耳鼻咽喉頭頸外科

人們看到的的鼻子就是一個(gè)三角錐形狀，前面有兩個(gè)孔，大多數(shù)人就認(rèn)為鼻腔就是兩條直直的通道通向斜上方。但其實(shí)鼻腔里面的結(jié)構(gòu)既精細(xì)又復(fù)雜，縱橫阡陌。下面展示一個(gè)我門診鼻內(nèi)鏡檢查的小視頻讓大家感性認(rèn)識(shí)一下吧。

首選檢查是B超和國外不同，國內(nèi)一般首選的檢查是甲狀腺B超，因?yàn)锽超應(yīng)用廣泛，無痛無創(chuàng)，患者樂于接受，診斷良性病變的準(zhǔn)確率為86%。在B超上，良性結(jié)節(jié)的特點(diǎn)有：（1）暈環(huán)；（2）多發(fā)病灶；（3）形態(tài)規(guī)則，邊緣清晰，實(shí)性部分回聲均勻；（4）粗大鈣化；（5）血流分布以周邊為主。而國外診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的首選檢查時(shí)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA），診斷的敏感性65%-100%，特異性70%-100%，準(zhǔn)確度92%-95%。細(xì)針穿刺是非常安全的，不會(huì)造成腫瘤種植，患者痛苦也較小。應(yīng)用FNA后，美國的結(jié)節(jié)手術(shù)率由原來的89.9%下降至46.6%，而手術(shù)后甲狀腺癌的發(fā)現(xiàn)率由14.7%上升至32.9%。此項(xiàng)技術(shù)國內(nèi)尚未廣泛開展。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者一般甲狀腺功能正常，B超檢查為單發(fā)或多發(fā)等回聲或低回聲占位，邊界清楚。如結(jié)節(jié)較大伸入胸骨后稱之為胸骨后甲狀腺腫，需要行CT檢查了解其大小和周圍組織的關(guān)系。甲狀腺腺瘤的B超表現(xiàn)為單發(fā)的結(jié)節(jié)，內(nèi)部等回聲，回聲均勻，邊界規(guī)則的病變，甲狀腺功能正常，而毒性甲狀腺腫和高功能腺瘤有甲狀腺功能異常；TT3、TT4、FT3、FT4升高，TSH降低。同時(shí)核素掃描為熱結(jié)節(jié)（即顯像強(qiáng)于正常甲狀腺腺體）；橋本甲狀腺炎血清檢查見TG-Ab和TPO-Ab顯著增高，甲狀腺功能早期升高，后期降低，甲狀腺顯像呈不規(guī)則的濃聚或稀疏。慢性纖維性甲狀腺炎除典型的臨床體征外，甲狀腺抗體不升高。需要注意的是，B超檢查的敏感性較高，可發(fā)現(xiàn)2.5px以上結(jié)節(jié)，而核素掃面則不能發(fā)現(xiàn)25px以下的高功能腺瘤。治療的選擇甲狀腺結(jié)節(jié)可選擇左旋甲狀腺素抑制性治療、局部無水乙醇注射、核素治療及手術(shù)等治療，主要依據(jù)患者情況及結(jié)節(jié)的特點(diǎn)情況選擇。左旋甲狀腺素抑制性治療主要針對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，文獻(xiàn)報(bào)道能較少缺碘地區(qū)的甲狀腺腫的結(jié)節(jié)，而對(duì)于攝碘正常的甲狀腺腫效果不明顯，有多個(gè)國家已不建議對(duì)攝碘正?；颊邞?yīng)用，同時(shí)考慮到可能引起老年人心律失常、絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松等，應(yīng)選擇合適的患者進(jìn)行應(yīng)用。對(duì)于甲狀腺囊腫或結(jié)節(jié)合并囊性變可采用局部無水乙醇注射，將囊內(nèi)液體抽出，再注入少量無水乙醇使結(jié)節(jié)機(jī)化。痛苦較小，頸部無手術(shù)切口，但患者選擇性強(qiáng)，治療復(fù)發(fā)率較高，而且術(shù)前必須排除惡性可能。