神經(jīng)內(nèi)科

直立性低血壓（OH）是神經(jīng)內(nèi)科一種常見的癥狀，但其原因不僅僅是神經(jīng)源性的，還可能包括許多非神經(jīng)源性的病因。近期，來自哈佛醫(yī)學(xué)院 Christopher 教授等人撰寫了一份有關(guān)神經(jīng)源性直立性低血壓（nOH）的指南，發(fā)表在近期的 J Neurol 雜志中。該指南從臨床實際出發(fā)，回答了如何篩查、評估、診斷和治療 nOH 的種種問題，堪稱是手把手實踐教程。 OH 和 nOH 的定義 OH 的定義：改變體位為站立位 3 分鐘內(nèi)，收縮壓持續(xù)下降至少 20 mmHg（高血壓患者為 30 mmHg）或舒張壓下降至少 10 mmHg。 nOH 是 OH 其中的一種類型，是由于自主神經(jīng)系統(tǒng)受損所致。nOH 的癥狀包括：（1）常見癥狀：體位性性頭暈或眩暈，黒矇，跌倒或暈厥發(fā)作；（2）少見癥狀：體位性認知障礙，遲鈍，全身虛弱，頸肩部疼痛（坐位或平躺時消失）。 Step1: 如何篩查 nOH？ 指南推薦對如下 5 類患者進行 OH 的篩查，因為這些患者發(fā)生 OH 的風險高于正常人群。包括： 1. 患者疑似或確診為以下與自主神經(jīng)功能障礙相關(guān)的疾病，包括：帕金森?。≒D）、多系統(tǒng)萎縮（MSA）、單純自主神經(jīng)功能障礙（PAF）或者路易體癡呆（DLB）； 2. 患者主訴有不明原因的跌倒或曾有暈厥發(fā)作； 3. 患者已診斷為與自主神經(jīng)功能障礙相關(guān)的周圍神經(jīng)病，如糖尿病、淀粉樣變性、HIV 等； 4. 患者年齡 ≥ 70 歲，身體虛弱或者服用多種藥物； 5. 患者出現(xiàn)體位性眩暈或者各種只有在站立時才有的非特異性癥狀。 針對上述 5 類患者人群，可以采用如下 10 道問題進行篩查。如果患者有 1 道及以上問題回答為「是」的話，則被認為是 OH 的高危人群，需要進行進一步評估。這 10 道問題包括： 1. 您近期是否有過暈厥/暈倒發(fā)生？ 2. 您在起身站立時是否感覺眩暈或頭暈？ 3. 當您站立時是否有視物不清？ 4. 當您站立時是否感覺呼吸困難？ 5. 當您站立時是否感覺下肢酸軟或無力？ 6. 當您站立時是否感覺頸部疼痛？ 7. 當您坐著或平躺時這些癥狀是否都會改善或消失？ 8. 這些癥狀在早上或吃飯后是否會加重？ 9. 您最近是否發(fā)生過跌倒？ 10. 您有沒有其他癥狀是您在站著時出現(xiàn)，或站起后 3-5 分鐘內(nèi)出現(xiàn)，但坐著或平躺時消失？ Step2: 對上述篩查陽性的患者進行診斷性評估 指南推薦對上述篩查陽性的患者進行進一步評估，以明確 nOH 的診斷。診斷評估流程見下圖： 表 1 常見能引起 OH 或加重 nOH 的藥物 表 2 對出現(xiàn) OH 或 nOH 的患者進行的初始檢查推薦 Step3: 對 nOH 的嚴重程度進行分級 按照如下的標準對 nOH 的嚴重程度進行分級。1～2 級的患者無需轉(zhuǎn)診，而 3～4 級患者建議轉(zhuǎn)診至有治療經(jīng)驗的?？漆t(yī)生處進行治療。 