肝膽胰外科

肝臟腫塊是體檢時常見的現(xiàn)象。經(jīng)常有患者朋友來咨詢，非常擔心。偶然發(fā)現(xiàn)的肝臟腫塊往往較小，大多數(shù)為良性，但是在確定為良性病變之前，需要采取規(guī)范的診療程序來確定腫塊的性質(zhì)，擬定診療方案。 發(fā)現(xiàn)肝臟腫塊后，首先了解是否有腹痛、腹脹、乏力、納差、體重減輕、大便習慣改變等癥狀。既往有無肝病史，飲酒史，輸血史，女性有無口服避孕藥物的情況，既往家族有無肝癌病史。進行體格檢查，了解有無皮膚、鞏膜黃染，肝大、脾大、腹水征，腹壁靜脈曲張，下肢浮腫等情況。進行抽血檢查，包括血常規(guī)、肝功能、凝血功能、肝炎傳染病指標、腫瘤標志物（甲胎蛋白AFP、癌胚抗原、CA199）等。 需要鑒別的腫塊主要為肝臟的良惡性。見表一 常見的肝臟良惡性腫瘤 良性腫塊 惡性腫塊 肝囊腫 肝細胞癌 肝血管瘤 膽管細胞癌 局灶性結(jié)節(jié)性增生 膽囊癌 肝腺瘤 轉(zhuǎn)移性肝癌 肝囊腺瘤 肝肉瘤 肝膿腫、慢性炎性肉芽腫 類癌肝轉(zhuǎn)移 隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，彩色多普勒超聲可以診斷直徑小于1cm的病變，在有經(jīng)驗的單位，準確率可達90%以上。對于B超不能明確診斷的，建議做增強CT掃描或MRI檢查，對于高度懷疑肝細胞癌的可行“肝動脈造影”檢查。 如果影像學檢查不能明確診斷，建議定期3到6個月再次行影像學檢查，并再次行腫瘤標志物，肝功能等檢查，觀察腫瘤有無增大，腫瘤標志物AFP是否上升等。如果高度懷疑肝臟惡性腫瘤，而常規(guī)影像學檢查難以明確，建議行“穿刺活檢”，必要時做腹腔鏡下肝活檢。如果腫瘤較大超過5cm，長在肝臟邊緣，或長在肝臟重要血管旁（預(yù)計繼續(xù)增長恐切除困難），惡性腫瘤難以排除的可直接手術(shù)切除、射頻消融或肝動脈栓塞后隨訪。 一、肝血管瘤：也稱肝海綿狀血管瘤，是最常見的肝臟良性腫瘤，發(fā)病率1%-7%，多為體檢時發(fā)現(xiàn)，一般無癥狀。多數(shù)對身體無影響，不惡變。一般不需要處理。肝血管瘤的治療取決于腫瘤的大小、部位、生長速度、有無臨床癥狀及診斷的準確性。小的無癥狀的肝血管瘤不需要治療，但每隔3-6個月做B超檢查。手術(shù)指征為：1、直徑＞10cm；2、直徑5-10cm，但腫瘤位于肝臟邊緣，有發(fā)生外傷性破裂大出血的可能；3、直徑3-5cm，腫瘤雖小，但有明顯癥狀，或不能排除肝癌。肝切除是治療肝血管瘤的最有效方法。對于動脈血供較好的肝血管瘤也可用介入的方法進行肝動脈的栓塞。 二、肝囊腫：有有寄生蟲性和非寄生蟲性兩種。當體檢時B超發(fā)現(xiàn)肝囊腫，首先應(yīng)該了解患者有無寵物、家禽、家畜等飼養(yǎng)史，有無牧區(qū)生活史等。如果有需進一步做CT、MRI等影像學檢查，并進行肝包蟲等寄生蟲抗體的檢查。寄生蟲性肝囊腫一般需要手術(shù)治療。 非寄生蟲性肝囊腫，臨床上多為先天性肝囊腫，生長緩慢，多無癥狀，常因B超，CT 等影像學檢查或在其他腹部手術(shù)探查中發(fā)現(xiàn)。囊腫增大到一定程度，因壓迫臨近臟器可出現(xiàn)飽脹、惡心、嘔吐、右上腹隱痛、胃部不適等癥狀。一般情況下，小的，無癥狀的肝囊腫無需處理，較大的（直徑＞5cm）又伴有癥狀者可采用B超引導下囊腫穿刺抽液術(shù)或腹腔鏡囊腫開窗術(shù)等。多發(fā)性肝囊腫一般不主張手術(shù)，但伴有明顯癥狀的大型多發(fā)囊腫，若病變局限于肝的某肝段或葉，則可行病變肝段或肝葉部分切除。對病變廣泛的多發(fā)全肝囊腫的晚期病人，肝組織破壞嚴重，肝功能受損，出現(xiàn)腹水，黃疸和引起門脈高壓等嚴重并發(fā)癥者可考慮進行“肝移植”手術(shù)。 三、肝膿腫：細菌性肝膿腫由化膿性細菌引起，又稱膿性肝膿腫?？捎心懙?、門靜脈、肝動脈等來源。 臨床上有，寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫可高達39-40℃，肝區(qū)疼痛，惡心、嘔吐、乏力、食欲減退等臨床癥狀。對于急性期肝局限性炎癥，膿腫尚為形成或多發(fā)小膿腫，可行非手術(shù)治療，主要是抗生素抗感染治療和全身支持治療。單發(fā)較大的膿腫可在B超引導下經(jīng)皮肝穿刺引流。手術(shù)治療，主要有膿腫切開引流、肝葉、段切除等。 四、肝腺瘤：比較少見，多發(fā)于女性，80%以上有服用避孕藥史。肝腺瘤有惡變和發(fā)生破裂出血的可能性。因此一旦明確診斷或考慮為肝腺瘤，應(yīng)予手術(shù)切除。大多數(shù)學者認為＞5cm的肝腺瘤應(yīng)積極手術(shù)治療，＜5cm的腺瘤，若無癥狀或癥狀較輕者，如診斷明確，可在停用口服避孕藥的情況下，定期復查CT或B超，若繼續(xù)增大，則手術(shù)切除。 五、肝局灶性結(jié)節(jié)性增生:是一種少見的良性病變，無惡變趨勢。無特異性臨床表現(xiàn)，診斷主要依賴影像學檢查。臨床上肝局灶性結(jié)節(jié)性增生需要與分化好的肝細胞癌，肝腺瘤、肝結(jié)節(jié)性再生性增生及血管瘤相鑒別。尤其是肝癌，如纖維板層癌也可見中央低密度的瘢痕病灶，而且有鈣化影。在診斷明確后，無癥狀或腫瘤體積較小的病人一般不予治療，可定期進行影像學觀察。對于臨床上診斷不能完全明確的病人，應(yīng)該高度警惕，積極采取手術(shù)切除，是十分必要的，對于部分無法手術(shù)切除的病例可行肝動脈栓塞和肝動脈結(jié)扎術(shù)治療。 