核素治療主要針對(duì)毒性彌漫性甲狀腺腫的患者，如內(nèi)科治療無效且不愿意手術(shù)，可考慮選擇該方法，治療后有效率為70%-96%，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率為1%-4%，主要副作用為甲狀腺功能低下，早期發(fā)生率7%-11%。而甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)指征包括：腫物較大（>3-100px）或壓迫周圍組織、胸骨后甲狀腺腫、懷疑惡性可能、伴有甲亢或高功能腺瘤、內(nèi)分泌科治療無效的結(jié)節(jié)。如有甲狀腺功能亢進(jìn)最好是經(jīng)內(nèi)分泌科治療，控制甲亢后再手術(shù)；手術(shù)應(yīng)盡可能保留患者的正常腺體，較少喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能低下等并發(fā)癥，同事口服左旋甲狀腺素進(jìn)行治療。對(duì)于甲狀腺炎應(yīng)區(qū)別對(duì)待，急性甲狀腺炎應(yīng)當(dāng)抗感染治療，亞急性甲狀腺炎可試用激素治療。由于甲狀腺結(jié)節(jié)絕大多數(shù)為良性，因此診斷有甲狀腺結(jié)節(jié)的患者不必?fù)?dān)心，只要在相關(guān)?？七M(jìn)行檢查診斷，根據(jù)不同的情況選擇合適的治療方式，大多數(shù)患者可避免不必要的手術(shù)。

（人民政協(xié)報(bào) 記者 李木元 專稿 發(fā)表于2014年2月26日）前不久，一位60多歲的老人突發(fā)面癱，馬上到醫(yī)院就診，可子女告訴他，使用激素治療會(huì)使血壓、血糖升高，使皮膚變得干燥粗糙，身體也會(huì)發(fā)胖。老人聽信了子女建議，不按醫(yī)囑用藥，結(jié)果嘴歪眼斜越來越嚴(yán)重，七天后再到醫(yī)院治療，醫(yī)生告訴他說，由于您未在最佳時(shí)期使用激素，再加上年齡偏大，已很難完全康復(fù)了。 面癱患者到底該不該用激素？激素真有這么可怕嗎？本報(bào)記者就此采訪了首都醫(yī)科大學(xué)北京世紀(jì)壇醫(yī)院耳鼻喉科面神經(jīng)研究室副主任醫(yī)師劉蘇輻、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師笪宇威。 激素對(duì)于面癱治療猶如炒菜之“鹽” 面癱的療法有很多，常見的有抗病毒治療、激素治療、擴(kuò)血管和營養(yǎng)神經(jīng)治療、中醫(yī)藥中藥療法、理療以及面神經(jīng)減壓術(shù)等。但在這些療法中，人們對(duì)激素療法的質(zhì)疑最多。 劉蘇輻在回應(yīng)該問題時(shí)用了一個(gè)比喻，他說:治療面癱的激素就像炒菜用的“鹽”，炒菜時(shí)不放鹽，即使你放了味精、醬油、醋、辣椒等再多的調(diào)味品，也是索然寡味。 “激素療法是國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的治療面癱最重要的基礎(chǔ)療法，也就是說，所有面癱患者都應(yīng)接受該療法?！眲⑻K輻解釋說，面癱的直接原因是面神經(jīng)水腫。面神經(jīng)是在骨管中穿行的，骨管容積是固定的，面神經(jīng)一旦水腫就會(huì)造成面神經(jīng)受壓，時(shí)間一長(zhǎng)，會(huì)引起神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)異常，結(jié)果就是面神經(jīng)功能失調(diào)。 “面癱起病很快，一般3天就會(huì)達(dá)到高峰，所以面癱發(fā)病3天內(nèi)必須使用激素，且越早越好。”笪宇威表示，使用激素可有效消除面神經(jīng)水腫，使神經(jīng)損傷快速恢復(fù)，減少后遺癥的出現(xiàn)。使用激素一定要在急性期以內(nèi)，一般過了7天以后，基本就不需要用激素了，而改用營養(yǎng)神經(jīng)的藥物，同時(shí)配合使用中醫(yī)針灸或理療。 