微創(chuàng)脊柱科

前言腰椎間盤突出癥手術治療的微創(chuàng)化是目前臨床研究的熱點，經椎間孔入路內窺鏡技術因其創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短、臨床效果好等優(yōu)勢，在眾多微創(chuàng)技術中具有重要的地位[1,2]。然而，目前微創(chuàng)治療多間隙腰椎間盤突出癥多應用顯微內窺鏡經椎板間隙完成[3,4]，應用經椎間孔入路內窺鏡技術治療多間隙腰椎間盤突出癥的報道較少，有研究報道接受雙間隙椎間孔鏡手術患者短期隨訪的疼痛緩解率為77.0%~88.3%[5,6]。診斷及定位多節(jié)段椎間盤突出引發(fā)癥狀者并不多見，但因為體征與單發(fā)性腰椎間盤突出癥類似，易引發(fā)誤診及漏診，其中診斷及定位是關鍵[7]。符合神經根損傷定位的癥狀和體征是初步診斷的基礎，進一步可根據(jù)不同神經根受損在感覺、肌力及腱反射等方面的特定表現(xiàn)確定，進一步結合影像學表現(xiàn)符合多間隙腰椎間盤突出癥者可確診。定位是術前規(guī)劃的另一個重點。股神經受累及坐骨神經受累結合表現(xiàn)定位相對容易，而L5及S1神經根同時受累者表現(xiàn)混雜，不易區(qū)分。這時可首先采用受累椎間盤造影，同時觀察能否誘發(fā)復制出患者疼痛，如能復制疼痛癥狀，確定為責任間隙，如果誘發(fā)失敗或者僅能復制50%以下者可進一步通過選擇性神經根封閉來明確。選擇性神經根封閉是指從神經根管出口處向神經鞘膜內注入局部麻醉藥物進行封閉，然后觀察患者原有癥狀的變化情況，從而判斷神經根性疼痛來源的方法。確定責任間隙后，結合術中高位病變減壓后的再次神經根牽拉試驗決定低位間隙是否需要處理。如L4/5及L5/S1椎間盤同時突出，術中行L4/5椎間盤切除及L5神經根松解后行直腿抬高試驗，如果患者癥狀消失，L5/S1退變椎間盤認定為無癥狀椎間盤，暫不予處理。手術操作技巧體位手術采用側臥位及俯臥位均可完成，在單節(jié)段腰椎間盤突出癥的內鏡治療中有學者認為二者并無異同[8]。術中側臥位易于行神經根牽拉試驗，腰下墊枕適度增大椎間孔空間有利于手術操作，但側臥位體表標記線的位置有可能因患者體位不穩(wěn)定而在處理多間隙時誤導穿刺入點的選擇。俯臥位體位穩(wěn)定，利于設計單切口進入，但術中的坐骨神經牽拉試驗不宜完成。手術切口設計以俯臥位為例，調整手術床減少腰椎前凸以增大椎間孔。X線透視下標記定位入穿線，連續(xù)性椎間盤突出者設計單一切口，以遠端間隙為主要間隙，略增大頭傾角度，以近端間隙定位入穿線，與該椎間隙水平線夾角成銳角且略尾傾，兩條線的交點標記為入穿點。跳躍性椎間盤突出者采用雙切口分次完成。操作優(yōu)先處理近端間隙，尤其是近端椎間盤突出的較大時或脫垂超過椎弓根平面者，有累及囊內未發(fā)出的下位神經根可能，即一個椎間盤引發(fā)多個神經根癥狀。如果近端間隙處理后患者癥狀緩解徹底，對遠端間隙可不予處理，減少病人創(chuàng)傷的同時也能減少醫(yī)生的X線暴露。操作時于穿刺點應用1%利多卡因局部麻醉，透視下穿刺至病變節(jié)段下位椎體上關節(jié)突尖部，置入導絲后擴張管道逐級擴張，依據(jù)不同擴張管道應用配套環(huán)鋸或骨鉆磨除上關節(jié)突腹側部分骨質直至椎管外邊界，置入工作管道，確定工作管道位于椎管內，置入內窺鏡探查。