六、肝惡性腫瘤：主要是“肝細胞肝癌”，是我國發(fā)病率居第四位的惡性腫瘤，死亡率居第三位。在我國主要與病毒性肝炎（乙肝、丙肝）感染有關(guān)，長期酗酒、非酒精性脂肪肝、實用被黃曲霉素污染的食物，各種原因引起的剛硬化，肝癌家族史也是肝癌的危險因素。 乙型或丙型肝炎以及肝硬化是肝癌的高危因素，對于肝臟占位性病變的診斷和鑒別診斷有重要的價值。近年來，非酒精性脂肪性肝炎與肝癌的關(guān)系越來越引起重視。 AFP在缺乏敏感的影像學方法情況下曾用于肝癌的臨床診斷，如果AFP≥400μg/L，在排除妊娠、慢性或活動性肝病以及生殖腺胚胎源性腫瘤情況下，則高度提示肝癌。 結(jié)合肝癌發(fā)生的高危因素、影像學特征以及血清學分子標記物，依據(jù)路線圖的步驟對肝癌做出臨床診斷。 1. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，至少每隔6個月進行一次超聲及AFP檢測，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑≤2cm結(jié)節(jié)，動態(tài)增強MRI、動態(tài)增強CT、超聲造影及普美顯動態(tài)增強MRI四項檢查中至少有兩項顯示有動脈期病灶明顯強化、門脈或延遲期強化下降的“快進快出”的肝癌典型特征，則可做出肝癌的臨床診斷；對于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑＞2cm的結(jié)節(jié)，則上述四種影像學檢查中只要有一項有典型的肝癌特征，即可臨床診斷為肝癌。 2. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，隨訪發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑≤2cm結(jié)節(jié)，若上述四種影像學檢查中無或只有一項檢查有典型的肝癌特征，可進行肝穿刺活檢或每2-3個月密切的影像學隨訪以確立診斷；對于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑＞2cm的結(jié)節(jié)，上述四種影像學檢查無典型的肝癌特征，則需進行肝穿刺活檢以確立診斷。 3. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，如AFP升高，特別是持續(xù)增高，應(yīng)該進行上述四種影像學檢查以確立肝癌的診斷，如未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)節(jié)，在排除妊娠、活動性肝病、生殖胚胎源性腫瘤以上消化道癌的前提下，應(yīng)該密切隨訪AFP水平以及每隔2-3個月一次的影像學復查。 肝癌的治療一定是與手術(shù)為主的綜合治療，需要咨詢專業(yè)的醫(yī)師進行。 本文系高楊醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

本人根據(jù)《2017年乙肝治療建議》翻譯整理，希望對廣大患者有所幫助，歡迎您在線或來電咨詢探討，更歡迎您提出批評和建議。2017年乙肝治療建議 高楊 翻譯整理 眾所周知我國乙肝感染的人數(shù)非常多。乙肝可能引起肝硬化，肝功能衰竭，肝癌等，嚴重危害患者的健康和生命。乙肝一般通過血液、性、母嬰等體液傳播，正常的生活接觸，共同用餐等不會感染。本人將”Recommendations for the treatment of hepatitis B in 2017（2017年乙肝治療建議）”進行翻譯整理。希望對廣大患者有所幫助。歡迎各位咨詢探討，更歡迎您提出批評和建議。 HBV感染的自然進程： HBV感染的不同階段可以反應(yīng)機體免疫系統(tǒng)與病毒之間的關(guān)系。一般來講，HBV感染分為4個階段，2個肝臟炎癥的活躍階段和2個不活躍階段。4個階段不總是順序的出現(xiàn)。 a HBeAg陽性的高復制階段（免疫耐受階段）：HBsAg（+）, HBeAg（+），HBV-DNA高復制＞106iu/ml，而ALT正?；蜉p微升高。肝臟活檢沒有肝臟炎癥、纖維化、壞死的情況。這個階段為感染的早期，具有較高的傳染性。 b HBeAg陽性的免疫反應(yīng)階段：這個階段的發(fā)生與HBV抗原的表達的改變和免疫應(yīng)答引起肝臟炎癥有關(guān)。HBV-DNA較前一個階段降低，ALT升高。肝臟組織發(fā)生中到重度的炎癥壞死，有不同程度的纖維化。這個階段可持續(xù)數(shù)月到數(shù)年。結(jié)束時發(fā)生HBeAg的降低和HBeAb的升高，1-4%的患者發(fā)生血清學轉(zhuǎn)化和HBsAg的再現(xiàn)。更高可能發(fā)生急性加重，和更嚴重的肝臟纖維化。 c 不活躍的HBV載體階段：HBeAb出現(xiàn)，HBV-DNA降低一般＜2000iu/ml。但是偶爾也可能升高或測不出來。ALT水平保持與階段a相同。該切斷的組織病理學是不確定的。不同的情況反映了前一階段的嚴重程度。最高的肝臟炎癥及不同程度的纖維化均可能發(fā)生。有發(fā)生HCC和肝硬化的風險。每年大概有1-3%的患者可自發(fā)出現(xiàn)HBsAb以及HBsAg轉(zhuǎn)陰。 d HBeAg陰性的慢性肝炎期 隨著血清學轉(zhuǎn)化HBeAg轉(zhuǎn)變?yōu)镠BeAb，10-30%的患者出現(xiàn)活躍的肝臟炎癥，HBV-DNA的變化非常大，ALT隨著壞死性炎癥的出現(xiàn)而升高。