骨與軟組織腫瘤科

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head, ONFH ）系骨科常見且難治性疾病。我國(guó)是ONFH患者人數(shù)的大國(guó)，從事該病診治的醫(yī)務(wù)人員涉及各級(jí)各類醫(yī)院，各種資質(zhì)及水平的醫(yī)師。更有特色的是，從事傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的人員診治ONFH患者的數(shù)量可觀。因此，制訂符合臨床，可較準(zhǔn)確預(yù)測(cè)預(yù)后，可操作性強(qiáng)，能較準(zhǔn)確指導(dǎo)科學(xué)選擇符合患者實(shí)際及較經(jīng)濟(jì)的治療方案的診療規(guī)范在我國(guó)尤為重要。ONFH的診治已經(jīng)歷了數(shù)十年。近20年來，對(duì)其臨床特點(diǎn)、影像學(xué)表現(xiàn)，特別是先進(jìn)技術(shù)的應(yīng)用，使ONFH的診斷與治療均有顯著改觀。上述兩方面都促使我們制訂符合臨床及影像的診治方案，將已用的分期進(jìn)行修訂，以使進(jìn)一步提高ONFH的診治水平。2014年底，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組召集國(guó)內(nèi)從事ONFH臨床和研究的20多位多專業(yè)專家討論，并與參會(huì)的300余位醫(yī)務(wù)人員互動(dòng)，制訂了《股骨頭壞死診斷和治療規(guī)范》。此規(guī)范的鮮明特點(diǎn)有：1.提出部分ONFH患者的高危人群的概念和范圍，并敘述了對(duì)高危人群盡早行MRI檢查，以獲早期（Ⅰ期）診斷的可能和必要。2.對(duì)亞臨床及臨床前期ONFH的范圍進(jìn)行了界定。3.強(qiáng)調(diào)了圍塌陷期的概念及診斷方法。4.對(duì)壞死面積和體積測(cè)定提出了可操作性的方法。5.制訂了中國(guó)分期和分型。6.對(duì)保髖手術(shù)方案及方法的選擇提出了有臨床證據(jù)的方案。筆者期望，從事ONFH臨床、影像及相關(guān)研究人員認(rèn)真閱讀和實(shí)施此規(guī)范。更渴望在實(shí)踐時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，提出修正意見，以便在再次修正時(shí)納入。股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head, ONFH）又稱缺血性股骨頭壞死（avascular necrosis, AVN），系骨科常見且難治性疾病。由于非創(chuàng)傷性O(shè)NFH病理機(jī)制尚未完全明了，因此從源頭上防治此病尚不可能，但目前國(guó)內(nèi)外專家對(duì)診療主要方面存在共識(shí)，國(guó)內(nèi)發(fā)表的專家建議（2007）和專家共識(shí)（2012）對(duì)股骨頭壞死規(guī)范化的診療起了重要作用。為更規(guī)范股骨頭壞死的診療技術(shù)，提高療效，合理使用醫(yī)療資源,中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組召集國(guó)內(nèi)骨壞死研究及診療專家討論，制定了《股骨頭壞死臨床診療規(guī)范》，供臨床醫(yī)師參考。隨研究的深入及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，本《規(guī)范》將及時(shí)修訂。本《規(guī)范》不具強(qiáng)制性，不具法律效力，不能用作解決醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。一、定義ONFH分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類。ONFH系指股骨頭血供受損或中斷，導(dǎo)致骨髓成分及骨細(xì)胞死亡，緊接發(fā)生隨后的修復(fù)并導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變，甚至塌陷的系列病理改變與臨床表現(xiàn)。二、ONFH的高危人群1.髖部創(chuàng)傷：股骨頭、頸骨折；髖臼骨折；髖關(guān)節(jié)脫位；髖部嚴(yán)重扭傷或挫傷（無骨折，有關(guān)節(jié)內(nèi)血腫）。2.大劑量長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids, GCs。3.長(zhǎng)期大量飲酒。4.高凝低纖溶傾向和自體免疫性病，使用GCs。5.有減壓艙工作史。三、診斷1.臨床表現(xiàn)（按中國(guó)分期）①臨床前期（Ⅰ期）：無癥狀和體征。②早期（Ⅱ期）：無癥狀或僅有輕度髖部不適，包括腹股溝部或大轉(zhuǎn)子部不適，強(qiáng)力內(nèi)旋出現(xiàn)髖部疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)無明顯障礙。