泌尿外科

特發(fā)性不育 特發(fā)性不育也稱原因不明性不育，它是指應(yīng)用現(xiàn)有的診斷手段不能找出不育病因的一種類型。據(jù)一組2389例（1996）男性不育癥的分期分析，其中精液異常占10%，睪丸衰竭占9%，阻塞性占6%，隱睪占6%，精索靜脈曲張占7%，其它占7%，特發(fā)性占25%。另有報道特發(fā)性占60%的。可見不同單位和個人，其診斷水平有很大的差異。實際上，這種比例隨著科學(xué)技術(shù)的進步在不斷地改變，隨著時間的推移，特發(fā)性不育的比例肯定會越來越低。另一方面，各級醫(yī)院的設(shè)備條件不同，各級醫(yī)生的技術(shù)水平也不一樣，得出病因診斷的水平也就不同，因此很難確切地作出一個公認的特發(fā)性不育診斷步驟。但如能在常規(guī)的診斷中仔細地多加考慮和分析，并盡可能地增添或改進設(shè)備和技術(shù)，一定能使特發(fā)性不育的比例大大降低?，F(xiàn)逐項將診斷中應(yīng)注意的問題加以討論： 一、從病史中找原因病史往往能反映一些不育的誘發(fā)因素，忽略了病史的詳細了解，容易失去一些重要線索，致使病因不明。例如：1．性生活史 性交頻率與獲得妊娠所需的時間是成比例的。性功能障礙如史冊勃起功能障礙（陰痿）、早泄（射精發(fā)生于插入陰道前）、不射精或逆行射精都可以是不育的原因。2．職業(yè)史 如高溫作業(yè)者、長途駕駛員、有放射線接觸史和化學(xué)毒品接觸史，都可能影響精液質(zhì)量而造成不育。3．疾病史 腮腺炎性睪丸炎、結(jié)核、傷寒、流感、梅毒等疾病，以及多種手術(shù)，都可影響精子的發(fā)生和排出。4．藥物史 有許多藥物可以抑制精子發(fā)生而影響生育，如抗腫瘤藥環(huán)磷酰胺、長春新堿、水楊酸偶氮磺胺嘧啶、安體舒通、心得安和秋水仙堿等。二、從體格檢查中找原因有許多醫(yī)生只是簡單地問問病史，或根據(jù)精液化驗就給病人開藥，而不做體格檢查，這是絕對錯誤的。體格檢查能夠提供重要的病因線索，故應(yīng)仔細而全面，不要遺漏可能提供病因的每一細節(jié)，重點應(yīng)放在：（1）第二性征；（2）陰莖；（3）睪丸；（4）附睪；（5）輸精管；（6）精索靜脈曲張。三、從精液分析中找原因。精液分析不僅能提供睪丸中精子發(fā)生功能的真實狀態(tài)，也反映了3個月前生精周期開始時的情況，而且還可以了解附睪及附屬性腺的功能，所以應(yīng)該仔細加以分析。但是現(xiàn)在許多基層醫(yī)院所作的精液分析過于應(yīng)用于粗略簡單，難以作出分析判斷。為減少特發(fā)性不育的比例，要求精液分析一定仔細詳盡，并對每一個項目進行研究，必要時結(jié)合其它檢查以明確病因。四、從精子功能方面找原因有許多病人其精液常規(guī)分析正常而女方檢查也正常，那么就應(yīng)該檢查其精子功能是否正常？目前可以做的精子功能檢測大致有：（1）精子—宮頸粘液相互作用試驗；（2）精子膜完整性；（3）項休反應(yīng)的評價；（4）精卵相互作用的評估。五、從免疫學(xué)方面找原因世界衛(wèi)生組織1988年報告6407例男性不育病例中經(jīng)檢查診斷有2.9%的患者病因免疫因素，其中，在原發(fā)性不育中免疫性不育占2.7%，而繼發(fā)性不育中免疫因素占4.0%。所以對原因不明不育而有下列情況者應(yīng)查抗精子抗體：（1）有泌尿生殖道的損傷、感染史；（2）精液分析異常：精了密度＜20×10/ml,存活率＜20%，正常形態(tài)＜70%，精子凝集，精液液化遲緩；（3）非生精障礙的無精子癥；（4）性交后試驗差；（5）精子穿透去透明帶倉鼠卵試驗異常。六、從精漿的生化分析方面找原因精液由精子和精漿兩部分組成。