這個時期的特點為疾病間隙性加重，中間為緩解期。大多數(shù)病人在這個時期可檢測到HBV基因的突變（前核心期和基因啟動子），這與不能合成HBeAg有關(guān)。 e 隱性感染 HBsAg陰性 HBV-DNA在血漿中濃度較低，在肝臟中存在，HBcAb陽性，有或者沒有HBsAb的陽性。HBsAg轉(zhuǎn)為陰性可導致肝硬化和肝衰竭的風險降低，但是HCC的風險更高。免疫抑制的狀態(tài)可能導致HBV的再激活，可能由于HBVcccDNA生成游離的DNA。 乙肝的治療目的： 終極的治療目的是乙肝病毒的完全清除。但就目前的技術(shù)水平是很難達到的，因為乙肝病毒DNA是一種共價閉環(huán)DNA（cccDNA）。他的結(jié)構(gòu)對現(xiàn)有的抗病毒藥物有較高的抵抗性。由于HBV-DNA很難完全消滅，所以乙肝是非常容易復發(fā)的。HBsAg的濃度（qHBsAg乙肝表面抗原濃度測定）更好的反應(yīng)具有轉(zhuǎn)錄活性的cccDNA的含量，要比HBV的復制水平高。所以非侵入性的乙肝表面抗原濃度測定可以用于肝臟乙肝病毒的評估。所以qHBsAg可以評估乙肝的治療效果，評估cccDNA的濃度。所以qHBsAg轉(zhuǎn)陰是治療的最終目的。 由于HBV的完全清除很難做到，所以治療的首要目標是抑制病毒的復制。維持低的HBV-DNA，降低HBsAg，提高HBsAb。綜上所述，無論對于HBeAg陽性還是陰性的患者來說，治療的目標是將HBsAg轉(zhuǎn)變?yōu)镠BsAb，達到血清學轉(zhuǎn)化。對于大多數(shù)病人來說，HBV復制被抑制，導致了以下的效果： a 抑制肝纖維化的進程，大多數(shù)病人可能能夠逆轉(zhuǎn)。 b 肝臟的生化指標可變得正常。 c 降低發(fā)生HCC的風險。 d 對于終末期肝病的患者來說，延長了生存期，減緩了肝纖維化，肝硬化的進展。降低肝衰的風險。降低了肝移植率。 e 預(yù)防移植術(shù)后乙肝的感染。延長移植物的存活率。 f 提高生活質(zhì)量，可以提高患者的精神狀態(tài)和認知能力。 g 可以逆轉(zhuǎn)與乙肝感染有關(guān)的肝外改變。 h 降低了乙肝感染者乙肝傳播給別人的能力。 治療乙肝的藥物： 干擾素（IFN）： 1、天然干擾素。 2、α-2a干擾素 和 α-2b干擾素。 3、聚乙二醇α-2a干擾素。 類似物（NA）: 1、核酸類似物：拉米夫定（LMV）；替比夫定（LDT）；恩替卡韋（ETV）。 2、核苷酸類似物：阿德福韋酯（ADV）；替諾福韋酯（TDF）；替諾福韋艾拉酚胺（TAF）。 聚乙二醇α-2a干擾素是干擾素的最佳選擇。 類似物的最佳選擇是恩替卡韋（ETV），替諾福韋酯（TDF）；替諾福韋艾拉酚胺（TAF）。 乙肝治療治療適應(yīng)癥：無論是HBeAg陽性還是陰性的病人，HBsAg需持續(xù)陽性至少6個月，而且滿足一下3項中的兩項： 1、HBV-DNA＞2000 IU/ml； 2、ALT＞正常； 3、有肝臟炎癥或者纖維化的證據(jù)。肝臟炎癥的評估需要進行肝組織穿刺活檢，而肝纖維化評估需進行肝纖維化掃描。如果患者合并多種肝臟疾病比如說HCV感染，以及肝纖維化掃描的結(jié)果與臨床表現(xiàn)不相符，那么患者應(yīng)該推薦進行肝臟穿刺活檢。肝穿刺活檢被認為是肝臟情況評估的精標準。 患者在HBeAg（+）的高復制階段，特別是年齡小于30歲，沒有肝臟疾病的表現(xiàn)，沒有HCC（肝癌）家族史，可以不進行肝穿刺活檢，可以暫不進行治療。對于這樣的病人應(yīng)該3個月檢測一次ALT水平。而且應(yīng)該定期進行無創(chuàng)的肝纖維化掃描。如果ALT升高或者有肝纖維化的證據(jù)，應(yīng)該開始抗病毒治療。如果患者有HCC家族史或有不明原因肝硬化的家族史，應(yīng)該進行肝臟炎癥及肝纖維化的評估。如果慢性肝炎的特征一旦被確定應(yīng)該立即開始治療。另外，對于肝硬化的病人來說，無論HBV水平如何都應(yīng)該進行治療。 在選擇一線治療藥物之前，患者應(yīng)該進行HCV和HIV的檢測，了解是否合并感染。在治療期間如果患者ALT水平升高，應(yīng)該進行HDV抗體的檢測。 首選藥物： 拉米夫定和阿德福韋酯不應(yīng)該作為首選的藥物，由于他們?nèi)菀啄退?。當他們耐藥或者無效的時候，甚至降低了其他藥物的有效性。因此他們降低和乙肝患者的治療選擇以及增加了HBV耐藥患者疾病傳播的風險。 聚乙二醇α-2a干擾素已經(jīng)被證明是很有效的，特別是對于HBV基因型A的患者。另外，聚乙二醇α-2a干擾素治療有規(guī)定的持續(xù)時間。根據(jù)以上兩點，聚乙二醇α-2a干擾素持續(xù)注射48周，對于所有乙肝患者來說，應(yīng)該是一線的選擇。如果聚乙二醇α-2a干擾素無效，則應(yīng)該使用恩替卡韋（ETV）、替諾福韋酯（TDF）；替諾福韋艾拉酚胺（TAF）繼續(xù)治療。這是特別要注意的，聚乙二醇α-2a干擾素不能用于肝硬化失代償期的患者，對于肝硬化失代償期的患者，類似物應(yīng)該是一線選擇。 干擾素治療時的監(jiān)測： 使用聚乙二醇α-2a干擾素治療應(yīng)該持續(xù)使用48周，除非無效。在治療到12及24周的時候應(yīng)該檢查患者的HBV-DNA及qHBsAg。 