內(nèi)分泌科

2011年ADA糖尿病診療指南美國糖尿病協(xié)會王新軍于文譯目前糖尿病的診斷標準 A1C≥6.5%。試驗應(yīng)該用美國糖化血紅蛋白標準化計劃組織（NationalGlycohemoglobinStandardizationProgram，NGSP）認證的方法進行。并與（DiabetesControlandComplicationsTrial，DCCT）的檢測進行標化 空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L?？崭沟亩x是至少8小時未攝入熱量，或 OGTT2h血糖≥11.1mmol/L。試驗應(yīng)按照世界衛(wèi)生組織（WHO）的標準進行，用75g無水葡萄糖溶于水作為糖負荷 有高血糖的典型癥狀或高血糖危象，隨機血糖≥11.1mmol/L 如無明確的高血糖癥狀，結(jié)果應(yīng)重復(fù)檢測確認。在無癥狀患者中進行糖尿病篩查● 在無癥狀的成人，如超重或肥胖（BMI≥25kg/m2）并有一個以上其他糖尿病危險因素（見“2011年糖尿病診療標準”中的表4），應(yīng)該從任何年齡開始篩查糖尿病并評估將來糖尿病的風(fēng)險。對沒有這些危險因素的人群，應(yīng)從45歲開始篩查。（B）● 如果檢查結(jié)果正常，至少每3年復(fù)查一次。（E）● 為篩查糖尿病或評估未來糖尿病的風(fēng)險，A1C、FPG或2h75gOGTT均是適用的。（B）● 對于那些已經(jīng)確定未來糖尿病風(fēng)險增加的人群，應(yīng)該進一步評估并治療其他心血管疾病（CVD）危險因素。（B）妊娠期糖尿病的篩查和診斷● 在有危險因素的個體中，產(chǎn)前首次就診時用標準的診斷標準篩查未診斷的2型糖尿病。（B）● 在未知是否具有糖尿病的懷孕婦女中，在妊娠24~28周用75g2hOGTT篩查妊娠糖尿病，診斷切點見“2011年糖尿病診療標準”表6。（B）● 妊娠糖尿病的婦女在產(chǎn)后6~12周篩查永久性糖尿病。（E）● 有妊娠糖尿病病史的婦女應(yīng)至少每3年篩查是否發(fā)展為糖尿病或糖尿病前期。（E）預(yù)防/延緩2型糖尿病● 對于糖耐量異常（IGT）（A）、空腹血糖受損（IFG）（E）或A1C在5.7～6.4%之間（E）的患者，應(yīng)該制定長期計劃，以減輕體重7%，增加體力活動，每周進行至少150分鐘中等強度（如步行）的體力活動。（B）● 定期隨訪咨詢對成功非常重要。（B）● 基于節(jié)約糖尿病預(yù)防的潛在醫(yī)療費用，這種咨詢的費用應(yīng)由第三方支付。（E）● 對于那些可能發(fā)展為糖尿病的高危人群，如具有多種危險因素，尤其是盡管進行了生活方式的干預(yù)后血糖仍進展（如A1C＞6%），可以考慮使用二甲雙胍治療以預(yù)防2型糖尿病。（B）● 糖尿病前期患者應(yīng)該每年進行檢測以觀察是否進展為糖尿病。（E）血糖監(jiān)測● 每日多次胰島素注射或采用胰島素泵治療的患者，應(yīng)該進行自我檢測血糖（SMBG）每天3次或以上。（A）● 對于胰島素注射次數(shù)少或僅采用口服藥物或醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）的患者，SMBG或許有助于治療成功。（E）● 餐后SMBG或許有助于餐后血糖控制達標。（E）● SMBG醫(yī)囑后，應(yīng)確保患者獲得SMBG的初始指導(dǎo)和定期隨訪評估，并用SMBG數(shù)據(jù)指導(dǎo)和調(diào)整治療。（E）● 對于年齡25歲以上的1型糖尿病患者進行動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）并聯(lián)合胰島素強化治療，是降低A1C水平的有效方法。