精漿是一些附屬性腺如附睪、精囊、前列腺、尿道球腺和尿道旁腺的分泌液所組成的混合物。它們各自有其代表性物質(zhì)。所以分別測定精漿中的標(biāo)志性物質(zhì)可以了解各器官的功能。 1.果糖 精漿中的果糖是由精囊分泌的。因此，果糖的含量測定可初步衡量精囊功能。 2.酸性磷酸酶和檸檬酸 精漿中的酸性磷酸酶和檸檬酸是前列腺的特殊分泌物，測定其含有量可以判斷前列腺的功能。 3.肉素堿 精漿中的肉堿主要來自附睪和精囊，觀察精液中肉毒堿量有助于評價附睪和精囊功能，但目前臨床多用于了解附睪功能。若將精漿中的肉毒堿測定和果糖測定結(jié)合起來，對臨床上評價附睪功能、精囊功能以及確定阻塞的部位等有一定價值。 4.ɑˉ糖苷酶在附睪中，糖苷酶活性很高，故測定精漿中ɑˉ糖苷酶活性是檢驗附睪功能的指標(biāo)。 七、從血激素測定中找原因 男性的生殖活動是在激素調(diào)節(jié)控制下進行的，和男性生殖活動有關(guān)的激素來自下丘腦、腦垂體和睪丸。測定的方法可分為靜態(tài)測定和激發(fā)試驗。前者測定血中卵泡棘激素（FSH）、黃體生成素(LH)、催乳素（PRL）、睪酮（T）、雌二醇（F2）的水平，以判斷不育的原因。后者可進一步了解內(nèi)分泌異常的部位。八、從睪丸活檢中找原因 通過睪丸活檢能直接估價精子發(fā)生的功能和精子發(fā)生障礙的程度，睪丸合成雄激素的能力及其障礙的原因。因此睪丸活檢不但能為男性不育癥的診斷提供直接資料，對治療措施的選擇和預(yù)后的判斷也能提供很多有用的信息和依據(jù)。近年來雖然睪丸活檢又被重新認識和評價，激素測定和染色體分析的進展，減少了某些活檢的適應(yīng)證，但由于直接的組織學(xué)顯示，仍不失為有價值的診斷方法。九、從輸精道造影中找原因輸精道造影雖然在男性不育的診斷中不是常規(guī)的檢查方法，但是在某些情況下，對確定診斷卻能起決定性的作用。輸精管的發(fā)育不全雖也造成輸精道阻塞，但不需用造影來診斷。輸精管的串珠狀改變是結(jié)核的病理，造影可見管腔增大，邊緣不規(guī)則及擴張區(qū)。輸精管及精囊的鈣化可見于老年人特別是有糖尿病者，也見于年經(jīng)人有輸精道感染者。十、從細胞遺傳學(xué)找原因據(jù)統(tǒng)計，細胞遺傳學(xué)異常約占男性不育病因的10%～25%。有些人健康情況良好，但由于染色體或基因不正常而影響性腺導(dǎo)致不育，這些人能結(jié)婚，有正常性生活但不能生育。因此對特發(fā)性不育者應(yīng)該做染色體檢查。可以引起不育的染色體畸變可分為數(shù)目畸變和結(jié)構(gòu)畸變兩類。1.數(shù)目畸變 人類正常體細胞的染色體為46條，如果多于或少于46條都屬于數(shù)目畸變。2.結(jié)構(gòu)畸變 結(jié)構(gòu)畸變是染色體發(fā)生斷裂后在修復(fù)酶的作用下又粘合起來的結(jié)果。對男性不育和配偶習(xí)慣性流產(chǎn)有很重要的意義。各種畸變都可以影響正常的精子發(fā)生過程而造成不育。無精子癥和少精子癥中結(jié)構(gòu)畸變的發(fā)生率更高。3.基因缺失 分子生物學(xué)證實Y染色體長臂上有與精子發(fā)生相關(guān)的基因存在，它的缺失將導(dǎo)致病人無精子癥或嚴重少精子癥，因此被稱為無精子因子（Azoospemia factor,AZF）。所以對無精子癥或嚴重少精子癥患者進行無精子因子的檢測，可以使這些“原因不明”者得到明確的病因。十一、從精子超微結(jié)構(gòu)方面找原因要實現(xiàn)生育的愿望，精子必須具有有效的運動器（尾）、完整的頂體及完整的細胞核，以及良好的連接段。但這些結(jié)構(gòu)的完整性及功能，用普通顯微鏡做精液分析是難以測得的。