對于聚乙二醇α-2a干擾素治療無效的標準應(yīng)該包括以下方面： a對于HBeAg陽性的患者： 對于感染基因型A和D的患者治療12周后qHBsAg未能下降，需停止治療； 對于感染基因型B和C的患者治療12周后qHBsAg水平仍超過20000IU/ml，需停止治療； 對于任何基因型來說，治療12周后HBV-DNA未能下降超過102或者治療24周后qHBsAg水平仍超過20000IU/ml，需停止治療； b對于HBeAg陰性的患者，無論何種基因型： 治療12周后 qHBsAg未能下降，需停止治療； 治療12周后HBV-DNA未能下降超過102； 對于以上情況的患者即使HBV-DNA和ALT正常，也應(yīng)該停止聚乙二醇α-2a干擾素治療而開始NA（恩替卡韋或者替諾福韋酯）的治療； 干擾素治療后的效果應(yīng)該觀察數(shù)年，對于干擾素治療后立即隨著出現(xiàn)的效果是HBV-DNA下降＜2000IU/ml。在完成干擾素治療后，應(yīng)該每6個月進行一次qHBsAg、HBV-DNA、ALT的定量測定。如果HBV-DNA、ALT升高超過治療適應(yīng)癥的水平，應(yīng)該使用NA(恩替卡韋和替諾福韋酯)治療。沒有足夠的科學依據(jù)支持干擾素的再治療。如果在檢測中發(fā)現(xiàn)qHBsAg升高，應(yīng)該檢測HBsAb，了解有可能的反向血清學轉(zhuǎn)化的風險。 類似物（NA）治療的持續(xù)監(jiān)測： 對于治療達到成功標準，即HBV-DNA＜15IU/ml。對于乙肝病毒的抑制同時可達到生化指標和組織病理學指標的改善。HBV-DNA和ALT應(yīng)該持續(xù)的監(jiān)測3到6個月1次。最有效的指標是HBsAg轉(zhuǎn)變?yōu)镠BsAbA達到血清學轉(zhuǎn)化。 目前沒有統(tǒng)一的標準來指導停止類似物（NA）的治療。目前達成的共識是，HBeAg變?yōu)殛幮?，轉(zhuǎn)變?yōu)镠BeAb陽性，HBV-DNA小于2000IU/ml,ALT正常，并且持續(xù)12個月，是停藥的依據(jù)。當停藥后應(yīng)該3到6個月檢測一次HBV-DNA、HBeAg和HBeAb的濃度，當HBeAb產(chǎn)生后，應(yīng)該每半年檢測一次HBsAg濃度。 對于HBeAg陰性的患者，唯一治療成功的血清學標準為HBsAg轉(zhuǎn)變?yōu)镠BsAb的血清學轉(zhuǎn)化。這種情況是很少發(fā)生的，所以類似物治療應(yīng)該是持續(xù)進行的。每12個月應(yīng)該檢測一次HBV-DNA,HBsAg和HBsAb。如果HBsAg已經(jīng)被消除，治療應(yīng)該持續(xù)到HBsAb產(chǎn)生為止。 NA類藥物的特點是，藥物的安全性特別高，副反應(yīng)小，最大的副反應(yīng)是腎毒性，特別是可能降低患者的內(nèi)生肌酐清除率。潛在的腎毒性主要與核苷酸類藥物阿德福韋酯（ADV）；替諾福韋酯（TDF）有關(guān)，而替諾福韋艾拉酚胺（TAF）很少發(fā)生。因此在治療期間應(yīng)該定期監(jiān)測腎功能。在第一年的治療中，腎功能應(yīng)該每3個月監(jiān)測一次。治療的第二年，每6個月檢查一次。如果患者使用替諾福韋酯（TDF）發(fā)生腎功能的損傷應(yīng)該更換為替諾福韋艾拉酚胺（TAF）或者恩替卡韋（ETV）。 乙肝患者在接受類似物（NA）治療時可觀察到以下反應(yīng)： a完全反應(yīng) HBV-DNA檢測不到，HBsAg發(fā)生血清學轉(zhuǎn)化到HBsAb。 b 病毒學反應(yīng) HBV-DNA檢測不到，HBsAg仍為陽性。 c 局部病毒學反應(yīng) HBV-DNA降低超過101數(shù)量級維持6個月以上。 d 病毒學突破 對于原先不能檢測到HBV-DNA的患者來說，HBV-DNA增加超過101數(shù)量級。這種情況一般與HBV發(fā)生耐藥有關(guān)。 e 主要治療藥物抵抗 通過藥物治療3個月后HVB-DNA為下降超過 101數(shù)量級。這種情況是與患者感染的乙肝病毒為耐藥病毒有關(guān)。局部病毒學反應(yīng)、病毒學突破、主要治療藥物抵抗可能會被錯誤的認為是病人沒有按照規(guī)范的服用。 治療失敗或者類似物（NA）抵抗患者的管理： 如果聚乙二醇α-2a干擾素治療24周后顯示無效,類似物（NA）的治療應(yīng)該立即開始。在確患者對主要的類似物（NA）抵抗時，應(yīng)該先確定患者是否按規(guī)定使用藥物。如果患者不按規(guī)定服藥的原因被排除，應(yīng)該進行病毒的耐藥性實驗。然而，應(yīng)該除外使用阿德福韋酯（ADV）的患者，對于使用阿德福韋酯的患者來說，無效的原因主要是服用劑量的不足，而不是藥物的抵抗。如果證實患者對服用的藥物抵抗，應(yīng)該更換藥物。以下的類似物（NA）替換方案，被推薦： a 拉米夫定（LMV）應(yīng)該替換為替諾福韋酯（TDF）、替諾福韋艾拉酚胺（TAF）； b 恩替卡韋（ETV）應(yīng)該替換為替諾福韋酯（TDF）、替諾福韋艾拉酚胺（TAF）； c 阿德福韋酯（ADV）、替諾福韋酯（TDF）、替諾福韋艾拉酚胺（TAF）應(yīng)該替換為恩替卡韋（ETV）。 對于使用單藥治療的患者，如果二線藥物也發(fā)生抵抗或者發(fā)生局部病毒學反應(yīng)，應(yīng)該再次檢查患者服藥的依從性，以及檢查患者是否合并HDV的感染。如果NA藥物被按規(guī)定使用而無效，應(yīng)該替換為其他藥物。 