脊柱骨科

頸椎病是由于頸椎間盤退行性病變、頸椎骨質(zhì)增生所引起的一系列臨床癥狀的綜合征，是脊椎病的一種。 頸椎病可分為頸型、神經(jīng)根型、脊髓型、椎動脈型、交感神經(jīng)型和其他型，臨床常表現(xiàn)為頸、肩臂、肩胛、上背及胸前區(qū)疼痛，臂手麻木，肌肉萎縮，甚至四肢癱瘓。可發(fā)生于任何年齡，以40歲以上的中老年人為多。但隨著生活方式的改變和積極預(yù)防保健的不足，近年來在青少年中亦不罕見。

患者通過術(shù)前準備應(yīng)達到在心理上消除對手術(shù)的顧慮和懼怕，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；在生理上排除各種不利于手術(shù)的因素，增強對手術(shù)的耐受性。（一）一 般 準 備1. 所有擬進行手術(shù)的患者，除了有關(guān)脊柱方面的檢查以外，術(shù)前都必須進行全面系統(tǒng)的查體和必要的實驗室檢查及特殊檢查。包括血常規(guī)、大小便常規(guī)、出血時間、凝血時間、血糖、尿糖、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、胸部照片、心電圖。脊柱畸形患者檢查肺功能。常規(guī)做肝、膽、胰、脾、雙腎的B超檢查。了解各重要臟器功能及有無潛在病患。根據(jù)需要進行其他必要的檢查如先天性脊柱側(cè)凸的Stagnara特殊體位X線攝片、CT、MRI、同位素掃描等。脊柱結(jié)核應(yīng)做椎旁、雙側(cè)腰大肌及髂窩的B超檢查。2. 向患者及家屬交待病情應(yīng)詳盡一些，說明手術(shù)的目的和大致程序，提出要求患者配合的事項和手術(shù)前、后應(yīng)注意的問題，可能取得的治療效果，手術(shù)的危險性，手術(shù)中可能發(fā)生的意外情況及手術(shù)后可能遺留的問題。以便取得病人及家屬理解，但需避免不良刺激，并簽署手術(shù)同意書。3. 在手術(shù)前一日，患者應(yīng)清潔全身，可能時進行淋浴。骶尾部手術(shù)的患者，應(yīng)常規(guī)作清潔灌腸。抽血標本送血庫配血，備手術(shù)中使用。通知手術(shù)室和麻醉科進行手術(shù)準備。對情緒過度緊張的患者，入睡前給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜藥，如口服舒樂安定2mg，保證患者有良好休息。晚10時以后，開始禁食禁飲。4. 脊柱手術(shù)是高度要求防止感染的手術(shù)，術(shù)前1天和術(shù)前30分鐘需要全身性預(yù)防性抗生素應(yīng)用。若為脊柱結(jié)核則需正規(guī)、嚴格的抗結(jié)核治療兩周，再行手術(shù)治療。5. 手術(shù)當(dāng)日晨，患者解盡大便和小便。估計手術(shù)時間超過6小時者，安置保留尿管，防止術(shù)中膀胱過度充盈。術(shù)前30分鐘，按麻醉醫(yī)囑給予術(shù)前用藥。進入手術(shù)室前，取下義齒、手表、耳環(huán)等物，妥為保管。將病歷、各種照片、術(shù)中用的抗生素等物品隨患者帶入手術(shù)室。 （二）術(shù) 前 訓(xùn) 練術(shù)前訓(xùn)練目的是使患者更好地適應(yīng)術(shù)后情況和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。1. 大便、小便訓(xùn)練 脊柱手術(shù)后一般不能早期下床，而患者多不習(xí)慣在臥位解大便和小便。因此，術(shù)后常發(fā)生小便困難，膀胱過度充盈，迫使醫(yī)師采用導(dǎo)尿措施，增加患者的痛苦和發(fā)生尿路感染的機會。大便困難可引起術(shù)后腹脹、便秘。所以，在術(shù)前兩日內(nèi)患者應(yīng)學(xué)會在臥位大便和小便。2. 