③塌陷前期（中期，Ⅲ期）：出現(xiàn)較重的髖部疼痛，跛行，內(nèi)旋受限，強(qiáng)力內(nèi)旋疼痛加重。④塌陷期（中晚期，Ⅳ期）疼痛中重度，跛行明顯，關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)旋及外展均中度受限。⑤骨關(guān)節(jié)炎期（晚期，Ⅴ期）：疼痛中或重度，跛行重度，關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限（屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋），關(guān)節(jié)畸形（屈曲外旋、內(nèi)收）。2.診斷方法：重視病史、臨床癥狀及體征。輔助檢查建議按下述程序①X線片：推薦雙髖正位及蛙式位。出現(xiàn)新月征（crescent sign）；或壞死灶被硬化骨包繞及節(jié)段性塌陷，則可診斷。X線片可排除骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等源自軟骨的髖部病變。②MRI：診斷ONFH的金標(biāo)準(zhǔn)。其特異性及敏感度均在99%以上，推薦的序列為T1WI、T2WI及T2WI抑脂冠狀位及軸位掃描。典型ONFH的圖像為T1WI：帶狀低信號(hào)包繞脂肪（中、高信號(hào)）或壞死骨（中信號(hào)），T2WI：雙線征（double line sign），T2WI抑脂：病灶邊緣的高信號(hào)帶。對(duì)T1WI顯示帶狀低信號(hào)，T2WI抑脂顯示股骨頭頸部除病灶區(qū)外骨髓水腫及關(guān)節(jié)積液（Ⅰ°—Ⅲ°）者，應(yīng)視病變已進(jìn)展到塌陷前期或塌陷期。③CT掃描：CT掃描雖不能對(duì)ONFH作出Ⅰ期診斷，但可清楚顯示軟骨下骨板斷裂，壞死灶范圍及修復(fù)情況等，建議行冠狀位及軸位二維重建。④核素骨掃描：可對(duì)Ⅰ期診斷提供線索，敏感度高，特異性不高。顯示熱區(qū)中有冷區(qū)提示ONFH，但需MRI證實(shí)。⑤股骨頭數(shù)字減影造影（DSA）：為侵入性檢查，不建議常規(guī)應(yīng)用。⑥組織病理學(xué)檢查：為侵入性操作，建議在作髓芯減壓及關(guān)節(jié)置換時(shí)并用，以證實(shí)診斷。ONFH的診斷標(biāo)準(zhǔn)為骨小梁內(nèi)骨細(xì)胞空陷窩>50%，累及鄰近多根骨小梁和骨髓組織。3.診斷標(biāo)準(zhǔn)：有或無高危因素，有或無臨床癥狀和體征，符合下述之一即可診斷①X線片：壞死灶被硬化帶包繞；節(jié)段性塌陷；新月征；股骨頭塌陷但關(guān)節(jié)間隙維持。②MRI：T1WI：帶狀低信號(hào)，T2WI：雙線征，T2WI抑脂：壞死灶周緣高信號(hào)帶；T2WI抑脂：股骨頭頸除病灶區(qū)外骨髓水腫且T1WI帶狀低信號(hào)。③CT：輪廓清晰的壞死灶；軟骨下骨折。4.臨床前期（Ⅰ期）的診斷①對(duì)ONFH的高危人群，不論有無臨床癥狀和體征，建議在髖部外傷后（包括內(nèi)固定術(shù)后）；大劑量GCs用藥后（從用藥日起算）；3月~12月內(nèi)行MRI掃描。②對(duì)高凝低纖溶及減壓工作史者就診時(shí)行MRI，必要時(shí)每6月復(fù)查一次。③一側(cè)髖已明確診斷為ONFH，若無對(duì)側(cè)影像則應(yīng)作雙髖MRI。④對(duì)大量飲酒者目前尚無確切早期診斷措施。5.骨梗死的診斷MRI示長(zhǎng)骨骨干或干骺端骨髓呈地圖樣改變，晚期CT及X線片可顯示骨髓鈣化或骨化影。四、鑒別診斷典型的ONFH診斷不難，但應(yīng)與下述疾病作出鑒別 。1.MRI顯示股骨頭頸部骨髓水腫的髖部疼痛性疾病①暫時(shí)性骨質(zhì)疏松癥?，F(xiàn)統(tǒng)稱為骨髓水腫綜合征（bone marrow edema syndrome, BMES）。原因尚不明。與ONFH鑒別的要點(diǎn)是單髖發(fā)病占90%以上，MRI的T1WI無帶狀低信號(hào)，T2WI抑脂頭頸部呈均勻的高信號(hào)，而ONFH的骨髓水腫T1WI有帶狀低信號(hào)，T2WI抑脂高信號(hào)不均勻，壞死病灶區(qū)常呈低信號(hào)。BMES可自行或治療后3~12月可完全消散。②骨軟骨病變（osteochondrsis lesion, OCL）。過去稱為剝脫性骨軟骨炎，現(xiàn)統(tǒng)稱為OCL。多見于青少年，髖部有反復(fù)撞傷史，單側(cè)，MRI示T1WI股骨頭低信號(hào)區(qū)無帶狀低信號(hào)，CT掃描示骨軟骨碎塊，有硬化邊緣，與ONFH明顯不同。③軟骨下不全骨折（subchondral insufficient fracture, SIF）。常見于老年骨質(zhì)疏松者，女性多見。髖部無明顯外傷史，突發(fā)單髖劇烈疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。MRI的T1WI為軟骨下骨低信號(hào)，T2WI抑脂示片狀高信號(hào)，與ONFH鑒別不易。④股骨頭內(nèi)腫瘤。