如果關節(jié)突骨性結構仍對神經根顯露構成阻礙，內鏡監(jiān)視下動力磨鉆對其適度擴大，切除部分外側纖維環(huán)及黃韌帶后探查神經根并摘除致壓物。術中神經根周圍減壓時如出現(xiàn)神經根激惹現(xiàn)象，及時詢問患者能否復制術前疼痛。完成一個間隙減壓后詢問患者疼痛及麻木緩解程度，并配合神經根牽拉試驗檢查手術效果，如患者仍感癥狀未完全緩解，拔出內鏡及管道再次行遠端間隙手術。手術結束后縫合傷口，再次詢問患者神經癥狀緩解情況并再次行神經根牽拉試驗證實手術效果。并發(fā)癥及風險經椎間孔入路內窺鏡腰椎間盤摘除術的術中并發(fā)癥多見于神經根激惹，術后并發(fā)癥多為復發(fā)。多間隙腰椎間盤突出癥必然帶來過多的操作，同時也增加了手術的風險，Jasper[5]等報道應用椎間孔鏡入路內窺鏡技術治療多間隙腰椎間盤突出癥術中無明顯并發(fā)癥，但手術后短期隨訪中復發(fā)率達10%。同一切口的設計可能會減少上位間隙的穿刺角度，無論出口神經根還是走行神經根被激惹的概率都將增大。為減少手術風險可單獨采用多切口定位設計。多間隙椎間盤突出癥患者多數(shù)病程較長，腰椎退變較重，臨床表現(xiàn)混雜，其中診斷及定位是整個治療過程中的關鍵，選擇性神經根阻滯可以作為確定責任間隙的有效方法，微創(chuàng)全內窺鏡可以較好地處理突出椎間盤引發(fā)的神經根性癥狀，手術前的良好設計有助于操作的順利完成，降低手術風險。局部麻醉可以使患者與術者進行良好的交流，術中癥狀的恢復及神經根牽拉試驗可以作為判定責任間隙的最后保證，有效避免了無癥狀椎間盤突出的切除及遺漏責任間隙的可能。參考文獻【1】蔣毅,宋華偉,王東,等.微創(chuàng)椎間孔鏡治療伴有坐骨神經痛的腰椎間盤突出癥[J].中國骨傷,2013,26(10):800-804.【2】張長江,任文杰,王明君,等.脊柱內鏡經皮椎間孔入路治療腰椎間盤突出癥36例[J].骨科,2010,1(1):48-49.【3】鄭文杰,周躍.后路腰椎間盤鏡治療多節(jié)段腰椎間盤突出癥[J].局部手術學雜志,2005,14(3)：149-150.【4】彭耀慶,楊檑，江皓.顯微內窺鏡下治療多節(jié)段腰椎間盤突出癥的手術策略[J].中國脊柱脊髓雜志，2003,13(2)：79-81.【5】Jasper GP，F(xiàn)rancisco GM，Telfeian AE.A retrospective evaluation of the clinical success of transforaminal endoscopic discectomy with foraminotomy in geriatric patients[J].Pain Physician，2013,16(3)：225-229.【6】陸廷盛，羅春山，趙筑川等.經皮內鏡椎間孔入路結合椎板間入路椎間盤切除術治療多節(jié)段腰椎間盤突出癥的近期療效觀察[J].貴州醫(yī)藥，2014,38(9)：826-828.【7】劉波,田偉,李勤等.選擇性神經根封閉在多節(jié)段腰椎疾患的定位作用[J].中華外科雜志,2002,40(3):200.【8】楚磊,晏錚劍,陳亮,等.不同體位下經皮椎間孔鏡手術治療腰椎間盤突出癥的比較[J].中國脊柱脊髓雜志,2011,21(2):166-167.

