耳鼻喉科

耳朵是我們聆聽世界聲音的重要器官，耳朵上的穴位跟我們的五張六腑穴位有著密切的聯(lián)系，如果不保護(hù)耳朵就會發(fā)生耳鳴甚至耳聾。所以耳朵保健操對我們耳朵健康重要。步驟/方法1、揉耳廓：雙手食指歪曲成勾如耳廓形狀，拇指在下揉搓耳廓,揉50次左右知道耳朵發(fā)熱為止；2、明耳朵：用食指插入耳中，力度要輕，深部不要太深，避免插入力量太大傷及耳膜。食指插入后立即拔出，反復(fù)20次左右；3、醒耳骨：雙手中指搭在耳朵后側(cè)頭部，食指搭在中指上，然后自然滑下敲打耳朵后側(cè)頭部，反復(fù)30次左右；4、震耳：將雙手張開，相互揉搓發(fā)熱，然后迅速捂住耳朵全部然后松開，如此10次左右，能有耳朵清靜的感覺。END注意事項(xiàng)耳朵內(nèi)部比較脆弱，所以做耳部保健操動作要輕耳朵不能受大分貝噪音干擾，所以我們要原理噪音不要用尖銳的東西刺激耳朵

兒童腺樣體肥大：是什么？為什么？怎么辦？簡介：什么是腺樣體？什么是腺樣體肥大？腺樣體，又名增殖體，位于鼻咽頂后壁中線區(qū)域，向前毗鄰后鼻孔，兩側(cè)毗鄰咽鼓管咽口，向下毗鄰口咽部呼吸及進(jìn)食的共同通道；其主要成分與腭扁桃體（即我們常說的“扁桃體”）類似，均為黏膜下淋巴組織，其內(nèi)含有各個發(fā)育階段的淋巴細(xì)胞，可參與身體的各種免疫反應(yīng)。腺樣體出生后即存在，在兒童生長發(fā)育過程中逐漸生長，正常生理情況下，常于6~7歲時(shí)增殖到最大，而在青春期左右開始萎縮，成年前基本消失；其生理性肥大或長期慢性炎癥刺激導(dǎo)致的病理性肥大，常引起兒童耳鼻咽喉及呼吸道等一系列臨床癥狀，在臨床上被稱之為腺樣體肥大，是兒童時(shí)期最常見的耳鼻咽喉科疾病之一，其常見的臨床癥狀有反復(fù)鼻堵、流涕、咳嗽、耳悶、聽力下降、睡眠打鼾憋氣和張口呼吸等。病因及病理生理——為什么會有各種癥狀？幼年時(shí)易反復(fù)發(fā)生的急性鼻炎、急性扁桃體炎、流行性感冒等疾病，可導(dǎo)致部分兒童腺樣體迅速增長肥大，并引起一系列臨床癥狀。1.局部癥狀1)鼻部癥狀：為腺樣體肥大最常見的癥狀，主要的有反復(fù)鼻堵、流涕以及由鼻腔堵塞通氣不暢而引起的睡眠打鼾、張口呼吸等，合并變應(yīng)性鼻炎（即過敏性鼻炎）等時(shí)亦可有鼻癢、噴嚏等。腺樣體前方緊鄰后鼻孔，而后鼻孔為鼻腔鼻竇分泌物（每日夜約1000毫升）引流、所呼吸空氣通過的正常通道。腺樣體增生肥大，可機(jī)械性部分或全部堵塞后鼻孔，造成空氣及鼻腔鼻竇分泌物通過障礙，繼而一方面導(dǎo)致患兒經(jīng)鼻吸氣困難，夜間睡眠時(shí)則表現(xiàn)為張口呼吸，所吸入不規(guī)則氣流致軟腭震動發(fā)聲，即我們常說的“打鼾”，這樣的患兒也常常伴有睡眠后“黑眼袋”——這在一定程度上表明腺樣體肥大的兒童存在睡眠缺氧的情況；另一方面，鼻腔、鼻竇分泌物潴留，促進(jìn)了鼻腔鼻咽炎癥與感染的產(chǎn)生，而炎癥和感染則刺激作為免疫器官的腺樣體繼續(xù)增生，從而形成互為因果的惡性循環(huán)，隨著鼻腔炎癥的加重，患兒可進(jìn)一步合并鼻炎甚至鼻竇炎。2)耳部癥狀：常見的有耳悶、聽力下降、耳鳴等。咽鼓管為溝通中耳鼓室和鼻咽部的重要結(jié)構(gòu)，其內(nèi)側(cè)開口于鼻咽部側(cè)壁，主要功能為平衡中耳與外界氣壓以及排出鼓室分泌物。