腫瘤外科

一、非浸潤(rùn)性乳腺癌（原位癌）的治療方法 福建省立醫(yī)院基本外科黃東航乳腺原位癌是指發(fā)生在乳腺的導(dǎo)管或小葉的早期癌，是組織學(xué)上的概念，分別稱為導(dǎo)管內(nèi)原位癌與小葉原位癌。乳腺原位癌是臨床相對(duì)少見的特殊類型的乳腺癌。絕大多數(shù)乳腺原位癌患者適合采用保留乳腺加全乳放射治療，但對(duì)多中心灶者仍宜全乳切除。沒有必要行腋窩淋巴結(jié)清掃。乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌也沒有化療的必要。接受保乳手術(shù)加放療的患者，如ER（雌激素受體）陽性，術(shù)后可考慮服用他莫昔芬5年以降低發(fā)生同側(cè)乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。乳腺小葉原位癌通常是多中心的，并且多雙側(cè)乳腺發(fā)病，一般認(rèn)為乳腺小葉原位癌手術(shù)治療并非必需，可以僅行觀察隨訪，因?yàn)檫@類患者很少發(fā)展為浸潤(rùn)性癌，并且由其發(fā)展來的浸潤(rùn)性癌組織性特點(diǎn)良好，在適當(dāng)監(jiān)測(cè)下，很少死于繼發(fā)的浸潤(rùn)性癌。建議口服他莫昔芬降低發(fā)生浸潤(rùn)性癌的風(fēng)險(xiǎn)。隨訪包括每6-12個(gè)月的體格檢查，持續(xù)5年，然后每年1次，建議每年進(jìn)行1次鉬靶檢查。特殊情況下，如BRCA1/2突變，或有明確乳腺癌家族史，可行預(yù)防性雙側(cè)乳房切除手術(shù)。二、浸潤(rùn)性乳腺癌的治療方法1、術(shù)前檢查應(yīng)包括：血常規(guī)，肝腎功能檢查和堿性磷酸酶檢測(cè)，鉬鈀攝片，乳腺及相應(yīng)淋巴引流區(qū)域超聲，肝臟超聲，心電圖，胸片；已行組織學(xué)活檢的測(cè)定雌、孕激素受體（ER、PR），Her-2。如果有骨痛癥狀或堿性磷酸酶升高則需要行骨掃描。2、根據(jù)病期選擇合理的乳腺癌治療策略乳腺癌治療應(yīng)該提倡遵循指南，規(guī)范治療。針對(duì)不同階段的乳癌，采取不同的治療策略。絕大多數(shù)浸潤(rùn)性乳腺癌需采取以手術(shù)為主的綜合治療。（1） I、IIA、IIB期及T3N1M0乳腺癌（早、中期乳腺癌）的手術(shù)治療早、中期乳腺癌可首先選擇常規(guī)手術(shù)治療。手術(shù)治療包括兩個(gè)部分：對(duì)乳房病灶的處理和腋窩淋巴結(jié)的處理，前者主要有全乳切除或保留乳房的局部切除兩種方式，后者主要有前哨淋巴結(jié)活檢及腋窩淋巴清掃兩種方式。乳腺癌外科手術(shù)治療經(jīng)歷了局部切除、Halsted經(jīng)典乳腺癌根治術(shù)、擴(kuò)大根治術(shù)、改良根治術(shù)以及保乳手術(shù)等術(shù)式的變化，手術(shù)范圍經(jīng)歷“小-大-特大-中-小”的輪回變更。目前切除全乳房的乳腺癌改良根治術(shù)是我國(guó)治療乳腺癌的主要術(shù)式。隨著生物學(xué)和免疫學(xué)研究的深入，人們逐漸認(rèn)識(shí)到乳腺癌是一種全身性疾病，早期即可能有血行轉(zhuǎn)移。這種認(rèn)識(shí)導(dǎo)致保乳（保留乳房）手術(shù)的興起，手術(shù)范圍又回歸到了局部切除術(shù)。但現(xiàn)代的保乳手術(shù)，不同于以前的局部切除手術(shù)，因?yàn)槿橄侔┮?guī)范化保乳手術(shù)治療是手術(shù)、放療、輔助化療、內(nèi)分泌治療等多種療法序貫應(yīng)用的綜合治療。保乳手術(shù)主要考慮的因素包括腫瘤大小、腫瘤/乳腺比值、腫瘤生長(zhǎng)的部位以及病人知情同意等因素。一般來說，保乳手術(shù)主要適用于距離乳暈3厘米以上、腫瘤直徑小于3厘米，腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的病例。已經(jīng)證實(shí)，這些病例行保乳手術(shù)，其長(zhǎng)期生存率與改良根治術(shù)是相同的，只是局部復(fù)發(fā)率稍高，術(shù)后常規(guī)放射治療可以減少局部復(fù)發(fā)率。保乳手術(shù)原發(fā)腫瘤切緣距瘤緣的距離非常重要，要求鏡下切緣無腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)。手術(shù)中切緣送冰凍切片或印記細(xì)胞學(xué)檢查明確切緣安全度，術(shù)后還要重點(diǎn)檢查切緣，進(jìn)一步明確切緣距瘤緣的距離，決定術(shù)后輔助治療的力度。腋窩淋巴結(jié)清掃一直被認(rèn)為是浸潤(rùn)性乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)中的一部分。其目的不僅僅是為了切除轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，更重要的是了解腋窩淋巴結(jié)的狀況，以便確定分期，選擇最佳的輔助治療方案。但腋窩淋巴清掃可能導(dǎo)致腋窩淋巴水腫、上肢運(yùn)動(dòng)受限、感覺異常等并發(fā)癥。故近年來，對(duì)臨床未發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，主張先行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。前哨淋巴結(jié)就是原發(fā)腫瘤引流區(qū)域淋巴結(jié)中最先接受淋巴引流、最早發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。標(biāo)記前哨淋巴結(jié)的的方法有放射性示蹤劑法和藍(lán)色染料法。通過前哨淋巴結(jié)活檢預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性目前已達(dá)95%～98%。若前哨淋巴結(jié)陰性，則不必行腋窩淋巴結(jié)清掃，從而避免了患側(cè)上肢淋巴水腫等并發(fā)癥。