呼吸訓(xùn)練 可以明顯減少術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。需練習(xí)臥位作深呼吸和有效的咳嗽。在進行深呼吸訓(xùn)練時，應(yīng)使患者體會到分別使用肋間肌和膈肌進行最大吸氣時的感覺和兩者共同使用時的感覺。這樣，術(shù)后患者可以使用能盡量減小傷口疼痛的呼吸肌力量作到充分深呼吸。有效的咳嗽，應(yīng)該是呼吸肌突然收縮，氣流在呼吸道內(nèi)迅速通過，達到排出分泌物的目的。訓(xùn)練的關(guān)鍵在于使患者克服喉頭發(fā)聲的“假咳”，這可以通過咳嗽時的聲音鑒別。必要時可以通過按壓胸骨上窩處的氣管刺激患者咳嗽。對擬行頸椎前路手術(shù)的患者應(yīng)每天3～4次向左、右推動喉管并維持數(shù)秒鐘進行訓(xùn)練，以減少術(shù)后喉頭不適的反應(yīng)。3．肢體活動訓(xùn)練 適當(dāng)?shù)闹w活動，在術(shù)前可以增加機體代謝，改善心肺功能，提高手術(shù)耐受性。術(shù)后促進血液循環(huán)，避免深靜脈血栓形成。還能增強患者康復(fù)的信心。因此，應(yīng)指導(dǎo)患者在床上進行四肢活動功能鍛煉。術(shù)中需要進行“喚醒試驗”的患者，教會其按醫(yī)囑進行握拳及足趾伸屈活動。4. 手術(shù)臥姿的訓(xùn)練 脊柱后路手術(shù)需俯臥進行時，術(shù)前應(yīng)訓(xùn)練患者逐步延長俯臥時間，直到能支持2小時以上狀態(tài)。醫(yī)師在術(shù)前應(yīng)判斷患者在俯臥中是否舒適，有無呼吸障礙。如果手術(shù)在局麻下進行，這種訓(xùn)練更為必要。（三）局 部 準 備脊柱手術(shù)以后，傷口感染常導(dǎo)致嚴重后果。這是由于脊柱手術(shù)多要暴露椎管，甚至切開硬脊膜，感染可擴散到中樞神經(jīng)系統(tǒng)。各種脊柱內(nèi)固定器均為異物，一旦傷口感染則不易控制，而內(nèi)固定器又不能輕易拆除，使處理十分棘手。因此必須強調(diào)局部皮膚準備的質(zhì)量。1．常規(guī)備皮 臥床時間不久，皮膚無破損者，術(shù)前1日剃凈手術(shù)消毒區(qū)域皮膚的汗毛和毛發(fā)，用肥皂水輕柔刷洗3次，拭干后用75%酒精涂擦1分鐘，用無菌巾包扎。手術(shù)當(dāng)日晨，再次檢查皮膚準備情況，如有遺漏應(yīng)補充備皮。用75%酒精擦手術(shù)區(qū)皮膚l次，再用無菌巾包扎送入手術(shù)室。在剃除毛發(fā)時，如有皮膚劃傷，用碘酒消毒，無菌紗布覆蓋。2．皮膚問題處理 臥床時間較久，尤其經(jīng)過顱骨牽引或睡過石膏床的患者，局部準備應(yīng)從術(shù)前3天開始。因其皮膚表面常有痂皮形成且與汗毛緊密粘連。如在手術(shù)前日才強行除去，可在皮膚上遺留較多小創(chuàng)面，增加術(shù)后感染機會。宜用溫?zé)岱试硭?，輕輕擦洗；或用液體石蠟浸透痂皮，再逐漸剝?nèi)ァＴ谔瓿l(fā)時應(yīng)十分輕柔和仔細，以免損傷皮膚。手術(shù)區(qū)皮膚有膿點或皮膚損傷后結(jié)痂未脫落及痂下有分泌物的患者，不應(yīng)進行脊柱擇期手術(shù)。手術(shù)區(qū)皮膚有損傷，而又必須緊急手術(shù)的情況下，如開放性脊柱損傷，則按清創(chuàng)術(shù)處理。抗生素的使用不能代替皮膚準備和無菌操作，也不能提高因手術(shù)創(chuàng)傷而降低了的組織抵抗力。（四）特殊情況處理脊柱手術(shù)患者，合并存在需特殊處理的情況，以截癱和內(nèi)科情況較多見。本文僅提一些要點，以引起外科醫(yī)師的重視。1．截癱患者處理 截癱患者長期臥床，心理負擔(dān)重，活動少，食欲差，加上胃腸道功能紊亂，導(dǎo)致營養(yǎng)物的攝取和吸收不足，常發(fā)生營養(yǎng)不良，全身情況較差，術(shù)前應(yīng)鼓勵患者進食，并多吃新鮮水果。