（A）● 雖然在兒童、青少年和青年患者中降低A1C的證據(jù)不強，但是CGM或許有助于該人群的治療。這種儀器的應(yīng)用與成功的治療具有相關(guān)性。（C）● CGM可以作為SMBG的一種補充，特別適宜無癥狀低血糖和／或頻發(fā)低血糖的患者。（EA1C● 對于治療達標（血糖控制穩(wěn)定）患者，每年應(yīng)該至少進行兩次A1C檢測。（E）● 對更改治療方案或血糖控制未達標患者，應(yīng)每季度進行一次A1C檢測。（E）● 在需要改變治療方案時可適時檢測A1C。（E）成人的血糖控制目標● 已有證據(jù)顯示降低A1C到7%左右或以下可減少糖尿病微血管和神經(jīng)并發(fā)癥，如果在診斷糖尿病后立即治療，可以減少遠期大血管疾病。所以，在許多非妊娠成人合理的A1C控制目標是7%。（B）● 因為對多個隨機試驗進行進一步分析提示，A1C值接近正常在微血管結(jié)局方面確實可以獲得小的益處，因此在某些患者如果沒有明顯低血糖或其他副作用，建議更嚴格的A1C目標或許也是合理的。這些患者或許包括那些糖尿病史較短、預(yù)期壽命較長、無明顯心血管并發(fā)癥的病人。（B）● 相反，對于有嚴重低血糖病史、預(yù)期壽命有限、有晚期微血管或大血管病發(fā)癥、同時患伴發(fā)其他嚴重疾病及糖尿病病史多年的患者，盡管實施了糖尿病自我管理教育、合適的血糖檢測、應(yīng)用了包括胰島素在內(nèi)的多種有效劑量的降糖藥物，而血糖仍難達標者，其A1C目標控制不需太嚴。（C）糖尿病自我管理教育 糖尿病診斷確定后應(yīng)該按國家標準接受DSME。（B） 自我管理和生活治療的效果是DSME結(jié)局的關(guān)鍵，應(yīng)該作為治療的一部分進行評估和監(jiān)測。（C） DSME必須有心理課，因為情緒會明顯影響糖尿病預(yù)后。（C） 因DSME可以節(jié)省花費并能改善預(yù)后（B），所以費用應(yīng)該由第三方支付者負責(zé)。（E）醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療整體建議● 任何糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標接受個體化的MNT，如果能在熟悉糖尿病知識的注冊營養(yǎng)師指導(dǎo)下完成更好。（A）● 因為可以節(jié)省花費并可改善預(yù)后的原因（B），MNT應(yīng)該被相關(guān)保險公司及其他支付所覆蓋。（E）能量平衡、超重與肥胖● 在超重和肥胖的胰島素抵抗患者，已經(jīng)證實適度減輕體重能有效減輕胰島素抵抗。因此，建議所有超重或肥胖的糖尿病患者或有糖尿病危險因素的患者減輕體重。（A）● 對于減輕體重，低碳水化合物飲食、低卡路里脂肪限制飲食或地中海飲食在短期內(nèi)（至少2年）或許有效。（A）● 對于低碳水化合物飲食的患者，監(jiān)測其血脂、腎功能和蛋白質(zhì)攝?。ㄓ心I病患者）情況，并及時調(diào)整降糖治療方案。（E）● 體力活動和行為矯正是控制體重的重要組成部分，同時最有助于保持減輕的體重（B）糖尿病的一級預(yù)防● 在2型糖尿病高危人群中，預(yù)防措施重點應(yīng)強調(diào)生活方式的改變，包括適度的減輕體重（7%）和規(guī)律的體力活動（每周150分鐘），飲食控制如減少碳水化合物的攝取、低脂飲食能夠減少發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險，因此建議糖尿病高危人群進行生活方式的改變。