生殖醫(yī)學(xué)中心

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome, PCOS）是婦科內(nèi)分泌臨床常見的疾病，在我國有著龐大的患者群。PCOS臨床表現(xiàn)異質(zhì)性，不但影響患者的生殖功能，而且雌激素依賴性腫瘤如子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率增加，相關(guān)代謝失調(diào)包括高雄激素血癥、胰島素抵抗、糖代謝異常、脂代謝異常、心血管疾病危險(xiǎn)也增加。PCOS至今病因尚不明確，目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)為中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組所出臺的適合目前中國情況的PCOS診斷和治療專家共識。一、PCOS的診斷1、PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）稀發(fā)排卵或無排卵：初潮建立2-3年不能建立規(guī)律月經(jīng)；閉經(jīng)（停經(jīng)時(shí)間超過3個(gè)以往月經(jīng)周期≥6個(gè)月）；月經(jīng)稀發(fā)，即周期≥35d及每年≥3個(gè)月不排卵者；月經(jīng)規(guī)律不能作為有排卵的規(guī)律（2）高雄激素血癥的臨床表現(xiàn)和高雄激素血癥：座瘡（復(fù)發(fā)性座瘡，常位于額、雙頰、鼻即下頜的部位）、多毛（上唇、下頜、乳暈周圍、下腹正中線等部位出現(xiàn)粗硬毛發(fā)）；總睪酮、游離睪酮指數(shù)或游離睪酮高于實(shí)驗(yàn)室參考正常值。（3）卵巢多囊樣改變：一側(cè)或雙側(cè)卵巢中直徑2-9mm的卵泡≥12個(gè)，和（或）卵巢體積≥10ml；（4）上述3條符合兩條，并排除其他致雄激素水平升高的疾病以及其他引起排卵障礙的疾病。2、PCOS診斷的排除標(biāo)準(zhǔn)：排除標(biāo)準(zhǔn)時(shí)診斷PCOS的必須條件，如泌乳素水平升高明顯，因排除垂體瘤，20%-35%PCOS患者可伴有泌乳素輕度增高；如存在稀發(fā)排卵或者無排卵，應(yīng)測定卵泡雌激素(FSH)和雌二醇水平，排除卵巢早衰和中樞性閉經(jīng)等；測定甲狀腺功能，以排除由于甲狀腺功能低下所導(dǎo)致的月經(jīng)稀發(fā)；如高雄激素血癥或明顯的高雄激素臨床表現(xiàn)，應(yīng)排除非典型腎上腺皮質(zhì)增生、柯興綜合征、分泌雄激素的腫瘤等。二、PCOS的治療（一）生活方式的調(diào)整PCOS患者無論是否有生育要求，首先均應(yīng)進(jìn)行生活方式調(diào)整，戒煙、戒酒。肥胖患者通過低熱量飲食和耗能鍛煉，簡體全部體重的5%或更多，就能改變或減輕月經(jīng)紊亂、多毛、座瘡等癥狀并有利于不孕的治療。減輕體重至正常范圍?？筛纳埔葝u素抵抗，組織PCOS長期發(fā)展的不良后果，如糖尿病、高血壓、高血脂和心腦血管疾病等代謝綜合征。（二）調(diào)整月經(jīng)周期PCOS患者的月經(jīng)不規(guī)律可表現(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)律、月經(jīng)稀發(fā)、量少或閉經(jīng)，還有一些出血是不可預(yù)測的，調(diào)整月經(jīng)周期，可以保護(hù)子宮內(nèi)膜，減少子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。1.口服避孕藥：可選擇各種短效避孕藥，其中孕激素，可使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)換，從而減少子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。常規(guī)用法使在月經(jīng)或撤退出血的第1-5天服用，每日1片，連續(xù)服用21日。停藥后5d可是撤退性出血，撤退出血第5天可重新用藥。至少3-6個(gè)月，可重復(fù)使用。口服避孕藥可糾正高雄激素血癥，改善雄激素水平升高的臨床表現(xiàn)，同時(shí)可有效避孕，改善子宮內(nèi)膜狀態(tài)，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。注：目前我們一般用達(dá)英-35調(diào)經(jīng)，月經(jīng)周期第5天開始服用，一天一片，連用21天，停藥后5-7天左右來月經(jīng)。2.孕激素：對無明顯雄激素水平升高的臨床和實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)，且無明顯胰島素抵抗的無排卵患者，可單獨(dú)采用定期孕激素治療，以周期性撤退出血改善子宮內(nèi)膜狀態(tài)。