肛腸科

內(nèi)痔是肛門內(nèi)齒線上方的軟塊，臨床癥狀以出血和脫出為主，痔塊大小不同，大的如楊梅果，小的如櫻桃，有的1-2個(gè)孤立，有的幾個(gè)連在一起。按內(nèi)痔的發(fā)展程度不同，分為4期。Ⅰ期，主要以排便時(shí)出血為主，無(wú)痛苦；Ⅱ期，有便血，痔隨排便脫出，但便后痔核能自行還納；Ⅲ期，每次排便脫出肛門口外，不能自行還納，必須用手托回；Ⅳ期，內(nèi)痔脫出肛門外無(wú)法回納到肛門的里面，或回復(fù)后立即脫出，這是內(nèi)痔中最嚴(yán)重的一期，多見于老年患者。目前內(nèi)痔的治療方法很多，包括藥物注射、PPH（TST）、結(jié)扎等。而其中痛苦小、愈合時(shí)間短、并發(fā)癥輕、操作簡(jiǎn)便的首選消痔靈注射治療。消痔靈是由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院肛腸科史兆岐教授研制成功。主要成分為五倍子提取的鞣酸，醫(yī)用明礬（硫酸鉀鋁）。消痔靈注射后，引起無(wú)菌性的致炎反應(yīng)，分為急性炎癥期和慢性炎癥期，消痔靈注射后急性炎癥水腫期僅為5小時(shí)，在慢性炎癥的基礎(chǔ)上產(chǎn)生組織纖維化，黏膜和黏膜下層粘連固定，使痔萎縮消失。我曾與1995年到1996年在廣安門醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)一年余，師從寇玉明、李國(guó)棟主任，當(dāng)時(shí)雖然史老已經(jīng)退休，但也多次得到史老的親自教誨，不勝榮幸。消痔靈的注射方法：手術(shù)要求配備喇叭形肛門鏡（視野清楚，便于操作），5號(hào)注射器，5號(hào)針頭（針頭5cm長(zhǎng)，針尖細(xì)，注射時(shí)有手傳導(dǎo)感），1：1濃度的消痔靈液（1份消痔靈原液加1份1%利多卡因）。手術(shù)時(shí)要求局部麻醉，局麻的目的是使肛門括約肌松弛，視野暴露清楚，治療后可以避免出現(xiàn)肛門括約肌痙攣所致的肛門墜脹。直腸消毒后即可以開始手術(shù)。第一步從痔核上方直腸上動(dòng)脈區(qū)進(jìn)針，也就是3、7、11點(diǎn)三個(gè)主痔核上方進(jìn)針，要偏向黏膜下層的斜上方1-2cm，每處注藥2-3ml。第二三步即痔的黏膜下層和黏膜固有層注射。在肛門鏡下向痔核中間部進(jìn)針，進(jìn)針?lè)较蛏韵蛐鄙戏?，待有肌性抵抗后，稍抬針尖使與肌層脫離再注藥。注藥量稍大于內(nèi)痔核體積。然后邊退針邊注藥，當(dāng)針退到黏膜固有層時(shí)常有一落空感，這時(shí)進(jìn)行第三步注射，痔瘡黏膜固有層的注射量是第二步的1／2-1／3，其注藥量合適的標(biāo)志是痔黏膜表面稍呈凸起狀，出現(xiàn)清楚的黏膜血管紋理，即提示注藥已經(jīng)合適，若黏膜變?yōu)樯n白，血管紋理消失，顯示注藥過(guò)量或過(guò)于集中。第三步注藥量不可過(guò)多，以防發(fā)生表淺性壞死。第二三步注射后，行副痔核注射。根據(jù)副痔核大小和病理分型決定注藥量的多少。一般每個(gè)副痔核的注藥量要稍大于痔核的體積。副痔核為血管腫型僅在痔黏膜下層注藥，如為靜脈曲張型和纖維化型需行黏膜下層和黏膜固有層注射。第四步注射在齒線上0.1-0.2cm進(jìn)針，入黏膜下層后注藥，每個(gè)主痔核的竇狀靜脈處各注1-2ml。如果還要做外剝內(nèi)扎，注射的第四步就可以簡(jiǎn)化。