（2） IIA、IIB期及T3N1M0乳腺癌（中期乳腺癌）的新輔助治療對(duì)有保乳意向的IIA、IIB期及T3N1M0乳腺癌，可選擇術(shù)前新輔助治療，包括新輔助化療和新輔助內(nèi)分泌治療。對(duì)完全緩解或部分緩解（達(dá)保乳標(biāo)準(zhǔn)）患者可行保乳根治手術(shù)。新輔助化療前有條件行前哨淋巴結(jié)活檢者，根據(jù)前哨淋巴結(jié)情況決定是否行腋窩淋巴結(jié)清掃。（3） IIIA（不含T3N1M0）、IIIB、IIIC期乳腺癌（局部晚期乳腺癌）的新輔助治療對(duì)局部晚期乳腺癌患者首選新輔助治療，包括新輔助化療和新輔助內(nèi)分泌治療。爭(zhēng)取獲得緩解后行局部手術(shù)治療。新輔助治療的目的是降低腫瘤分期，使不可手術(shù)的局部晚期患者可以手術(shù)切除，爭(zhēng)取更多的保乳手術(shù)機(jī)會(huì)，同時(shí)也起到體內(nèi)藥敏試驗(yàn)的作用。新輔助化療的周期數(shù)要根據(jù)不同病期和治療目的而定。嚴(yán)格的療效評(píng)價(jià)對(duì)決定后續(xù)治療非常重要。一般認(rèn)為每個(gè)周期應(yīng)查體了解腫瘤大小變化，2個(gè)周期后進(jìn)行影像學(xué) （B超和X線）評(píng)價(jià)臨床療效，3-4個(gè)周期后根據(jù)療效評(píng)價(jià)決定下步治療，必要時(shí)可以通過穿刺了解病理改變。療效達(dá)臨床CR（完全緩解）或PR（部分緩解）的患者應(yīng)該繼續(xù)原方案化療至6個(gè)周期；療效欠佳的患者考慮改變治療方案，如更換藥物治療方案、放棄保乳改行根治手術(shù)或局部放療等。局部晚期患者在有效的新輔助治療后，一般選擇改良根治術(shù)；新輔助治療后可以保留乳房，但治療前原發(fā)腫瘤較大或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，選擇保乳手術(shù)應(yīng)慎重。新輔助治療后術(shù)后輔助治療，應(yīng)注意患者手術(shù)時(shí)分期已經(jīng)改變，所以應(yīng)該根據(jù)新輔助治療前的分期來決定是否輔助放療。激素反應(yīng)性患者輔助治療以內(nèi)分泌治療為主。（4） IV期的乳腺癌（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）的綜合治療IV期乳腺癌已有遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，目前一般無法治愈，預(yù)后不良，但經(jīng)積極治療仍有10％左右的患者能獲得5年以上生存。發(fā)現(xiàn)乳腺癌遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移后，要根據(jù)不同的情況積極治療。同樣，乳腺癌轉(zhuǎn)移灶的治療也分為局部治療和全身治療。由于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移提示著腫瘤細(xì)胞可能在全身各處存在，全身治療是必不可少的。全身治療中化療和內(nèi)分泌治療根據(jù)患者具體情況應(yīng)用。對(duì)于治療中出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，一般認(rèn)為前面用過的藥物已經(jīng)耐藥，應(yīng)該更換第二線藥物治療。有些出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的乳腺癌可以加用局部治療。假如肝臟或肺的轉(zhuǎn)移灶是單發(fā)的且病灶較小，患者全身情況許可下可以先作轉(zhuǎn)移灶的切除手術(shù)，一方面取得病理診斷，一方面最大限度消滅腫瘤細(xì)胞。對(duì)肺轉(zhuǎn)移、胸膜轉(zhuǎn)移出現(xiàn)的胸水，可以胸腔穿刺先放出胸水，然后在胸腔注射化療藥物。骨轉(zhuǎn)移出現(xiàn)的疼痛可以局部放療，以及雙磷酸鹽治療。胸壁局部的轉(zhuǎn)移灶可以手術(shù)切除，局部胸壁再做放療。對(duì)于相當(dāng)晚期的乳腺癌，醫(yī)學(xué)發(fā)展的局限性使得目前并無好的方法。這部分患者的治療以減輕痛苦、提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生命為主。3、根據(jù)不同情況決定術(shù)后的治療（觀察、化療、放療、內(nèi)分泌治療、靶向治療）。(1) 輔助化療多數(shù)乳腺癌為一全身性疾病已被眾多的實(shí)驗(yàn)研究和臨床觀察所證實(shí)。當(dāng)乳腺癌發(fā)展到大于 1cm ，在臨床上可觸及腫塊時(shí)，往往已是全身性疾病，可存在遠(yuǎn)處微小轉(zhuǎn)移灶，只是用目前的檢查方法尚不能發(fā)現(xiàn)而已。手術(shù)治療的目的在于使原發(fā)腫瘤及區(qū)域淋巴結(jié)得到最大程度的局部控制，減少局部復(fù)發(fā)，提高生存率。但是腫瘤切除以后，體內(nèi)仍存在殘余的腫瘤細(xì)胞。基于乳腺癌在確診時(shí)已是一種全身性疾病的概念，全身化療的目的就是根除機(jī)體內(nèi)殘余的腫瘤細(xì)胞以提高外科手術(shù)的治愈率。術(shù)后輔助化療的適應(yīng)癥：歐洲St.Gallen共識(shí)關(guān)于早期乳腺癌輔助治療選擇的基本原則，提出首先要考慮腫瘤對(duì)內(nèi)分泌治療的反應(yīng)性，分為Endocrine responsive （ 內(nèi)分泌治療有反應(yīng) ）、Endocrine nonresponsive （ 內(nèi)分泌治療無反應(yīng) ）、Uncertain endocrine responsiveness （ 內(nèi)分泌治療反應(yīng)不確定 ）；再按照其他因素將復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)細(xì)分為：低度危險(xiǎn)（低危）、中度危險(xiǎn)（中危）和高度危險(xiǎn)（高危）。低危的定義：腋淋巴結(jié)陰性，并同時(shí)具備以下所有特征：病灶pT≤2cm、病理分級(jí)1級(jí)、未侵犯腫瘤周邊血管、HER-2(-)、年齡≥35歲。