眼科

2022年中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會眼視光學(xué)組發(fā)表的《低濃度阿托品滴眼液在兒童青少年近視防控中的應(yīng)用專家共識（2022）》，說明近視兒童可酌情點(diǎn)用低濃度托品滴眼液控制近視度數(shù)增加。哪些近視兒童可點(diǎn)用低濃度阿托品滴眼液控制近視？注意事項(xiàng)有哪些？一、到目前為止，阿托品滴眼液仍是唯一經(jīng)循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證能有效延緩近視進(jìn)展的藥物。高濃度阿托品滴眼液對近視的控制效果可高達(dá)60%~96%，但高濃度阿托品滴眼液存在嚴(yán)重畏光、近視力下降等不良反應(yīng)以及停藥后反彈效應(yīng)。亞洲人群的系列隨機(jī)對照臨床實(shí)驗(yàn)（ATOM1）提示阿托品滴眼液具有顯著延緩近視進(jìn)展作用，且存在濃度依賴效應(yīng)，0.01%阿托品滴眼液具有良好的延緩近視進(jìn)展效果，且和高濃度阿托品滴眼液相比具有最小不良反應(yīng)以及停藥后最小反彈效應(yīng)，其他類似研究也指出0.01%阿托品滴眼液的近視防控效果可達(dá)27%~83%，具有較小的不良反應(yīng)和停藥后反彈效應(yīng)，同時(shí)對近視控制具有累積效應(yīng)。概括一下，低濃度阿托品滴眼液都有控制兒童近視的作用，但0.01%濃度的阿托品滴眼液安全性最好，副作用最小，停藥后反彈最小。二、關(guān)于不同濃度阿托品滴眼液對近視防控作用的研究仍在探索中，0.01%、0.02%、0.025%、0.05%濃度的研究均有。對于部分對0.01%應(yīng)答不良的兒童，可以考慮選擇較高濃度（如0.02%）來達(dá)到同樣的近視防控效果。0.01%阿托品滴眼液和安慰劑相比具有一定延緩近視進(jìn)展作用，和更高濃度阿托品滴眼液相比不良反應(yīng)最小、反彈效應(yīng)最低，因此可能是現(xiàn)階段延緩兒童青少年近視進(jìn)展的合理濃度。三、安全性和不良反應(yīng)（一）、0.01%、0.1%、0.5%濃度阿托品滴眼液的應(yīng)用均未出現(xiàn)視網(wǎng)膜功能受損現(xiàn)象，高于0.01%且低于0.5%濃度阿托品滴眼液應(yīng)用后仍然存在較顯著畏光（17.8%）和近視力下降（11.9%）癥狀，但0.01%阿托品滴眼液的眼部不良反應(yīng)明顯較低（畏光6.3%，近視力下降2.3%）。在0.01%阿托品滴眼液防控近視進(jìn)展的研究中，尚未發(fā)現(xiàn)與藥物使用相關(guān)的嚴(yán)重全身不良反應(yīng)，眼部不良反應(yīng)癥狀輕微、發(fā)生率較低，并且會隨著用藥時(shí)間延長逐漸耐受，0.01%阿托品滴眼液應(yīng)用后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)如下。瞳孔散大、畏光反應(yīng)和眼壓升高瞳孔散大現(xiàn)象（較用藥前散大0.5~1.0mm）比較常見，用藥4個(gè)月后瞳孔大小趨于穩(wěn)定，停藥2個(gè)月后恢復(fù)如初。在正常的室內(nèi)或日常室外光線下，用藥兒童沒有明顯畏光反應(yīng)；在明亮環(huán)境下，0~24%兒童用藥2周內(nèi)可能出現(xiàn)畏光反應(yīng)，這其中，部分患者在隨訪4個(gè)月時(shí)癥狀消失，部分患者癥狀持續(xù)存在但可耐受。尚未發(fā)現(xiàn)0.01%阿托品滴眼液的應(yīng)用與眼壓升高存在風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系。2.調(diào)節(jié)能力和近視力下降兒童用藥后調(diào)節(jié)幅度平均下降2.00~3.00D，停藥2~4個(gè)月后恢復(fù)如初。