孤立性病灶可發(fā)生在股骨頭內(nèi)，良性以軟骨母細(xì)胞常見，MRI示T2WI片狀高信號(hào)，T1WI無帶狀低信號(hào)，CT掃描示不規(guī)則的溶骨性破壞，不難與ONFH鑒別。惡性腫瘤如：低級(jí)別中心型骨肉瘤等，有時(shí)鑒別較困難，應(yīng)仔細(xì)鑒別。2.與原發(fā)于軟骨的髖部疾病鑒別①中青年特發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。此病極易與ONFH混淆，特別是關(guān)節(jié)間隙未發(fā)生明顯變窄之前。鑒別的要點(diǎn)為患者無明顯ONFH的誘因，MRI的T1WI無帶狀低信號(hào)，但常有位于股骨頭關(guān)節(jié)面中部的低信號(hào)區(qū)。CT掃描可見軟骨下骨囊性變，與ONFH易于區(qū)分。②髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。鑒別容易。X線片示髖臼發(fā)育淺，股骨頭包含不全，關(guān)節(jié)間隙變窄，有繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎者更易鑒別。③強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)。常見于青少年男性，雙骶髂關(guān)節(jié)受累，HLA-B27陽性。股骨頭保持圓形但關(guān)節(jié)間隙變窄。④類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為全身多關(guān)節(jié)病變。累及髖關(guān)節(jié)早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄，髖臼與股骨頭軟骨及軟骨下骨有侵蝕，CT掃描可清楚顯示。3.髖部滑膜病變①色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（pigmented villonodular synovitos, PVNS）。早期常誤診為ONFH，MRI示T1WI彌散性低信號(hào)，CT示股骨頭與髖臼皮質(zhì)骨均被侵蝕。單髖發(fā)病，與ONFH改變完全不同。②滑膜骨軟骨瘤病。青少年多見，有關(guān)節(jié)絞鎖癥狀，MRI顯示T1WI彌散性低信號(hào)，T2WI抑脂示滑膜水腫，關(guān)節(jié)積液且內(nèi)有多個(gè)低信號(hào)影。CT可清楚顯示關(guān)節(jié)內(nèi)鈣化的游離體。五、分期股骨頭壞死一經(jīng)診斷，則應(yīng)分期。分期的目的是用于指導(dǎo)制定治療方案，判斷預(yù)后，評(píng)估療效。國(guó)際上常用的有Ficat分期、ARCO分期、Pennsylvania大學(xué)分期、Marcus等分期、日本骨壞死調(diào)查班（JIC）分期等，都有一定的應(yīng)用價(jià)值。根據(jù)近年來的臨床實(shí)踐，提出以Pennsylvania大學(xué)分期為基礎(chǔ)，并作改良，制訂中國(guó)分期。見表1表1. 股骨頭壞死：中國(guó)分期說明：1.壞死面積的估計(jì)：Ⅰ、Ⅱ期需作壞死面積估計(jì)，方法是選用MRI或CT冠狀位正中層面評(píng)估壞死面積，?。?lt;15%；中：15%~30%；大：>30%。通過壞死累及的層面數(shù)評(píng)估壞死體積。2.Ⅲ期需對(duì)即將發(fā)生塌陷危險(xiǎn)評(píng)估，方法是蛙式位或正位X線片顯示的新月征占關(guān)節(jié)面長(zhǎng)度，輕：<15%；中：15%~30%；重：>30%。3.Ⅳ期需對(duì)塌陷程度評(píng)估，方法是按正位或蛙式位X線片，按關(guān)節(jié)面塌陷深度測(cè)量，輕：<2mm；中：2～4mm；重：>4mm。4.對(duì)X線片未顯示股骨頭塌陷但出現(xiàn)髖部疼痛的患者，需進(jìn)一步作MRI與CT檢查。出現(xiàn)骨髓水腫或軟骨下骨板斷裂的改變，提示壞死已進(jìn)展到將塌陷（Ⅲ期）。5.已發(fā)生塌陷，髖部疼痛已超過6個(gè)月，提示關(guān)節(jié)軟骨已發(fā)生明顯退變（Ⅴ期）。六、分型依據(jù)壞死灶占據(jù)的股骨頭部位分型。分型對(duì)預(yù)后的估計(jì)及股骨頭塌陷的預(yù)測(cè)，選擇合理的保髖治療方案有重要價(jià)值 ，每一例擬行保髖治療的患者都應(yīng)分型。國(guó)際上有日本骨壞死調(diào)查班（JIC）分型和中日醫(yī)院（CJFH）分型，本規(guī)范選用CJFH分型。以股骨頭三柱結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)，以壞死灶占據(jù)的三柱結(jié)構(gòu)情況，選用MRI或CT掃描冠狀位正中層面，分為： M型（內(nèi)側(cè)型）壞死灶占據(jù)內(nèi)側(cè)柱；C型（中央型）壞死灶占據(jù)中央柱；L1型（次外側(cè)型）壞死灶占據(jù)外、中及內(nèi)側(cè)柱，但外側(cè)柱部分存留；L2型（極外側(cè)型）壞死灶占據(jù)外側(cè)柱，中央、內(nèi)側(cè)柱存留；L3型（全股骨頭型）壞死灶占據(jù)全股骨頭。