中危的定義：① 腋淋巴結(jié)陰性，并至少具備以下特征中的一項(xiàng)： pT＞2cm、病理分級(jí)為2－3級(jí)、有腫瘤周邊血管侵犯、HER-2基因過表達(dá)或擴(kuò)增、年齡＜35歲。② 腋LNM 1-3（腋淋巴結(jié)1-3枚轉(zhuǎn)移） 和HER-2( - )。高危的定義：① 腋LNM 1-3 和 HER-2 ( + ) ；② 腋LNM > 3。對(duì)低?；颊卟贿M(jìn)行化療，高?；颊咝柽M(jìn)行化療，中?；颊邇?nèi)分泌治療有反應(yīng)可以單用內(nèi)分泌治療不予化療，也可以先用化療序貫內(nèi)分泌治療，內(nèi)分泌治療無反應(yīng)需要化療，內(nèi)分泌治療反應(yīng)不確定需要化療序貫內(nèi)分泌治療。而美國(guó)NCCN指南的化療適應(yīng)癥與St.Gallen共識(shí)有所不同，對(duì)腋淋巴結(jié)陽性者，均行化療。腋淋巴結(jié)陰性，腫瘤大于1cm，ER陰性或HER-2陽性的，均需化療，ER陽性且HER-2陰性的，考慮化療。腋淋巴結(jié)陰性，腫瘤大小在0.6-1.0cm，ER陰性或HER-2陽性的，或腫瘤為中、低分化的，考慮化療。腋淋巴結(jié)陰性，腫瘤小于0.5cm，或腫瘤大小在0.6-1.0cm而高分化、無不良預(yù)后因素的患者，不進(jìn)行化療。管狀癌或粘液癌有特別的標(biāo)準(zhǔn)，腋淋巴結(jié)陽性或腫瘤大于3cm的，如激素受體陰性，化療，激素受體陽性，內(nèi)分泌治療。腋淋巴結(jié)陰性的，如腫瘤小于1cm，不治療，腫瘤在1-3cm的，激素受體陽性的，考慮內(nèi)分泌治療，激素受體陰性的，考慮化療。化療方案的選擇：低危的腋淋巴結(jié)陰性：CMF×6 或AC / EC×4-6。具體為CMF方案：環(huán)磷酰胺 500 mg/m2 IV d1,d8 氨甲喋呤 50 mg/m2 IV d1,d8，5-FU 500 mg/m2 IV d1, d8，28天為1個(gè)周期，共6個(gè)周期。AC方案：多柔比星 60 mg/m2 IV d1，環(huán)磷酰胺 600 mg/m2 IV d1，21天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期。CE方案：表柔比星 100 mg/m2 IV d1， 環(huán)磷酰胺 600 mg/m2 IV d1，21天為1個(gè)周期，共 4-6個(gè)周期。有高危復(fù)發(fā)因素的腋淋巴結(jié)陰性：FAC / FEC × 6 或 TC × 4。具體為CAF方案：環(huán)磷酰胺 500 mg/m2 IV dl，5-FU 500 mg/m2 IV d1,d8，多柔比星 50 mg/m2 IV dl，28天為1個(gè)周期，共 6個(gè)周期。 FEC方案：環(huán)磷酰胺 500 mg/m2 dl，表柔比星 100 mg/m2 d1，5-FU 500 mg/m2 d1, d8，21天為1個(gè)周期，共 6個(gè)周期。腋淋巴結(jié)陽性：AC × 4→T × 4( AC 序貫紫杉醇 )，F(xiàn)EC × 3 → T × 3 ( FEC 序貫多西紫杉醇 )，TAC × 6( 多西紫杉醇 / 多柔比星 / 環(huán)磷酰胺 ) 。也可以在G-CSF支持下采用每?jī)芍芤淮蔚膭┝棵芗煟?AC×4 → T×4 ；或A→T→C ( 多柔比星序貫紫杉醇序貫環(huán)磷酰胺 )?；煹母弊饔眉捌涮幚恚喝橄侔┗熤饕母弊饔糜校?）化療藥物會(huì)影響胃或大腦嘔吐中樞使人產(chǎn)生惡心嘔吐。2） 阿霉素類藥物可引起患者脫發(fā)、心臟損害。3）化療可抑制骨髓產(chǎn)生紅細(xì)胞的能力，使患者感到虛弱、疲勞、頭暈或氣急。4）抗癌藥物影響骨髓造血功能，使白細(xì)胞下降，同時(shí)易造成全身各部位感染，如口腔、皮膚、肺、腸道等。 5）有些化療藥物會(huì)影響腸粘膜細(xì)胞引起腹瀉。6）化療可直接引起便秘，這也可能是化療后患者活動(dòng)減少，飲食結(jié)構(gòu)不合理造成。7）環(huán)磷酰胺可刺激膀胱引起尿痛、尿急、尿頻、發(fā)熱等癥狀。處理：白細(xì)胞過低時(shí)可注射粒細(xì)胞集落刺激因子提升白細(xì)胞數(shù)量，化療前后注射止嘔劑可預(yù)防及治療惡心嘔吐反應(yīng)，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素可預(yù)防和治療過敏反應(yīng)，同時(shí)可適當(dāng)減輕心、肝及腎臟的毒性反應(yīng)，一般對(duì)脫發(fā)不必顧慮，治療期間可佩戴假發(fā)，多數(shù)在化療結(jié)束后約3個(gè)月，頭發(fā)可逐漸長(zhǎng)出。另外，在化療期間，病友應(yīng)適當(dāng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)包括補(bǔ)充蛋白質(zhì)、能量及維生素等，注意休息，保證睡眠，適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，解除心理包袱，保持心情愉快和家庭和睦也尤為重要。(2) 放射治療接受保留乳房的局部切除術(shù)術(shù)后患者，均需放射治療以減少局部復(fù)發(fā)率。根治術(shù)或改良根治術(shù)后輔助性放療：術(shù)后放療能降低局部和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率，這是術(shù)后放療的最大好處。從總體上術(shù)后放療不增加生存率，但對(duì)于病灶位于內(nèi)象限，腋窩淋巴結(jié)陽性者，術(shù)后放療可能提高生存率。下列情況適合放射治療：1、各象限病變，乳腺原發(fā)灶大于5cm，皮膚有水腫，破潰、紅斑或與胸肌固定，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移20%，或4個(gè)及以上者。