劉蘇輻還強(qiáng)調(diào)，面癱患者使用激素應(yīng)足量。每天每公斤體重1mg，每天給藥劑量在40～60mg之間，最高不超80mg；持續(xù)使用一周后停藥?！凹に卮_實(shí)存在較大的副作用，可它不像那些治療慢性病的藥物，必須長(zhǎng)期使用，所以，只要嚴(yán)格掌握好劑量和時(shí)間，不會(huì)對(duì)人體造成什么傷害。” 笪宇威還提醒，并不是所有面癱患者都適合使用激素治療，比如對(duì)于合并有感染、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、青光眼、糖尿病等疾病的面癱患者，應(yīng)慎用激素。 面癱急性期不宜選用創(chuàng)傷性療法 劉蘇輻坦言，面癱治療在我國可能是最混亂的，有到神經(jīng)內(nèi)科和耳鼻喉科治療的，有找中醫(yī)治療的，有接受理療的，還有自行治療的，特別是一些來自基層的患者，拔罐、貼膏藥、放血，五花八門，還有些南方患者用鱔魚血來敷患側(cè)。“盲目使用這些方法，反而會(huì)使處于水腫期的面神經(jīng)遭受更嚴(yán)重的損傷，加大出現(xiàn)后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)?！? 笪宇威指出，其實(shí)，面癱不算是疑難雜癥，因?yàn)榕R床上有70％左右的面癱會(huì)自愈，只有30％左右的患者需采取其他手段治療。但是，只有半數(shù)左右的患者及時(shí)接受了治療，而另外一半大都因不重視治療或急性期采取中醫(yī)針灸、民間秘方等方法延誤了治療。過了最佳治療期，預(yù)后就會(huì)較差，有的甚至真的變成了“疑難雜癥”。 劉蘇輻表示，并不否認(rèn)中醫(yī)針灸、理療等方法治療面癱的有效性，而是基礎(chǔ)治療應(yīng)選用激素，在發(fā)病第一時(shí)間消除面神經(jīng)水腫，在此基礎(chǔ)上配合這些療法，會(huì)取得比較滿意的效果?！爱?dāng)然，即使采取了上述方法，還有很少一部分患者很難康復(fù)，可考慮采取面神經(jīng)減壓術(shù)，也就是把骨管切開，解除對(duì)面神經(jīng)的壓迫，然后再用藥?！? 寒冷刺激可誘發(fā)面癱 面癱分為中樞性面癱和周圍性面癱。臨床上75％以上的面癱都屬于周圍性面癱。“在周圍性面癱當(dāng)中，80％為貝爾面癱?！斌斡钔榻B，貝爾面癱又稱特發(fā)性面癱，病因不是很清楚，一般無特別征兆，發(fā)病突然，病程進(jìn)展很快，往往在2～3天內(nèi)出現(xiàn)一側(cè)面神經(jīng)功能障礙(雙側(cè)偶見)?；颊叨渲車蛲舛罆?huì)有皰疹或疼痛。 劉蘇輻表示，臨床經(jīng)驗(yàn)表明，洗冷水澡、長(zhǎng)時(shí)間吹空調(diào)、遭遇寒冷刺激等，或情緒驟然波動(dòng)，都可能誘發(fā)面癱。特別是在身體過度疲勞時(shí)，遇到上述情況，出現(xiàn)面癱的可能性較大，這可能和人的免疫力下降有關(guān)?！懊磕甏汗?jié)前后，面癱患者會(huì)有明顯增加，一方面和天氣寒冷有關(guān)，另一方面可能和人們過節(jié)期間或長(zhǎng)途旅行勞累過度有關(guān)?！? 面癱需“身心同治” “一般來講，面癱不會(huì)致命，但是該病會(huì)嚴(yán)重影響人的生活質(zhì)量，還會(huì)給患者造成一定的心理問題?！眲⑻K輻表示，面癱不分年齡，但貝爾面癱在15～45歲的中青年中較常見。這一群體正處于上學(xué)和工作階段，面癱可能會(huì)嚴(yán)重影響他們的社交，從而引發(fā)心理問題，甚至是心理疾病。 可以這樣說，面癱對(duì)患者的心理危害比對(duì)身體的危害要大得多。臨床上，幾乎所有的面癱患者都帶有一定的心理問題，他們害怕見人，不愿和別人交往，有的情緒很暴躁。所以，對(duì)于面癱患者，既要治療軀體疾病，還要對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，讓其積極配合治療。