1 級：癥狀發(fā)作不頻繁，站立時間不受限，且為輕度 OH（臥立位 SBP 相差 20～30 mmHg）； 2 級：站立時間 ≥ 5 min，不受限；且臥立位 SBP 相差>30 mmHg 或中等程度影響 ADL； 3 級：站立時間30 mmHg 或嚴重影響 ADL； 4 級：站立時間30 mmHg 或處于失能狀態(tài)； 注：ADL 指日常生活評定 Step4: 4 步法治療 nOH nOH 患者的治療目標是減少癥狀負擔（尤其是摔倒），延長站立時間，改善患者軀體功能，提高患者 ADL。推薦采用如下 4 步法對患者進行治療： 藥物治療原則：根據(jù)患者的癥狀及合并癥，及時評估療效并調(diào)整劑量，多數(shù)藥物目前仍缺乏臨床證據(jù)。 （1）氟氫可的松：合成的鹽皮質(zhì)激素，作用機制通過增加腎小管 Na+和水的吸收→血管內(nèi)血容量增加，主要副作用為臥位高血壓、低鉀血癥和水腫，慢性心衰患者慎用。 （2）米多君：為α1 腎上腺受體激動劑，通過產(chǎn)生血管收縮作用從而增加血管阻力和血壓，不通過血腦屏障，主要副作用為臥位高血壓、皮膚豎毛翻譯、瘙癢和尿潴留，慢性心衰和腎衰患者慎用。 （3）屈西多巴：去甲腎上腺素前體，能通過血腦屏障，主要副作用為頭痛、頭暈、惡心、疲勞和臥位高血壓。 （4）溴吡斯的明：乙酰膽堿酯酶抑制劑，作用于外周膽堿能性突觸，能夠顯著增加站立位血壓同時不加重臥位高血壓，主要副作用為腹部痙攣、腹瀉、汗液增加和尿失禁。 Step5: 臥位高血壓的應(yīng)對 臥位高血壓定義為臥位時舒張壓為 90～100 mmHg，收縮壓為 160～180 mmHg。對于這些患者的治療應(yīng)該個體化看待。但如果出現(xiàn)了嚴重的臥位高血壓，即舒張壓為>110 mmHg，收縮壓>180 mmHg 時就應(yīng)該立即給予短效的降壓藥物治療?？捎玫闹委熕幬锇ǎ嚎ㄍ衅绽?、氯壓定、肼苯噠嗪、洛沙坦以及硝酸甘油貼劑等。

來源：健康界復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院楊秉輝，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院華克勤，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院丁曉毅，這樣一群行業(yè)內(nèi)的“大拿”，最怕被病人問到的問題是什么？一份調(diào)查顯示，38%的市民認為，病沒有看好是醫(yī)生的責任，40%的市民認為醫(yī)生絕對不能誤診。但他們忽略了一個簡單的事實：不是花錢就能看到所有的病，醫(yī)生和醫(yī)學(xué)都不是萬能的。復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教授、博士生導(dǎo)師楊秉輝，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院黨委書記、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師華克勤，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院放射科主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師丁曉毅，這樣一群行業(yè)內(nèi)的“大拿”，最怕被病人問到的問題是什么？最怕被問No.1：這個病要緊嗎？