2、內(nèi)象限或中央?yún)^(qū)病灶，腋窩淋巴結(jié)陰性，但有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移高位因素或輔助檢查懷疑內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，照射內(nèi)乳淋巴結(jié)。3、腋窩清掃不徹底，有淋巴結(jié)結(jié)外侵犯，淋巴結(jié)融合成團(tuán)或與周圍組織固定時(shí)，術(shù)后應(yīng)放療全腋窩區(qū)。對(duì)外象限病變小于5cm、腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移者，不作術(shù)后放療。(3) 內(nèi)分泌治療大部分乳腺癌細(xì)胞的生長(zhǎng)受雌激素、孕激素的影響，對(duì)于激素依賴型乳腺癌，阻斷雌激素、孕激素受體可以抑制乳腺癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。首先應(yīng)根據(jù)激素受體情況選擇是否進(jìn)行內(nèi)分泌治療。雌激素（ER）和/或孕激素（PR）受體陽性患者，尤其是雌激素受體陽性患者，作為術(shù)后輔助化療的序貫治療或單獨(dú)治療，內(nèi)分泌治療可明顯提高乳腺癌患者10年無病生存率（DFS）和總生存率(OS)。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)治療指南建議,對(duì)于常見組織學(xué)類型的早期乳腺癌患者，需要確定所有原發(fā)性浸潤(rùn)性乳腺癌的雌激素受體(ER)和孕激素受體(PR)狀態(tài)。凡ER或PR陽性的浸潤(rùn)性乳腺癌患者，不論年齡、淋巴結(jié)狀態(tài)或是否應(yīng)用了輔助化療，都應(yīng)考慮輔助內(nèi)分泌治療，但那些淋巴結(jié)陰性且滿足下列條件之一的患者除外：1、原發(fā)腫瘤微浸潤(rùn)，2、病灶直徑小于0.5cm，3、病灶直徑在0.6-1.0cm，高分化且無不良預(yù)后因素，因?yàn)檫@些患者預(yù)后很好，從內(nèi)分泌治療中的獲益非常有限。其次，判斷是否絕經(jīng)是選擇乳腺癌內(nèi)分泌治療藥物類型的基石。乳腺癌術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療需要首先判斷是否絕經(jīng)。絕經(jīng)前需選用三苯氧胺，而芳香化酶抑制劑在絕經(jīng)后患者效果優(yōu)于三苯氧胺，絕經(jīng)后優(yōu)先選用芳香化酶抑制劑。由于芳香化酶抑制劑對(duì)卵巢有功能的患者是沒有效果的，所以不能用于絕經(jīng)前。目前對(duì)絕經(jīng)的定義是：1、雙側(cè)卵巢切除術(shù)后；2、年齡大于60歲；3、年齡小于60歲，停經(jīng)大于12個(gè)月，沒有接受化療、他莫西芬、托瑞米芬或接受抑制卵巢功能治療，且FSH及雌二醇水平在絕經(jīng)后范圍內(nèi)；4、年齡小于60歲，正在服用他莫西芬或托瑞米芬，F(xiàn)SH及雌二醇水平應(yīng)在絕經(jīng)后范圍內(nèi)；5、正在接受LH-RH激動(dòng)劑或抑制劑治療的患者無法判斷是否絕經(jīng)；6、正在接受化療的絕經(jīng)前婦女，停經(jīng)不能作為判斷絕經(jīng)的依據(jù)；7、因?yàn)楸M管患者在接受化療后會(huì)停止排卵或出現(xiàn)停經(jīng)，但卵巢功能仍可能正?；蛴谢謴?fù)可能。對(duì)于化療引起停經(jīng)的婦女，如果考慮芳香化酶抑制劑作為內(nèi)分泌治療，則需進(jìn)行卵巢切除或連續(xù)多次檢測(cè)FSH和/或雌二醇水平以確?；颊咛幱诮^經(jīng)狀態(tài)。絕經(jīng)后激素受體陽性患者術(shù)后輔助內(nèi)分泌療法可以選擇：1. 阿那曲唑或來曲唑5年；2. 三苯氧胺2－3年后，序貫使用2－3年依西美坦或阿那曲唑；3. 三苯氧胺5年后, 后續(xù)強(qiáng)化使用來曲唑或依西美坦5年；4. 對(duì)患者存在芳香化酶抑制劑禁忌癥或不能接受芳香化酶抑制劑，或不能耐受芳香化酶抑制劑，仍然可以用三苯氧胺5年。絕經(jīng)前激素受體陽性患者術(shù)后輔助內(nèi)分泌療法可以選擇：1. 三苯氧胺5年；2. 先用三苯氧胺2－3年，如進(jìn)入絕經(jīng)后可以改用芳香化酶抑制劑5年。3. 如果三苯氧胺2－3年后依然未絕經(jīng)，可以繼續(xù)使用三苯氧胺至5年，如5年后進(jìn)入絕經(jīng)后，再行后續(xù)強(qiáng)化芳香化酶抑制劑治療5年。4. 對(duì)部分不適合用三苯氧胺治療，或有高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移因素的絕經(jīng)前患者，可以考慮在有效的卵巢功能抑制后，參照絕經(jīng)后女性的原則，選擇使用芳香化酶抑制劑作為輔助治療。我國(guó)乳腺癌絕經(jīng)前相對(duì)較多，而其治療有特殊性。卵巢功能抑制治療絕經(jīng)前乳腺癌早有成功經(jīng)驗(yàn)，卵巢功能抑制可以手術(shù)切除或藥物抑制（諾雷德 Zoladex），藥物抑制克服手術(shù)和放療去勢(shì)的缺點(diǎn)，并且功能可逆，更能為年輕患者所接受。(4)分子靶向治療所謂分子靶向治療，是在細(xì)胞分子水平上，針對(duì)已經(jīng)明確的致癌位點(diǎn)（該位點(diǎn)可以是腫瘤細(xì)胞內(nèi)部的一個(gè)蛋白分子，也可以是一個(gè)基因片段）來設(shè)計(jì)相應(yīng)的治療藥物，藥物進(jìn)入體內(nèi)以后只會(huì)特異性地選擇與這些致癌位點(diǎn)相結(jié)合并發(fā)生作用，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞特異性死亡，而不會(huì)殃及腫瘤周圍的正常組織細(xì)胞，所以分子靶向治療又被稱為“生物導(dǎo)彈”。在乳腺癌的發(fā)病因素中，有一個(gè)叫作HER2（人表皮生長(zhǎng)因子受體-2）的致癌基因起了主要的作用，近三分之一的乳腺癌患者存在著HER2基因的過度表達(dá)，該基因的擴(kuò)增目前已成為臨床醫(yī)學(xué)上評(píng)估乳腺癌惡性程度、乳腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)及預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)。