七、治療ONFH的治療方法很多，都有不同程度的療效，應(yīng)作出個(gè)體化選擇。ONFH的治療可分為三部分。1.非手術(shù)治療①保護(hù)性負(fù)重，避免撞擊性和對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)。對(duì)早、中期患者，可減輕疼痛，建議應(yīng)用雙拐，不主張使用輪椅。②藥物治療。包括中、西藥。西藥：對(duì)早期壞死可選用抗凝，增加纖溶，擴(kuò)張血管等藥物，如低分子肝素、前列地爾等。應(yīng)用抑制破骨和增加成骨的藥物，如磷酸鹽制劑、美多巴等。視壞死情況，藥物可單獨(dú)使用，也可配合保髖手術(shù)應(yīng)用。中醫(yī)藥治療：中醫(yī)藥防治股骨頭壞死強(qiáng)調(diào)早診早治和整體調(diào)節(jié)，根據(jù)中醫(yī)證候遣方用藥。以活血祛瘀為基本防治大法，輔以通絡(luò)止痛、補(bǔ)腎健骨、健脾利濕等，根據(jù)患者的不同臨床證候表現(xiàn)而選擇具體的防治方法。已有淫羊藿、木豆葉等中藥制劑在臨床使用。對(duì)未塌陷無癥狀或有癥狀但未累及股骨頭外側(cè)柱的股骨頭壞死可以使用中藥，中藥也可用于配合保髖手術(shù)，有助于提高保髖療效。③物理治療：包括體外沖擊波、電磁場(chǎng)、高壓氧等。2.保髖手術(shù)治療保髖手術(shù)治療包括髓芯減壓或聯(lián)合自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞植入；病灶清除，帶或不帶血運(yùn)的骨移植；截骨術(shù)三大類。①髓心減壓術(shù)。對(duì)減輕疼痛有效，建議應(yīng)用細(xì)鉆（3.5mm），股骨頭內(nèi)多處鉆孔。②自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞植入。應(yīng)取髂骨骨髓血200ml以上，體外分離出單個(gè)核細(xì)胞（不加培養(yǎng)基），單純注入或由載體植入。目前尚在試驗(yàn)階段，謹(jǐn)慎采用。③壞死病灶清除，帶或不帶血運(yùn)的骨移植。病灶清除的入路包括有經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子下，前路經(jīng)股骨頭、頸交界處開窗及經(jīng)股骨頭軟骨瓣（trap-door），各有優(yōu)缺點(diǎn)，可選擇應(yīng)用。減壓的同時(shí)應(yīng)植骨。④游離血管腓骨移植。療效確切，技術(shù)要求較高。⑤帶血管骨移植。包括帶旋髂深、淺動(dòng)靜脈髂骨移植，帶旋股外側(cè)分支大轉(zhuǎn)子骨，帶臀中肌支大轉(zhuǎn)子骨等。⑥帶肌蒂骨移植。帶股方肌骨移植為常用方法。⑦同種異體或自體腓骨移植,人工骨制品支撐植骨。⑧打壓植骨術(shù)。自體骨、異體骨加或不加人工骨及BMP2。⑨截骨術(shù)。目前應(yīng)用較多的有經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子股骨頭頸旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)，經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子下內(nèi)翻截骨術(shù)等。⑩選用鉭棒宜慎重，不建議經(jīng)血管單純介入治療。3.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)相當(dāng)部分ONFH患者最終要接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。隨人工關(guān)節(jié)設(shè)計(jì)、材料及工藝改進(jìn)，技術(shù)普及及提高，保髖手術(shù)適應(yīng)范圍在縮小，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)范圍在逐漸擴(kuò)大[64~66]?？晒㎡NFH患者選擇的人工關(guān)節(jié)種類有：①表面置換術(shù)。適應(yīng)范圍有限，壞死體積大者不適用，金對(duì)金承重面的并發(fā)癥使應(yīng)用量下降。②股骨頭置換術(shù)。因不能預(yù)測(cè)術(shù)后是否發(fā)生疼痛和髖臼磨損，至適應(yīng)證有限。③短柄股骨假體的全髖置換術(shù)。正在發(fā)展中。④全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。此是最經(jīng)典，最成熟的，效果肯定持久的人工關(guān)節(jié)手術(shù)，適用于絕大多數(shù)Ⅳ、Ⅴ期ONFH患者，對(duì)中、青年患者，建議用耐磨承重面（陶對(duì)陶、陶對(duì)高交鏈聚乙烯），生物骨長(zhǎng)入型假體。4.治療選擇原則對(duì)ONFH選擇治療方案，應(yīng)根據(jù)病變分期、分型、年齡、職業(yè)及對(duì)保髖手術(shù)的依從性、醫(yī)院條件、醫(yī)師技術(shù)等全面考慮，個(gè)體化選擇。