當(dāng)腺樣體肥大明顯并壓迫單/雙側(cè)咽鼓管咽口時(shí)，可導(dǎo)致咽鼓管功能障礙，繼而引起鼓膜內(nèi)外氣壓不平衡——耳悶，和/或中耳鼓室內(nèi)分泌物潴留，從而引起分泌性中耳炎以及其可能帶來的聽力下降、耳鳴等。3)咽喉及氣管癥狀：常見的有反復(fù)咳嗽咳痰、咽喉腫痛、聲音嘶啞等。如前所述腺樣體肥大可引起鼻咽炎癥與細(xì)菌感染的發(fā)生，炎癥與感染可刺激鼻咽部黏膜產(chǎn)生大量分泌物，分泌物向下引流可刺激其下方的呼吸道黏膜，從而引起反復(fù)咳嗽咳痰；亦可刺激口咽部黏膜下淋巴組織及腭扁桃體（即我們常說的“扁桃體”）增生，常易并發(fā)慢性咽炎、慢性扁桃體炎等；還可引起喉部聲帶周圍炎癥，從而引起聲音嘶啞等。4)面部骨骼發(fā)育障礙：專業(yè)術(shù)語“腺樣體面容”，即長期張口呼吸導(dǎo)致上頜骨變長，腭骨高拱，牙列不齊，上切牙突出，唇厚，缺乏表情等。2.全身癥狀長期慢性咳嗽等可導(dǎo)致夜驚厭食、消化不良等，進(jìn)而導(dǎo)致營養(yǎng)不良；睡眠打鼾等可使兒童長期睡眠慢性缺氧，尤其腦部供氧不足，容易引起兒童精神萎靡、反應(yīng)遲鈍、記憶力下降等情況；而兒童生長發(fā)育大量需氧，長期腦部供氧不足，則可能影響兒童腦部各種激素分泌，從而影響兒童的正常生長發(fā)育。腺樣體肥大是兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征最常見的病因之一，睡眠打鼾和憋氣為其兩大主要癥狀，睡眠時(shí)張口呼吸、汗多、晨起頭痛、白天嗜睡、學(xué)習(xí)困難等也是常見的癥狀。診斷——怎么確定診斷？需要何種檢查？1.存在一個或多個上述癥狀。2.內(nèi)鏡直視檢查：包括硬質(zhì)鼻內(nèi)鏡及軟質(zhì)纖維喉鏡等。在鼻咽頂部和后壁可見表面有縱行裂隙的分葉狀淋巴組織，形似半個剝了皮的小桔子，表面常覆蓋透明泡沫狀黏液。這是目前腺樣體檢查的最直接有效的方法。3.鼻咽側(cè)位片：在兒童無法配合內(nèi)鏡檢查或由于解剖結(jié)構(gòu)等因素腺樣體不易窺及的情況下，鼻咽側(cè)位片可顯示腺樣體對鼻咽氣道造成的阻塞程度。4.多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）：存在夜間睡眠打鼾及張口呼吸等癥狀的兒童，可行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測以評價(jià)其夜間缺氧情況及呼吸暫停情況。5.CT掃描：CT軸位像可見鼻咽氣腔變形變窄，后壁軟組織增厚，密度均勻。合并慢性流涕者，可行鼻竇CT以明確是否存在鼻竇炎癥等。6.過敏原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)SPT或血清特異性IgE檢測：存在反復(fù)鼻癢、噴嚏等癥狀懷疑過敏性鼻炎的兒童，需行此檢測以明確過敏原，以便在日后的生活中注意規(guī)避該過敏原或指導(dǎo)日后的治療（如單純塵螨過敏可行脫敏治療，有望根治）。治療——明確診斷后，該怎么辦？腺樣體在正常生理情況下，常于6~7歲時(shí)增殖到最大，而在青春期左右開始萎縮——這說明腺樣體肥大在一定程度上是一種自限性疾病，那是不是腺樣體肥大就不需要治療了呢？