研究表明，HER2過度表達(dá)的腫瘤患者較無過度表達(dá)的無病生存期短。研究表明，HER2過度表達(dá)的腫瘤患者較無過度表達(dá)的無病生存期短。曲妥珠單抗（赫賽?。┦且环N人源化抗體，能特異性地與基因HER2所表達(dá)的蛋白受體在腫瘤細(xì)胞膜外結(jié)合，從而阻斷腫瘤細(xì)胞的信息傳播通道，達(dá)到治療惡性腫瘤的目的。另外，赫賽汀是抗體依賴的細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒反應(yīng)(ADCC)的潛在介質(zhì)。在體外研究中，赫賽汀介導(dǎo)的ADCC被證明在HER2過度表達(dá)的癌細(xì)胞中比HER2非過度表達(dá)的癌細(xì)胞中更優(yōu)先產(chǎn)生。既然分子靶向治療具有如此神奇的療效，那么是不是所有的乳腺癌患者都可以使用呢？當(dāng)然不是，分子靶向治療的使用是有嚴(yán)格條件的，它所針對(duì)的是特定的靶子，就像導(dǎo)彈發(fā)射前需要雷達(dá)和衛(wèi)星幫助尋找并鎖定目標(biāo)一樣，它也需要一些輔助手段。拿曲妥珠單抗來說，在使用前首先要確定乳腺癌患者體內(nèi)有沒有可以進(jìn)攻的目標(biāo)，即HER2基因表達(dá)的蛋白受體，臨床上檢測(cè)HER2基因就相當(dāng)于在使用雷達(dá)和衛(wèi)星定位，一旦明確目標(biāo)的存在，使用曲妥珠單抗就能取得明顯的打擊效果；否則，如果目標(biāo)不明確，也就是說對(duì)HER2基因呈陰性反應(yīng)的患者，盲目使用只會(huì)事倍功半。因此，在乳腺癌患者的前期手術(shù)治療過程中，應(yīng)常規(guī)檢測(cè)HER2基因的表達(dá)情況，以便為將來的分子靶向治療創(chuàng)造有力條件，做到“精確制導(dǎo)，彈無虛發(fā)”。臨床上應(yīng)在符合免疫組織化學(xué)方法（IHC）或熒光原位雜交（FISH）技術(shù)檢測(cè)HER-2質(zhì)量認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。HER-2過表達(dá)之FISH檢測(cè)陽性或IHC檢測(cè)HER-2（+++），IHC檢測(cè)HER-2（++）的患者應(yīng)由FISH證實(shí)。曲妥珠單抗可作為化療結(jié)束后的治療，也可以在AC→T方案中與紫杉醇同時(shí)開始使用，考慮到心臟毒性，不與蒽環(huán)類同時(shí)使用。曲妥珠單抗按照每周或每三周方案治療一年，并密切監(jiān)測(cè)新功能。目前認(rèn)為HER-2過表達(dá)的患者，只要淋巴結(jié)陽性均應(yīng)給予曲妥珠單抗(赫賽汀)治療。淋巴結(jié)陰性但腫瘤大于1cm，也建議給予曲妥珠單抗（赫賽?。┲委煛５M織性分化良好的管狀癌和粘液癌，不論淋巴結(jié)及腫瘤大小如何，均不建議赫賽汀治療。赫賽汀產(chǎn)品特點(diǎn)：1、赫賽汀可單藥使用,與傳統(tǒng)化療方案相比,不良反應(yīng)少，耐受性好,更有簡(jiǎn)便的劑量方案,病人可在門診時(shí)治療。 2、赫賽汀可聯(lián)合化療,被證明有著更良好的臨床療效, 比用標(biāo)準(zhǔn)化療治療的患者的生存期延長(zhǎng)了45%。3、赫賽汀使預(yù)后很差的HER2(人體表皮生長(zhǎng)因子受體2)陽性的乳腺癌患者的生存率和生活質(zhì)量有了顯著提高。用法用量：每支440mg，6支一療程，首次用量是：220mg，之后110mg。標(biāo)準(zhǔn)劑量：初次負(fù)荷劑量：建議赫賽汀初次負(fù)荷量為4mg/kg。90分鐘內(nèi)靜脈輸入。維持劑量：建議每周赫賽汀用量為2mg/kg。如初次負(fù)荷量可耐受，則此劑量可于30分鐘內(nèi)輸完。赫賽汀可一直用到疾病進(jìn)展。根據(jù)國(guó)外市場(chǎng)調(diào)查資料顯示：接受治療的患者平均約連續(xù)使用24至26周。4、手術(shù)后隨訪復(fù)查乳腺癌建議術(shù)后2年內(nèi)每4個(gè)月行乳腺臨床體檢，然后3年每6個(gè)月一次，以后每年一次體檢，每年鉬鈀攝片。放療患者5年內(nèi)每年行胸片檢查，服用三苯氧胺的婦女每年檢查子宮和盆腔。

重癥胰腺炎后區(qū)域性門靜脈高壓癥在臨床上并不少見，在我國(guó)，這類患者的發(fā)病人數(shù)就更不是少數(shù)。遺憾的是，這一臨床病癥至今還沒有引起足夠的重視。那么，重癥胰腺炎痊愈后2年了，為什么還會(huì)引起上消化道大出血呢？機(jī)理是這樣的，重癥胰腺炎時(shí)，胰腺發(fā)生較重的出血和壞死，大量的胰酶等強(qiáng)腐蝕性的液體滲出并積聚在胰腺周圍，對(duì)胰腺周圍的組織造成嚴(yán)重的破壞。我們知道，脾靜脈走行于胰腺背部上緣，胰腺炎受胰液中胰酶的侵蝕，會(huì)發(fā)生靜脈炎等病理改變。重癥胰腺炎雖然治愈了，但脾靜脈的炎性改變將持續(xù)存在，容易引起血栓，發(fā)生靜脈閉塞。脾動(dòng)脈雖然與脾靜脈結(jié)伴而行，但由于動(dòng)脈壁較厚，且血流速度快，不容易發(fā)生動(dòng)脈炎，引起栓塞甚至閉塞者更是少見。脾靜脈狹窄甚至閉塞后，脾動(dòng)脈進(jìn)入脾臟的血液則沒有了通暢的出路，脾臟內(nèi)血管的壓力會(huì)明顯升高，使脾臟發(fā)生充血性腫大，再者，這些沒有了出路的血必須要找一個(gè)出路才行，脾臟和胃之間的血管就成了必然的選擇。正常情況下，脾臟和胃之間的血管很細(xì)，只有少量的血液通過，當(dāng)脾靜脈的回流發(fā)生障礙時(shí)，脾臟中的血液就必然會(huì)繞經(jīng)這些潛在的血管通道回流入肝臟，這樣，就使胃周圍的血管明顯增粗，壓力明顯升高，導(dǎo)致胃粘膜下靜脈發(fā)生曲張，重者引起破裂出血。重癥胰腺炎后發(fā)生的門靜脈高壓癥與我們常見的肝硬化引起的門靜脈高壓癥有明顯的不同。首先是病因方面的不同，前者是由于胰腺炎并發(fā)的脾靜脈栓塞或閉塞，后者則是由于肝臟的病變引起的肝硬化。第二點(diǎn)是病情的特點(diǎn)有很大的不同，胰腺炎后門靜脈高壓癥往往沒有肝臟的基礎(chǔ)病變，肝臟和胃腸道的血液回流正常，靜脈曲張以胃底靜脈曲張為主，食管的靜脈曲張常不明顯；而肝硬化后門靜脈高壓癥由于肝臟的血液回流受阻，脾、胃腸的血需要“繞道”食管周圍回流入心臟，食管靜脈曲張常常更為嚴(yán)重。第三點(diǎn)，危險(xiǎn)性不同。胰腺炎后門靜脈高壓癥患者的病情隱匿，病情的發(fā)展常被忽略，只有當(dāng)靜脈曲張嚴(yán)重了，破裂了，才得以治療，只能是亡羊補(bǔ)牢；而肝硬化后門靜脈高壓癥則有肝功能的明顯異常，患者是醫(yī)院的“常客”，食管靜脈曲張常能在早期發(fā)現(xiàn)，防患于未然。總之，重癥胰腺炎患者痊愈后，也應(yīng)定期檢查，以早期診治可能并發(fā)的區(qū)域性門靜脈高壓癥。