0~4.9%的兒童用藥后2~4周可出現(xiàn)輕微的近視力下降現(xiàn)象，后隨著時(shí)間進(jìn)展逐漸消退。3.過敏反應(yīng)0.01%阿托品滴眼液應(yīng)用過程中過敏反應(yīng)比較少見，發(fā)生率為0~6.4%，多見于阿托品過敏者，常在阿托品滴眼液應(yīng)用2周內(nèi)發(fā)生。常見癥狀為眼部瘙癢、灼熱，體征為眼瞼腫脹和眼周發(fā)紅等。4.刺激性反應(yīng)少數(shù)兒童會出現(xiàn)眼部刺激癥狀，如刺痛不適。（二）、不良反應(yīng)的處理對于輕度不良反應(yīng)，如畏光、近視力下降或者用藥后刺激性反應(yīng)，能耐受者可暫時(shí)觀察，不予處理，不耐受者可給予相應(yīng)的對癥處理，如畏光可戴遮陽帽、變色眼鏡緩解，視近不清晰可通過配戴近附加眼鏡或者調(diào)節(jié)功能訓(xùn)練緩解。如出現(xiàn)過敏反應(yīng)，則應(yīng)立即停藥，一般停藥24h后癥狀減輕，停藥1周后可恢復(fù)，局部適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會加速恢復(fù)速度。四、適應(yīng)證和禁忌證（一）、適應(yīng)證年齡為4歲至青春期（青春期一般是指14~17歲和18~25歲2個(gè)階段）的近視人群，伴或不伴散光，目前文獻(xiàn)報(bào)道使用人群年齡為4~16歲，對于小于6歲的兒童，用藥需要更加嚴(yán)格的監(jiān)控和隨訪。18歲以后的青少年，如近視仍較快進(jìn)展或用眼負(fù)荷仍較大，可考慮適當(dāng)延長用藥時(shí)間。近視屈光度和增長量近視等效球鏡度達(dá)到或超過-0.50D（達(dá)到或超過50度近視），或等效球鏡度年增長量達(dá)到或超過0.50D（近視度數(shù)每年增加達(dá)到或超過50度），或眼軸長度年增長量超過0.3mm；其中伴有近視快速進(jìn)展危險(xiǎn)因素（如高度近視家族史、發(fā)病年齡早、近視初始屈光度高的兒童可較早干預(yù)。3依從性能理解低濃度阿托品滴眼液的作用機(jī)制和實(shí)際效果，依從性好，能及時(shí)、定期按照要求前往指定機(jī)構(gòu)復(fù)診。（二）、禁忌證對莨菪堿成分過敏、患青光眼或有青光眼傾向（淺前房、房角狹窄等），顱腦外傷、心臟病（特別是心律失常、充血性心力衰竭、冠心病、二尖瓣狹窄）等人群禁用。調(diào)節(jié)力低下、低色素者（如白化病）等慎用，部分伴有畏光癥狀的眼?。ㄈ缃悄ぱ祝┛纱笫褂谩Ｎ?、用藥過程和隨訪對于具備用藥適應(yīng)證、經(jīng)過健康宣教同意使用的兒童和青少年，才可啟用，推薦使用方法為每晚睡前1次，1次1滴（雙眼），對推薦使用方法應(yīng)答一般或應(yīng)答不佳的兒童，可遵醫(yī)囑適當(dāng)調(diào)整應(yīng)用頻率或濃度，但需嚴(yán)密隨訪，監(jiān)控用藥后不良反應(yīng)及安全性。第一次隨訪時(shí)間為用藥后1～2周，以后每3個(gè)月隨訪一次。3個(gè)月隨訪內(nèi)容包括最佳矯正視力（包括遠(yuǎn)、近視力）、調(diào)節(jié)功能、眼壓、屈光度、瞳孔檢查、眼前節(jié)檢查、眼軸長度檢查；每6個(gè)月隨訪增加眼底檢查，每1年隨訪增加相關(guān)全身癥狀評估，如面色潮紅、頭痛、心臟病及泌尿系統(tǒng)癥狀的問診等。如出現(xiàn)需要處理的不良反應(yīng)如視近困難、畏光、過敏反應(yīng)等，應(yīng)及時(shí)、按需給予相應(yīng)解釋和處理。①應(yīng)答良好：近視年增長量不超過0.25D（近視每年增加不超過25度）；或近視年增長量下降至少50%；②應(yīng)答一般：近視年增長量超過0.250D低于0.75D（近視度數(shù)每年增加超過25度，低于75度）；③應(yīng)答不佳：近視年增長量達(dá)到或超過0.75D（近視度數(shù)每年增加達(dá)到或超過75度）。