婦科

30-44歲女性中，宮頸癌是僅次于乳腺癌的第二高發(fā)惡性腫瘤。每年我國新發(fā)病例13萬多，占全世界新發(fā)病例的28.8%。 "TCT正常就安全了。" 好多病人朋友，甚至婦產(chǎn)科醫(yī)生都會(huì)這么認(rèn)為。事實(shí)上我們應(yīng)該如何看待TCT，先來了解一下。 TCT是什么？ 大家知道宮頸癌是由于高危型HPV持續(xù)感染引起的，宮頸如果出現(xiàn)癌前病變和癌變，可以通過采集宮頸細(xì)胞進(jìn)行病理檢測，得以發(fā)現(xiàn)。這個(gè)操作很容易實(shí)現(xiàn)，所以，宮頸癌是能夠通過篩查早期發(fā)現(xiàn)早期診斷的一種癌。 傳統(tǒng)的宮頸刮片巴氏涂片，漏診率比較高，目前基本被淘汰。宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查自上世紀(jì)末發(fā)明并用于臨床，已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用。TCT和LCT是兩種最常用的具體方法，與傳統(tǒng)的宮頸刮片巴氏涂片相比，可以采集到更多的宮頸細(xì)胞，明顯提高了細(xì)胞的檢出率，同時(shí)能發(fā)現(xiàn)微生物感染如霉菌、滴蟲、病毒等。 然而，單一的液基細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)于宮頸癌診斷來說，存在一定的漏診率，可以達(dá)到15%左右，宮頸腺癌的漏診率比鱗癌更高一點(diǎn)。 如何彌補(bǔ)這么高的漏診率？ 可以做的主要有兩點(diǎn)：增加HPV檢測和制定合理的篩查頻率。 99%的宮頸癌標(biāo)本中可以檢測到高危型HPV陽性，通過HPV檢測也有助于宮頸癌的篩查。如果檢查發(fā)現(xiàn)高危型HPV陽性，尤其是16和18型，咱們中國人還要加上52和58型陽性，相對(duì)來說風(fēng)險(xiǎn)比較大，一般我們會(huì)建議進(jìn)行陰道鏡檢查+宮頸活檢?；蛘吒呶Ｐ虷PV持續(xù)感染超過1年沒有轉(zhuǎn)陰，也建議做陰道鏡檢查和活檢。 國外甚至有種說法，HPV檢測做了之后，可以不做液基細(xì)胞學(xué)檢查。雖然有一定的道理，但是，我們還是建議有條件的話，兩者一起查比較好。 和液基細(xì)胞學(xué)檢查一樣，HPV檢查也需要人工操作，同樣存在一定的誤差。單一HPV檢查漏診宮頸癌的概率大概15-20%左右，宮頸腺癌的漏診率比鱗癌更高。如果聯(lián)合液基細(xì)胞學(xué)一起查，漏診率就明顯下降，大概5%不到。 所以，雖然各大指南建議單一的液基細(xì)胞學(xué)或HPV檢測正常，可以每3年檢查一次。 但是，根據(jù)臨床的實(shí)踐需求，我們建議有性生活的女性每1年查一次。如果液基細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV都是陰性的，每2年查一次也可以接受。 畢竟這些檢查大多數(shù)都能進(jìn)醫(yī)保，或者單位體檢里都包括了，為啥不做？

由于近兩年來HPV疫苗的上市 大家對(duì)宮頸癌也逐漸增加 我們都知道宮頸癌篩查需要檢查HPV和TCT 但是拿到檢查報(bào)告是確實(shí)滿臉問號(hào) 這些檢查報(bào)告到底怎么看呢 TCT和HPV是什么？ TCT 即液基薄層細(xì)胞檢測，與傳統(tǒng)的宮頸刮片巴氏涂片檢查相比明顯提高了標(biāo)本的滿意度及宮頸異常細(xì)胞檢出率，目前已普遍應(yīng)用于臨床。TCT宮頸防癌篩查對(duì)宮頸癌細(xì)胞的檢出率能達(dá)到90%以上，同時(shí)還能發(fā)現(xiàn)癌前病變，微生物感染如霉菌、滴蟲、衣原體等。? HPV 即人乳頭瘤病毒檢測，能引起人體皮膚黏膜的鱗狀上皮增殖。表現(xiàn)為尋常疣、生殖器疣(尖銳濕疣)等癥狀。臨床上發(fā)現(xiàn)人乳頭狀瘤病毒(HPV)是導(dǎo)致宮頸病變和宮頸癌的“元兇“。? TCT檢查報(bào)告怎么看？ HPV檢查報(bào)告怎么看？ 