腰椎間盤突出癥是臨床常見病和多發(fā)病，對患者的工作及生活造成嚴重的困擾。目前主要手術治療方式有開放手術和微創(chuàng)手術。傳統(tǒng)開放式手術雖然減壓徹底，但是有著不可避免的創(chuàng)傷大、出血多、術后恢復時間長等缺點。而微創(chuàng)手術隨著近年來的快速發(fā)展以及醫(yī)生們對于微創(chuàng)技術的熟練掌握，對于合理的適應癥能夠達到與開放手術同樣的效果，并且具有創(chuàng)傷小，組織損傷小，術后恢復快的明顯優(yōu)勢。其中經皮內鏡下腰椎間盤切除術(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)自Yeung和Hoogland等開展以來，目前已在國內外脊柱外科的治療中獲得了廣泛的應用并取得了良好的臨床效果。而保證良好的臨床效果最直接的因素就是徹底的減壓，那么準確的選擇手術入路就顯得尤為重要。本文將對目前應用較多的手術入路做一總結，匯報如下。一、YESS入路眾所周知，早在1991年Kambin提出“Kambin三角”的概念并明確指出該三角是進行椎間孔鏡手術的“安全三角區(qū)”，直到現(xiàn)在這依然是腰椎內鏡手術的重要解剖基礎。而后，1997年Yeung等在前人的理論研究基礎之上發(fā)明了一種新的內鏡系統(tǒng)，即YESS(yeung endoscopic spine system)系統(tǒng)，這是脊柱內鏡技術的里程碑，它標志著經皮椎間孔鏡技術走向成熟。它的同軸內鏡操作系統(tǒng)設計可以使術者經椎間孔Kambin三角區(qū)穿刺直接到達椎間盤內，而后便可安全的在內鏡輔助下由內向外經單通道完成直視下的椎間盤切除和神經根減壓，也就是所謂的“盤內技術”或“inside-out”技術。針對YESS技術特點，它的優(yōu)點如下：（1）容易掌握，YESS技術操作相對簡單；（2）安全性高，不易損傷椎管內血管、硬膜及神經根；（3）不影響腰椎穩(wěn)定性，避免損傷椎旁肌，保留椎板和關節(jié)突關節(jié)。但YESS技術本身也同時存在著缺陷，如適應證相對狹窄，YESS技術屬于間接減壓方式，適用于椎管內的包含型突出、部分后縱韌帶下型、椎間孔型和極外側型椎間盤突出，但是難以處理脫出和游離的椎間盤組織，對中央椎管和側隱窩區(qū)域以及對高髂嵴和椎間孔狹窄的L5S1椎間盤突出更是極難處理。另外有文獻報道YESS手術導致神經根支配區(qū)痛覺過敏和感覺異常的發(fā)生率高低5%-15%。其中日光灼燒綜合征是個不可忽視的原因，由于出口神經根走形于椎間孔上部，故在進行手術操作時需謹慎小心，避免工作套筒擠壓視野外的出口神經根，術中盡量在局麻下操作并注意多詢問患者疼痛感受，一旦出現(xiàn)患肢神經根性疼痛和麻木，應立即停止操作，改變穿刺或者置管角度。術中射頻的直接刺激及其副產物和熱量對神經也可造成損傷，所以術中于神經周圍操作較頻繁時應加快水流速度，避免副產物和熱量聚積。二、Tessys入路如前所述，YESS系統(tǒng)由于受到穿刺角度的限制，難以到達一些區(qū)域并進行有效完整切除，TESSYS (transforaminal endoscopic spine system)系統(tǒng)便應運而生了，該系統(tǒng)由Hoogland教授等人于2006年發(fā)明，其主要區(qū)別在于通過不同直徑的環(huán)鋸將椎間孔逐級擴大成形，有效地切除部分下位椎體的上關節(jié)突前下緣骨質結構提供安全的內鏡通路，工作管道可以直達椎管內，內窺鏡直視下可到達硬膜前間隙，充分暴露神經及突出椎間盤組織并進行減壓，故又被稱為“盤外技術”或“outside-in”技術。依靠TESSYS技術穿刺置管特點，在擴大椎間孔的基礎上，它更適用于中央型、旁中央型椎間盤突出，對于游離的椎間盤組織能夠直接取出。此外，TESSYS技術對于治療椎間孔狹窄及側隱窩狹窄也更有效。在并發(fā)癥方面，與YESS技術相比TESSYS的工作管道放置過程不直接經過Kambin三角進入椎間盤內，而是經過擴大后的椎間孔進入椎管，所以從穿刺路徑來看TESSYS技術降低了穿刺置管過程中出口神經根和背根神經節(jié)損傷的風險。但是，該技術由于操作難度較高、學習曲線較長，依然避免不了易損傷椎管內血管、走行神經根和硬膜囊等缺點。