a 拉米夫定（LMV）應(yīng)該替換為替諾福韋酯（TDF）、替諾福韋艾拉酚胺（TAF）； b 恩替卡韋（ETV）應(yīng)該替換為替諾福韋酯（TDF）、替諾福韋艾拉酚胺（TAF）； c 替諾福韋酯（TDF）、替諾福韋艾拉酚胺（TAF）應(yīng)該替換為恩替卡韋（ETV）； d阿德福韋酯（ADV）應(yīng)該替換為替諾福韋酯（TDF）、替諾福韋艾拉酚胺（TAF）、恩替卡韋（ETV），特別是對于最先使用拉米夫定（LMV）治療的患者來說。 對于發(fā)生局部病毒學反應(yīng)的患者來說，增加一種類似物(NA)治療，二聯(lián)治療應(yīng)該被考慮。對于高HBV-DNA的患者來說，恩替卡韋（ETV）聯(lián)合替諾福韋酯（TDF）的治療也是被推薦的。 加用聚乙二醇α-2a干擾素治療也是可以的，當患者對首選或二線藥物抵抗、發(fā)生局部病毒學反應(yīng)或者病毒突破時。 在患者使用NA治療期間，檢測到較低的HBV-DNA＜100IU/ml時，應(yīng)該繼續(xù)治療。 這是非常重要的，終止NA的治療，可能帶來疾病的惡化。所以當停藥后，患者的臨床情況，ALT水平、HBV-DNA、HBsAg等應(yīng)該至少6個月檢查1次。 對HBV感染合并肝硬化或者肝癌患者的治療： 如果患者已經(jīng)存在肝硬化，無論ALT等指標如何，應(yīng)該立即使用恩替卡韋（ETV）（0.5mg）、替諾福韋酯（TDF）、替諾福韋艾拉酚胺（TAF）治療?；颊咴诮邮芨我浦睬昂髴?yīng)該使用恩替卡韋（ETV）（1mg）或者替諾福韋酯（TDF）。在用藥期間應(yīng)該檢測患者的各生化指標，從而監(jiān)測可能的并發(fā)癥的發(fā)生。 對于肝功能失代償期（child-pughB級、C級）的患者，已經(jīng)曾經(jīng)發(fā)生過過失代償期，曾經(jīng)行肝移植的患者（HBV-DNA可被檢測到），無論他的ALT水平如何，都應(yīng)該長期的使用恩替卡韋（1mg）、替諾福韋酯（TDF）治療。對于這些患者不能使用干擾素治療。HCC患者如果HBV-DNA可被檢測到，應(yīng)該立刻開始使用恩替卡韋（ETV）、替諾福韋酯（TDF）治療。 對急性重癥乙型肝炎的治療： 目前仍沒有NA治療急性重癥乙型肝炎的對照試驗的明確結(jié)果。肝移植仍然是最佳的選擇方案，NA治療只是一個可選擇的方案。治療應(yīng)該先從NA開始（恩替卡韋（ETV）、替諾福韋酯（TDF）、替諾福韋艾拉酚胺（TAF）），因為具有較高的抗病毒效果和較高的基因屏障。但是治療應(yīng)該朝向肝移植進行。另外，這是非常困難的，區(qū)分急性、超急性肝炎以及慢性肝炎的活化。在以上這些情況NA應(yīng)該立即開始使用，雖然NA對于降低早期死亡率幾乎沒有作用。 對兒童慢性乙型肝炎的治療： 隨著乙肝疫苗被列入免費的計劃疫苗，兒童以及小于18歲的青少年感染乙型肝炎的情況越來越少。對于年齡超過14歲的青少年，治療原則與成年人相同。聚乙二醇α-2a干擾素（PegIFNa-2a）對于兒童同樣有很好的效果。然而在波蘭唯一可以報銷的是重組干擾素α-2b。試驗表明，替諾福韋酯（TDF）在青少年中對抑制病毒的復制以及ALT正?；泻芎玫男ЧＬ嬷Z福韋酯（TDF）、替諾福韋艾拉酚胺（TAF）已經(jīng)被批準用于體重超過35kg、年齡在12-18歲的青少年。恩替卡韋（ETV）多于2-18歲的患者也具有較高得安全性，已經(jīng)在歐洲被批準使用，治療代償期肝病。 對于2-18歲的患者，抗病毒治療的適應(yīng)癥是ALT的升高，以及高的HBV血癥，而ALT正常者，不論HBV-DNA濃度如何，都不被推薦抗病毒治療。 對于年齡小于14歲的乙肝感染者的管理： a 測定HBV-DNA和qHBsAg水平，來鑒定是否為活躍的乙肝傳播者。 b 每6個月檢查一次ALT、HBV-DNA濃度、AFP、肝臟B超來監(jiān)測發(fā)現(xiàn)早期肝癌。如果ALT大于正常、AFP＞10ng/ml、HBV-DNA＞2000IU/ml、肝臟發(fā)生組織病理學上的改變、有肝病的家族史，是抗病毒治療的適應(yīng)癥。 對于兒童開始抗病毒治療，特別應(yīng)該考慮的情況是： a 肝功能損害。 b 肝硬化。 c HBV相關(guān)性腎小球腎炎。 d 肝移植術(shù)后HBV再感染。 e 受體接受HBcAb陽性的肝移植供體。 f 接受化療或免疫抑制治療。 g HBV/HIV, HBV/HCV, HBV/HDV同時感染。 h 家族肝細胞肝癌（HCC）病史。 HBV感染不是母乳喂養(yǎng)的禁忌癥。 抗病毒治療對于準備妊娠的婦女： 在妊娠之前感染HBV，應(yīng)該咨詢感染病科的專業(yè)醫(yī)生來確定是否需要抗病毒治療，以及妊娠的安全性。 每一個妊娠期的婦女都應(yīng)該檢測HBsAg，如果結(jié)果為陰性，在妊娠晚期（分娩前）在檢測一次。如果為HBsAg陽性應(yīng)該立即進行HBV-DNA的檢測。 對于一個準備近期需要妊娠的婦女，如果她沒有達到晚期（F3、F4）的肝纖維化，應(yīng)該推遲抗病毒治療，直到孩子出生。如果準備妊娠的婦女，為進展期肝纖維化的患者，應(yīng)該先使用聚乙二醇α-2a干擾素（PegIFNa-2a）治療，在此期間避孕。如果婦女有聚乙二醇α-2a干擾素（PegIFNa-2a）的禁忌癥，應(yīng)該使用替諾福韋酯（TDF）、替比夫定（（LDT）治療。 妊娠期婦女的抗病毒治療： 妊娠是使用干擾素的禁忌癥。拉米夫定（LMV）、恩替卡韋（ETV）、阿德福韋酯（ADV）對于妊娠期的婦女是沒有試驗依據(jù)的。替比夫定（LDT）、替諾福韋酯（TDF）只是有部分病例報道沒有胎兒的毒性反應(yīng)，而缺乏系統(tǒng)的臨床試驗。恩替卡韋（ETV）、替諾福韋艾拉酚胺（TAF）對于妊娠期婦女的副作用目前是未知的。