對(duì)無臨床癥狀的ONFH（靜息髖）也應(yīng)遵循下述選擇原則[17,18]。①Ⅰ、Ⅱ期，M型。隨訪、觀察或安慰性治療。②Ⅰ、Ⅱ期，C型。體外沖擊波，髓心減壓或病灶清除，自體骨髓移植或打壓植骨術(shù)，藥物治療。③Ⅰ、Ⅱ期，L1型。病灶清除，帶血管或帶血運(yùn)植骨術(shù)，或打壓植骨術(shù)，藥物治療。﹤35歲，可選擇內(nèi)翻截骨術(shù)。④Ⅰ、Ⅱ期，L2、 L3型。病灶清除支撐植骨（帶血管或帶血運(yùn)骨移植）或打壓植骨，L2型，﹤35歲，可選擇經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)截骨。⑤Ⅲ期。﹤50歲，以保髖為主，方法同4。﹥50歲，疼痛重，關(guān)節(jié)功能差，可選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。⑥Ⅳa、b期。﹤40歲，嘗試保髖。﹥40歲，疼痛重，關(guān)節(jié)功能差，可選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。⑦Ⅳc、Ⅴ期。如疼痛重，關(guān)節(jié)功能差，可選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。八、療效評(píng)定及預(yù)后預(yù)測(cè)1.療效評(píng)定應(yīng)對(duì)臨床和影像分別評(píng)定。臨床評(píng)定可應(yīng)用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定、UCLA髖關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)定、歐洲評(píng)定（merle Aubigne & Post）。影像學(xué)評(píng)定以X線片為主，觀察股骨頭的外形，有否塌陷，關(guān)節(jié)間隙改變等。臨床和影像學(xué)評(píng)分有時(shí)不對(duì)等，特別是青年人，應(yīng)以臨床評(píng)定為主要參照。2.預(yù)后預(yù)測(cè)①下述患者可望獲得較好的保髖療效。塌陷前獲得診斷（Ⅰ、Ⅱ期），治療方案選擇恰當(dāng)，技術(shù)應(yīng)用規(guī)范；M型，C型可望預(yù)后良好；L1型，治療選擇恰當(dāng)，預(yù)后良好。②處于塌陷前期患者應(yīng)及時(shí)治療，預(yù)后較好，如塌陷時(shí)間較長(zhǎng)（>6月）再治療的患者，預(yù)后難以預(yù)料。③同期同型的ONFH，青年（<35歲）患者預(yù)后優(yōu)于中老年患者，故對(duì)年青患者保髖手術(shù)的適應(yīng)證可適當(dāng)放寬。執(zhí)筆整理：中日醫(yī)院 李子榮通訊作者：中日醫(yī)院 李子榮西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 王坤正北京協(xié)和醫(yī)院 翁習(xí)生

臨床工作中，仔細(xì)閱片、準(zhǔn)確判斷的重要性自然不必多說。然而，有的骨折隱藏太深，常常容易被漏診。今天我們來聊聊骨盆髖部骨折易漏診的骨折。摔倒或車禍后髖部疼痛的患者急診經(jīng)?？梢?，臨床醫(yī)生會(huì)常規(guī)給他們行影像學(xué)檢查如骨盆前后位、髖關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片等，明確是否存在骨折。對(duì)于這類患者的 X 線片，需仔細(xì)觀察① 雙側(cè)股骨頭及關(guān)節(jié)間隙的對(duì)稱性② 髖臼及淚滴的完整性③ 4 個(gè)重要骨性標(biāo)志的連續(xù)性：代表前柱的髂恥線、代表后柱的髂坐線、髖臼前緣和髖臼后緣盡管仔細(xì)檢查和評(píng)估，仍有一些外傷后髖部疼痛的患者，存在 X 片上難以發(fā)現(xiàn)的隱匿性髖部骨折。這種情況下，可以選擇對(duì)骨髓水腫高度敏感的 MRI 進(jìn)行隨訪（圖 1）。圖 1 長(zhǎng)跑運(yùn)動(dòng)員股骨隱匿性、應(yīng)力性骨折。A 為髖部正位 片，雖未見明顯骨折，但股骨頸基底部可見一模糊的線性硬化帶（箭頭）B 為 MRI 冠狀位 STIR 序列掃描，示股骨頸應(yīng)力側(cè)可見一線性低密度信號(hào)影，周圍包繞骨髓水腫的高密度影從這個(gè)案例來看，長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)的患者，如果出現(xiàn)髖部疼痛，X 線即使無特殊表現(xiàn)，也應(yīng)考慮應(yīng)力性骨折的可能性。哪些骨盆髖部骨折易漏診呢？一起來看下。01髖臼骨折髖臼骨折最常見的類型是髖臼后壁骨折，幾乎占髖關(guān)節(jié)骨折的 1/4，且常常合并髖關(guān)節(jié)后脫位。由于骨性結(jié)構(gòu)重疊，可能肉眼看上去覺得非常輕微的骨折，事實(shí)卻并非如此。髖臼后緣中斷常常是髖臼后壁骨折的一個(gè)特征（圖 2）。圖 2 為髖臼后壁骨折伴髖關(guān)節(jié)脫位患者。