答案當(dāng)然是需要治療。如前文所述，兒童期為個體生長發(fā)育最旺盛的階段，而腺樣體肥大帶來的長期慢性缺氧，則可能會嚴(yán)重影響兒童的正常生長發(fā)育。因而，腺樣體肥大不僅要治療，而且應(yīng)該早發(fā)現(xiàn)早治療，以免干預(yù)不及時(shí)對兒童造成不可逆的損害（如面骨發(fā)育障礙等）。談及治療，諸位家長又會有所顧慮——腺樣體肥大是不是必須手術(shù)治療？藥物治療能不能好轉(zhuǎn)？而這樣的問題，詢問不同的醫(yī)生，得到的答案可能并不相同。部分醫(yī)生會認(rèn)為腺樣體是機(jī)體免疫器官，貿(mào)然切除會破壞機(jī)體免疫屏障，從而導(dǎo)致炎癥感染的擴(kuò)散；而多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該手術(shù)切除肥大腺樣體，以便解除其機(jī)械性阻塞作用和潛在感染病灶作用，且手術(shù)對于機(jī)體免疫功能影響甚微。筆者更傾向于后者，當(dāng)然，傳統(tǒng)意義上，對于腺樣體肥大，一般采取比較積極的治療措施——即手術(shù)切除，一方面這個手術(shù)是耳鼻咽喉頭頸外科最簡單的手術(shù)之一，另一方面術(shù)后療效確實(shí)比較良好。然而，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，越來越多的新藥誕生，各種藥物越來越多的新療效被發(fā)現(xiàn)，腺樣體肥大是否有相應(yīng)的藥物治療手段呢？答案是肯定的。下面筆者將就自己的認(rèn)識談一下腺樣體的藥物與手術(shù)治療策略。僅供各位讀者參考。1.藥物治療：單純腺樣體肥大、合并鼻竇炎、合并分泌性中耳炎以及對手術(shù)有較大顧慮的兒童，均可試用藥物治療——以鼻噴激素為主的藥物治療可使部分腺樣體肥大兒童免于手術(shù)。1)鼻噴激素：重要的保守治療藥物，常用者為糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、布地奈德等，推薦使用至少1至3月，合并鼻竇炎、過敏性鼻炎的兒童尤其需要堅(jiān)持用藥。多數(shù)家長談“激素”則色變，認(rèn)為激素影響兒童生長發(fā)育；其實(shí)并不盡然。我們通常所說的激素的危害，多指由口服或靜脈輸入激素造成的，后者可通過影響血液激素濃度，進(jìn)而影響人體自身內(nèi)分泌激素的產(chǎn)生，從而造成一系列激素不良反應(yīng)；而鼻噴激素不僅用量?。s為口服激素用量的千分之一），而且不易被人體吸收進(jìn)入血液，故而產(chǎn)生的全身作用很小。而鼻噴激素的使用方法也會影響到療效，如北方地區(qū)較干燥，兒童常有鼻腔前部結(jié)痂，若不取出，即使噴藥也被結(jié)痂擋住，無法深入鼻腔、到達(dá)腺樣體；故使用鼻噴激素前注意清理鼻腔、噴鼻時(shí)吸氣等措施均有利于改善用藥效果。而作為局部用藥，鼻噴激素起效時(shí)間較長，常于用藥后10~14天方才開始起效，故使用鼻噴激素需堅(jiān)持足量足療程。