對于妊娠期婦女，最近選擇為替諾福韋艾拉酚胺（TAF），因為他的抗病毒作用好、副作用小。替諾福韋酯（TDF）也被推薦用于在妊娠期間才被診斷為乙肝感染的患者。 以下這幾方面對患者的管理，被推薦用于在抗病毒期間懷孕的患者： 1）停止所有的干擾素治療； 2）使用NA抗病毒的患者，應(yīng)該轉(zhuǎn)為使用替諾福韋酯（TDF）抗病毒治療； 3）繼續(xù)或者停止治療的依據(jù)是，肝病分期的情況。如果肝纖維化分期為F3或F4，應(yīng)該繼續(xù)NA抗病毒治療。如果肝纖維化分期F0到F2,應(yīng)該再進行評估。 感染乙肝的妊娠期婦女，如果HBV-DNA＜2000IU/ml，或者達不到進展期纖維化，應(yīng)該停止或者不開始抗病毒治療，直到肝臟病理證明肝臟情況惡化。 阻止乙肝的母嬰傳播 乙肝母嬰傳播的幾率大概是5%-15%。主要垂直傳播發(fā)生于圍產(chǎn)期。母嬰傳播的高危因素是HBV的高復制水平。多于每一個妊娠期婦女在妊娠的第二、第三期都應(yīng)該檢測HBV-DNA水平。 以下推薦用于妊娠期HBV-DNA＞2000IU/ml的婦女： 1）對于妊娠第三期的治療，最優(yōu)先使用替諾福韋酯（TDF）。 2）終止妊娠應(yīng)該使用剖宮產(chǎn)術(shù)。 3）無論產(chǎn)婦的HBV-DNA濃度如何，嬰兒出生后第一個12小時應(yīng)該注射乙肝免疫球蛋白及乙肝疫苗，此后可于出生后1個月和6個月分別接種乙肝疫苗。如果使用4劑型的乙肝疫苗，應(yīng)該于0、1、2、12個月時注射。4劑型的乙肝疫苗在新生兒體重小于2000g時被推薦使用，當新生兒達到9個月時推薦進行HBsAg,HBsAb和HBcAbIgG檢測。如果嬰兒對乙肝疫苗不起反應(yīng)，應(yīng)該使用0、1、6三劑型的乙肝疫苗，在最后一劑注射后2個月進行HBsAb檢測，再評估。 肝移植術(shù)后乙肝患者的治療： 所有的肝移植等待者都應(yīng)該應(yīng)該進行HBsAg,HBsAb，HBcAb的檢查，所有血清學陰性的病人，在移植之前都應(yīng)該進行乙肝疫苗的注射。并在進行第二或第三劑乙肝疫苗注射后進行HBsAb的檢測來評估效果。若果標準的疫苗無效，非標準的疫苗應(yīng)該被考慮。所有等待肝移植的患者只要有血清學方面接觸HBV的證據(jù)，（即使HBsAg陰性），都應(yīng)該進行HBV-DNA檢查。 所有的病人只要HBV-DNA陽性，無論HBV-DNA為多少，在進行移植已經(jīng)進行看面議排除之前都應(yīng)該進行NA的抗乙肝治療,即使HBsAg陰性。 為了防止乙肝的再發(fā)，只要HBcAb陽性，無論HBsAg和HBV-DNA如何，在移植無肝期應(yīng)該給以乙肝免疫球蛋白注射，在使用免疫抑制劑期間無間斷的進行NA治療。如果，非乙肝患者，無論他的HBsAb如何，接受了HBcAb陽性的供肝，也應(yīng)該在移植無肝期給以乙肝免疫球蛋白注射，在使用免疫抑制劑期間無間斷的進行NA治療。最佳的NA藥物是恩替卡韋（ETV）、替諾福韋酯（TDF）。 乙肝患者早期肝癌的篩查： 乙肝和丙肝是肝癌危險因素，特別是肝硬化的患者，即使在他們的感染被消除之后。只有在病毒血癥被成功抑制4年以后，肝癌的風險才會降低。這就是為什么乙肝和丙肝的患者至少6個月進行一次肝臟B超的檢查的原因，特別是對于肝硬化的患者。對于肝炎患者如果在肝臟上發(fā)現(xiàn)一個直徑＜1cm的不明性質(zhì)的包塊，應(yīng)該3個月進行一次B超檢查。如果包塊直徑增大或者性質(zhì)突然發(fā)生改變，應(yīng)該立即進行增強CT或MRI檢查。如果每3個月檢查一次包塊的性質(zhì)、大小不發(fā)生改變，可將檢查頻率變?yōu)?個月1次。如果B超發(fā)現(xiàn)一個直徑≥1cm的包塊，應(yīng)該在進行增強CT或MRI檢查?？爝M快出的征象支持肝癌的診斷。如果CT或MRI檢查未能發(fā)現(xiàn)典型肝癌征象，特別是對于腫瘤直徑1-2cm的，推薦進行肝穿活檢。 對化療和免疫抑制治療患者的抗乙肝治療： HBV再活化被定義為在化療、生物治療、抗免疫治療后導致HBV-DNA升高100倍以上。 以下藥物可能帶來最高的HBV再活化可能，＞10%：利妥昔單抗，烏司他莫，阿利單抗，阿侖單抗，替依莫單抗，阿霉素，表柔比星，強的松（超過10mg 每日 使用超過4周）。以下藥物可能帶來中等幾率的HBV再活化可能，1%-10%:依那西普，阿巴西普，優(yōu)特克單抗，mogamulizumab，那他珠單抗，維多珠單抗，伊馬替尼，尼羅替尼，硼替佐米，羅米地辛，強的松（達到10mg 每日 使用達4周），阿霉素，表柔比星，環(huán)孢素，他克莫司。以下藥物可能帶來較低幾率的HBV再活化可能，＜1%:甲氨蝶呤，6-巰基嘌呤，低劑量的糖皮質(zhì)激素。 化療和免疫抑制治療的患者在治療前應(yīng)該進行HBsAg和HBcAb的檢測進行評估。HBsAg陽性的患者應(yīng)該進行HBV-DNA的檢查。如果HBsAg陽性，需在化療和免疫抑制治療期間進行NA治療，并在化療和免疫抑制治療結(jié)束后繼續(xù)進行6個月。如果使用的藥物為可能帶來最高的HBV再活化風險的藥物，使用NA治療應(yīng)該持續(xù)到治療結(jié)束后12個月。HBcAb陽性的患者，無論HBsAg是否陽性，HBV-DNA也可為陰性，如果使用高風險和中等風險可能帶來乙肝再活化的藥物，也應(yīng)該在治療開始之前使用NA治療。在化療和免疫抑制治療期間，應(yīng)該每3個月檢測一次ALT和HBV-DNA。