一、血清甲狀腺激素測(cè)定 甲狀腺素(T4)全部由甲狀腺分泌，而三碘甲腺原氨酸(T3) 僅有20%直接來自甲狀腺，其余約80%在外周組織中由T4經(jīng)脫碘代謝轉(zhuǎn)化而來。T3是甲狀腺激素在組織實(shí)現(xiàn)生物作用的活性形式。 正常情況下，循環(huán)中T4約99.98%與特異的血漿蛋白相結(jié)合，包括甲狀腺素結(jié)合球蛋 白(TBG，占60%~75%)、甲狀腺素結(jié)合前白蛋白(TBPA，占15%-30%)以及白蛋白 (Alb，占10%。) 。循環(huán)中T4僅有0.02%為游離狀態(tài)(FT4);循環(huán)中T3的99.7%特異性與 TBG結(jié)合，約0.3%為游離狀態(tài)(FT3)。結(jié)合型甲狀腺激素是激素的貯存和運(yùn)輸形式;游離型甲狀腺激素則是甲狀腺激素的活性部分，直接反映甲狀腺的功能狀態(tài)，不受血清TBG 濃度變化的影響。結(jié)合型與游離型之和為總T4(TT4)、總T3 (TT3) 。 正常成人血清TT4水平為64~154nmol/L(5~12 ug/dl), TT3為1.2~2.9nmol/L ( 80-90 ng/dl )，不同實(shí)驗(yàn)室及試劑盒略有差異。目前多采用競(jìng)爭(zhēng)免疫測(cè)定法，趨勢(shì)為非核素標(biāo)記(標(biāo)記物為酶、熒光或化學(xué)發(fā)光物質(zhì)) 替代放射性核素標(biāo)記。 正常成人血清FT4為9~25pmol/L ( 0.7-1.9ng/dl), FT3為2.1-5.4pmol/L ( 0.14-0.35ng/dl)，不同方法及實(shí)驗(yàn)室測(cè)定結(jié)果差異較大。將游離型激素與結(jié)合型激素進(jìn)行物理分離(半透膜等滲透析、超濾、柱層析等)后行高敏感免疫測(cè)定被認(rèn)為是本測(cè)定的金標(biāo)準(zhǔn)，但技術(shù)復(fù)雜，測(cè)定成本昂貴，不能在臨床普遍使用。目前大多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)室測(cè)定FT4和FT3所采用的方法并非直接測(cè)定游離激素，其測(cè)定結(jié)果在某種程度上仍受甲狀腺激素結(jié)合蛋白濃度的影響，所以稱之為 "游離激素估汁值(free hormone estimate) "。血清TT4. TT3測(cè)定是反映甲狀腺功能狀態(tài)最佳指標(biāo)，它們?cè)诩谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥時(shí)增高，甲狀腺功能減退癥時(shí)降低。一般而言，二者呈平行變化。但是在甲亢時(shí)，血清TT3增高常較TT4增高出現(xiàn)更早，對(duì)輕型甲亢、早期甲亢及甲亢治療后復(fù)發(fā)的診斷更為敏感，T3型甲亢的診斷主要依賴于血清TT3測(cè)定，TT4可以不增高。T4型甲亢診斷主要依賴于TT4, TT3可不增高。而在甲減時(shí)，通常TT4降低更明顯，早期TT3水平可以正常;而且，許多嚴(yán)重的全身性疾病可有TT3降低(甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征，euthyroid sick syndrome, ESS) 。 因此TT4在甲減診斷中起關(guān)鍵作用，如上所述，凡是能引起血清TBG水平變化的因素均可影響TT4, TT3的測(cè)定結(jié)果，尤其對(duì)TT4的影響較大，如妊娠、病毒性肝炎、遺傳性TBG增多癥和某些藥物(雌激素、口服避孕藥、三苯氧胺等) 可使TBG增高而導(dǎo)致TT4和TT3測(cè)定結(jié)果假性增高;低蛋白血癥、遺傳性TBG缺乏癥和多種藥物(雄激素、糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素等) 則可降低TBG，使TT4和TT3測(cè)定結(jié)果出現(xiàn)假性降低。有上述情況時(shí)應(yīng)測(cè)定游離甲狀腺激素。 理論上講，血清FT4和FT3，測(cè)定不受TBG濃度變化影響，較TT4. TT3測(cè)定有更好的敏感性和特異性。但因血中FT4. FT3含量甚微，測(cè)定方法學(xué)上許多問題尚待解決，測(cè)定結(jié)果的穩(wěn)定性不如TT4和TT3。此外，目前臨床應(yīng)用的任何一種檢測(cè)方法都尚不能直接測(cè)定真正的游離激素。血清TBG明顯異常、家族性異常白蛋白血癥、內(nèi)源性T4抗體及某些非甲狀腺疾病(如腎衰竭)均可影響FT4Mu定。藥物影響也應(yīng)予注意，如胺碘酮、肝素等可使血清FT4增高;苯妥英鈉、利福平等可加速T4在肝臟代謝，便FT4降低。所以，TT4、TT3的測(cè)定仍然是判斷甲狀腺功能的主要指標(biāo)。二、血清促甲狀腺素(TSH)測(cè)定 血清TSH測(cè)定方法己經(jīng)經(jīng)歷了4個(gè)階段的改進(jìn)。第一代TSH測(cè)定，主要采用放射免測(cè)定(RIA)技術(shù)，靈敏度較差(l~2mIU/L )，下限值為0mIU/L，可以診斷原發(fā)性甲減，但無法診斷甲亢;第二代TSH測(cè)定以免疫放射法(IRMA)為代表，敏感性和特異性明顯提高，靈敏度達(dá)0.1~0.2mIU/L，稱為敏感TSH (sensitive TSH, sTSH ) 測(cè)定，其正常值范圍為0.3~4.5mIU/L，該方法已經(jīng)能夠診斷甲亢;第三代TSH測(cè)定以免疫化學(xué)發(fā)光法 (ICMA)為代表，靈敏度為0.01~0.02mIU/L;第四代TSH測(cè)定以時(shí)間分辨免疫熒光法 (TRIFA)為代表，靈敏度可達(dá)0.001mIU/L。