普通外科4

隨著體檢的廣泛普及，人群易感和暴露的因素增多，頸部的一個(gè)器官越來越引起人們的關(guān)注，它就是形似蝴蝶的“甲狀腺”。甲狀腺是成年人重要的內(nèi)分泌腺之一，位于頸前部，棕紅色，呈“H”形（形似蝴蝶），由左右兩葉、峽部及錐狀葉組成，在吞咽時(shí)甲狀腺可隨喉上下移動(dòng)。甲狀腺峽部連接左右葉，位于第2~4氣管軟骨環(huán)前方，少數(shù)人的甲狀腺峽可缺如（圖1所示）。 圖1 “蝴蝶”（甲狀腺）示意圖“蝴蝶”（甲狀腺）良性和惡性結(jié)節(jié)都好發(fā)于中青年女性，比較早期的病變常常依靠彩超檢查和查體時(shí)發(fā)現(xiàn)。而常見的典型癥狀為頸前正中腫塊，隨吞咽活動(dòng)，部分病人可伴有聲音嘶啞和吞咽困難，嚴(yán)重的大腫塊壓迫可以導(dǎo)致呼吸困難。傳統(tǒng)的治療方式主要是頸部切口外科手術(shù)切除，但是會在頸部留有約6-10cm的體表瘢痕，尤其對于皮膚越好的年輕女性，頸部疤痕往往更顯著，比較明顯的影響美觀和穿衣。那有沒有既能根治性切除甲狀腺癌、達(dá)到功能保護(hù)，又實(shí)現(xiàn)頸部無瘢痕的治療方式呢？ 頸部“刀過無痕”的腔鏡甲狀腺手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。腔鏡甲狀腺手術(shù)是一種治療各種甲狀腺腫瘤的微創(chuàng)美容技術(shù)。這種術(shù)式通過內(nèi)鏡經(jīng)胸乳做皮下隧道進(jìn)入頸部腔隙進(jìn)行手術(shù)操作，實(shí)施微創(chuàng)美容切除腫瘤。該術(shù)式適用于甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺囊腫、甲狀腺良、惡性腫瘤、甲狀旁腺腫瘤及囊腫等。與傳統(tǒng)頸部開放甲狀腺手術(shù)相比，腫瘤根治效果相同，但腔鏡甲狀腺手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，頸部無切口瘢痕，具有良好的治療和美容效果，受到廣大年輕女性青睞，圖2所示。 傳統(tǒng)甲狀腺術(shù)后傷口 美容甲狀腺術(shù)后傷口那做腔鏡甲狀腺手術(shù)需要滿足什么條件呢？1. 病人有美容需求，無全麻禁忌；2. 良性腫瘤最大直徑≤6cm，囊性為主的良性腫瘤還可以適當(dāng)放寬;3. 甲狀腺癌腫直徑≤4cm，且無明顯的臨近器官侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；4. 特別適合高發(fā)的早期甲狀腺癌（微小癌和小癌）的手術(shù)治療。5. 原發(fā)和繼發(fā)的甲狀旁腺腫瘤及囊腫等。 經(jīng)常有病人會問，對于較大的良性結(jié)節(jié)，選擇腔鏡美容甲狀腺手術(shù)沒問題。但是對于甲狀腺癌，特別是頸部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，腔鏡美容甲狀腺癌根治術(shù)能切除徹底嗎？效果如何?需要指出的是經(jīng)過術(shù)前各項(xiàng)精準(zhǔn)評估，孤立的甲狀腺癌，或者合并常見的局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括中央?yún)^(qū)（VI、VII區(qū)）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，和/或者頸部側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（II、III、IV區(qū)），對于有美容要求的年輕人包括愛美的男性，仍然可以使用腔鏡美容甲狀腺手術(shù)進(jìn)行根治性切除，并徹底清掃淋巴結(jié)。此外，因?yàn)榍荤R的放大功能，術(shù)中保護(hù)神經(jīng)、顯露層次、淋巴結(jié)等更為精準(zhǔn)。目前的研究顯示，這樣做的效果不弱于頸部開發(fā)性手術(shù)，但微創(chuàng)美容效果明顯。需要注意的是，對于局部晚期甲狀腺癌（侵犯氣管、食管、神經(jīng)等）、頸部淋巴結(jié)有廣泛轉(zhuǎn)移、頸部淋巴結(jié)融合固定以及一些特殊類型甲狀腺癌如未分化癌、髓樣癌等并不適合做腔鏡甲狀腺手術(shù)。普外四病區(qū)（大明宮）針對于年輕女性高發(fā)的甲狀腺良惡性腫瘤，本著“根治性切除與功能保護(hù)并重、兼顧美容外觀”的原則，聯(lián)合創(chuàng)面修復(fù)及美容縫合技術(shù)，實(shí)施腔鏡微創(chuàng)甲狀腺手術(shù)具有成熟的技術(shù)和豐富的經(jīng)驗(yàn)，達(dá)到了精準(zhǔn)、微創(chuàng)、美容的效果，實(shí)現(xiàn)了年輕女性手術(shù)與美容兼顧的愿望。