首先來看看HVP分型 大部分報(bào)告為HPV分型檢測，范圍包括? 14 種高危型 HPV 包括 HPV16、18、31、 33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68) 7 種低危型 HPV 包括 HPV6、11、42、43、44、53、cp8304 ●?兩種或兩種以上 HPV 亞型陽性者為 HPV 多重感染。 ●?大家在復(fù)查時(shí)根據(jù)自己的情況和醫(yī)生溝通，可以只針對(duì)“高危型HPV”進(jìn)行檢測。 HPV和TCT到底查哪個(gè)？ HPV是檢測有無可能導(dǎo)致宮頸病變和宮頸癌的高危病毒感染，TCT是檢查在致病因素的作用下，宮頸細(xì)胞是否發(fā)生了異常變化。? TCT TCT是對(duì)結(jié)果的檢查。 宮頸病變篩查的三部曲：TCT、陰道鏡和病理學(xué)診斷。TCT作為第一道關(guān)卡顯示出了明顯的優(yōu)勢。 TCT，是目前國際上較先進(jìn)的一種宮頸癌細(xì)胞學(xué)檢查技術(shù)，同時(shí)還能發(fā)現(xiàn)部分癌前病變，微生物感染如霉菌、滴蟲、病毒、衣原體等，是應(yīng)用于婦女宮頸癌篩查的一項(xiàng)先進(jìn)的技術(shù)。 但是單一的細(xì)胞學(xué)檢查還不足以評(píng)估女性罹患宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)現(xiàn)行的篩查方案，宮頸細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果異常的女性需要進(jìn)行陰道鏡檢查和宮頸組織學(xué)評(píng)價(jià)。 HPV HPV是對(duì)病因的檢查。 臨床上發(fā)現(xiàn)人乳頭狀瘤病毒(HPV)是導(dǎo)致宮頸病變和宮頸癌的“元兇“。目前上已發(fā)現(xiàn)120余種HPV，大約有35種類型與生殖道感染息息相關(guān)。每5個(gè)女性當(dāng)中就有4個(gè)在一生中的某個(gè)階段會(huì)感染HPV，目前已知有一百多種不同類型的HPV，其中大部分HPV類型被視為“低危型”，并不會(huì)引起宮頸癌。? HPV感染高峰在18-28歲和40-44歲兩個(gè)年齡段。鑒于HPV在體內(nèi)可以潛伏10年甚至更長時(shí)間，把HPV檢測作為常規(guī)篩查的一部分很重要，這樣可以提高早期檢出率，最終預(yù)防宮頸癌的發(fā)生。 美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)推薦篩查流程 21～29 歲 推薦每?3 年做一次 TCT 檢查（即脫落細(xì)胞學(xué)檢查），美國 FDA 認(rèn)為對(duì)于 25 歲以上的女性也可以單獨(dú)做 HPV 檢查 30～65 歲 可以選擇每 5 年做 TCT 和 HPV 聯(lián)合檢查，或者選擇繼續(xù)每三年做一次單獨(dú) TCT 檢查，總之不建議單獨(dú)做 HPV 檢查 連續(xù)篩查未發(fā)現(xiàn)病變者，可考慮在?65 歲左右停止篩查，但要保證之前的三次 TCT 檢查或者兩次聯(lián)合檢查的結(jié)果是好的。 ——摘自第一婦產(chǎn)公眾號(hào)

HPV疫苗 2020年全球有超過60.4萬名女性被診斷為宮頸癌，約34.2萬名女性因該疾病而死亡。中國宮頸癌新發(fā)病例約10.6萬例，每年死亡病例約4.8萬例，宮頸癌已成為15～44歲女性的常見腫瘤和死因。 人乳頭瘤病毒（HPV）疫苗作為預(yù)防宮頸癌的有效方法，問世已有10多年，在全球范圍內(nèi)被近百個(gè)國家和地區(qū)推薦接種；但由于在中國應(yīng)用時(shí)間相對(duì)較短，不少大眾對(duì)接種HPV疫苗仍然存有疑慮和困惑。 超過26歲還能接種嗎？ 生病了懷孕了還能接種嗎？ 接種HPV疫苗到底有多大作用？ 接種2價(jià)、4價(jià)、9價(jià)哪個(gè)疫苗比較好？ 