第三、WTSH測(cè)定方法稱為超敏感TSH (ultrasensitive TSH, uTSH ) 測(cè)定。目前我國(guó)大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室使用的是第二代和第三代TSH 測(cè)定方法。建議選擇第三代以上的測(cè)定方法。 TSH的正常值參考范圍為0.3~5.0mIU/L。轉(zhuǎn)換為對(duì)數(shù)后呈正態(tài)分布。近年來發(fā)現(xiàn)，如果嚴(yán)格篩選的甲狀腺功能正常志愿者，TSH正常值參考范圍在0.4~2.5mIU/L，故許多專家建議將血清TSH上限降低到2.5mIU/L，但是內(nèi)分泌學(xué)界尚未對(duì)這個(gè)觀點(diǎn)達(dá)成共識(shí)。我國(guó)學(xué)者通過大樣本、前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，1.0~1.9mIU/L是TSH的最安全范圍。隨訪這個(gè)范圍內(nèi)的人群5年，發(fā)生甲亢和甲減的幾率較這個(gè)范圍之外的人群顯著降低。各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)制定本室的TSH正常值參考范圍。美國(guó)臨床生物化學(xué)學(xué)會(huì)(NACB) 建議，正常值應(yīng)來源于120例經(jīng)嚴(yán)格篩選的正常人。正常人的標(biāo)準(zhǔn)是(l)甲狀腺自身抗體[甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)]陰性;(2)無甲狀腺疾病的個(gè)人史和家族史;(3)未觸及甲狀腺腫;(4)未服用除雌激素外的藥物。國(guó)內(nèi)學(xué)者還發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)氐牡鉅I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)也影響正常人的TSH水平。 TSH測(cè)定的臨床應(yīng)用:(I)診斷甲亢和甲減:sTSH是首選指標(biāo)。(2)診斷亞臨床甲狀腺功能異常(亞臨床甲亢和亞臨床甲減)。(3)監(jiān)測(cè)原發(fā)性甲減左甲狀腺素(L-T4)替代治療:TSH目標(biāo)值設(shè)定為0.2~2.0mIU/L;老年人適當(dāng)提高，建議為0.5~3.0mIU/L。(4)監(jiān)測(cè)分化型甲狀腺癌(DTC) L-T4抑制治療:抑制腫瘤復(fù)發(fā)的TSH目標(biāo)值，低?；颊邽?.l-0.5mIU/L，高?；颊?0.1mIU/L (低危患者是指手術(shù)及131I清除治療后無局部或遠(yuǎn)處腫瘤轉(zhuǎn)移，腫瘤切除完全，無局部浸潤(rùn)，無惡性度較高的組織學(xué)特點(diǎn)及血管浸潤(rùn)，治療后第一次行131I全身掃描時(shí)未見甲狀腺外131I攝取。高?；颊呤侵溉庋劭梢娔[瘤浸潤(rùn)，腫瘤切除不完全，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或131I清除治療后。131I全身掃描時(shí)可見甲狀腺外131I攝取) 。(5)對(duì)ESS，建議采用較寬的TSH參考范圍(0.02~10mIU/L)，并聯(lián)合應(yīng)用FT4/TT4測(cè)定;這些患者TSH水平在疾病的急性期通常暫時(shí)低于正常，恢復(fù)期反跳至輕度增高值;TSH輕度增高((20mIU/L)通常不影響預(yù)后，可于出院后2~3個(gè)月復(fù)查評(píng)價(jià)。(6)中樞性( 包括垂體性和下丘腦性) 甲減的診斷:原發(fā)性甲減當(dāng)FT4低于正常時(shí)，血清TSH值應(yīng)大于10miu/L。若此時(shí)TSH正?；蜉p度增高，應(yīng)疑似中樞性甲減(見本指南甲狀腺功能減退癥部分)。(7)不適當(dāng)TSH分泌綜合征(垂體TSH瘤和甲狀腺激素抵抗綜合征)的診斷:甲狀腺激素水平增高而TSH正常或增高的患者需考慮本病，但首先要排除結(jié)合蛋白異常和測(cè)定技術(shù)問題。三、甲狀腺自身抗體測(cè)定臨床常用的是TPOAb. TgAb和TSH受體抗體( TRAb ) 。近年來甲狀腺自身抗體測(cè)定方法的敏感性、特異性和穩(wěn)定性郡顯著提高，但各個(gè)實(shí)驗(yàn)室的方法差異較大，建議采用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(MRC)提供的國(guó)際參考試劑標(biāo)化，以實(shí)現(xiàn)各實(shí)驗(yàn)室抗體測(cè)定結(jié)果的可比較性。 1. TPOAb: TPOAb是以前的甲狀腺微粒體抗體(TMAb)的主要成分，是一組針對(duì)不同抗原決定簇的多克隆抗體，以IgG型為主。主要用于診斷自身免疫性甲狀腺疾病。TPOAb對(duì)于甲狀腺細(xì)胞具有細(xì)胞毒性作用，引起甲狀腺功能低下。目前測(cè)定TPOAb多應(yīng)用高度純化的天然或重組的人甲狀腺過氧化物酶(Tpo)作為抗原，采用RIA, ELISA, ICMA等方法進(jìn)行測(cè)定，敏感性和特異性均明顯提高。傳統(tǒng)的不敏感的、半定量的TMAb測(cè)定己被淘汰。TPOAb測(cè)定的陽性切點(diǎn)值(cut-off value) 變化很大，由于各實(shí)驗(yàn)室使用的方法不同、試劑盒檢測(cè)的敏感性和特異性不同而有差異。NACB建議，甲狀腺抗體的正常值范圍應(yīng)從l20例正常人確定。