因些用透射電子顯微鏡來觀察精液中的精子，可以發(fā)現(xiàn)許多亞細胞結(jié)構(gòu)的異常，從而闡明不育的真正原因。哪些情況需要做精液的電子顯微鏡檢查呢？雖然由于不育的情況變化太多，難以做出確切的適應(yīng)證，但有下列情況者應(yīng)予考慮：（1）反復(fù)精液檢查示密度正常、活動力正常、形態(tài)“正?！?，但長時間不育及（或）倉鼠卵穿透試驗陰性者。（2）精子不活動或活動異常而形態(tài)“正?！保靡詤^(qū)別是真的死精，還是由于尾部超微結(jié)構(gòu)缺陷所致的運動障礙。（3）精液分析見精子普遍缺少正常頭的形狀及大小，如圓頭須排除頂體未發(fā)育，小頭須排除頂體發(fā)育不良或斷頭。（4）精液檢查隔幾個月或幾年仍無變化，或從一種治療到另一種治療精液質(zhì)量無明顯發(fā)改善。（5）夫婦想確切知道精液質(zhì)量不好的確切原因時。在電鏡發(fā)現(xiàn)異常后可終止臨床試驗治療，及反復(fù)的精液檢查或進一步檢查，勸告病人選擇其它治療。

前列腺增生外科治療方式：1、經(jīng)典的外科手術(shù)方法：主要包括經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)以及開放性前列腺摘除術(shù)。2、經(jīng)尿道前列腺激光切除/汽化/剜除手術(shù)：主要有鈥激光、綠激光、銩激光以及二極管激光。3、經(jīng)尿道雙極等離子前列腺增生剜除手術(shù)：包括經(jīng)尿道前列腺雙極等離子剜除術(shù)和經(jīng)尿道前列腺汽化剜除術(shù)。4、其他治療：主要包括微創(chuàng)前列腺懸擴術(shù)、前列腺高能水切割術(shù)、前列腺水蒸氣消融、前列腺動脈栓塞、經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴開術(shù)、前列腺支架、前列腺內(nèi)注射以及腹腔鏡/機器人輔助前列腺摘除術(shù)。

[摘要] 目的：探討經(jīng)腹會陰聯(lián)合徑路治療復(fù)雜性后尿道狹窄的效果。方法：對48例復(fù)雜性后尿道狹窄患者行經(jīng)腹會陰聯(lián)合徑路手術(shù)治療,并對其臨床資料進行回顧分析。結(jié)果：一次手術(shù)治愈42例，其中直針吻合20例，彎針吻合22例。失敗6例, 失敗原因術(shù)后會陰血腫感染1例，術(shù)前會陰瘺及恥骨炎處理不徹底1例，并發(fā)直腸瘺未先期行結(jié)腸造瘺4例。結(jié)論：對長段、高位、多次手術(shù)失敗或有嚴重骨盆畸形的后尿道狹窄修復(fù)，以腹會陰聯(lián)合徑路直針吻合法是值得采用的理想術(shù)式之一。[關(guān)鍵詞] 后尿道狹窄，復(fù)雜性；外科，手術(shù)[中圖分類號] R [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1001-1420(2003)10- Transabdominal-perineal approach for the treatment of complex posterior urethral strictureLIN Guotai1 WU Yinsuo1 ZHANG Yiming1 LIU Yinha1(1Department Of Urology, Putian Municipal Fist Hospital,Putian, Fujian,351100,China)Abstract Purpose: To investigate the efficacy of transabdominal-perineal approach for the treatment of complex posterior urethral stricture.Methods: 