2)粘液促排劑：對于合并鼻竇炎、分泌性中耳炎的兒童，粘液促排劑可較有效的促進(jìn)鼻竇及中耳鼓室分泌物排出，常用藥物有標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油、歐龍馬滴劑等，一般建議至少堅(jiān)持4周。出于用藥安全考慮，幼兒多用仙露貝滴劑，6歲以上可嘗試口服膠囊。3)抗生素：一般僅在兒童合并感染（如流膿涕、咳膿痰）時(shí)使用，推薦口服頭孢二代抗生素或阿莫西林卡拉維酸。無感染征象者，可避免使用抗生素，如腺樣體肥大合并普通流涕（白色或透明、粘稠或稀?。?，鼻噴激素及粘液促排劑即可取得較好療效。4)血管收縮劑：對于鼻堵嚴(yán)重或鼻腔黏膜水腫嚴(yán)重的兒童，為改善通氣情況可短期（1周內(nèi)）使用血管收縮劑，使用血管收縮劑后改善鼻堵情況后可進(jìn)一步使用鼻噴激素。常用藥物為鹽酸羥甲唑啉等。5)鼻腔清洗：對于合并鼻竇炎、過敏性鼻炎或空氣欠潔凈地區(qū)的較大的兒童，可進(jìn)行鼻腔清洗以清潔鼻腔鼻咽黏膜?？墒褂蒙睇}水或海鹽水等制劑，在此不一一列舉。6)抗組胺藥物：對于檢查明確合并過敏性鼻炎的兒童，可行抗組胺藥物治療，常用為氯雷他定、地氯雷他定等，可長期使用。2.手術(shù)治療：若足量足療程保守治療后，各種臨床癥狀仍不緩解，則考慮肥大腺樣體作為各癥狀的初始病灶，需行腺樣體切除手術(shù)；若同時(shí)合并明顯的扁桃體炎癥或扁桃體肥大，建議同期行扁桃體摘除手術(shù)。涉及手術(shù)，多數(shù)家長多有顧慮：全身麻醉安全嗎？對兒童智力發(fā)育有影響嗎？手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？現(xiàn)代麻醉技術(shù)經(jīng)過多年的發(fā)展，大多數(shù)大型醫(yī)院的全麻技術(shù)是可以信賴的，而相比局部麻醉而言，全麻下能夠更加徹底的去除肥大腺樣體并徹底止血等。而目前多數(shù)耳鼻咽喉科選擇的鼻內(nèi)鏡直視下經(jīng)鼻或經(jīng)口腺樣體切除術(shù)，能夠保證在直視下完成各種操作，較傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)而言，術(shù)野更加清晰，更利于完全切除病變和確切止血。相關(guān)案例分析案例一：2歲兒童，近2周感冒、發(fā)燒后出現(xiàn)明顯的夜間打鼾、張口呼吸、夜間睡眠躁動等現(xiàn)象。檢查發(fā)現(xiàn)腺樣體增生，堵塞后鼻孔超過2/3。常見疑問：孩子這么小，不能配合使用鼻噴激素，如何保守治療？一般咨詢醫(yī)生，多數(shù)回答都是“盡快手術(shù)切除腺樣體”，這么小的孩子能手術(shù)嗎？答疑解惑：兒童腺樣體肥大越來越多的出現(xiàn)在低齡兒童中，無法配合用藥確實(shí)給家長帶來很多麻煩，這時(shí)可以將鼻噴激素改為類似的滴鼻藥物，規(guī)律使用后部分兒童可有好轉(zhuǎn)。如果腺樣體較大已阻塞后鼻孔超過2/3，兒童常常對于藥物治療不甚敏感或保守治療無效，多數(shù)醫(yī)生都會建議盡早手術(shù)切除。隨著現(xiàn)代麻醉技術(shù)及外科器械的進(jìn)步，手術(shù)安全性越來越高，而低齡兒童的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)則越來越小。