泌尿外科

輸尿管結(jié)石大多由腎結(jié)石下降排入輸尿管繼發(fā)引起。輸尿管本身存在畸形、梗阻等可發(fā)生原發(fā)性輸尿管結(jié)石。輸尿管有3處生理性狹窄：①腎盂輸尿管連接處；②輸尿管與髂血管交叉處；③輸尿管膀胱壁間段，常為結(jié)石停留部位。根據(jù)結(jié)石停留位置不同，分為輸尿管上段、中段及下段結(jié)石。下段結(jié)石最為常見。根據(jù)X線透過不同成分結(jié)石能力不同，將結(jié)石分為不透光結(jié)石(陽性結(jié)石)與透光結(jié)石(陰性結(jié)石)兩大類。輸尿管結(jié)石發(fā)病率男性多于女性，高發(fā)年齡為40～60歲，肥胖和平時(shí)飲水少的人發(fā)病率高。 一、臨床表現(xiàn) 1、疼痛 最典型疼痛為一側(cè)腎絞痛，疼痛逐漸加重，然后可逐漸減輕，間歇期可完全緩解。疼痛常在睡眠或活動(dòng)時(shí)突然出現(xiàn)，改變體位疼痛不緩解。中上段輸尿管結(jié)石常引起嚴(yán)重的腰背或側(cè)腹部疼痛。上段輸尿管結(jié)石放射至腰區(qū)和側(cè)腹部，中段輸尿管結(jié)石放射至骶尾部和中下腹部。當(dāng)結(jié)石引起輸尿管不完全梗阻時(shí)僅出現(xiàn)輕微疼痛。下段輸尿管結(jié)石疼痛常放射到腹股溝或男性睪丸、陰莖頭和女性陰唇。膀胱壁間段結(jié)石可引起恥骨上疼痛，伴尿頻、尿急及尿痛。 2、血尿 約90%的患者可出現(xiàn)血尿，其中10%為肉眼可見血尿。疼痛發(fā)作后血尿可加重。血尿是因輸尿管結(jié)石直接擦傷輸尿管黏膜引起。 3、惡心、嘔吐 輸尿管與胃腸有共同的神經(jīng)支配，腎絞痛時(shí)常出現(xiàn)惡心、嘔吐。 4、感染相關(guān)癥狀 臨床癥狀可以從無癥狀性菌尿到明顯的尿膿毒癥如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、休克等。 5、無尿 比較少見，一般發(fā)生于雙側(cè)輸尿管結(jié)石或孤立腎的輸尿管結(jié)石完全梗阻，也可見一側(cè)輸尿管結(jié)石阻塞，反射性對(duì)側(cè)腎功能減退。 6、其他 腎絞痛發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)冷汗、面色蒼白、腹脹、呼吸急促等癥狀。 7、體征 患者常表情痛苦，坐臥不安，有腎區(qū)叩痛與輸尿管走形區(qū)壓痛。 二、影像學(xué)檢查 1、B超 B超檢查簡便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)傷，是使用最廣泛的篩查方法，可以發(fā)現(xiàn)2mm以上X線陽性和陰性結(jié)石。 2、腹部平片 90%以上的輸尿管結(jié)石可以在腹部平片上顯影,可大致確定結(jié)石的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量。但需要腸道準(zhǔn)備。 3、靜脈尿路造影 應(yīng)結(jié)合腹部平片進(jìn)行，可了解尿路的解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步明確結(jié)石位置、尿路梗阻情況以及對(duì)腎功能的影響。還可發(fā)現(xiàn)腹部平片上不能顯示的陰性結(jié)石，并能與腹腔內(nèi)的鈣化影相鑒別。 4、CT掃描 CT檢查分辨率較腹部平片高，不易受腸道內(nèi)氣體干擾，不受結(jié)石成分、腎功能和呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，可以發(fā)現(xiàn)1mm大小結(jié)石，明確梗阻部位及梗阻原因，對(duì)腎絞痛患者可首選CT平掃。 5、逆行腎盂造影 屬有創(chuàng)檢查且不能了解腎功能情況，不作為常規(guī)檢查方法，僅用于不宜行靜脈尿路造影或靜脈尿路造影顯影不滿意時(shí)。 6、輸尿管鏡檢查 屬于有創(chuàng)檢查，且常需在麻醉下進(jìn)行，不作為常規(guī)檢查方法。僅在以上方法檢查不能確診的情況下采用，如發(fā)現(xiàn)結(jié)石可行Ⅰ期碎石或取石。 7、放射性核素 放射性核素檢查可提供腎臟血流灌注、腎功能及尿路梗阻情況等信息，對(duì)治療方法的選擇和療效的評(píng)估具有一定的價(jià)值。 三、輸尿管結(jié)石的治療原則和方法選擇 結(jié)石引起輸尿管梗阻使腎集合系統(tǒng)內(nèi)尿液排出不暢，導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓力增加、腎盂腎盞擴(kuò)張積水、腎功能受到損害，合并尿路感染，嚴(yán)重時(shí)引起感染性休克。 1、解除梗阻 最有效的方法是Ⅰ期手術(shù)直接將結(jié)石取出或?qū)⒔Y(jié)石擊碎成粉末或較小結(jié)石服藥使其自行排出。 2、控制感染 輸尿管結(jié)石外科治療前應(yīng)控制尿路感染。應(yīng)行尿常規(guī)檢查、中段尿細(xì)菌培養(yǎng)。三、治療方法選擇 輸尿管結(jié)石治療主要有觀察排石及藥物排石治療、沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)（包括硬鏡和軟鏡）、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)及經(jīng)腹腔鏡或開放手術(shù)輸尿管切開取石術(shù)。95%小于5mm的輸尿管結(jié)石可自行排出，6-10mm輸尿管結(jié)石可采用藥物排石或體外碎石治療。 1、體外沖擊波碎石 體外沖擊波碎石是通過沖擊波穿透組織在結(jié)石部位聚焦，將結(jié)石擊碎，隨后使其自行排出。 2、輸尿管鏡碎石術(shù) 輸尿管鏡碎石術(shù)為輸尿管鏡直接進(jìn)入輸尿管內(nèi)利用激光、氣壓彈道等將結(jié)石擊碎，幾乎能處理所有的輸尿管結(jié)石，尤其是輸尿管中下段結(jié)石。對(duì)合并腎積膿的患者，應(yīng)分期手術(shù)，待引流徹底、控制感染后擇期處理輸尿管結(jié)石。 3、經(jīng)皮腎取石術(shù) 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是通過建立經(jīng)皮腎通道順行處理輸尿管上段結(jié)石，適用于體外沖擊波和輸尿管鏡碎石治療失敗的輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石長徑在1.0cm以上，息肉包裹或梗阻嚴(yán)重者。 4、腹腔鏡及開放手術(shù) 主要用于體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石或經(jīng)皮腎取石失敗的病例，或合并腎盂輸尿管連接部狹窄、輸尿管狹窄及鄰近組織病變需要一并手術(shù)處理的病例。