近期，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦科腫瘤學(xué)分會(huì)與中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會(huì)陰道鏡和宮頸病理學(xué)分會(huì)，依循醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合中國國情和臨床實(shí)際，最新發(fā)布共識(shí)。本文和大家分享其中要點(diǎn)。? HPV感染后得宮頸癌風(fēng)險(xiǎn)多大？ 人乳頭瘤病毒（HPV）是雙鏈DNA病毒，可引起人體皮膚黏膜上皮增生，主要通過性生活或密切接觸傳播。有80%以上的女性一生中至少感染過一次HPV，但90%以上的HPV感染可在2年內(nèi)自然清除，僅不足1%的患者發(fā)展至宮頸癌前病變和宮頸癌。 目前已確定的HPV型別有200余種，根據(jù)有無致癌性，可分為低危型和高危型。中國將HPV16/18/31/33/35/39/45/51/52/56/58/59/68定義為高危型，將HPV26/53/66/73/82定義為中危型。? 低危型HPV感染引起生殖器疣等良性病變，約90%的生殖器疣由HPV 6/11感染引起；高危型HPV持續(xù)性感染是下生殖道上皮內(nèi)病變和癌發(fā)生的必要因素，其中HPV16/18誘發(fā)癌變的風(fēng)險(xiǎn)最高。幾乎100%的宮頸癌、88%的肛門癌、50%的陰莖癌、43%的外陰癌以及口咽癌等腫瘤均與高危型HPV持續(xù)性感染有關(guān)。 不同HPV疫苗的效果如何？ 目前，中國國家藥品監(jiān)督管理局已批準(zhǔn)上市4種HPV疫苗：國產(chǎn)2價(jià)HPV疫苗（大腸桿菌）、2價(jià)HPV吸附疫苗、4價(jià)和9價(jià)HPV疫苗（如下圖）。 ▲中國國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市的HPV疫苗特點(diǎn)和接種程序 研究顯示，2價(jià) 、4價(jià)和9價(jià)HPV疫苗在完成全程免疫接種后，均可觀察到較高的疫苗相關(guān)型別抗體陽轉(zhuǎn)率和血清學(xué)抗體滴度。HPV疫苗在預(yù)防HPV型別相關(guān)疾病的臨床試驗(yàn)中顯示出87.3%~100.0%的保護(hù)效力。 中國產(chǎn)2價(jià)HPV疫苗對(duì)18~45歲HPV 16/18相關(guān)的宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）2~3級(jí)、原位腺癌（AIS）或?qū)m頸癌的保護(hù)效力為100%。2價(jià)HPV吸附疫苗對(duì)HPV 16/18相關(guān)的子宮頸上皮內(nèi)瘤變2~3級(jí)或原位腺癌的保護(hù)效力為87.3%。 一項(xiàng)針對(duì)20~45歲中國女性的研究顯示，4價(jià)HPV疫苗對(duì)HPV 16/18相關(guān)CIN 2~3級(jí)、AIS和宮頸癌的保護(hù)效力為100%。全球針對(duì)16~26歲女性的3期臨床研究顯示，4價(jià)HPV疫苗對(duì)HPV 16/18相關(guān)的CIN 2＋的保護(hù)效力為98.2%。 有研究表明，9價(jià)HPV疫苗對(duì)16～26歲東亞女性亞組的HPV 31/33/45/52/58相關(guān)CIN 1＋的保護(hù)效力為100%，對(duì)HPV 31/33/45/52/58相關(guān)的6個(gè)月及以上子宮頸、陰道、外陰、肛門持續(xù)性感染的保護(hù)效力為95.8%。目前全球尚無26～45歲女性的9價(jià)HPV疫苗相關(guān)數(shù)據(jù)。? 一般人群該怎么打疫苗？ 中國已獲批上市的4款HPV疫苗，9~45歲女性可選擇合適的疫苗接種，接種部位都首選上臂三角肌。雖然接種時(shí)間略有不同，但是接種量均為0.5ml。 從國外權(quán)威指南來看： WHO建議主要目標(biāo)接種人群為未暴露于疫苗相關(guān)HPV基因型的青春期女性。 