（個(gè)體化維持劑量）。推薦起始劑量為0.2mg，每日兩次，大約間隔12小時(shí)。之后以0.2mg、每日兩次的幅度增加劑量，通常每周增加一次。在治療開(kāi)始時(shí)和每次進(jìn)行劑量增加時(shí)，建議在晚上服用第一劑。該藥物以胃腸道代謝為主，少量可經(jīng)腎臟代謝。目前，不建議有嚴(yán)重肝腎功能損傷的患者使用此藥。不良反應(yīng)主要為頭痛和消化系統(tǒng)癥狀。（5）Rho激酶（ROCK）抑制劑血管內(nèi)皮功能障礙及血管平滑肌細(xì)胞過(guò)度收縮與Rho激酶（ROCK）激活密切相關(guān)。肺血管收縮與肺動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平增加和鈣增敏有關(guān)。ROCK可抑制肌球蛋白輕鏈的磷酸化，延長(zhǎng)肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白間相互作用的時(shí)間，維持平滑肌收縮而不受細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平的影響。PAH患者肺組織ROCK-1高度激活，導(dǎo)致肺血管內(nèi)皮功能障礙及平滑肌細(xì)胞過(guò)度收縮。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究均表明ROCK抑制劑能夠安全有效地治療PAH。法舒地爾（Fasudil）適應(yīng)證：改善和預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后的腦血管痙攣及引起的腦缺血癥狀（目前未注冊(cè)PAH適應(yīng)證）。給藥方法：成人一日2～3次，每次30mg，以50～100ml的生理鹽水稀釋后靜脈滴注，每次靜脈滴注時(shí)間為30分鐘。臨床研究中治療PAH30mg+48ml生理鹽水30min靜脈泵入，每8小時(shí)1次。常見(jiàn)不良反應(yīng)有顱內(nèi)出血（1.63%），其他出血事件（0.29%，消化道、呼吸道、皮下等），以及出現(xiàn)肝腎功能異常。（6）酪氨酸激酶抑制劑血小板源性生長(zhǎng)因子（PDGF）是內(nèi)皮和平滑肌細(xì)胞的強(qiáng)效絲裂原，可導(dǎo)致肺血管的異常重塑。由于PAH患者肺組織中PDGF表達(dá)增多，故改變PDGF信號(hào)途徑有望成為有效的治療途徑。伊馬替尼是第1代酪氨酸激酶抑制劑，能選擇性抑制PDGF受體酪氨酸激酶及c-Kit和Alb激酶，目前需要大規(guī)模Ⅲ期隨機(jī)臨床對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證伊馬替尼的療效。靶向藥物聯(lián)合治療：PAH是一個(gè)進(jìn)展性疾病，延遲達(dá)標(biāo)治療（達(dá)到低危狀態(tài)）可能會(huì)影響患者的長(zhǎng)期預(yù)后。建議PAH起始聯(lián)合治療，盡早達(dá)標(biāo)。對(duì)于初治PAH患者，若為低或中危狀態(tài)，起始聯(lián)合不同通路靶向藥物治療，若為高危狀態(tài)起始聯(lián)合應(yīng)包括靜脈前列環(huán)素類靶向藥物治療。對(duì)于經(jīng)治PAH患者，若仍未達(dá)到低危狀態(tài)，需進(jìn)行序貫聯(lián)合治療。已有多項(xiàng)臨床研究證實(shí)序貫聯(lián)合較單藥治療能取得更好療效。?哪些情況下需要聯(lián)合治療？臨床上僅有少部分低?