正規(guī)的大型醫(yī)院一般均可實(shí)行安全手術(shù)。案例二：7歲兒童，反復(fù)鼻堵、流涕數(shù)周，伴夜間睡眠輕度打鼾，無張口呼吸。檢查發(fā)現(xiàn)腺樣體組織增生，堵塞后鼻孔約1/2。常見疑問：腺樣體不算太大，能保守治療嗎？需不需要手術(shù)？答疑解惑：如前文所述，腺樣體肥大的兒童容易合并有鼻炎鼻竇炎等，常表現(xiàn)為反復(fù)流涕等。而檢查常常發(fā)現(xiàn)增生的腺樣體表面覆蓋有一層泡沫狀稀薄分泌物——這常常提示我們增生的腺樣體并不單純阻塞后鼻孔（因?yàn)椴凰愫艽螅?，而更多的扮演了一個“感染灶”的角色，即儲存病原體，并作為鼻炎鼻竇炎等鼻部感染的源頭因素。這時(shí)我們可以先嘗試使用鼻噴激素、粘液促排劑、清洗鼻腔（若有膿鼻涕也可以使用抗生素口服）等保守治療（具體見前文）至少1個月，部分兒童可有較明顯的緩解。若癥狀無明顯改善，則需手術(shù)切除腺樣體這個“感染灶”以免反復(fù)發(fā)生鼻腔鼻竇感染。案列三：12歲兒童，近來感冒或無明顯誘因出現(xiàn)鼻堵、睡眠打鼾等癥狀。檢查發(fā)現(xiàn)腺樣體組織增生，堵塞后鼻孔約1/2。常見疑問：腺樣體已經(jīng)開始萎縮，是否需要手術(shù)？答疑解惑：這個年齡的兒童即將進(jìn)入青春期，課業(yè)負(fù)擔(dān)慢慢加重，此年齡段腺樣體已經(jīng)開始逐漸萎縮，可以嘗試進(jìn)行鼻噴激素、粘液促排劑、清洗鼻腔等保守治療，若藥物有效，則可較長期使用待腺樣體漸漸萎縮即可，這樣也不耽誤學(xué)習(xí)進(jìn)度；若藥物無效或癥狀漸重或檢查發(fā)現(xiàn)腺樣體反而增大，還是建議在孩子在假期進(jìn)行手術(shù)切除，這樣既能進(jìn)行有效的治療，又不耽誤學(xué)習(xí)。

如何進(jìn)行前庭康復(fù)練習(xí)？機(jī)體的平衡控制是一個綜合復(fù)雜的感覺功能，主要依靠前庭、本體感覺和視覺（合稱平衡三聯(lián)），以及這三個系統(tǒng)的相互協(xié)調(diào)作用，并由中樞參與處理。人體處于不同體位不同環(huán)境下，視覺、本體感覺和內(nèi)耳的前庭感受器接受信息并傳遞給小腦，使小腦發(fā)出平衡指示，活動關(guān)節(jié)肌肉，改變體位，保持平衡。在平衡三聯(lián)中，尤以前庭系統(tǒng)對機(jī)體的平衡控制最為重要。當(dāng)一側(cè)前庭出現(xiàn)病變時(shí)，就破壞了人體原來的平衡狀態(tài)，眩暈、天旋地轉(zhuǎn)等感覺就發(fā)生了。前庭康復(fù)由于前庭病變導(dǎo)致的失平衡狀態(tài)，經(jīng)過休息、治療后，眩暈等感覺可以緩解，其中大多數(shù)是經(jīng)過神經(jīng)中樞調(diào)整，產(chǎn)生前庭代償后重新建立平衡的結(jié)果。前庭系統(tǒng)的可塑性和代償能力已被廣泛認(rèn)可，它是康復(fù)訓(xùn)練的主要依據(jù)。前庭康復(fù)著眼于改善殘余前庭功能的增益，并促進(jìn)利用替代機(jī)制或策略，以達(dá)到前庭代償?shù)哪康?。前庭康?fù)練習(xí)前庭康復(fù)訓(xùn)練可以增強(qiáng)患者的平衡功能并提高其對眩暈的耐受能力，其有效性和可靠性正在被越來越多的臨床研究所證實(shí)。