要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的是消痔靈四部注射進(jìn)針?lè)ǎ捎孟冗M(jìn)針穿過(guò)黏膜→黏膜固有層→黏膜肌層→黏膜下層的最低位置，待有肌性抵抗后，稍抬針尖使與肌層脫離再注藥。邊退針邊注藥，其目的是使藥液均勻的分布，又能使進(jìn)針處的粘膜不出現(xiàn)回血（決不能采用進(jìn)針注藥）。有時(shí)在操作中，已注過(guò)藥的痔核膨脹影響尚未注藥痔核的暴露，可在肛門鏡下放入干棉球壓迫已注藥的痔核，使尚未注藥痔核暴露清楚再進(jìn)行注藥。注射完畢后，食指反復(fù)輕柔注射后的痔核使藥液均勻分散開。最后納入一枚太寧栓。需要注意的是不能將內(nèi)痔夾住或拉出肛門外注射；不進(jìn)行第一步注射或注藥量過(guò)大；將藥液注射到內(nèi)痔的表淺部；不是先進(jìn)針后再注藥，而是邊進(jìn)針邊注藥。12點(diǎn)位的注射一定要注意保護(hù)前列腺。注射后患者在醫(yī)院觀察1-2小時(shí)后即可自行回家休息，口服或靜滴抗生素三天，控制排便一天。每日早晚肛門內(nèi)放入太寧痔瘡栓一枚。定期復(fù)診即可。注射后尚無(wú)明顯不良反應(yīng)，不影響一般活動(dòng)。在注射后數(shù)小時(shí)內(nèi)可能有肛門墜脹外，無(wú)其他不適應(yīng)反應(yīng)，注射后第一次排便即無(wú)痔核脫出及出血，5-7天痔核萎縮消失?？傊天`注射治療內(nèi)痔具有療效可靠，無(wú)痛苦，恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，適合于任何年齡組患者。

患者：2008.5 用馬應(yīng)龍痔瘡栓，減緩、過(guò)一段又犯，咨詢必須手術(shù)嗎？可不可以保守治療？不手術(shù)有什么后果？陜西省中醫(yī)院肛腸科蘇平：肛瘺是指直腸、肛管與周圍皮膚相通的瘺管。一般由肛門腺體感染化膿引起的直腸周圍膿腫破潰后形成。保守治療只可以緩解癥狀，但不能徹底治愈，所以說(shuō)必須手術(shù)。如果不手術(shù)，遷延日久，長(zhǎng)期感染則易轉(zhuǎn)變?yōu)閺?fù)雜性肛瘺，增加手術(shù)的難度和愈合時(shí)間。因此建議你及早去正規(guī)醫(yī)院手術(shù)治療。

中藥灌腸配合口服治療慢性直腸炎52例慢性直腸炎屬慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎的一個(gè)亞型，為距齒狀線10cm以內(nèi)的直腸非特異性炎癥，是肛腸科臨床常見病，多發(fā)病。近年來(lái)，我科采用中藥保留灌腸配合辨證分型中藥湯劑內(nèi)服的方法治療慢性直腸炎52例，療效較為滿意，現(xiàn)介紹如下：1.對(duì)象和方法 本組52（男28，女24）例，年齡24—60歲；病程： ＜3個(gè)月19例，3—6個(gè)月21例，7—12個(gè)月9例，＞1年3例。全部經(jīng)電子結(jié)腸鏡檢查或病理檢查證實(shí)，符合1995年太原全國(guó)慢性非感染性腸道疾病學(xué)術(shù)研討會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn)：均有不同程度的腹痛、腹瀉，粘液便和血便，肛門墜脹或里急后重，有時(shí)伴有肛門疼痛后骶尾部酸痛墜脹癥狀。其中，濕熱蘊(yùn)結(jié)型18例，癥見肛門墜脹、灼痛或伴腹痛、腹瀉或里急后重，大便頻，帶粘液或血絲，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。