近日我院普外4病區(qū)（老年消化外科）為一名40多歲的男青年賈某，成功實(shí)施腹腔鏡下類似“葫蘆娃”形狀的罕見巨大腹膜后腫瘤切除術(shù)，現(xiàn)患者術(shù)后已順利康復(fù)，即將擇期出院。該患者于近期在某醫(yī)院查體時(shí)無意中發(fā)現(xiàn)腹膜后約13cm巨大腫瘤，就診醫(yī)院因腫瘤大，風(fēng)險(xiǎn)大，建議開腹手術(shù)。患者因開腹手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，為求微創(chuàng)手術(shù)治療轉(zhuǎn)入我院。入院后常規(guī)的增強(qiáng)CT、核磁共振等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤位于腹腔和盆腔腹膜后，被膀胱、前列腺、精囊腺、直腸、輸尿管等盆腔臟器以及腸系膜動(dòng)靜脈、髂內(nèi)動(dòng)靜脈等大血管包繞，并且之間的關(guān)系比較密切，手術(shù)切除難度大，術(shù)中稍有不慎就可能損傷血管造成致命性大出血，損傷盆腔臟器造成腸瘺、尿瘺等并發(fā)癥，同時(shí)面臨可能切除部分前列腺的可能性，影響生活質(zhì)量。王志東副教授帶領(lǐng)醫(yī)療小組查房后建議患者術(shù)前進(jìn)行最新的術(shù)前3D成像，用三維立體、動(dòng)態(tài)而精準(zhǔn)的方法明確腹膜后腫瘤與腹盆腔臟器、盆腔重要血管之間的關(guān)系，讓腫瘤真身徹底現(xiàn)形，做到術(shù)前精準(zhǔn)評估，以大大降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前按流程進(jìn)行3D成像后，讓腹膜后腫瘤徹底現(xiàn)形， 13cmX9cmX8cm大小，呈現(xiàn)出典型的“葫蘆娃”形狀，頭小身子大，但并未侵犯膀胱、前列腺、精囊腺、直腸、輸尿管，與腸系膜動(dòng)靜脈、髂內(nèi)動(dòng)靜脈之間有一定的間隙和界限，滋養(yǎng)血管來自于腫瘤周邊的小血管，非常適合進(jìn)行微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)切除。術(shù)前用3D成像認(rèn)真講解腫瘤情況、與周圍的關(guān)系、手術(shù)路徑等后，病人和家屬緊張焦慮的心情緩解了許多，思想包袱也放了下來。術(shù)前充分與患者及家屬進(jìn)行知情同意后，經(jīng)積極完善周密的術(shù)前討論和準(zhǔn)備后，在麻醉科和手術(shù)室的大力協(xié)作下，2020年于9月4日上午由王志東副教授主刀，在黎躍華主治醫(yī)師、侯樂醫(yī)師協(xié)助下，成功實(shí)施腹腔鏡微創(chuàng)“葫蘆娃”切除術(shù)。術(shù)中探查的情況與術(shù)前3D成像預(yù)計(jì)基本相同：“葫蘆娃”形狀腫瘤位于腹盆腔腹膜后，13cmX9cmX8cm大小，包膜完整，與膀胱、前列腺、直腸、輸尿管等盆腔臟器界限較為清楚，提起顯露腫瘤與腸系膜動(dòng)靜脈、髂內(nèi)動(dòng)靜脈之間有一定的間隙，腫瘤供血血管來自周邊細(xì)小血管，超聲刀完全可以切除凝閉血管，做到完整切除腫瘤。術(shù)中仔細(xì)分離、結(jié)扎腫瘤滋養(yǎng)血管，保護(hù)好生命攸關(guān)的各個(gè)血管、臟器、神經(jīng)，在沒有損傷周圍臟器、未輸血的情況下將腫瘤完整切除，腹部左下方取小切口完整取出腫瘤，手術(shù)獲得成功，術(shù)中出血約100ml，手術(shù)順利，切下來的“葫蘆娃”與3D成像模型幾乎完全吻合（如下圖所示）。