2017年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACOG）指南提出，不論有無性行為或既往暴露于HPV，均推薦接種HPV疫苗。 2019年美國疫苗免疫實(shí)踐咨詢委員會(huì)（ACIP）和美國疾病預(yù)防控制中心均建議在11歲或12歲開始接種HPV疫苗，也可從9歲開始接種。 2019年ACIP和2020年美國癌癥協(xié)會(huì)（ACS）相關(guān)指南都不建議＞26歲人群補(bǔ)種HPV疫苗。? 由于以下原因，中國優(yōu)先推薦9~26歲女性接種HPV疫苗，特別是17歲之前的女性；同時(shí)推薦27～45歲有條件的女性接種HPV疫苗。 中國25~45歲女性高危型HPV感染率高達(dá)19.9%； 高危型HPV感染呈現(xiàn)17～24歲和40～44歲雙峰分布； 且中國女性以單一HPV型別感染為主（73.6%）。 結(jié)合中國女性高危型HPV感染特點(diǎn)和HPV疫苗在27～45歲女性中的保護(hù)效力，加之中國接種和宮頸癌篩查覆蓋率低，個(gè)體化接種策略是必要的，不應(yīng)完全否定27～45歲女性接種HPV疫苗的意義。 懷孕或哺乳期怎么辦？ 不推薦妊娠期女性預(yù)防性接種HPV疫苗： 若近期準(zhǔn)備妊娠，建議推遲至哺乳期后再行接種。 若接種后意外妊娠，應(yīng)停止未完成劑次的接種。 已完成接種者，不需要干預(yù)。 慎重推薦哺乳期女性接種HPV疫苗。 雖然目前臨床試驗(yàn)尚未觀察到血清HPV抗體經(jīng)母乳分泌，但鑒于多種藥物可經(jīng)母乳分泌，且目前無論接種哪種HPV疫苗都缺乏哺乳期女性的安全性研究數(shù)據(jù)，是否會(huì)導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局尚無定論。 有宮頸癌高危因素的人群呢？ 環(huán)境因素也會(huì)促進(jìn)腫瘤發(fā)生。高危生活方式，比如性生活過早、多性伴、多孕、多產(chǎn)、吸煙、長期口服避孕藥（5年以上）、性傳播疾病者等。指南中推薦：優(yōu)先推薦高危生活方式的適齡女性盡早接種HPV疫苗，即使已知HPV感染/細(xì)胞學(xué)異常及既往接受過HSIL治療者也推薦接種。? 既往感染/細(xì)胞學(xué)異常的人群有何異同？ ▲普通和特殊人群（女性）HPV疫苗接種的推薦級(jí)別 根據(jù)以下證據(jù)，無論是否存在HPV 感染或細(xì)胞學(xué)異常，對(duì)適齡女性均推薦接種HPV疫苗（接種之前無須常規(guī)行細(xì)胞學(xué)及HPV檢測）：? 在16～26歲既往感染疫苗型別HPV的女性中，4價(jià)HPV疫苗對(duì)疫苗型別HPV再感染或其他未感染疫苗型別HPV所致CIN 1＋的保護(hù)效力達(dá)100%。 對(duì)24～45歲既往感染疫苗型別HPV的女性，4價(jià)HPV疫苗對(duì)HPV 16/18相關(guān)CIN 1＋的保護(hù)效力為66.9%。 對(duì)16～26歲已感染疫苗型別HPV的女性，9價(jià)HPV疫苗對(duì)覆蓋型別中其他未感染型別所致的CIN 2＋的保護(hù)效力為91.1%。? 接種9價(jià)HPV疫苗6個(gè)月后，初始細(xì)胞學(xué)異常者HPV 31/33/45/52/58持續(xù)性感染率在HPV疫苗組為8/639，高危型HPV持續(xù)性感染風(fēng)險(xiǎn)在疫苗組下降94.6%。 有HPV相關(guān)病史的人群還需要接種嗎？ 推薦既往HSIL接受過消融或切除性治療的適齡女性接種HPV疫苗。對(duì)于子宮頸癌治療后接種HPV疫苗是否獲益尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。 ?HSIL經(jīng)局部保守治療后，CIN 2＋復(fù)發(fā)率高達(dá)5%～10%，浸潤癌風(fēng)險(xiǎn)較普通人群高2～4倍。因此，治療后可能再次發(fā)生HPV感染或感染持續(xù)存在。 