引起男性前列腺炎常見病因有:首先是病原體感染。常見致病菌有大腸桿菌、變形桿菌、金黃色葡萄球菌、淋球菌等。支原體或衣原體、厭氧菌也可引起。多發(fā)生于機(jī)體抵抗力較差時(shí)，身體其他部位感染或尿液感染或前列腺鄰近器官感染時(shí)引起。其次是排尿功能障礙。比如排尿困難、膀胱內(nèi)有較多殘余尿，前列腺部尿道壓力升高導(dǎo)致尿液逆流入前列腺，不僅直接刺激前列腺，而且可將病原體帶入前列腺，誘發(fā)無菌的化學(xué)性前列腺炎，引起排尿異常和骨盆區(qū)域疼痛。再次是精神心理因素。比如抑郁、焦慮、心里壓力，可導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂，進(jìn)一步引起后尿道神經(jīng)肌肉功能失調(diào)，使患者出現(xiàn)骨盆周圍疼痛或排尿功能失調(diào)。還有精神內(nèi)分泌因素。前列腺局部的病理刺激，使患者交感神經(jīng)未梢釋放去甲腎上腺素、前列腺素等，導(dǎo)致患者膀胱尿道功能紊亂，出現(xiàn)前列腺及前列腺周圍區(qū)疼痛。最后，吸煙、飲酒、熬夜加班、辛辣刺激飲食、憋尿、頻繁的性生活、久坐引起前列腺長時(shí)間充血和盆底肌肉長時(shí)間慢性擠壓，還有受涼、疲勞、壓力、睡眠障礙等，導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，是前列腺發(fā)病的重要誘因。這些誘因可逆，可以做為預(yù)防措施。

早泄診斷主要依據(jù)病史和性生活史，其中病史包括一般疾病史和心理疾病史。根據(jù)病史應(yīng)該將早泄分為原發(fā)性或繼發(fā)性，早泄是否是情境性還是一貫性的。應(yīng)該關(guān)注IELT、性刺激程度、對(duì)性生活和QOL的影響，以及藥物使用或?yàn)E用情況，部分勃起功能障礙患者會(huì)因難以獲得和維持勃起而產(chǎn)生焦慮，進(jìn)而罹患繼發(fā)性早泄。 早泄定義有多項(xiàng)重疊之處，包括三項(xiàng)基本要素，致使其診斷具有多維性。第一IELT評(píng)價(jià)的射精時(shí)間，第二自我控制感，第三苦惱、射精功能障礙相關(guān)人際交往困難。