嚴重嗎？作為放射科醫(yī)生，丁曉毅最常碰到這個問題。病人做了一個檢查來看片子，幾乎都會問：“我這個要不要緊？”比如發(fā)現(xiàn)肺部有結(jié)節(jié)，病人會想是不是肺部腫瘤，最好放射科醫(yī)生明確告訴他。但大部分情況下，不同的病可能有同一種表征，而同一種病在不同時期，也會有不同的表現(xiàn)，醫(yī)生只能根據(jù)當時的表現(xiàn)來作出判斷，隨著病情發(fā)展，可能會發(fā)生改變。有的病人對結(jié)果十分著急，但醫(yī)生也要請教上級醫(yī)生，或查閱資料，實在急不出來。同時，放射科醫(yī)生不太接觸臨床，因為不知道病人病史，以前做過什么治療，就沒辦法第一時間給出診斷結(jié)果。最怕被問No.2：做這個檢查或治療有沒有風險？事實上，任何檢查或治療都可能會帶來一定的風險。丁曉毅曾遇到過一名35歲的女性患者，停經(jīng)61天，下腹持續(xù)性疼痛2天，期間輾轉(zhuǎn)4家醫(yī)院就診，都無法確診。因為病人是孕婦，CT不能做，丁曉毅和患者本人談心：“醫(yī)學(xué)規(guī)定3個月以內(nèi)不建議做磁共振的，但鑒于你這種情況，你恐怕只能承擔風險?！被颊咦詈笞隽舜殴舱瘛z查發(fā)現(xiàn)，左邊的卵巢非常大，判斷為卵巢囊腫。產(chǎn)前篩查的超聲檢查中，可以根據(jù)胎兒頸項厚度，來了解胎兒是否有生長缺陷。但從目前的醫(yī)療水平來說，這一診斷的誤差非常大，需要進一步選擇是否要做羊水穿刺，但這一檢查又可能會造成醫(yī)源性的損傷，或引起感染性的休克?！邦愃朴诖说尼t(yī)療水平局限，也是不得不接受的現(xiàn)實。華克勤曾碰到過一個雙胎輸血綜合癥，雙胞胎共同用了一條血管來進行血供，造成血液只能供給一個孩子?！暗降妆Ｈ膫€孩子？”在各種判斷之下，華克勤和醫(yī)生們最終選擇了保全小的孩子，犧牲可能已有心肌病的大孩子。35周4天時，產(chǎn)婦順利分娩，誕下了一個健康的孩子。事后華克勤回想：“如果我們選擇犧牲了大的孩子，但小的孩子又沒有保住，孕婦和家屬是不是能理解呢？這也讓人有些后怕?！弊钆卤粏朜o.3：花了這么多錢，為什么病就是不見好轉(zhuǎn)？對這一點，楊秉輝很感慨。有一次，醫(yī)院走廊里貼了一份本院一個醫(yī)生的訃告，上面寫著“因病治療無效逝世”，就在他們身后，不少病人家屬在說：“??？醫(yī)生也死了？”“醫(yī)生怎么能死呢！在一些患者的概念里，醫(yī)生是萬能的。患者到醫(yī)院就應(yīng)該被治好，如果治不好，一定是醫(yī)生不盡心或者是醫(yī)療事故?！?楊秉輝說，現(xiàn)在的醫(yī)療技術(shù)很發(fā)達，樂觀主義的精神，也感染了廣大民眾，甚至不少人覺得醫(yī)學(xué)是萬能的。一份由解放日報對近千名市民作出的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，38%的市民認為，病沒有看好是醫(yī)生的責任，40%的市民認為醫(yī)生絕對不能誤診。但他們忽略了一個簡單的事實：不是花錢就能看到所有的病，醫(yī)生和醫(yī)學(xué)都不是萬能的。最怕被問No.4：這個病會斷根嗎？對華克勤來說，這是個很難回答的問題。因為婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)上的第一大堡壘，就是疾病的復(fù)發(fā)，包括炎癥、腫瘤。