（A）● 對于2型糖尿病高危人群，應(yīng)該鼓勵食用美國農(nóng)業(yè)部推薦的膳食纖維高含量食品及全谷食物。（B）糖尿病的治療建議：糖尿病治療中的營養(yǎng)素● 碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪最佳比例或許應(yīng)該調(diào)整，以滿足糖尿病患者的代謝目標和個人喜好。（E）● 無論采用計算法、食品交換份法或經(jīng)驗估算來監(jiān)測碳水化合物的攝入量，也是血糖控制達標的關(guān)鍵策略。（A）● 對糖尿病患者，當(dāng)僅考慮碳水化合物總量時，用血糖指數(shù)和血糖負荷，可能更有助于血糖控制。（B）● 飽和脂肪攝入量不應(yīng)該超過總攝入能量的7%。（A）● 減少反式脂肪攝入量能降低LDL膽固醇，增加HDL膽固醇；所以應(yīng)減少反式脂肪的攝入量。（B）其他營養(yǎng)建議 成年糖尿病患者如果想飲酒，每日攝入量應(yīng)限少量（成年女性每天≤1杯，成年男性≤2杯）。（E） 不建議常規(guī)補充抗氧化劑如維生素E、C和胡蘿卜素，因為缺乏有效性和長期安全性的證據(jù)。（A） 個體化的飲食計劃應(yīng)包括優(yōu)化食物選擇，以滿足所有微量元素的每日建議容許量（RDAs）/飲食參考攝入量（DRI）。（E）體力活動 糖尿病患者應(yīng)該每周至少進行中等強度有氧體力活動（50％～70％最大心率）150分鐘。（A） 對無禁忌證的2型糖尿病患者鼓勵每周進行3次耐力運動。（A）心理評估與治療 糖尿病治療應(yīng)包括心理學(xué)和社會狀態(tài)的評估。（E） 心理篩查應(yīng)該包括但不限于：對疾病的態(tài)度、對治療和預(yù)后的期望值、情感/情緒狀態(tài)、一般的及與糖尿病相關(guān)的生活質(zhì)量、生活來源（經(jīng)濟上、社會和情感方面）以及精神病史。（E） 當(dāng)自我管理較差時，應(yīng)篩查如抑郁和糖尿病相關(guān)的壓抑、焦慮、飲食障礙以及認知障礙等心理問題。（C）低血糖 治療癥狀性低血糖首選葡萄糖（15～20g），也可選用任何含有葡萄糖的碳水化合物。如果治療15分鐘后SMBG依然為低血糖，應(yīng)該再次給藥。一旦SMBG血糖正常后，患者應(yīng)該繼續(xù)追加一次正常飲食或點心，以預(yù)防低血糖復(fù)發(fā)。（E） 所有嚴重低血糖高危的患者、照護者或家人均應(yīng)給予胰高血糖素，并教會如何用藥。胰高血糖素不要求必須由專業(yè)人員給予。（E） 對于無癥狀低血糖或出現(xiàn)過一次或多次嚴重低血糖的糖尿病患者，應(yīng)該降低血糖控制目標，以嚴格避免至少在近幾周內(nèi)再次發(fā)生低血糖，還可以部分逆轉(zhuǎn)無癥狀性低血糖并減少將來發(fā)生低血糖的風(fēng)險。（B）減肥手術(shù) BMI≥35kg/m2的2型糖尿病患者，特別是糖尿病或相關(guān)并發(fā)癥通過生活方式和藥物治療仍難以控制者，可以考慮進行減肥手術(shù)治療。（B） 接受了減肥手術(shù)的2型糖尿病患者應(yīng)接受長期生活方式咨詢與醫(yī)學(xué)監(jiān)測。（E） 盡管小型研究表明BMI在30-35kg/m2之間的2型糖尿病患者接受減肥手術(shù)也可更好控制血糖，但目前沒有充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)建議，除研究之外對BMI＜35kg/m2的2型糖尿病患者進行減肥手術(shù)。（E） 2型糖尿病患者減肥手術(shù)的長期獲益、花費效益比及風(fēng)險，應(yīng)該通過設(shè)計良好的隨機對照試驗與合適的藥物及生活方式治療加以比較研究。