48 cases of complex posterior urethral stricture were surgically treated with transabdominal-perineal approach ,and the clinical data were retrospectively analysed. Results: Once 42 cases were cured in the surgical operation, and among them 20 cases were cured with the straight needle suture, and 22 were cured with the curve needle suture. 6 cases were failed, and among them 1 because of the postoperative perineum haematoma infection,1 the preoperative perineum leak and pubic bones inflammation without thorough handling, and 4 the urethorectal fistula without prophase fecal diversion. Conclusions: The straight needle suture with transabdominal-perineal approach is being worth one of ideal operative therapy that can be applied for restoration of the posterior urethral stricture with length or high position or many surgical operation failures or complication of serious pelvis grotesque.Key Words posterior urethral stricture, complex； surgical, operation.復(fù)雜性后尿道狹窄是泌尿外科的難題之一，我院自1989年1月～2003年1月收治48例，采取開放性手術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報告如下。1 臨床資料本組48例，年齡6～71歲，病史3個月～27年。外傷性骨盆骨折所致38例，球部尿道狹窄外院多次手術(shù)失敗累及后尿道5例，后尿道砂槍傷并砂彈存留1例，先天性肛門閉鎖行肛門成形術(shù)后所致4例。狹窄長度1.4～5.0cm,平均3.4cm,其中13例為完全閉鎖，9例為前列腺部尿道狹窄,21例為膜部尿道狹窄,5例為球膜部尿道狹窄。合并尿道直腸瘺6例，會陰瘺7例，假道4例,憩室2例，尿道膀胱炎19例。2 方法與結(jié)果 48例均采用腹會陰聯(lián)合徑路作后尿道狹窄疤痕切除，其中直針法對端外翻吻合22例，彎針對端外翻吻合26例，術(shù)后2～4周拔除尿管。一次手術(shù)治愈42例，39例獲隨訪6個月～2年，均排尿通暢,尿線粗，無需作長期定期尿道擴張。6例并發(fā)尿道直腸瘺者同時行瘺管切除加直腸壁修補術(shù)，其中3例兒童及1例成人為鎖肛術(shù)后所致，術(shù)前予以嚴格腸道準備后，分別采用彎針及直針吻合，并乙狀結(jié)腸造瘺和膀胱造瘺，結(jié)果均感染失敗，2例兒童失訪，2例于3個月后二次手術(shù)治愈；2例成人為骨盆骨折所致者，已作結(jié)腸及膀胱造瘺3～4個月，術(shù)前經(jīng)嚴格腸道準備后直針吻合一次治愈。