所以還是要通過把握好各個環(huán)節(jié)的技術細節(jié)來降低手術風險，其中關鍵的椎間孔成形需要注意以下幾點:(1)麻醉時關節(jié)突和椎間孔區(qū)采用體積分數(shù)為0.5％的利多卡因，注射量控制在1-2 ml，在緩解椎間孔成形期疼痛的同時避免神經根完全阻滯;(2)注意控制使用環(huán)鋸力度，避免突破最后一層骨皮質后由于慣性導致鋸齒損傷硬膜，建議早期做椎間孔成形時要在X線下嚴密監(jiān)控環(huán)鋸磨除過程。正位X線上、下椎弓根內緣連線且側位X線下位椎體后緣是個關鍵節(jié)點，表明環(huán)鋸已接近或進入椎管。此時需暫停操作，以骨錘輕輕擊打環(huán)鋸尾部，一旦有落空感應立刻停止操作;(3)在成形過程中，左手要扶穩(wěn)把控方向，避免環(huán)鋸發(fā)生漂移。三、椎板間入路經皮內鏡椎板間入路椎間盤切除術（Percutaneous Endoscopic Interlaminar Discectomy, PEID）由德國的Ruetten醫(yī)生在2005年最先報道。該技術最初主要應用于高髂嵴和L5橫突肥大及其他原因造成后外側穿刺置管困難的L5/S1椎間盤突出和脫出患者。近年來隨著國內醫(yī)生對該技術的掌握日漸嫻熟，部分醫(yī)生已將該技術應用擴展到上位腰椎節(jié)段。椎板間入路有它獨特的優(yōu)點：（1）穿刺定位放置工作通道快捷，術中放射線透視次數(shù)少；（2）手術入路及視角對脊柱外科醫(yī)生更為熟悉；（3）硬膜囊、神經根等重要結構鏡下辨識度高，增加安全性。此外，對于腋下型腰椎間盤突出癥椎板間入路更是有著明顯的優(yōu)勢，尤其是L5/S1節(jié)段。S1神經根在L5/S1椎間隙水平已經發(fā)出，所以腋下型椎間盤突出在L5/S1節(jié)段較為常見。此時S1神經根位于突出物的外側，后外側入路穿刺路徑易造成神經損傷，而椎板間入路可在神經根及硬膜囊之間更自由的操作且可在完全直視下對中央和旁中央的突出或脫出椎間盤進行徹底切除。當然椎板間入路也存在著明顯的缺點：（1）需要切開黃韌帶并且牽拉遮擋神經根和硬膜囊，對椎管內干擾較大，易引起椎管內粘連；（2）術中牽拉遮擋操作易損傷神經根和硬膜囊，例如對于中央型的腰椎間盤突出，若采用椎板間入路工作管道常需經神經根腋部或加大內傾角度到達病灶，難免會增加硬膜撕裂的風險。我院曾有一椎板間入路造成神經根袖撕裂伴神經根疝的病例，之后二次手術修補硬膜尤其神經根袖部位甚是繁瑣，若損傷在硬膜腹側更是難上加難；（3）后外側入路一般選擇局部麻醉便可完成手術，術中通過與患者的實時溝通及患者自身反應來保障患者的生命安全及神經安全。而椎板間入路對于椎管內干擾較大，有時可引起劇烈疼痛，局麻難以維持，所以在選擇麻醉方案時常常不得不被動選擇局部麻醉聯(lián)合強化麻醉，而強化麻醉用藥大部分具有呼吸抑制作用且患者均采取俯臥位，術中出現(xiàn)呼吸抑制隱患較大，一旦發(fā)現(xiàn)難以及時有效地進行氣管插管。所以一部分醫(yī)生在行椎板間入路時直接選擇全身麻醉，手術安全性更加依賴于醫(yī)生操作的熟練度，額外增加了醫(yī)源性損傷神經的風險。此外，全身麻醉術后增加了麻醉蘇醒恢復期，相應也會延長患者臥床時間，與當下快速康復外科理念不符。四、經椎弓根入路經椎弓根入路的側路內鏡治療方法國內報道少見，對于椎板間隙及椎間孔均狹小病例，可以嘗試經椎弓根入路，擴大骨性工作空間后直接減壓，但摘除移位髓核后處理椎間隙難度較大，應用動力磨鉆系統(tǒng)有一定的風險性。我們通過鏡下磨鉆監(jiān)視下有限磨除部分下位椎弓根上切跡，重點磨除內側結構，擴大了工作管道置入的空間，使得內窺鏡進入到其他技術無法達到的區(qū)域，直接面對突出病損及受壓神經根，摘除突出髓核后可有效松解受壓神經根，避免了突出物的殘留。但該區(qū)域神經根缺乏黃韌帶及脂肪的保護，動力磨鉆的直接操作具有一定的風險，需要具有較為熟練的操作能力，不慎損傷神經根可能會帶來災難性的結果。我們體會將磨鉆先抵在欲磨除骨質上再進行動力磨除，始終在骨性結構上操作會降低風險，內壁可保留薄層骨質，最后用咬骨鉗咬除或鏡下環(huán)鋸徒手切除，可以降低損傷神經根的風險。通過對經椎弓根入路術后CT測量椎弓根上切跡磨除的高度在3-5mm，最大寬度8mm左右，雖然術中及隨訪中沒有出現(xiàn)骨折現(xiàn)象，但遠期風險需長期觀察。 文中手繪圖片來自北京市海淀醫(yī)院左如俊醫(yī)生及袁帥醫(yī)生