患者術(shù)后恢復(fù)良好，達(dá)到了快速康復(fù)治療的目的，即將痊愈出院，達(dá)到了預(yù)期效果。據(jù)王志東副教授介紹，人體腹膜后間隙空間大，腹膜后腫瘤可以“自由生長”而長得巨大，且常常無癥狀，也不影響日常的工作生活，常依靠體檢時(shí)無意中發(fā)現(xiàn)。術(shù)前使用一般的檢查手段如增強(qiáng)CT、盆腔MR等都屬于二維平面成像，有其局限性，難以全面了解腫瘤對周圍臟器和重要血管之間的關(guān)系，容易低估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，這也給手術(shù)帶來了不確定性，增大了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。腹膜后間隙是重要血管、神經(jīng)、臟器所在部位，手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)中易造成重要腹腔和盆腔臟器如腎臟、脾臟、胰腺、直腸、前列腺、輸尿管等損傷、神經(jīng)叢損傷影響功能，大血管損傷引起大出血休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此除了要求術(shù)者具有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握腹膜后解剖、生理、病理變化等，術(shù)前應(yīng)用最先進(jìn)的3D成像技術(shù)，精準(zhǔn)的了解腹膜后腫瘤與周圍臟器和重要血管之間的關(guān)系，規(guī)劃科學(xué)的手術(shù)方式、手術(shù)路徑，進(jìn)行模擬手術(shù)切除也十分重要。這樣不僅能大大降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，還可以顯著提高微創(chuàng)手術(shù)的成功率，促進(jìn)加速康復(fù)外科的發(fā)展，使得精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)由理論轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐。該例手術(shù)的成功，顯示出迅速發(fā)展的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念給復(fù)雜腹腔腫瘤患者進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療帶來了福音，也彰顯了我院先進(jìn)的理念和技術(shù)水平。網(wǎng)址：https://sx.sina.cn/health/2020-09-10/detail-iivhuipp3579599.d.html http://2yuan.xjtu.edu.cn/Html/News/Articles/24240.html

平時(shí)一點(diǎn)感覺都沒有，查體時(shí)發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，這就是無癥狀膽囊結(jié)石。對無癥狀膽囊結(jié)石，有人說要手術(shù)，有人說不要手術(shù)，存在治療過度和治療不足的問題，令患者迷惑不解。 對無癥狀膽囊結(jié)石是否需要手術(shù)的界定，世界權(quán)威著作《克氏外科學(xué)》指出，因?yàn)闊o癥狀膽囊結(jié)石20年內(nèi)僅有20%-30%出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，所以不推薦手術(shù)治療。但是，如果出現(xiàn)下列情況，則應(yīng)手術(shù)治療。①患者合并溶血性貧血；②膽囊壁瓷化；③較長的膽胰管共同通道；④膽囊結(jié)石大于2.5cm（中國專家推薦大于2cm）。當(dāng)然，如果出現(xiàn)癥狀，則應(yīng)手術(shù)治療。 應(yīng)該知道，手術(shù)是有風(fēng)險(xiǎn)的，有些患者本來沒有癥狀，手術(shù)后反而出現(xiàn)癥狀。建議患者帶上檢查報(bào)告單咨詢相關(guān)專家，選擇合理的處理辦法。