1例并發(fā)尿道會陰瘺及恥骨炎者采用直針吻合，半年2次手術(shù)均感染失敗，最終第3次手術(shù)治愈。1例采用彎針吻合者術(shù)后第3天發(fā)現(xiàn)會陰部較大血腫，會陰切口拆開引流，但繼發(fā)感染失敗，失訪。3 討論復(fù)雜性后尿道狹窄因其局部病變的復(fù)雜性及后尿道解剖部位的特殊性，臨床上手術(shù)難度大，感染失敗率較高，是泌尿外科的難題。我們體會：在手術(shù)之前首先要明確病情，根據(jù)其診斷標(biāo)準作全面詳細的檢查，以便作充分的術(shù)前準備以及選擇合適的手術(shù)徑路、手術(shù)方式和手術(shù)時機。同時，要消除潛在的感染因素，重視嚴重并發(fā)癥的處理。①術(shù)前存在感染因素是后尿道手術(shù)失敗的重要原因。術(shù)前除了要嚴格腸道準備外，對有嚴重尿道會陰瘺、尿道膀胱炎或已引起上尿路積水者都應(yīng)先行膀胱造瘺1～2個月，以便讓膀胱尿道得到充分休息，有效地控制潛在的感染因素，特別對會陰瘺管、竇道要反復(fù)搔刮換藥引流干凈，尿道周圍炎或膿腫要及時切開引流，恥骨炎要徹底治療后才能手術(shù)。②對并發(fā)尿道直腸瘺患者，術(shù)前對其瘺口大小及感染程度往往很難準確判斷，我們認為無論瘺口大小及感染程度如何，都應(yīng)先期行結(jié)腸及膀胱造瘺，3個月后再嚴格腸道準備后手術(shù)為妥。復(fù)雜性后尿道狹窄局部病理變化比較復(fù)雜 ，一般后尿道狹窄手術(shù)應(yīng)在尿道外傷后3～6個月進行，但如果局部反應(yīng)重或瘢痕增生硬而廣泛，應(yīng)先采取局部理療、熱敷或皮質(zhì)激素等治療或同時行膀胱造瘺引流，待局部反應(yīng)消退或瘢痕軟化后方可手術(shù)。要提高術(shù)中吻合的成功率，應(yīng)注意以下幾點：①充分切除瘢痕。后尿道狹窄或閉鎖段的纖維瘢痕較為豐富，較難徹底切除，我們認為以食指尖能順利通過原尿道床為度，凡手指感覺有凸起或門坎的部位都應(yīng)切除，切除瘢痕時要用探子在尿道及膀胱頸內(nèi)或助手示指伸入直腸內(nèi)作引導(dǎo)，并分小塊切除，以防損傷直腸等。②可靠吻合。吻合前兩端尿道要血運良好，近端尿道要游離0.5cm以上，創(chuàng)緣較整齊，外觀呈淡紅色，手指觸及較柔軟，食指尖可順利插入后尿道或膀胱頸，遠端尿道海綿體要適當(dāng)游離，使兩斷端尿道靠攏無張力，并作全層外翻縫合，先吻合后置尿管，然后再作數(shù)針減張縫合。③防止與假道吻合。假道的處理理論上需行假道切除閉合，但實際上術(shù)中很難做到假道完全切除閉合，我們認為將假道搔刮碘伏沖洗干凈后予以曠置即可。④嚴格修補直腸瘺。對直腸前壁的瘺口應(yīng)探查準確后離邊緣約0.3cm處切除，修補時應(yīng)作內(nèi)翻縫合，不能使直腸粘膜外翻至術(shù)區(qū)，并適當(dāng)游離直腸前壁使修補處錯開吻合口位于其下方約1.0cm處，直腸內(nèi)置肛管及碘伏紗布引流，以促進瘺口愈合。⑤嚴密止血，通暢引流。常規(guī)膀胱造瘺，尿道支架管不宜過粗，成人以16—18F硅膠氣囊尿管為佳，定時沖洗，尿道口碘伏滴洗，這樣利于及時引流和清除尿道腔吻合口周圍的滲血及分泌物，減少感染。復(fù)雜性后尿道狹窄采用傳統(tǒng)的手術(shù)徑路和縫合方式往往難以實現(xiàn)理想的對端吻合。黃安康等（1991）采用恥骨聯(lián)合徑路實現(xiàn)了尿道直視下理想的對端吻合，但其手術(shù)損傷大，術(shù)后陽萎發(fā)生率較高。張炯等[1]采用會陰聯(lián)合切除恥骨下緣徑路作尿道對端吻合也收到良好的效果，無嚴重并發(fā)癥，但手術(shù)時間較長，損傷也較大。我們采用腹會陰聯(lián)合徑路彎針法吻合尿道，對前列腺尖部以下、長度