；颊呖蛇x擇初始單藥治療，如以下人群：(1)急性血管反應(yīng)試驗(yàn)陽(yáng)性的特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、遺傳性肺動(dòng)脈高壓和藥物誘導(dǎo)的PAH患者，在鈣通道阻滯劑治療1年后WHO功能分級(jí)仍為Ⅰ/Ⅱ級(jí)，且與最初急性血管反應(yīng)試驗(yàn)結(jié)果相比，有持續(xù)的血流動(dòng)力學(xué)改善；(2)長(zhǎng)期接受單藥治療(＞5~10年)，病情穩(wěn)定于低危狀態(tài)的PAH患者；(3)年齡＞75歲的特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者，存在多個(gè)射血分?jǐn)?shù)保留左心衰的危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病等)；(4)疑診或高度可能是肺靜脈閉塞病/肺毛細(xì)血管瘤患者；(5)艾滋病、門脈高壓或未矯正的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等相關(guān)PAH患者；(6)輕癥PAH患者(如WHO功能Ⅰ級(jí)，肺血管阻力3~4Wood單位，平均肺動(dòng)脈壓＜30mmHg，超聲心動(dòng)圖提示右心功能正常)；(7)無(wú)法獲得聯(lián)合治療或存在禁忌證（如嚴(yán)重肝病）。PAH的總體治療目標(biāo)是達(dá)到低危狀態(tài)，因此，當(dāng)前國(guó)內(nèi)外指南均一致推薦，對(duì)于絕大部分PAH病友而言，均應(yīng)接受起始聯(lián)合治療，即在確診后首次開(kāi)始治療時(shí)，即采用聯(lián)合治療方案，以保證盡早達(dá)標(biāo)。如根據(jù)《2022ESC＆ERS肺動(dòng)脈高壓診療指南》和《中國(guó)肺動(dòng)脈高壓診治臨床路徑》：①對(duì)于無(wú)心肺合并癥，且初始評(píng)估為低危/中危的PAH病友，推薦采用內(nèi)皮素受體拮抗劑+5型磷酸二酯酶抑制劑/可溶性鳥苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑雙聯(lián)治療；②對(duì)于無(wú)心肺合并癥，且初始評(píng)估為高危的PAH病友，推薦內(nèi)皮素受體拮抗劑+5型磷酸二酯酶抑制劑/可溶性鳥苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑+前列環(huán)素類似物/前列環(huán)素受體激動(dòng)劑三聯(lián)治療。③隨訪期間，若維持低危狀態(tài)，則維持現(xiàn)有聯(lián)合治療方案即可；若進(jìn)展為中危/高危狀態(tài)，則推薦升級(jí)為包含前列環(huán)素類似物/前列環(huán)素受體激動(dòng)劑在內(nèi)的三聯(lián)治療方案。?常見(jiàn)的聯(lián)合治療方案有哪些？目前，常見(jiàn)的聯(lián)合治療方案包括：⑴內(nèi)皮素受體拮抗劑+5型磷酸二酯酶抑制劑雙聯(lián),如：①波生坦+西地那非②安立生坦+他達(dá)拉非③馬昔騰坦+他達(dá)拉非⑵內(nèi)皮素受體拮抗劑+可溶性鳥苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑雙聯(lián)，如：①波生坦+利奧西呱②馬昔騰坦+利奧西呱⑶內(nèi)皮素受體阻滯劑/5型磷酸二酯酶抑制劑+前列環(huán)素受體激動(dòng)劑雙聯(lián)，如：①馬昔騰坦+司來(lái)帕格②波生坦+司來(lái)帕格③他達(dá)拉非+司來(lái)帕格⑷內(nèi)皮素受體拮抗劑+5型磷酸二酯酶抑制劑+前列環(huán)素類似物/前列環(huán)素受體激動(dòng)劑三聯(lián)，如：①波生坦+西地那非+伊洛前列素②安立生坦+他達(dá)拉非+皮下曲前列尼爾③馬昔騰坦+他達(dá)拉非+司來(lái)帕格最后，當(dāng)初始聯(lián)合治療仍然療效不佳時(shí)應(yīng)盡快醫(yī)生評(píng)估下考慮是否進(jìn)行手術(shù)治療，如球囊房間隔造口術(shù)、肺移植和心肺聯(lián)合移植。