前庭康復(fù)訓(xùn)練正逐漸顯出其廣泛的應(yīng)用前景，并成為除藥物、手術(shù)外治療眩暈疾病的又一重要手段。個性化訓(xùn)練可根據(jù)患者的診斷或功能缺陷提出針對性訓(xùn)練方案，并在治療過程中定期評估病情，隨時(shí)做出相應(yīng)的調(diào)整和修改。個性化訓(xùn)練方法主要包括：適應(yīng)性練習(xí)能夠改善前庭—眼反射增益，與患者主觀癥狀的改善密切相關(guān)。方法將物體置于鼻前25厘米，轉(zhuǎn)頭時(shí)注視物體，盡量保持視覺清晰，逐漸增加轉(zhuǎn)頭速度，重復(fù)15-20次，每日重復(fù)2-3次。替代性練習(xí)可以增加凝視穩(wěn)定性及對姿態(tài)和步態(tài)的控制，包括視覺刺激練習(xí)和本體感覺練習(xí)?；诟淖兓虺ツ承└杏X會促使患者利用剩余的感覺，可采用方法如：方法讓患者在有或沒有視覺角度下練習(xí)，或讓他們站在泡沫材料上以改變本體感覺進(jìn)行練習(xí)。習(xí)服性練習(xí)可促進(jìn)前庭習(xí)服的發(fā)生，選擇激發(fā)癥狀的運(yùn)動，運(yùn)動的強(qiáng)度要達(dá)到引出輕、中度癥狀，訓(xùn)練5-15分鐘，每日重復(fù)2-3次。如一定時(shí)間后癥狀無好轉(zhuǎn)或眩暈消失，則停止此項(xiàng)運(yùn)動。根據(jù)不同的癥狀，習(xí)服方法有很多，如Brandt-Daroff習(xí)服練習(xí)：方法患者迅速向患側(cè)臥位，眩暈消失后保持30秒，然后坐起等待眩暈消失；患者向?qū)?cè)重復(fù)以上運(yùn)動，停留30秒，坐起。重復(fù)10-20遍，每日重復(fù)2-3回，如果2天無眩暈出現(xiàn)可停止治療。平衡和步態(tài)練習(xí)改善靜態(tài)、動態(tài)姿勢控制以及行走的能力，包括靜態(tài)練習(xí)和動態(tài)練習(xí)，找出姿勢不穩(wěn)的練習(xí)方法。每日訓(xùn)練5-15分鐘，每日重復(fù)3次，逐漸增加難度。方法可讓患者在睜眼和閉眼的狀態(tài)下從坐位到站位，適應(yīng)后并轉(zhuǎn)身。維持性練習(xí)可以穩(wěn)定和鞏固康復(fù)訓(xùn)練效果，包括輕度和中等難度的平衡和步態(tài)練習(xí)，以及視覺和本體覺的替代練習(xí)?？祻?fù)練習(xí)原則通過很多臨床驗(yàn)證，康復(fù)訓(xùn)練有助于前庭系統(tǒng)功能的康復(fù)。為提高康復(fù)效果，在訓(xùn)練過程中，需要遵循如下原則：1知患者訓(xùn)練中可能出現(xiàn)的情況，消除患者的恐懼感。2治療要盡早，早期干預(yù)對提高康復(fù)質(zhì)量非常重要。3初始鍛煉的時(shí)間可以簡短些，鼓勵患者進(jìn)行頭部運(yùn)動。4完成初步的前庭功能訓(xùn)練后，可進(jìn)行更復(fù)雜的運(yùn)動。5限制運(yùn)動、減少視覺信號輸入和前庭抑制藥物會推遲恢復(fù)開始的時(shí)間和限制最終的康復(fù)水平。相信按照一定的原則，使用如上不同的康復(fù)訓(xùn)練方法，盡可能改善患者的穩(wěn)定性和失衡感，可使患者恢復(fù)正常生活。