使用低風險導致乙肝再活化藥物的患者，如果HBV-DNA陽性，應(yīng)該開始NA的治療。最佳的NA藥物為恩替卡韋（ETV）、替諾福韋酯（TDF）。如果HBsAb陰性的患者，乙肝疫苗注射應(yīng)該被考慮。 在治療丙肝感染期間預(yù)防乙肝的再活化： HBsAg陰性，HBcAb陰性的患者在進行抗丙肝治療期間，發(fā)生乙肝的再活化幾率是非常低的，但也不是不可能。HBsAg陽性或者HBcAb陽性的患者，在進行抗丙肝治療之前應(yīng)該進行HBV-DNA檢測。在抗丙肝治療期間應(yīng)該每2到4周進行一次ALT檢測。 a 對于HBV-DNA陰性、ALT正常的患者，在進行丙肝DDA治療后出現(xiàn)ALT升高大于正常，應(yīng)該立即進行HBV-DNA的檢測，并在抗丙肝治療的同時使用NA治療，最佳治療藥物為恩替卡韋（ETV）、替諾福韋酯（TDF）。 b 如果HBV-DNA陰性，而ALT正常，而且在進行DDA治療的第一周ALT未能能恢復正常，那么應(yīng)該再進行HBV-DNA檢查，并在抗丙肝治療的同時使用NA治療，最佳治療藥物為恩替卡韋（ETV）、替諾福韋酯（TDF）。 c 如果HBV-DNA陽性，在開始丙肝DDA治療之前一個月，應(yīng)該使用NA治療。 d 在抗乙肝治療的同時應(yīng)該繼續(xù)進行抗丙肝的DDA治療。 乙肝暴露的預(yù)防： 易暴露乙肝的執(zhí)業(yè)人員應(yīng)該給予乙肝疫苗的注射。在乙肝疫苗最后一劑注射后四周應(yīng)該進行乙肝疫苗注射效果的評估。管理部門應(yīng)該提供安全的環(huán)境及防護設(shè)備。 乙肝暴露后預(yù)防： 乙肝暴露后預(yù)防主要依賴于暴露者的免疫狀況及乙肝來源的血清學狀態(tài)。當暴露后應(yīng)該檢查乙肝來源的HBsAg水平及暴露者的HBsAb狀態(tài)。乙肝疫苗應(yīng)該盡快注射，不能晚于注射后7天。同時應(yīng)該給予乙肝免疫球蛋白注射，不能晚于暴露后72小時。沒有接受過乙肝疫苗的暴露者應(yīng)該在暴露后接受乙肝疫苗的注射和一劑乙肝免疫球蛋白注射。如果接受過乙肝疫苗者，HBsAb

原發(fā)性肝癌是最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，嚴重威脅人民群眾的生命及健康。男性發(fā)病率高于女性，全世界每年新發(fā)肝癌患者約六十多萬，居惡性腫瘤的第五位，東亞及環(huán)太平洋地區(qū)是肝癌高發(fā)地區(qū)，我國新發(fā)肝癌人數(shù)占全球人數(shù)一半以上。我國發(fā)病率高的原因在于我國乙肝患病人數(shù)多，丙型肝炎的發(fā)病率近年亦有明顯的上升趨勢，肝癌多在乙肝、丙肝等慢性肝炎后肝硬化的基礎(chǔ)上產(chǎn)生。疾病分類原發(fā)性肝癌按病理學分型可分為肝細胞型肝癌、膽管細胞型肝癌及混合型肝癌。在我國，該病的主要類型是肝細胞肝癌，占原發(fā)性肝癌的90%以上。按腫瘤的形態(tài)可分為結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型肝癌。肝細胞型肝癌發(fā)病原因可以說，肝癌是我們國家很重要的一種惡性腫瘤。為什么這么說呢？每年全球肝癌的新發(fā)病人數(shù)有65萬左右，其中一半以上發(fā)生在我們國家。而在亞洲，我們占了每年新發(fā)病人數(shù)的80%以上。為什么會出現(xiàn)這樣的情況呢？這得從肝癌的發(fā)病原因說起。肝癌一般都是在長期慢性肝病的基礎(chǔ)上發(fā)生的，我在這里所說的長期慢性肝病，主要是指的肝硬化。在歐洲，主要是長期酗酒引起的酒精性肝硬化，而在我國，主要是乙型和丙型肝炎病毒感染所致的慢性病毒性肝炎后肝硬化。當然在我國南方一些地區(qū)，還有由于食用含黃曲霉毒素的霉變食物引起的肝癌，水源污染也是我國一些地區(qū)肝癌高發(fā)的一個原因。值得一提的是，各種致病因素之間可以互相協(xié)同，起到加重病情、增加肝癌發(fā)生的作用。在我國，整體上感染乙肝病毒的人群超過10%，近年來丙型肝炎病毒的感染人群也呈上升趨勢。與其他類型的肝炎相比，乙型和丙型肝炎很容易轉(zhuǎn)為慢性，進而一部分人會發(fā)生肝硬化甚至肝癌。臨床表現(xiàn)得了肝癌以后，尤其是在早期，常常并沒有明顯的特異性癥狀。即使有些癥狀，如右上腹不適、腹脹、乏力等，也往往是肝硬化而非肝癌本身的癥狀。及至出現(xiàn)腹部摸得到的腫塊、疼痛等癥狀，往往已經(jīng)失去了最佳治療時機。診斷鑒別1、甲胎蛋白(AFP)：甲胎蛋白是目前常用的，也是最簡單實用的檢測技術(shù)。在病毒性肝炎基礎(chǔ)上，出現(xiàn)AFP升高，特別是AFP大于400μg/L時應(yīng)該高度懷疑肝癌可能，盡早完善影像學相關(guān)檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。但并不是所有肝癌患者AFP都會升高，約有 30%的肝癌病人AFP并不升高，因此對于慢性肝病患者，即使AFP正常也不能掉以輕心。2、超聲：超聲檢查為非侵入性檢查，對人體組織無任何不良影響，操作簡單、直觀準確、費用低廉、方便無創(chuàng)、廣泛普及，可用于肝癌的普查和治療后隨訪。超聲可顯示腫瘤的大小、形態(tài)、所在部位，大醫(yī)院的診斷符合率可達90%以上。此外通過超聲檢查還可以鑒別出肝囊腫、肝血管瘤等良性病變。近年來，超聲造影技術(shù)的應(yīng)用，大大提高了超聲檢查對肝臟腫瘤性疾病的診斷價值。