華克勤曾遇到一名痛經(jīng)五年的病人，檢查時發(fā)現(xiàn)有卵巢巧克力囊腫，每次經(jīng)期腹痛，這個囊腫就會越來越大。“如果要根治這樣的疾病，只有做全子宮和雙附件的切除，但患者還年輕，采取了藥物的保守治療?！比A克勤不無遺憾地說，“疾病就一直處在復(fù)發(fā)、手術(shù)這樣的惡性循環(huán)中?！睏畋x說，心腦血管病、癌癥、糖尿病等這些慢性病，占用了中國70%的衛(wèi)生資源，但確實都是很難治好的。最怕被問No.5：為什么做了許多的檢查，就是查不出毛??？丁曉毅認為，這要從兩方面來考慮，一是臨床醫(yī)生對疾病的認識或?qū)z查方式功效能力的認識還不到位；二是疾病的表現(xiàn)、狀況和過程，有的在早期顯示不出來，比如說早期的胃癌、宮頸癌，只有非常有經(jīng)驗的醫(yī)生才能看出來。華克勤說，疾病有隱匿性和不確定性。她曾遇到過一個55歲腹痛的老太太，先是看了內(nèi)科卻沒發(fā)現(xiàn)問題，待轉(zhuǎn)到婦科以后，才發(fā)現(xiàn)已是晚期卵巢癌?！皩λ齺碚f，可能已經(jīng)錯過最佳的治療期?！睏畋x的意見是，現(xiàn)在科技很發(fā)達，真正查不出來的毛病恐怕不會很多。如果真查不出來，也要考慮不是器質(zhì)上的毛病，而是因為心理負擔壓力比較大造成的。最怕被問No.6：做這么多檢查，是不是“過度治療”？在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，81%的市民都擔心被“過度治療”。丁曉毅說，各種檢查的確有不同特點和針對性，X線、CT、MR、DSA各有各的優(yōu)點，有時的確需要用不同的方法。丁曉毅遇到過一個49歲的女病人，外傷后胸片檢查后沒發(fā)現(xiàn)大問題，但到傷科治療兩個星期后，病人沒有好轉(zhuǎn)?！斑M一步確證，就可能需要做CT和磁共振?！钡殴舱窬鸵欢ê脝幔慨斎徊皇?。比如，應(yīng)對關(guān)節(jié)炎，一般來說最好的檢查方法就是磁共振。但丁曉毅曾遇到一個57歲的病人，肩關(guān)節(jié)疼痛6個月，做完磁共振里面一大片異常的東西，但怎么也看不清是什么，又加拍了一張X光片，就發(fā)現(xiàn)里面有氣體，感染了。所以說，有時單項的檢查措施的確不夠用，必須借助其它手段找出真正的病因。除此之外，醫(yī)生還怕被問到這些問題：No.7. 簽手術(shù)同意書，講了一大堆風險，醫(yī)生是不是想推卸責任？No.8. 某某醫(yī)院的某某教授說了，這個病很容易治療好，你們怎么治了這么久也不好？No.9. 為什么上次一用藥就好了，這次一點用也沒有？No.10. 這個藥這么便宜，能治病嗎？No.11. 上次吃了你開的藥，現(xiàn)在更差了，是不是吃藥吃壞了？No.12. 這個藥我沒用過，效果怎么樣？最后送給大家一段話：醫(yī)生對病人說：“瞧，我們是三個人——我，你，還有病。所以要是你站在我這邊，我們兩個就比較容易打敗他；要是你轉(zhuǎn)到他那邊去呢，我獨自一人就難對付你們兩個了。”