除了宮頸外，也推薦既往肛門上皮內(nèi)瘤變（AIN）2＋的適齡女性，特別是肛門鱗狀上皮性癌高風(fēng)險(xiǎn)人群（包括HIV陽性的女性，既往陰道上皮內(nèi)瘤變（VaIN）2＋和外陰上皮內(nèi)瘤變（VIN）2＋的女性）接種HPV疫苗。 有遺傳因素的人群需要接種嗎？ 遺傳易感因素可能影響HPV感染的敏感性、持續(xù)性以及宮頸癌的發(fā)展速度。推薦優(yōu)先推薦遺傳易感位點(diǎn)變異的適齡女性（HLA-DPB2、EXOC1和GSDMB基因突變等）接種HPV疫苗。建議遺傳易感人群在首次性行為之前接種，即使性暴露 后亦應(yīng)盡早接種。 免疫力差的適齡女性又該如何選擇呢？ 推薦部分免疫功能低下人群接種HPV疫苗： 推薦合并以下疾病的適齡女性接種HPV疫苗：肥胖、1型和2型糖尿??；HIV感染；自身免疫性疾?。喝鐦虮炯谞钕傺?、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、結(jié)締組織病、干燥綜合征等。 腎功能衰竭接受血液透析的適齡女性在病情允許時(shí)接種HPV疫苗。對(duì)全身臟器功能差、預(yù)期壽命有限者不推薦接種。 對(duì)于器官/骨髓移植后長期服用免疫抑制劑患者，建議臨床醫(yī)生與患者共同探討，根據(jù)疾病輕重差別給予個(gè)體化建議。對(duì)于預(yù)期壽命長的適齡女性，推薦移植1年后接種。對(duì)于預(yù)期壽命有限者，不推薦接種。 哪些人不適合接種疫苗？ 對(duì)于以下人群，需慎用HPV疫苗： 有血小板減少癥或其他可成為肌內(nèi)注射禁忌證的凝血功能障礙者不宜接種； 妊娠期女性或備孕女性推遲至妊娠期結(jié)束后再接種，哺乳期女性接種時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎； 急性疾病常伴有發(fā)熱等全身癥狀，接種疫苗可能會(huì)加重癥狀，建議在痊愈后接種； 因部分女性有不同程度的經(jīng)期不適，建議非經(jīng)期接種。? 接種完疫苗會(huì)不舒服嗎？該怎么辦呢？ 疫苗接種完，會(huì)有局部疫苗不良反應(yīng)（AR）和全身AR。在臨床試驗(yàn)中，局部AR有疼痛、腫脹和紅斑、瘙癢和硬結(jié)。接種部位AR多發(fā)生于接種后15 天內(nèi)，多為輕、中度，大多可自然緩解，一般不需要特殊處理。全身AR有發(fā)熱、頭痛、眩暈、疲勞、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛和胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、腹痛）等。全身AR常很輕微，通常有自限性，不需要特殊處理。 全球已有超過2億支HPV疫苗被使用，迄今收集到的數(shù)據(jù)顯示，局部和全身AR與臨床試驗(yàn)結(jié)果基本一致。 接種HPV疫苗后仍需篩查 接種疫苗并不是一勞永逸的，接種HPV疫苗后仍應(yīng)進(jìn)行宮頸癌篩查，原因有以下幾點(diǎn)： 對(duì)于存在HPV感染或相關(guān)疾病危險(xiǎn)因素，如多性伴、既往感染過疫苗相關(guān)HPV型別、免疫缺陷等人群的有效性降低； HPV疫苗是預(yù)防性疫苗，不能治療已感染的HPV及相關(guān)疾病， 也不能阻止HPV感染至疾病進(jìn)展；? 少數(shù)宮頸癌可能與HPV感染無關(guān)，特別是HPV陰性的特殊類型癌； 自2006年HPV疫苗上市以來，長期隨訪研究證實(shí)了HPV疫苗14年的保護(hù)效力，但目前尚無證據(jù)證實(shí)HPV疫苗有終身保護(hù)效力； HPV 疫苗所含型別有限，即使接種了HPV疫苗，機(jī)體仍處于對(duì)非疫苗型別HPV的感染風(fēng)險(xiǎn)中。 總結(jié) HPV疫苗接種是預(yù)防HPV感染和相關(guān)疾病的有效、安全方法。雖然低齡人群接種效果優(yōu)于高齡人群，性暴露前接種免疫效果最佳，但是不完全否定27～45歲女性接種HPV疫苗的意義。 而且，HPV疫苗不僅適用于一般人群，同樣推薦高危人群、特殊人群、大多數(shù)患病人群、有遺傳易感因素和環(huán)境因素的人群接種HPV疫苗。 來源：醫(yī)學(xué)新視點(diǎn)