常用的孕激素有安宮黃體酮、微粉化孕酮、地屈孕酮、黃體酮等。歸回用法使在月經(jīng)周期后半期MPA 6mg/d，或微粉化孕酮200mg/d，或地屈孕酮10-20mg/d,每月10d，至少每兩個(gè)月撤退出血1次；撤退出血可肌注黃體酮5-7d，如長期應(yīng)用需肌內(nèi)注射10d以上才能保護(hù)子宮內(nèi)膜。孕激素的優(yōu)點(diǎn)：（1）調(diào)整月經(jīng)周期，保護(hù)子宮內(nèi)膜，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生；（2）可通過減慢LH脈沖分泌頻率，在一定程度上降低雄激素水平；（3）適用于無嚴(yán)重高雄激素血癥和代謝紊亂的患者。（三）高雄激素的治療各種短效口服避孕藥均可用于高雄激素血癥的治療，以復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮（達(dá)因-35）為首選；其可通過抑制下丘腦-垂體LH分泌，而抑制卵泡膜細(xì)胞高水平雄激素生成。通常座瘡需治3-6個(gè)月，但停藥后雄激素水平升高的癥狀將恢復(fù)。（四）促排卵治療為使無排卵患者達(dá)到排卵及正常妊娠，常需要進(jìn)行促排卵治療。枸櫞酸氯米芬（clomiphene citrate,CC）:從自然月經(jīng)或撤退（黃體酮20mg，qd，肌內(nèi)注射3d）出血的第五天開始，50mg/d，共5d，如無排卵則每周期增加50mg/d，直至150mg/d.有滿意排卵可不必增加劑量，如卵泡期長或黃體期短說明劑量可能低，可適當(dāng)增加劑量；療效判斷可測試和記錄BBT，但為防止過多卵泡生長或觀察確切療效也可采用陰道或直腸B超監(jiān)測卵泡發(fā)育。枸櫞酸氯米芬具有弱的抗雌激素作用，可影響宮頸粘液，鏡子不宜生存于穿透；還可影響輸卵管級子宮內(nèi)膜發(fā)育，不利于胚胎著床，可于近排卵期適量加用戊酸雌二醇天然雌激素；另外枸櫞酸氯米芬還可引起血管舒縮性潮熱，腹部膨脹或不適，胸部疼痛，惡心或嘔吐，頭痛和視覺癥狀，偶有患者不能耐受此藥。（五）胰島素抵抗的治療二甲雙胍適用于治療肥胖或有胰島素抵抗的患者；二甲雙胍通過增強(qiáng)周圍組織對葡萄糖的攝入、抑制肝糖原產(chǎn)生并在手提后水平增強(qiáng)胰島素敏感性、減少餐后胰島素分泌，改善胰島素抵抗，預(yù)防代謝綜合征的發(fā)生。來源：丁香園

場景1：你的卵巢儲備功能不行了，生育的機(jī)會很小了……患者眼淚馬上就下來了，“那有沒有什么藥吃呢？”醫(yī)生：人老了有藥能夠使她返老還童嗎？卵巢也一樣……病人絕望地走出診室…….場景2：一個(gè)年齡偏大的婦女，來做B超。她做了試管嬰兒，已經(jīng)懷上了，但那天復(fù)查的時(shí)候，沒有見到胎心（胎兒沒有存活）。一聽到這消息，她泣不成聲，淚如雨下。我?guī)退郎?zhǔn)備復(fù)查B超，其實(shí)也有點(diǎn)不知所措。只能說，“下次再一起努力，好嗎？”通常，早期流產(chǎn)都是胚胎染色體異常，年齡大了，流產(chǎn)率明顯增加。現(xiàn)代生活，學(xué)業(yè)，事業(yè)，使人們常常疲于奔命，都想著等事業(yè)有成了，再懷孩子。當(dāng)一切就緒的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)一切都已經(jīng)晚了！常識1：生育力隨年齡增長而下降不孕隨年齡增長而上升流產(chǎn)率隨年齡增長而上升推遲生育造成年齡相關(guān)的不孕和流產(chǎn)率增加數(shù)據(jù)：35歲婦女擁有健康后代的機(jī)會只有25隨婦女的一半一般來說，35歲為明顯的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，懷孕力明顯下降，流產(chǎn)率明顯增加，畸形兒比例明顯增加。女人最佳的生育年齡為25-30歲。常識2：每個(gè)人的生育力不一樣： 生活中，我們可以看到40多歲仍然能生育的人，但我們也看到有人20多歲就絕經(jīng)。（絕經(jīng)意味著卵巢功能衰竭，生育力完全喪失）。因此，就像每個(gè)人生下來高矮不同一樣，每個(gè)人的生育力是不一樣的。有些人二三十歲就喪失了生育能力，有些人四十歲還擁有生育力。所以，不要以為有人40多歲仍能生孩子，你自己也可以。 常識3：生育力的喪失發(fā)生于絕經(jīng)前10-15年，卵巢衰老的過程：流產(chǎn)——排卵不孕——不排卵，月經(jīng)正?！^經(jīng)。因此，有月經(jīng)不等于有生育能力。 事業(yè)固然很重要，但家庭也很重要，而孩子是家庭的核心。我見過許多人，因?yàn)椴辉胁挥x婚，或者是遭受到不公平的待遇。如果你不是丁克一族，如果你想擁有一個(gè)健康的寶寶，那么請不要一味地推遲你地生育年齡！