A 右側(cè)髖關(guān)節(jié) X 線片示股骨頭后方可見一骨折線（箭頭），髖臼后緣中斷。B 左側(cè)髖關(guān)節(jié) X 片對(duì)照可見髖臼后緣連續(xù)（箭頭）。C CT 三維重建圖像示髖臼后壁缺損，可見旋轉(zhuǎn)、移位的骨折塊（箭頭）02恥骨骨折具有持續(xù)損傷因素的恥骨支骨折，可能看似輕微，尤其是合并骨質(zhì)疏松的患者。因此，特別需要注意皮質(zhì)缺損和骨密度改變。長(zhǎng)跑運(yùn)動(dòng)員易發(fā)生恥骨應(yīng)力性骨折，常常發(fā)生在靠近恥骨聯(lián)合的下支。由于這些骨折為非移位骨折，所以常常被忽視。圖 3 自行車事故患者，側(cè)方受力的髖臼前柱/恥骨骨折。A 正位平片示右側(cè)髂恥線輕微中斷（實(shí)箭頭），此處異常最初并未發(fā)現(xiàn)。此外，右下方其實(shí)還有一處輕微恥骨支骨折（空箭頭）。B 10 天后行骨閃爍顯像證實(shí)了髖臼前柱骨折和側(cè)恥骨下支骨折（箭頭）。值得注意的是，左側(cè)前柱亦存在異常03兒童撕脫性骨折撕脫性骨折常在體育運(yùn)動(dòng)時(shí)由于肌肉強(qiáng)烈收縮引起。圖 4 為容易發(fā)生兒童撕脫性骨折的部位。圖 4 兒童撕脫性骨折的危險(xiǎn)區(qū)圖 5 兒童撕脫性骨折。正位片（A）和斜位片（B）示從髂前上棘撕脫的骨折碎片（箭頭）。正位片（C）和另一個(gè)患者的蛙式位片（D）示右側(cè)坐骨支皮質(zhì)毛糙，腘繩肌腱撕脫損傷（如 C 和 D 空箭頭所示）04股骨頭骨折股骨頭骨折常與髖關(guān)節(jié)脫位有關(guān)。需要注意的是那些既不是因剪力損傷也不是因直接暴力作用造成的骨折。這些類型的骨折可能十分輕微。提倡應(yīng)用 CT 檢查，不僅可診斷骨折，而且能評(píng)估關(guān)節(jié)內(nèi)骨折碎片的位置（圖 6）。圖 6 股骨頸骨折伴髖關(guān)節(jié)脫位。A 股骨頭上外側(cè)輪廓缺失（空箭頭）注意嵌入上方關(guān)節(jié)間隙的骨折碎片（黑色箭頭）B 冠狀位 CT 多維重建（MPR）證實(shí)骨軟骨碎片（白色箭頭）和關(guān)節(jié)上方的另一個(gè)碎片（空箭頭）05股骨近端骨折股骨頸骨折常發(fā)生在老年人，頭下型骨折最常見，但是當(dāng)股骨外旋或有明顯的關(guān)節(jié)炎骨贅形成時(shí)，骨折較難發(fā)現(xiàn)。此外，肥胖和骨量減少增加髖部 X 片診斷難度，所以需格外注意。因骨結(jié)構(gòu)重疊影響，股骨轉(zhuǎn)子骨折發(fā)生輕度移位時(shí)亦很難發(fā)現(xiàn)，加做一個(gè)不同角度的 X 線片有助于診斷（圖 7）。圖 7 摔倒后股骨大轉(zhuǎn)子骨折。A 正位片初步檢查未發(fā)現(xiàn)明顯骨折，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)大轉(zhuǎn)子上方皮質(zhì)中斷（箭頭）。B 蛙式側(cè)位片示骨折分離，尤其是后方（箭頭）。初步檢查時(shí)忽視了這一點(diǎn)，是因?yàn)楣晒穷i未能充分顯示06股骨頸應(yīng)力性骨折股骨頸應(yīng)力性骨折在參加耐力運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)員中常見，且常發(fā)生在股骨頸壓力側(cè)。股骨頸基底部發(fā)現(xiàn)一垂直于骨皮質(zhì)的線性硬化帶可診斷這種類型的疲勞性骨折（圖 8）。圖 8 長(zhǎng)跑運(yùn)動(dòng)員股骨頸應(yīng)力性骨折。X 片（A）和冠狀位 CT 多維重建（B）圖像示穿過股骨頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)中的透亮區(qū)（箭頭），周圍硬化。骨折垂直于皮質(zhì)股骨頸張力側(cè)的應(yīng)力性骨折有可能發(fā)展為完全骨折（圖 9）。圖 9 進(jìn)食障礙患者股骨頸應(yīng)力性骨折的張力側(cè)。A 正位片示股骨頸完全骨折。B 2 周前的 X 片示局部骨量減少，正是后來發(fā)生骨折的位置（箭頭）07非典型股骨骨折另一種易漏診的骨折是非典型股骨骨折，這種骨折與長(zhǎng)期服用雙膦酸鹽相關(guān)，常發(fā)生在使用雙膦酸鹽 3 年以上的患者。前驅(qū)癥狀表現(xiàn)為腹股溝痛或大腿痛的患者中，60%～70% 被錯(cuò)誤地認(rèn)為由腰背痛或髖關(guān)節(jié)炎引起。這種骨折的一個(gè)典型表現(xiàn)為火山口狀骨膜隆起及一橫行透亮帶。值得注意的是，超過 50% 的患者表現(xiàn)為股骨干完全骨折。由于 50%～60% 的患者會(huì)累及雙側(cè)，所以一旦一側(cè)下肢確診，需行對(duì)側(cè)下肢檢查。圖 10 老年患者長(zhǎng)期服用雙磷酸鹽引起的骨折。A 髖部正位片，箭頭所示，股骨外側(cè)皮質(zhì)存在橫行透亮帶。B 后續(xù)的股骨 X 線片示局灶性骨膜反應(yīng)，以及此類骨折的特征性表現(xiàn)-火山口狀骨膜隆起（箭頭）。C MRI 冠狀位 STIR 序列掃描示相應(yīng)骨折平面的骨髓水腫表現(xiàn)。