3、CT（計算機X射線斷層掃描）：CT目前是肝癌診斷的重要常規(guī)手段。腹部增強CT掃描可清楚地顯示肝癌的大小、數(shù)目、形態(tài)、部位、邊界、腫瘤血供豐富程度，以及腫瘤與肝內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系。對于肝臟腫瘤的明確診斷，以及與其他良性肝臟占位的鑒別診斷都有重要的意義。同時可以明確肝癌的分期，對于指導治療及判斷預(yù)后有重要意義。其次，通過影像分析軟件還可以對肝臟內(nèi)各管道進行重建，可以精確到各肝段血管的走行，腫瘤與血管的關(guān)系，模擬手術(shù)切除平面，測算預(yù)切除腫瘤的體積和剩余肝體積，極大的提高了手術(shù)安全性。CT的精確度和客觀性都高于超聲，應(yīng)用增強掃描可改善分辨率，提高診斷的準確性。4、MRI(磁共振成像)：MRI能夠提高小肝癌檢出率，可對肝癌與一些良性腫瘤性病變，如肝臟局灶性結(jié)節(jié)樣增生（FNH）、肝腺瘤等的鑒別有較大幫助，臨床上MRI常作為CT檢查的重要補充。5、數(shù)字減影血管造影（DSA）肝動脈造影：DSA肝動脈造影是侵入性檢查，可較明確地顯示肝臟的小病灶及腫瘤血供情況，在明確診斷后還可以通過注射碘油來堵塞腫瘤供養(yǎng)血管達到治療目的。但肝動脈造影屬于創(chuàng)傷性檢查，當其他檢查后仍未能確診和準確評估病情時，才考慮采用。6、PET/CT：PET/CT掃描可以了解病人整體狀況和評估腫瘤轉(zhuǎn)移情況，更能全面判斷腫瘤分期及預(yù)后。但價格較為昂貴，另外檢查本身需要注射放射性藥物，不宜作為首選檢查和篩查手段。7、肝穿刺病理：病理穿刺檢查有確定診斷意義，目前多在B超或CT引導下完成。但肝穿刺屬于有創(chuàng)檢查，適用于經(jīng)過各種檢查仍不能確診的患者。綜合上述檢查的優(yōu)缺點，一般而言，患有慢性乙型、丙型肝炎的患者，如果可能的話應(yīng)該定期查體，每半年檢查AFP及腹部超聲，對于AFP升高、腹部超聲高度懷疑肝癌的病人，根據(jù)?？漆t(yī)生的意見，酌情行CT、MR等其他檢查。[1]疾病治療肝癌的治療，主要有手術(shù)、局部消融治療、介入治療、放療、藥物治療等。手術(shù)包括手術(shù)切除和肝臟移植；局部消融治療包括常用的射頻、微波、冷凍、海扶等手段；介入治療是通過導管將藥物注入肝臟，直接作用于腫瘤的一種治療方法；而藥物治療包括靶向治療和化療。靶向治療是近年來腫瘤治療方面進展比較迅速的一個領(lǐng)域，在肝癌的治療方面主要是索拉非尼，可以起到抑制腫瘤生長，從而達到延緩病情、延長生存及改善生存質(zhì)量的效果。在這里要強調(diào)的是，不同于其他腫瘤的治療，肝癌的治療往往牽涉到肝臟基礎(chǔ)病變和腫瘤兩方面，需要協(xié)同考慮。治療方案要求因人而異，絕不能一種模式、一概而論。同樣的腫瘤，在不同的病人可能就會有不同的、更適合他的治療方法，也就是我們常說的“個體化治療”。此外，中醫(yī)藥治療，無論是與其他治療手段聯(lián)合應(yīng)用，或是單獨應(yīng)用，對于減輕痛苦，提高免疫功能，增強自身的抗腫瘤能力，改善癥狀等也有一定作用。[2][3]手術(shù)后注意的問題如其他所有惡性腫瘤一樣，肝癌手術(shù)后也存在著復發(fā)和轉(zhuǎn)移的問題。所以一定要遵從醫(yī)生的囑咐，定期到醫(yī)院檢查。一般而言，檢查主要包括兩部分，即超聲、 CT、磁共振以及胸部X線等影像學檢查和甲胎蛋白（AFP）、CA19.9、肝功能、血象等化驗檢查。通常在術(shù)后前兩年，每三月檢查一次；兩年后，可根據(jù)情況改為每半年檢查一次。不同于其他腫瘤的是，原發(fā)性肝細胞癌術(shù)后還需要根據(jù)肝臟功能情況和病毒檢測情況，決定是否行保肝及抗病毒治療。而這種治療最好由肝膽外科醫(yī)生與肝病科醫(yī)生協(xié)作進行。疾病預(yù)后同其他腫瘤一樣，肝癌的治療效果主要取決與能否早期發(fā)現(xiàn)，當然恰當?shù)摹⑦m合患者的“個體化”的治療方案也是影響患者預(yù)后的重要因素。還應(yīng)注意到，患者肝臟基礎(chǔ)病變的程度，也是影響預(yù)后的極為重要的因素。疾病預(yù)防對于前面提到的肝癌發(fā)生的高危人群，定期檢查以早期發(fā)現(xiàn)很重要；積極地治療肝臟基礎(chǔ)病變以及保持良好的生活方式，減少甚至防止肝癌的發(fā)生則更為重要。乙型及丙型肝炎病毒感染者，應(yīng)積極地到肝病?？漆t(yī)院檢查并采取必要的抗病毒、保肝治療，防止肝臟疾病的進展；同時，保持良好的情緒、樂觀的精神狀態(tài)和積極的生活態(tài)度，戒除酗酒、吸煙、熬夜等不良生活方式，調(diào)整不良的飲食結(jié)構(gòu)和生活規(guī)律，積極進行運動鍛煉等，均對肝癌及其他一些惡性腫瘤，甚至其他很多種疾病起到積極的預(yù)防作用。膽管細胞癌在我國，原發(fā)性肝癌的主要類型是肝細胞肝癌，而膽管細胞癌僅占該病的10%左右。與肝細胞肝癌不同，膽管細胞癌常常發(fā)生于正常肝臟，沒有乙肝、丙肝及肝硬化的病史。臨床可以黃疸、肝臟腫物以及肝內(nèi)膽管擴張為主。腫瘤標志物檢查方面，甲胎蛋白（AFP）常處于正常范圍，而CA19.9等常常升高。診斷性影像檢查，以超聲、CT、MRI為主要手段，而該病的PET-CT的病期評估價值高于肝細胞肝癌。該病的治療，早期以手術(shù)切除為主。對于失去根治性手術(shù)機會的患者，各種減黃、保肝以及對癥治療手段，可以起到改善生存質(zhì)量、延長生存的作用。