肝郁脾虛型17例，癥見腹痛時(shí)作，兼有脅痛，善太息，性情急躁易怒，腹脹、納差，便秘或便溏帶粘液，月經(jīng)不調(diào)，舌淡暗苔薄，脈弦細(xì)等。脾腎陽(yáng)虛型10例，癥見肛門下墜感，下腹部隱痛，大便完谷不化或粘液便，腹部畏寒，下肢不溫，舌淡苔白，脈沉細(xì)。血瘀內(nèi)停型7例，癥見肛門墜脹疼痛或刺痛，或骶尾部刺痛，經(jīng)久不愈，舌質(zhì)紫黯，脈澀或弦。灌腸： 白花蛇舌草30g，蒲公英30g，敗醬草30g，五靈脂15g，地榆20g，秦皮15g，白芍20g，白及10g。水煎藥液至100—150ml，藥溫37—40℃，每晚保留灌腸1次，15d為一療程。間歇3d后再進(jìn)行第2個(gè)療程。內(nèi)服：①濕熱蘊(yùn)結(jié)型治宜清熱利濕，藥用：白頭翁15g，秦皮10g，黃柏15g，車前草15g，木香10g（后下）， 枳殼12g， 白芍20g，槐米20g，檳榔15g。1劑/d，水煎至400ml,早晚分服。②肝郁脾虛型治宜疏肝健脾燥溫，予四逆散合平胃散加減。藥用：川樸10g，陳皮10g，蒼術(shù)10g，甘草10g，柴胡10g，白芍15g，白頭翁30g,白花蛇舌草15g，枳實(shí)10g，黨參15g，白術(shù)10g。1劑/d，水煎至400ml,早晚分服。脾腎陽(yáng)虛型治宜補(bǔ)脾益腎，固澀止瀉，藥用：黃芪30g，補(bǔ)骨脂10g，白術(shù)12g，煨肉豆蔻6g，熟附子10g，五味子15g，木香6g（后下），黨參30g，云苓30g，升麻9g。1劑/d，水煎至400ml,早晚分服。血瘀內(nèi)停型治宜益氣活血，化瘀止痛。藥用：赤芍10g，川芎6g，王不留行10g，沒(méi)藥8g，木香10g（后下）， 佛手12g，香櫞12g， 臺(tái)烏12g，黃芪30克～45g，。1劑/d，水煎至400ml,早晚分服。2.結(jié)果 參照結(jié)腸炎的療效標(biāo)準(zhǔn)，52例慢性直腸炎病人經(jīng)2個(gè)療程治療，治愈42例：肛門墜脹疼痛，大便帶粘液血絲等癥狀消失，大便1—2d1次，質(zhì)基本正常，部分復(fù)查腸鏡腸粘膜無(wú)明顯病變；有效9例：肛門墜脹疼痛，大便帶粘液血絲癥狀改善及大便次數(shù)減少，便質(zhì)大致正常，復(fù)查腸鏡腸粘膜病變明顯減輕；無(wú)效1例。有效率98.08℅。3.討論 慢性直腸炎屬于中醫(yī)“腸澼”、“痢疾”、“便血”等病范疇，多由飲食生冷刺激諸物內(nèi)傷，或臟腑濕熱毒邪內(nèi)蘊(yùn)，下注大腸，損傷腸腑而成。臨床以下痢、便血、腹痛、肛門下墜甚至疼痛為主癥。治療多以內(nèi)外同治為法。本組病例以中藥保留灌腸法為主配合辨證分型中藥湯劑內(nèi)服，治療慢性直腸炎52例，療效顯著，復(fù)發(fā)率低。所用保留灌腸方中，白花蛇舌草、蒲公英、敗醬草清熱解毒、清化濕熱；地榆、秦皮、白及涼血澀腸、斂瘍止血；白芍柔肝緩急，五靈脂化瘀止痛，合奏清熱解毒，緩急止瀉，止血止痛，斂肌厚腸之功。中藥灌腸治療直腸炎，可使藥液直達(dá)病所，直接接觸病變區(qū)域，最大限度地發(fā)揮了中藥特有的綜合療效。治療慢性直腸炎，內(nèi)服中葯也是一個(gè)重要方面。通過(guò)分型辨證用藥，改善了患者的臟腑功能，提高了患者的抗病能力，促進(jìn)了病變的痊愈。此外，我們觀察到，采用灌腸配合中藥內(nèi)服治療的同時(shí)也應(yīng)注意飲食上的協(xié)調(diào)作用，患者宜食清淡、易消化食物，應(yīng)戒酒、戒煙，忌食辛辣油膩及干燥奶制品，禁食蝦、蟹等食品，以利于病變的恢復(fù)。