（E）免疫接種 年齡≥6個月的糖尿病患者每年都要接種流感疫苗。（C） 所有2歲以上的糖尿病患者須接種肺炎球菌疫苗。年齡>64歲者，如5年前接種過疫苗需再接種一次。再接種指征還包括腎病綜合征、慢性腎病及其他免疫損害者如器官移植后。（C）高血壓／血壓控制篩查和診斷糖尿病患者每次隨訪時均應(yīng)測量血壓。收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg的患者，應(yīng)該改天重復(fù)測量。再次測量仍收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg，可確診為高血壓。（C）目標血壓 大多數(shù)糖尿病患者收縮壓控制目標為

患者：16年前 吃保健藥 降血糖 化驗、檢查結(jié)果：無 最后一次就診的醫(yī)院：濟南醫(yī)院濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌內(nèi)科宋守君：糖尿病是因為體內(nèi)胰島素分泌相對或絕對缺乏所導(dǎo)致，現(xiàn)在的保健品往往夸大其辭，夸大功效，外掛中藥之名內(nèi)摻西藥之實，且每每標榜曰純中藥無副作用，實損人利己追求經(jīng)濟利益爾。糖尿病的降糖藥物治療主要是兩類：一類是口服降糖藥物，皆圍繞胰島素在做文章，要么增加其分泌量要么改善其作用，真正體內(nèi)降糖的還是胰島素。另一類降糖藥物就是胰島素制劑，是體內(nèi)胰島素作用不足的一種替代或補充。既然體內(nèi)真正起降糖作用的歸根結(jié)底都是胰島素，為什么還要對胰島素心存芥蒂呢？打胰島素沒有什么不好，在醫(yī)師指導(dǎo)下有針對性地應(yīng)用胰島素不失為一種好的治療方法！

患者：口干咳嗽還憋得慌 去年曾找宋大夫您看過后來又犯在利津醫(yī)院開了些中藥效果不是太好咽部有所好轉(zhuǎn)但頸部未見有多大好轉(zhuǎn) 我想問一下宋大夫我應(yīng)該怎樣治療我的病嚴重嗎？謝謝！ 化驗、檢查結(jié)果：超聲所見；左側(cè)甲狀腺葉內(nèi)探及一實性等回聲結(jié)節(jié)，大小約0.98*0.4厘米，輪廓清邊緣整，內(nèi)部回聲均，外周見低回聲暗帶環(huán)繞，其內(nèi)血流信號不明顯，余腺體組織及右側(cè)腺葉及峽部回聲未見異常。頸部兩側(cè)大血管旁見多個實行低回聲結(jié)節(jié)呈串珠狀排列，右側(cè)為著，直徑均小于1厘米，以上結(jié)節(jié)回聲性質(zhì)相同，均呈橢圓形，內(nèi)部回聲均，其內(nèi)血流信號不明顯。超聲所示；1左側(cè)甲狀腺葉實性占位，首先考慮增生結(jié)節(jié)，小腺瘤不能除外，建議動態(tài)觀察。2雙側(cè)頸部多發(fā)實性占位，符合淋巴結(jié)腫大聲像圖改變，請結(jié)合臨床并動態(tài)觀察 最后一次就診的醫(yī)院：濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌內(nèi)科宋守君：不用過分擔(dān)心自己的病情，在我們這個區(qū)域（環(huán)渤海灣高碘區(qū)域）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的發(fā)病率很高，尤其是育齡期婦女，B超下面發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的機會更大，幾乎接近一半的發(fā)病率，絕大多數(shù)都是良性的，少數(shù)患者有惡變傾向時可以行手術(shù)治療。建議您近期復(fù)查甲狀腺功能，周三到我專家門診復(fù)診。