正常人標(biāo)準(zhǔn):(l)男性;(2)年齡小于30歲;(3)血清TSH水平0.5~2.0mIU/L;(4)無甲狀腺腫大;(5)無甲狀腺疾病的個(gè)人史或家族史;(6)無非甲狀腺的自身免疫性疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、1型糖尿病等) 。 TPOAb測(cè)定的臨床應(yīng)用:(l)診斷自身免疫性甲狀腺疾病，如自身免疫性甲狀腺炎，Graves病等;(2)TPOAb陽性是干擾素a、白細(xì)胞介素-2或鋰治療期間出現(xiàn)甲減的危險(xiǎn)因素;(3)TPOAb陽性是胺碘酮治療期間出現(xiàn)甲狀腺功能異常的危險(xiǎn)因素; (4)TPOAb陽性是Down綜合征患者出現(xiàn)甲減的危險(xiǎn)因素;(5)TPOAb陽性是妊娠期間甲狀腺功能異常或產(chǎn)后甲狀腺炎的危險(xiǎn)因素;(6) TPOAb陽性是流產(chǎn)和體外授精失敗的危險(xiǎn)因素。 2. TgAb: TgAb是一組針對(duì)甲狀腺球蛋白(Tg ) 不同抗原決定簇的多克隆抗體，以IgG型為主，也有IgA和IgM型抗體。一般認(rèn)為TgAb對(duì)甲狀腺無損傷作用。TgAb測(cè)定方法經(jīng)歷與TPOAb相似的改進(jìn)，敏感性顯著增高。 TgAb測(cè)定的臨床應(yīng)用:(l)自身免疫性甲狀腺疾病的診斷:其意義與TPOAb基本相同，抗體滴度變化也具有一致性;(2)分化型甲狀腺癌(DTC):血清TgAb測(cè)定主要作為血清Tg測(cè)定的輔助檢查。因?yàn)檠逯写嬖诘退降腡gAb可以干擾Tg測(cè)定。視采用的Tg測(cè)定方法可引起Tg水平假性增高或降低。因此，Tg測(cè)定時(shí)要同時(shí)測(cè)定TgAb。 3. TRAb: TRAb包括3個(gè)類別:(l)TSH受體抗體(狹義TRAb):也稱為TSH結(jié)合抑制免疫球蛋白(TSH binding inhibitory immunoglobulin, TBII); TRAb陽性提示存在針對(duì)TSH受體的自身抗體，但是不能說明該抗體具有什么功能，Graves病患者存在TRAb一般視為甲狀腺刺激抗體(thyroid stimulating antibodes, TSAb ) 。(2)TSAb:是TRAb的一個(gè)類型，具有刺激TSH受體、引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗體。(3)甲狀腺刺激阻斷抗體 (thyroid stimulating blocking antibodies, TSBAb):也是TRAb的一個(gè)類型，具有占據(jù)TSH受體、阻斷TsH與受體結(jié)合而引起甲減的功能，是部分自身免疫甲狀腺炎發(fā)生甲減的致病性抗體。個(gè)別自身免疫性甲狀腺疾病患者可以有TsAb 和TSBAb交替出現(xiàn)的現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)甲亢與甲減的交替變化。 測(cè)定TRAb采用放射受體分析法，為目前大多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測(cè)的項(xiàng)目;測(cè)定TSAb和TSBAb則采用生物分析法，通常僅用于研究工作。目前TRAb檢測(cè)方法的敏感性、特異性均不夠理想，對(duì)預(yù)測(cè)Graves病緩解的敏感性和特異性均不高。 TRAb測(cè)定的臨床應(yīng)用:(l)初發(fā)Graves病60%~90%陽性，"甲狀腺功能正常的Graves 眼病"可以陽性。(2)對(duì)預(yù)測(cè)抗甲狀腺藥物治療后甲亢復(fù)發(fā)有一定意義，抗體陽性者預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的特異性和敏感性約為SO%，但抗體陰性的預(yù)測(cè)意義不大。(3)對(duì)于有Graves 病或病史的妊娠婦女，有助于預(yù)測(cè)胎兒或新生兒甲亢發(fā)生的可能性。因?yàn)樵摽贵w可以通過胎盤，刺激胎兒的甲狀腺產(chǎn)生過量甲狀腺激素。四、Tg測(cè)定 Tg由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌，是甲狀腺激素合成和儲(chǔ)存的載體。血清Tg水平升高與以下3個(gè)因素有關(guān):甲狀腺腫;甲狀腺組織炎癥和損傷;TSH、人絨毛膜促性腺激素(hCG)或TRAb對(duì)甲狀腺刺激。甲狀腺組織體積、TSH水平與血清Tg濃度的關(guān)系見表1。表1甲狀腺組織體積、TSH水平與血清Tg濃度的關(guān)系 甲狀腺體積TSH ( mIU/L)Tg(ug/L)正常0.4 ~ 4·03 ~ 40 <0.11.5 ~ 20單葉切除術(shù)后?<0.1<10近全切除術(shù)后?<0.1<2 血清Tg測(cè)定的臨床應(yīng)用:(1) 非腫瘤性疾病:血清Tg測(cè)定可用于: 1評(píng)估甲狀腺炎的活動(dòng)性，炎癥活動(dòng)期血清Tg水平增高。2診斷口服外源甲狀腺激素所致的甲狀腺毒癥，其特征為血清Tg不增高。(2)DTC:血清Tg主要作為DTC的腫瘤標(biāo)志物，監(jiān)測(cè)其復(fù)發(fā)，有很高的敏感性和特異性。但是前提是TgAb陰性，因?yàn)門gAb干擾Tg的測(cè)定結(jié)果。DTC患者中約2/3在手術(shù)前有Tg水平升高，但由于許多甲狀腺良性疾病時(shí)均可伴有Tg水平升高，故不能作為DTC的診斷指標(biāo)。 DTC患者接受甲狀腺近全部切除和·3·1治療后，血清Tg應(yīng)當(dāng)不能測(cè)到。如果在隨訪中Tg增高，說明原腫瘤治療不徹底或者復(fù)發(fā)。于術(shù)后有3種情況說明腫瘤切除不徹底或腫瘤復(fù)發(fā):(l)在基礎(chǔ)狀態(tài)下可測(cè)到Tg，或原為陰性變成陽性。(2)停用甲狀腺激素抑制治療3-4周(內(nèi)源性TSH增高)，Tg增高達(dá)2ug/L以上。(3)外源性TSH刺激后，Tg增高達(dá)2ug/L以上，即注射重組人TSH(rhTSH,thyrogen)后測(cè)定血清Tg，認(rèn)為優(yōu)于測(cè)定基礎(chǔ)Tg。 在后兩種情況下均要求TSH>30 mIU/L。