關節(jié)置換的那些事
醫(yī)愿，人工膝關節(jié)置換術后疼痛原因分析 2018-01-31 醫(yī)愿 醫(yī)愿 人工關節(jié)置換的目的是要使患者能夠重新獲得一個無痛、穩(wěn)定而又有功能的新關節(jié)。因此，術后持續(xù)疼痛無論對病人還是對術者來說都是一個難以接受的重要并發(fā)癥，必須引起嚴重的關切和及時妥善的處理。 人工膝關節(jié)置換術后持續(xù)性疼痛的原因很多，需要通過詳細的病史分析、體格檢查、實驗室檢查和影像學分析來充分評估病史采集過程中重點要分析疼痛的特點，包括疼痛的定位，是局部疼痛還是放射痛？疼痛最容易發(fā)生的時間、持續(xù)時間，導致疼痛加重或緩解的因素以及疼痛的強度。 一． 術后關節(jié)感染或假體松動 感染是造成人工膝關節(jié)置換術后持續(xù)性疼痛的最主要原因。實驗室檢查可以幫助我們確定TKA術后疼痛的原因是由感染性還是非感染性因素造成的。常用的化驗檢查包括ESR、CRP、血相分析以及分類、關節(jié)穿刺行細胞計數(shù)和培養(yǎng)。 二．感染以外的疼痛原因 除了感染以外，根據(jù)造成疼痛因素的部位可以分為關節(jié)內(nèi)因素和關節(jié)外因素。 1. 關節(jié)外因素 引起TKA術后疼痛的關節(jié)外因素包括：腰椎病變（腰椎管狹窄、神經(jīng)源型跛行、腰椎神經(jīng)根?。?、髖關節(jié)疾病、血管疾病（血管功能不良、動脈瘤、血栓形成）；肌腱炎/滑囊炎;反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良，心理疾病等。 2.關節(jié)內(nèi)因素 引起TKA術后疼痛的關節(jié)內(nèi)因素包括：不穩(wěn)（包括軸向和屈曲位不穩(wěn)）、力線不良（包括軸向和旋轉(zhuǎn)力線不良）、假體松動、聚乙烯磨損、假體周圍骨溶解、關節(jié)纖維化、軟組織撞擊、伸膝裝置異常（髕骨軌跡不良、髕骨骨折、伸膝裝置斷裂和髕骨源性疼痛，如髕骨未置換、髕骨假體過小導致外側(cè)方撞擊征、低位髕骨，髕骨骨床與假體超過術前髕骨最高厚度等）。 （1）關節(jié)屈曲位不穩(wěn) TKA術后屈膝位不穩(wěn)常常由于前后松弛度過大。屈曲位不穩(wěn)通常容易發(fā)生在后交叉韌帶保留型膝關節(jié)，當PCL發(fā)生遲發(fā)型斷裂后出現(xiàn)。 （2）假體安放位置不良（旋轉(zhuǎn)或非中心化） 最常見的假體旋轉(zhuǎn)不良是股骨和脛骨假體過度內(nèi)旋。股骨假體和脛骨假體內(nèi)旋安置將導致髕骨軌跡異常和不穩(wěn)定。 （3）髕骨下外側(cè)竄痛 采用膝關節(jié)正中皮膚切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路暴露膝關節(jié)的手術，常常會將髕骨外側(cè)支的皮神經(jīng)切斷，術后一般會出現(xiàn)髕外下方皮膚麻木，有時還會有竄電般皮膚過敏和疼痛現(xiàn)象，但是這種疼痛時間很短，一般會在3個月左右恢復，術前應將這種情況告知患者，術后出現(xiàn)這種情況時患者不會感到驚慌和緊張。 （4）假體邊緣超過骨床引起的疼痛 中國人特別是女性患者的股骨髁前后緣與左右橫徑的比例小于西方人（中國人M/L:A/P=1.28-1.29，西方人比例為1.32）。