什么是肺小結(jié)節(jié)？首先，肺部結(jié)節(jié)并不是一個(gè)具體的疾病的名詞，而是一個(gè)肺部影像學(xué)的表現(xiàn)。當(dāng)照完胸部CT或者X線片子，發(fā)現(xiàn)肺部有一個(gè)亮點(diǎn)或亮團(tuán)（密度較高的陰影）。僅僅通過片子的提示，醫(yī)生一時(shí)不能確定是個(gè)什么東西，就暫時(shí)用“結(jié)節(jié)”來描述。說白了，這個(gè)結(jié)節(jié)就是肺上長(zhǎng)的一個(gè)稍硬的小疙瘩。如果這個(gè)結(jié)節(jié)很小，直徑在2厘米以下就稱作“肺小結(jié)節(jié)”。根據(jù)這個(gè)結(jié)節(jié)實(shí)性成分的不同通常分為以下三類：A. 純磨玻璃樣結(jié)節(jié)（GGO）：這種結(jié)節(jié)在CT上的表現(xiàn)像磨砂玻璃一樣，似透非透，跟周圍正常的肺組織對(duì)比不是那么明顯（圖A）。說明它的密度和肺的差不太多。B. 部分磨玻璃樣結(jié)節(jié)：表現(xiàn)為在磨玻璃的基礎(chǔ)上有部分的對(duì)比比較明顯的實(shí)性成分或者空泡成分（圖B）。介于A和C之間。C. 實(shí)性結(jié)節(jié)：與周圍肺組織對(duì)比很明顯的致密均勻的實(shí)性陰影（圖B）。說明這個(gè)“疙瘩”比較實(shí)在。02肺小結(jié)節(jié)一定是肺癌嗎？有的人體檢發(fā)現(xiàn)肺小結(jié)節(jié)會(huì)非常恐慌，“我是不是得肺癌了？”，然后吃不下飯，睡不著覺，整天想著這事，嚴(yán)重影響了正常生活。其實(shí)這是完全沒有必要的。肺結(jié)節(jié)有良性和惡性之分。良性肺結(jié)節(jié)包括炎癥、結(jié)核、腫大的淋巴結(jié)、肺良性腫瘤等，這些一般很容易治愈，惡性的肺結(jié)節(jié)才是肺癌。根據(jù)經(jīng)驗(yàn),臨床上發(fā)現(xiàn)的肺小結(jié)節(jié)至少有一半是良性的。當(dāng)然，我們也不應(yīng)該放松警惕，因?yàn)?，正常的肺部是不?yīng)該有結(jié)節(jié)的，出現(xiàn)結(jié)節(jié)就有肺癌的可能，而且有些良性結(jié)節(jié)在一段時(shí)間后也有惡變的可能。03如何能早期發(fā)現(xiàn)肺小結(jié)節(jié)？因?yàn)榉谓Y(jié)節(jié)比較小，通常沒有癥狀，而且普通的X線胸片也很難發(fā)現(xiàn)肺小結(jié)節(jié)。肺小結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)需要低劑量螺旋CT檢查，這種CT分辨率高，能看到更多細(xì)節(jié)。臨床上就診的患者肺小結(jié)節(jié)大部分是通過體檢查胸部CT發(fā)現(xiàn)的，還有些是因?yàn)槠渌蜻M(jìn)行胸部CT檢查偶然發(fā)現(xiàn)的。目前，我國(guó)肺癌發(fā)病率和死亡率居高不下。對(duì)于40歲以上的，尤其有大量吸煙，腫瘤家族史等高危因素的人，我們建議每年進(jìn)行一次胸部CT的篩查以便早發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，進(jìn)而早診斷、早治療，這對(duì)于提高肺癌的總體治療效果非常重要。04惡性的肺小結(jié)節(jié)長(zhǎng)什么樣？有些惡性肺小結(jié)節(jié)會(huì)表現(xiàn)出一些典型的影像學(xué)特征，比如：結(jié)節(jié)內(nèi)有空泡或空洞、有支氣管、血管通過、分葉、邊緣有毛刺、牽拉周圍胸膜等。這是因?yàn)閻盒阅[瘤會(huì)“瘋長(zhǎng)”，很有侵略性，往四周擴(kuò)散很快，所以出現(xiàn)張牙舞爪的“毛刺”，由于長(zhǎng)得太快，腫瘤中間的細(xì)胞得不到足夠的養(yǎng)分，就會(huì)餓死，從而出現(xiàn)壞死，而出現(xiàn)“空洞”。但是，大部分結(jié)節(jié)單從外觀很難去判斷其性質(zhì)，就算有上述的典型特征也只能是高度懷疑惡性，不能做出明確診斷。說白了，照片子（影像學(xué)檢查）是通過射線等手段，在不開膛破肚的前提下去判斷身體內(nèi)得臟器，即使再清晰，但終究是“隔皮猜瓜”，它能發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)東西了，但究竟是長(zhǎng)了個(gè)什么東西？能通過疾病的特點(diǎn)和以往積累的經(jīng)驗(yàn)給出最可能的判斷，但終究不能百分之百的確定。05有什么方法能明確肺小結(jié)節(jié)的性質(zhì)？如果想進(jìn)一步明確肺小結(jié)節(jié)的性質(zhì)，那就要想辦法取到病理。常用的有兩種方法：a 經(jīng)皮肺穿刺：在CT或彩超引導(dǎo)下，用一根長(zhǎng)針從皮膚外面刺入肺結(jié)節(jié)中，取出病變組織行病理檢查。b 纖維支氣管鏡：從氣管或鼻腔插入一個(gè)很細(xì)的管子，從顯示屏上可以看到氣管內(nèi)部的結(jié)構(gòu)，如果能發(fā)現(xiàn)病變便可取到部分組織進(jìn)行病理檢查。