對于應(yīng)答不佳或應(yīng)答一般的兒童和青少年，應(yīng)詢問其用藥是否規(guī)范，有無不良用眼習(xí)慣，以及其他增加近視危險(xiǎn)的因素，在良好用眼習(xí)慣條件下，可酌情考慮增加用藥頻率（如早晚各1次）、提高阿托品濃度（如改為0.02%）、其他近視防控手段的聯(lián)合應(yīng)用、或更改其他近視防控方式。有研究提示0.01%阿托品滴眼液聯(lián)合角膜塑形鏡比單純應(yīng)用阿托品滴眼液或單純使用角膜塑形鏡的近視控制效果更佳（所以適合戴角膜塑形鏡的8周歲以上近視兒童，可考慮戴角膜塑形鏡和點(diǎn)用0.01%阿托品滴眼液聯(lián)合使用，控制近視效果更佳）。0.01%阿托品滴眼液和除角膜塑形鏡以外的其他近視防控手段的聯(lián)合應(yīng)用效果是否比單純應(yīng)用阿托品滴眼液的效果更佳，尚無明確循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。六、停藥常規(guī)停藥不同研究均提示連續(xù)用藥2～3年是有效且安全的。對于0.01%阿托品滴眼液應(yīng)答良好（例如第2年幾乎沒有近視進(jìn)展或進(jìn)展不超過0.25D），尤其是在13歲及以上兒童青少年，可考慮停藥并密切觀察反彈效應(yīng)；對于年齡小、近視進(jìn)展快、應(yīng)答一般的兒童青少年，可繼續(xù)用藥來維持更好的近視防控效果，直至應(yīng)答良好或青春中后期停藥，但需嚴(yán)密隨訪，監(jiān)控用藥后不良反應(yīng)及安全性。2.反彈效應(yīng)阿托品滴眼液在停藥后會出現(xiàn)一定的反彈效應(yīng)，表現(xiàn)在屈光度以及眼軸長度的增長速度反彈，反彈效應(yīng)是停藥時(shí)機(jī)難以確定的主要原因。濃度越低，近視反彈效應(yīng)越小，其中以0.01%阿托品滴眼液表現(xiàn)出最低的反彈效應(yīng)；反彈效應(yīng)還與停藥年齡、用藥期間近視進(jìn)展率、用藥前近視度數(shù)以及眼軸長度有關(guān)，停藥年齡越大、用藥期間近視進(jìn)展率越低，用藥前近視度數(shù)高和眼軸長，停藥后出現(xiàn)近視反彈效應(yīng)越小。七、注意事項(xiàng)：低濃度阿托品滴眼液可在具有醫(yī)療資質(zhì)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院購買，部分醫(yī)院也生產(chǎn)了可局部流通的院內(nèi)制劑，建議廣大醫(yī)師嚴(yán)謹(jǐn)對待適應(yīng)證范圍，并囑咐患者憑處方至規(guī)范機(jī)構(gòu)進(jìn)行購買。自行配制的阿托品滴眼液存在濃度不均一、濃度不穩(wěn)定等可能性以及感染風(fēng)險(xiǎn)，不建議患者自行配制。八、怎樣購買低濃度阿托品滴眼液？目前低濃度阿托品滴眼液在國內(nèi)還沒有正式上市，部分醫(yī)院有院內(nèi)制劑和臨床藥物試驗(yàn)用藥（如下圖），可在有相關(guān)藥物的醫(yī)院眼科面診時(shí)開藥，或者其他醫(yī)院眼科醫(yī)生面診后下醫(yī)囑點(diǎn)用0.01%阿托品滴眼液后，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開藥。九、是否對于未近視兒童，或者有生理性遠(yuǎn)視儲備下降兒童點(diǎn)用0.01%阿托品滴眼液預(yù)防近視？目前沒有相關(guān)循證醫(yī)學(xué)指南或?qū)＜夜沧R，不建議未近視兒童點(diǎn)用低濃度阿托品滴眼液預(yù)防近視。十、是否可直接點(diǎn)用0.02%、0.025%、0.05濃度阿托品滴眼液控制兒童近視？不建議。高于0.01%濃度的阿托品滴眼液點(diǎn)眼控制近視，停藥時(shí)反彈更明顯，且用藥期間相關(guān)副作用發(fā)生記錄高。不僅以直接點(diǎn)用高于0.01%濃度的阿托品滴眼液。在規(guī)律點(diǎn)用0.01%阿托品滴眼液控制近視期間，隨訪發(fā)現(xiàn)控制效果不理想時(shí)，可由面診醫(yī)生酌情下醫(yī)囑，嘗試點(diǎn)用0.02%阿托品滴眼液控制近視。但應(yīng)密切隨訪。附：國內(nèi)不同醫(yī)院眼科常見的0.01%阿托品滴眼液圖片和照片