近日，一則“女兒威脅父母放棄二胎”的新聞在網(wǎng)絡(luò)上引發(fā)了熱議。據(jù)報道稱， 44歲的肖女士和丈夫努力一年之后，終于如愿懷上二胎，但13歲的女兒雯雯(化名)百般不愿意，相繼以“逃學(xué)”、“離家出走”等相威脅。在女兒嘗試用刀片割手腕后，懷孕13周的肖女士不得不含淚到醫(yī)院終止了妊娠。 在對這一事件的評論中，有這樣一種頻繁被提及的觀點：新生的孩子對女兒而言是一種威脅，父母給予自己心理上的關(guān)愛和經(jīng)濟上的支持可能都會被二胎分掉大半。 更有很多非獨生子女站出來現(xiàn)身說法，他們紛紛表示自己在弟弟妹妹出生后感到被忽視、被威脅，甚至因此造成了難以恢復(fù)的心理創(chuàng)傷。 但有越來越多的研究表明，新家庭成員的加入對年長孩子的負面影響被高估了。 通過下面的一段分析，希望能讓爸爸媽媽們明白，傷害大孩子們的，并非新的家庭成員，而恰恰就是你們。 孩子的毛病 反映家庭問題 孩子的表現(xiàn)往往反映出背后家庭的問題。孩子的表現(xiàn)家庭自卑、懦弱父母其中必然有一人是苛求之人（干涉型家庭教育結(jié)果）喜歡暴力或奴性十足有一個喜歡打罵的家長（干涉型家庭教育結(jié)果）膽小害羞管得過多，時常責怪，包辦代替（干涉型家庭教育結(jié)果）不善良父母必有一個人缺乏同情心（暴力型家庭教育結(jié)果）不懂是非必有一個專制，喜歡替孩子做決定的家長?；蚴且粋€不明事理的家長。（干涉型家庭或溺愛型家庭結(jié)果）小心眼缺乏寬容的家庭環(huán)境，指責是這個家庭的主基調(diào)（干涉型家庭結(jié)果）不上進父母對孩子要求過高，或父母對自己要求過低（干涉型家庭或放任型家庭）懶惰父母替孩子做得太多（干涉型家庭或溺愛型家庭）喜歡埋怨必然有一個負面思維的家長（干涉型家庭或暴力型家庭）脾氣暴躁必然有一個家長脾氣不好，習慣通過發(fā)火這種不良方式與人溝通（干涉型家庭或暴力型家庭）自以為是父母溺愛的必然結(jié)局（溺愛型家庭或放任型家庭）不會關(guān)心人父母寵愛過度，不讓孩子表現(xiàn)（溺愛型家庭或放任型家庭）不快樂整天板著臉夫妻不和或父母與孩子關(guān)系緊張（干涉型家庭、暴力型家庭或放任型家庭）過于敏感、多疑家庭不包容，缺乏溫暖（干涉型家庭或暴力型家庭）不喜歡學(xué)習家長不愛學(xué)習或者不認為學(xué)習有多重要（干涉型家庭、暴力型家庭、放任型家庭或無文化型家庭）冷酷、孤僻必然有一個放任不管或喜歡暴力的家長（放任型、暴力型家庭的結(jié)果）自私必然有一個溺愛的父母（溺愛型家庭） （來自華東師范大學(xué)應(yīng)用心理研究院） 八件事父母別做 孩子心目中的好家庭，應(yīng)該有友愛、輕松、寬容、民主和活潑的氣氛。相反，他們最害怕的是氣氛冷淡、緊張、沉悶、專橫、毫無生氣的家庭。有媒體總結(jié)了孩子最怕父母做的8件事，希望能夠給家長們一些啟示。 1、父母吵架 曾有一家兒童心理研究機構(gòu)對3000余名學(xué)齡兒童進行了一次心理狀況調(diào)查，其中有一條是“你最怕爸爸媽媽的是什么”，回答得最多的是：“我最怕爸爸媽媽生氣，怕他們吵架”。有一個答卷寫得很生動：“我最怕爸爸生氣，他生氣的樣子可兇啦!把媽媽都氣哭了，我嚇得像一只小老鼠，心里直撲騰，飯也吃不下去……” 2、父母發(fā)脾氣 在很多父母發(fā)脾氣的時候，孩子雖然停止了父母所不期望的行為，但他們并不知道自己到底做錯了什么。