在安裝進口股骨髁時，假體的左右徑容易超出骨床，當超出2-3mm時，術后增生的瘢痕更容易與假體超出的邊緣摩擦而產(chǎn)生不適，這種不適主要表現(xiàn)為酸痛、彈響和脹痛。 （5）腘窩處的疼痛 還有一些疼痛出現(xiàn)在腘窩部，同時伴有膝關節(jié)輕度屈膝畸形，這可能是股骨后方的贅骨，游離體沒有清理徹底。 附：膝關節(jié)術后康復注意事項 首先應該明白膝關節(jié)置換術后康復需要一個過程，時間長短因人而異，但總體來講，術后2一3天撥管后即可下床行走，完全無不適恢復正常活動需要3個月左右。在這期間，患者可能有輕重不同的關節(jié)部位不適，絕大多數(shù)都會逐漸適應，渡過"磨合期"。 一，術后至兩周，這段時間住院也，回家也好，由于切口未拆線，關節(jié)部位會仍有輕度疼痛，由于多口服抗炎鎮(zhèn)痛藥，有時感覺不明顯。這段時間身體需要恢復調(diào)整，充分休息，合理營養(yǎng)，體力會很快恢復。住院期間在醫(yī)護人員指導下，進行科學鍛練，膝關節(jié)屈曲應達90度以上，伸直最好接近0度，即完全伸直。 二，術后兩周至六周。這段時間患者一般在家庭環(huán)境內(nèi)康復。有條件的在康復中心康復。對于前者，這段時間會是一個考驗。由于術后三周左右，人體損傷組織修復進入軟組織機化期，通?；颊邥械疥P節(jié)發(fā)緊發(fā)硬麻木不適，甚至影響夜晚休息。個別耐受性差的患者會有疼痛加重，以至于懷疑手術有問題。這期間往往患者已不再使用止痛藥物，所以有感覺不如往院期間感受好。出院回家脫離醫(yī)生監(jiān)督，加上家庭親人呵護，個人惰性，有時康復鍛煉非常不積極。所以在這段時間應該注意以下幾點：1，堅持使用抗凝藥物，如口服阿司匹林一般需要服至術后兩個月。術前因為心腦血管疾病而服藥者，術后回家即恢復用藥。2，恢復期間，如出現(xiàn)下服水腫，表現(xiàn)為下午晚上重，早晨恢復正常，多為淋巴水腫，通過口服消脫止，穿彈力襪，抬高患肢等方法，多可恢復。3，如感覺疼痛，可在晚上服用一次抗炎鎭疼藥，有助夜晚休息和次日康復。4，傷口拆線后3日，可以洗浴。5，沿用住院期間醫(yī)生教給的康復鍛煉方法，逐漸增加康復次數(shù)和強度。屈膝可及100度，應該完全伸直。6，如鍛煉后膝部有明顯熱感，可間斷冷敷或冷熱交替外敷。7，注意觀察關節(jié)部位腫脹情況，如有不明原因滲液或紅腫，及時聯(lián)系手術醫(yī)生，排除切口愈合不良或感染可能。8，回醫(yī)院找醫(yī)生進行一次復查。 三，術后6周至三個月。這段時間患者能夠快速恢復。切口及關節(jié)部位不適會明顯減輕或完全消失。體力的恢復及食欲和睡眠質(zhì)量的改善，允許患者恢復正?；顒踊蛏习?。需要明白關節(jié)活動度還可以改善，如關節(jié)屈曲超過140度，上下樓有力量。如切口在膝前中線，膝外側(cè)會有斑片狀皮膚感覺障礙或異常，不需處理1年左右恢復。應該進行第二次復查，讓醫(yī)生評估手術效果，指導下一步康復方法。 四，術后半年。對于絕大多數(shù)患者而言，這個時間只需要享受人工膝關節(jié)置換手術帶來的優(yōu)勢和益處，充分享受生活了。在以后的生活中，應該防止關節(jié)部位受傷。如有壞牙、尿道炎、腳氣等，應積極處理，拔牙前后應該短期使用抗生素。在朮后1一2年最好每年復查一次。以后無不適則一般不需復查。