隱形眼鏡基弧越大，鏡片內(nèi)表面越平坦，基弧越小，隱形眼鏡內(nèi)表面越彎曲隱形眼鏡適合的基弧，需要根據(jù)角膜曲率計(jì)算。所以需要先在醫(yī)院眼科或眼鏡店測量角膜曲率（角膜曲率有兩種表示方式，分別是屈光度，單位是D，還有角膜曲率半徑，單位是mm）。根據(jù)角膜曲率的最大值和最小值計(jì)算出角膜對應(yīng)的基弧。理想的鏡片基弧=最大角膜曲率半徑1.1。角膜曲率用屈光度D或曲率半徑mm表示。角膜屈光度角膜曲率半徑=337.5。舉個(gè)例子：右眼角膜曲率K1：42.67D，K2:43.66D。右眼K1方向上的角膜曲率半徑BC1=337.5/42.61=7.92mm，K2方向上的曲率半徑BC2=337.5/43.66=7.73mm。右眼的平均角膜曲率半徑BC(平)=（BC(1)+BC(2)）/2=7.825mm。2.理想的鏡片基弧=平均角膜曲率半徑1.1。比如右眼平均角膜曲率半徑是7.825mm，右眼理想的鏡片基弧就是：7.8251.1=8.6mm。建議選擇基弧為8.6的隱形眼鏡。選擇隱形眼鏡基弧時(shí)，建議選擇的鏡片基弧和理想基弧差別在0.2mm范圍之內(nèi)。隱形眼鏡基弧是一個(gè)重要參數(shù)，但又不是一個(gè)需要很嚴(yán)格遵守的參數(shù)，因?yàn)榇麋R效果還與鏡片直徑、鏡片材料、透氧量、鏡片中心厚度等因素的影響。就像去買鞋，店家告知顧客鞋子尺碼偏大，或者鞋子鞋面是網(wǎng)面高彈的，鞋子偏松，所以也需要綜合判斷。

轉(zhuǎn)載自微信公眾號：藥評中心左氧氟沙星滴眼液是治療敏感細(xì)菌引起的眼部感染，包括：細(xì)菌性結(jié)膜炎、細(xì)菌性角膜炎、瞼腺炎（麥粒腫）、淚囊炎等，以及眼科圍手術(shù)期的無菌化療法。一、兒童能否使用左氧氟沙星滴眼液？左氧氟沙星屬于喹諾酮類藥物。全身用藥（口服、注射）時(shí)，可致軟骨關(guān)節(jié)損傷，18歲以下兒童禁用。左氧氟沙星滴眼液（1次2滴、1日4次）給健康成人連續(xù)滴眼2周，最終滴眼1小時(shí)后的血中濃度為定量界限（0.01μg/ml）以下。目前為止，并未有證據(jù)顯示氟喹諾酮類藥物的局部使用（滴眼/滴耳）會對關(guān)節(jié)有任何不良的影響。FDA（美國食品藥品監(jiān)督管理局）批準(zhǔn)0.5%的左氧氟沙星滴眼液用于治療≥6歲兒童及成人的細(xì)菌性結(jié)膜炎。EMA（歐洲藥品管理局）批準(zhǔn)0.5%的左氧氟沙星滴眼液用于治療≥1歲兒童及成人由敏感菌引起的外眼部感染（如結(jié)膜炎等）。所以，通常1周歲以上幼兒是可以點(diǎn)用的。由于1歲以下嬰兒使用本品的療效及安全性尚未確立，因此不建議用于1歲以下嬰兒使用。二、用法用量常用規(guī)格：0.5%（其中可樂必妥滴眼液是眼科常用的0.5%左氧氟沙星滴眼液）一般1天3次、每次滴眼1滴，根據(jù)癥狀可適當(dāng)增減。推薦療程：細(xì)菌性結(jié)膜炎7天、細(xì)菌性角膜炎9～14天，或遵醫(yī)囑。附滴眼液正確用法：1.洗凈雙手和臉部，頭略后仰，眼向上望；2.下拉下眼瞼，右手持眼藥水瓶，使瓶口距眼2-3cm左右，避免眼藥瓶觸及睫毛及眼睛，將眼藥水滴入結(jié)膜囊；3.輕輕閉眼，按壓內(nèi)眼角1~2min，以減少全身的吸收。四、開啟后能使用多長時(shí)間？雖然左氧氟沙星可以抑制細(xì)菌生長，但是一旦開啟，在貯藏和使用過程中仍易被微生物和淚液污染，從而給眼部造成安全隱患。2020版《中國藥典》對眼用制劑（滴眼劑、洗眼劑、眼膏劑、眼用乳膏劑、眼膜劑等）啟用后的使用期限有明確規(guī)定，即啟用后使用期限最多不超過4周（眼科臨床中通常建議開瓶3周后不再繼續(xù)使用）。特別提醒：左氧氟沙星對光不穩(wěn)定，滴眼液需要遮光、密閉保存。