必要時，可采用管飼或靜脈高營養(yǎng)，盡可能改善營養(yǎng)狀況，使患者在術(shù)后能順利度過負氮平衡期，保證創(chuàng)面愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。水、電解質(zhì)、酸堿失衡的情況，必須在手術(shù)前完全糾正。合并褥瘡、呼吸道感染、泌尿道感染等并發(fā)癥的患者，應(yīng)在術(shù)前積極處理（參見術(shù)后并發(fā)癥防治有關(guān)內(nèi)容）。2．糖尿病患者處理 在麻醉、手術(shù)影響下，糖尿病患者代謝紊亂相應(yīng)增加，可加重糖尿病，造成低血糖、水及電解質(zhì)紊亂，嚴重時發(fā)生酮血癥，術(shù)后恢復(fù)困難。糖尿病患者白細胞吞噬功能下降，細菌更易在機體內(nèi)繁殖，容易發(fā)生術(shù)后感染，而且不易控制。因此，糖尿病患者術(shù)前應(yīng)與內(nèi)科醫(yī)師共同制定治療方案，包括飲食控制，降糖藥物特別是胰島素的使用。最好將血糖控制在8mmol/L以內(nèi)水平。只要采取適當(dāng)措施，中度以下的糖尿病患者手術(shù)并無特殊危險性。3．高血壓患者處理 由于這類患者血管調(diào)節(jié)功能差，麻醉時容易發(fā)生血壓波動。在手術(shù)過程中。創(chuàng)面出血多，易導(dǎo)致過量失血。術(shù)后可能發(fā)生反跳性高血壓，增加了手術(shù)危險性。在術(shù)前準備階段應(yīng)將舒張壓控制在90mmHg以內(nèi)，至少不超過100 mmHg。輕度高血壓，術(shù)前2周可停用降壓藥。嚴重高血壓患者，應(yīng)一直用藥至于術(shù)前。對高血壓引起的心、腎、腦等臟器功能損害，應(yīng)作相應(yīng)處理。手術(shù)中加強監(jiān)測，安全完成手術(shù)。4．呼吸系統(tǒng)疾病患者處理 嚴重脊柱畸形或高位截癱的患者，常伴有呼吸功能不全和呼吸道感染，增加手術(shù)危險性和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，這類患者術(shù)前應(yīng)作肺功能測定，判斷手術(shù)安全程度。加強呼吸功能鍛煉，至少忌煙2周以上，并選用有效抗生素、祛痰劑、支氣管解痙劑。全麻時，不宜采用吸入麻醉藥，減少對呼吸道粘膜刺激。鼓勵病人咳痰，若痰液粘稠不易咳出，可每日做兩次霧化吸入，以稀釋痰液、消炎，便于咳出。合并內(nèi)科疾患的情況經(jīng)常會遇到，作為外科醫(yī)師最重要的是不要只想到手術(shù)，對存在的問題視而不見。應(yīng)經(jīng)常想到患者的全身情況。有內(nèi)科問題需治療時，請內(nèi)科醫(yī)師會診，協(xié)助處理。-------------------摘至脊柱外科手術(shù)學(xué) 第三版 主編：饒書城 宋躍明

手術(shù)治療主要適用于以下六種情況①當(dāng)保守治療失敗，應(yīng)該考慮手術(shù)。②最適合手術(shù)的患者是單側(cè)腿痛或疼痛主要集中在一側(cè)的患者，其疼痛放射至膝關(guān)節(jié)以下，癥狀持續(xù)6周以上，經(jīng)休息、抗炎治療或硬膜外激素治療緩解，但保守治療至少6-8周后，癥狀又復(fù)發(fā)至最初的嚴重程度。③出現(xiàn)馬尾綜合征伴有明顯神經(jīng)功能損害，特別是大、小便功能障礙時，必須急診手術(shù)。④伴有間歇性跛行者，多同時有椎管狹窄癥，非手術(shù)療法一般不能奏效，應(yīng)盡早手術(shù)。⑤合并腰椎峽部裂及腰椎滑脫或腰椎不穩(wěn)者，應(yīng)該手術(shù)摘除突出的椎間盤組織，同時行腰椎融合術(shù)。⑥手術(shù)治療腰椎間盤突出癥，主要目的是解除腰腿痛癥狀，而主要表現(xiàn)為腰痛的患者術(shù)后主要的痛苦可能不能消除，這類患者應(yīng)慎重選擇。