但是，因?yàn)榻Y(jié)節(jié)很小或者位置原因，要想取到準(zhǔn)確的病理往往很困難。但是，即使是取到了結(jié)節(jié)的一部分，拿出來化驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞當(dāng)然可以確診了。因?yàn)檎５娜梭w內(nèi)是不應(yīng)該有成團(tuán)出現(xiàn)的腫瘤細(xì)胞的。但如果沒發(fā)現(xiàn)，也不能說就一定不是腫瘤！為什么？因?yàn)槟闳〕鰜淼闹皇且徊糠?，這里面沒有，不代表剩下的沒取出來的沒有！那怎么樣才能百分之百的確定呢？開刀把結(jié)節(jié)整個(gè)的切下來，拿到實(shí)驗(yàn)室一片片的切出來化驗(yàn)！但是，為了個(gè)“小結(jié)節(jié)”，開胸這么大動(dòng)干戈合適嗎？06查出肺小結(jié)節(jié)應(yīng)該怎么辦？越來越多的專家認(rèn)為，查出肺小結(jié)節(jié)后不要急于手術(shù)，因?yàn)橛泻艽笠徊糠址涡〗Y(jié)節(jié)是良性病變，就算是惡性的，其進(jìn)展也很緩慢，我們有足夠的時(shí)間去做出更合適的決定。尤其是一些很小的結(jié)節(jié)（小于1厘米），初次發(fā)現(xiàn)一般建議隨診觀察。3個(gè)月、半年、一年甚至更長(zhǎng)時(shí)間后看結(jié)節(jié)的大小、密度等有沒有變化。如果沒什么變化或者變小了，說明很可能是良性病變，可繼續(xù)隨診。如果變大了，或者密度出現(xiàn)明顯不均勻，說明惡性的可能很大，最好把它處理掉?？偠灾痪湓挘蟛糠智闆r下，發(fā)現(xiàn)肺小結(jié)節(jié)，可以暫不處理，“走著瞧”！但是，適用于所有嗎？人體是復(fù)雜的，好像沒有哪個(gè)病是絕對(duì)的，闌尾炎能死人，艾滋病能自愈……很多時(shí)候不是醫(yī)生說話饒，是因?yàn)椋愕纳眢w太復(fù)雜！07哪些檢查出肺小結(jié)節(jié)的患者需要手術(shù)？以下情況的肺小結(jié)節(jié)建議盡快手術(shù)切除：a.肺結(jié)節(jié)比較大，外觀上有毛刺、分葉、血管征等惡性的典型特征（說明結(jié)節(jié)長(zhǎng)得快）。b.肺小結(jié)節(jié)通過活檢病理檢查診斷為惡性（都證實(shí)惡性了，不切留著干啥?。?。c.肺小結(jié)節(jié)在隨訪過程中出現(xiàn)變化，比如體積變大，實(shí)性部分增多等（越長(zhǎng)越大，留著肯定是禍害）。d.存在肺癌的高危因素的人，比如長(zhǎng)期大量吸煙，腫瘤家族史等（家族史是宿命，吸煙是玩命）。e.有的人查出肺小結(jié)節(jié)后始終無法抗拒恐慌，嚴(yán)重影響了正常生活，強(qiáng)烈要求手術(shù)的（一刀切掉的不僅是“結(jié)節(jié)”，還有無邊的恐懼）。08肺小結(jié)節(jié)的手術(shù)方式有哪些？肺結(jié)節(jié)的手術(shù)方式總體可分為傳統(tǒng)開胸手術(shù)和胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。這兩種手術(shù)方式對(duì)于肺的切除范圍是一樣的，只是微創(chuàng)手術(shù)的切口小，患者痛苦小，恢復(fù)快。針對(duì)肺小結(jié)節(jié)，很多創(chuàng)傷更小的手術(shù)方式被廣泛使用，比如單孔胸腔鏡手術(shù)，肺段切除術(shù)，肺亞段切除術(shù)等。這些手術(shù)方式使患者痛苦更小，保留了更多的肺組織，手術(shù)后生活質(zhì)量更高。09如果最后診斷是肺癌手術(shù)后的治療效果怎么樣？肺小結(jié)節(jié)手術(shù)之后要經(jīng)過常規(guī)的病理檢查來明確診斷。如果診斷是肺癌，一般都是很早期的，手術(shù)治療的效果是非常好的。據(jù)統(tǒng)計(jì)早期肺癌手術(shù)后的5年生存率可接近100%。甚至有些人手術(shù)后終生都不會(huì)復(fù)發(fā)。一般早期的肺癌不建議術(shù)后再化療，只要定期隨診就可以。10肺小結(jié)節(jié)診斷是肺癌必須手術(shù)治療嗎？一般人談到手術(shù)避免不了恐懼，但是如果肺小結(jié)節(jié)通過活檢診斷為肺癌，那最好的治療方式還是根治性切除?；煛⒎暖?、靶向治療都很難達(dá)到手術(shù)一樣的治療效果。因此肺小結(jié)節(jié)一旦明確是肺癌，應(yīng)盡早手術(shù)治療，除非確實(shí)因?yàn)樯眢w狀況很差，或者有其他嚴(yán)重疾病無法耐受手術(shù)?？偨Y(jié)一下查出肺小結(jié)節(jié)，不要過度恐慌，也不要放松警惕，應(yīng)該去正規(guī)醫(yī)院求助于?？漆t(yī)生，看是否需要馬上手術(shù)。對(duì)于很多確實(shí)難以鑒別的肺小結(jié)節(jié)，可遵醫(yī)囑定期復(fù)查，發(fā)現(xiàn)惡性苗頭及時(shí)處理，治療效果一般會(huì)非常好。體檢腫瘤肺癌癌癥手術(shù)