在生活中，最好不要向孩子發(fā)脾氣，但如果真的一不小心向孩子發(fā)了火，發(fā)完脾氣后，最好向孩子解釋清楚，孩子的問題到底是什么，該怎么做，同時還要通過行動讓孩子感受到你的關(guān)心和愛護。 可能的話，發(fā)脾氣前最好提出預(yù)警，如：“我都快忍不住要發(fā)火了，你能趕快……”，“今天我心情不好，你最好別……”。但是決不能因為發(fā)脾氣后的內(nèi)疚，就放松對孩子的要求，該堅持的必須堅持。3偏心，對孩子不能給予同樣的愛 電影《唐山大地震》講述了一個故事，在唐山大地震中，一對兒女被壓在了同一塊水泥板下，面對只能救一個的艱難抉擇母親忍痛選擇了兒子方達，很幸運女兒方燈后來也在這次災(zāi)難中活了下來，被一對解放軍夫婦收為養(yǎng)女。但女兒卻因為怨恨母親偏心，怨恨說出的那句“救弟弟”，在外面經(jīng)歷了很多事，吃了很多苦頭都不愿回家認親，和家人足足分離了32年。無論是受到偏愛的孩子，還是被冷落的孩子，還是旁觀的孩子，只要覺察到媽媽的偏心，都會受到損害。 4、父母失信、撒謊 做個說話算數(shù)的家長就要不輕易許諾，不隨便許愿;不要為了達到自己眼前的目的，而隨便地答應(yīng)孩子的要求;當孩子提出要求時，要認真想一想，這種要求是否合理、能否兌現(xiàn)，如果是合理的、可兌現(xiàn)的，就要認真地承諾、必須兌現(xiàn)。 5、不耐心解答孩子提的問題 有的父母嫌孩子煩，三言兩語打發(fā)孩子，孩子也許還很小，但他也能感覺到爸媽的態(tài)度，父母的冷淡會讓孩子以為自己不應(yīng)該問問題，或者不應(yīng)該問這一類問題，讓他對自己能力失去了信心。 如果爸媽在當時沒有時間回答孩子，也應(yīng)該首先肯定孩子的提問，然后向?qū)殞氄f明自己現(xiàn)在確實沒有空，并向?qū)殞毘兄Z在某個專門的時間來回答寶寶的提問。 6、不歡迎孩子的朋友 有些父母可能會因為孩子的小伙伴不太懂禮貌，或太精于算計，或會欺負人，愛撒謊等缺點而不喜歡。 然而對孩子來說，隨著身心的逐漸發(fā)展，希望家長以“大人”身份對待他們，尊重孩子在選擇朋友時所擁有的獨自意見。如果父母們老是管教與間斷或不間斷表達對孩子的好朋友不喜歡，勢必會引起孩子們的反感，從而使雙方的隔閡逐漸增大。 父母應(yīng)當尊重孩子對好朋友的選擇。父母要站在孩子的角度去看待孩子的好朋友，善于進行角色換位思考，尊重維護孩子的選擇。 7、忽視孩子的優(yōu)點 現(xiàn)實生活中，父母經(jīng)常會把自己孩子的短處和別人孩子的長處相比，甚至把別人的孩子過度地美化和夸張，本想給自己的孩子樹立榜樣，其實卻給孩子帶來巨大的傷害，甚至會因此影響孩子的一生。 應(yīng)該善于發(fā)現(xiàn)他們的優(yōu)點，發(fā)現(xiàn)他們與眾不同的地方，要始終相信自己的孩子是優(yōu)秀的，要把贊美留給自己的孩子，讓他們在你的贊美聲中繼續(xù)發(fā)揚自己的優(yōu)點和長處。 8、在客人面前指責孩子 人來客往，親朋好友相聚，談?wù)摳髯缘暮⒆?，常常成為重要話題之一。很多父母喜歡在眾人面前揭自己孩子的短，似乎是在向別人訴苦，說自己教育這樣一個孩子多不容易。 但孰不知，自己只顧著吹毛求疵地指責他的短處，博取別人的贊嘆有的家長，簡直把孩子說成“豆腐渣”。這無形中，讓孩子覺得自己什么都不行，沒人賞識他，例如學(xué)習不行，長相不行，交際不行，干家務(wù)不行，讓家人為他受累，也覺得父母對自己不滿意，和父母逐步疏遠。