脊柱外科

認(rèn)識(shí)頸椎病從這里開(kāi)始2016-11-17趙海波中心脊柱1，頸椎病快速解讀：什么是頸椎??？頸椎病是指由于頸椎間盤或者頸椎間關(guān)節(jié)的退變，而導(dǎo)致鄰近的脊髓、神經(jīng)、血管受到刺激或壓迫，并出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀的一組疾病。2，人為什么會(huì)得頸椎?。? 1）衰老因素：隨著年齡的增長(zhǎng)，人體各器官會(huì)逐漸退變老化，這是自然的生理性老化現(xiàn)象，就如同人老了臉上會(huì)逐漸長(zhǎng)皺紋，頭發(fā)也會(huì)慢慢變白一樣，是不可抗拒的自然規(guī)律。頸椎的退變老化表現(xiàn)為頸椎椎間盤的逐漸脫水以及向各個(gè)方向突出，椎體間不穩(wěn)定，頸椎骨刺形成，頸椎韌帶肥厚以至骨化或者鈣化等。 2）勞損因素：長(zhǎng)期的伏案工作、玩手機(jī)的低頭族、“窩”在床頭或者沙發(fā)里看東西、長(zhǎng)時(shí)間緊張的駕駛車輛、長(zhǎng)時(shí)間使用高度不合適的枕頭……這些不利因素都會(huì)導(dǎo)致脊柱退變加速：包括力線的變化、椎間盤承受的壓力增高、小關(guān)節(jié)及韌帶的負(fù)荷增加并造成微損傷、脊柱失穩(wěn)。此外，外傷可能導(dǎo)致這些微損傷加劇。人體為了修復(fù)這些損傷，維持脊柱的穩(wěn)定性，就會(huì)對(duì)應(yīng)的出現(xiàn)韌帶肥厚（甚至鈣化）、骨質(zhì)增生等改變，而椎間盤的退變和突出往往又是不可逆的。這些異常的結(jié)構(gòu)常常會(huì)侵占椎管的容積。眾所周知，椎管內(nèi)的重要結(jié)構(gòu)——脊髓和神經(jīng)，就會(huì)受到上述異常結(jié)構(gòu)的壓迫，從而誘發(fā)脊髓、神經(jīng)根癥狀，導(dǎo)致四肢麻木、無(wú)力，尿便控制障礙等癥狀，這就是脊髓型頸椎病、神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)病過(guò)程；此外，對(duì)食道、椎動(dòng)脈等器官和組織造成的壓迫，導(dǎo)致特殊類型的頸椎病。每一位中老年人的頸椎都會(huì)有不同程度的退變或者老化，但是僅有少數(shù)人會(huì)因此出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。調(diào)查表明，在人群中頸椎病的患病率約為3.8～17.6%，在各種疾病中，這已經(jīng)是相當(dāng)高的患病率了。（上圖：脊髓型頸椎病，突出的椎間盤和增生的骨贅壓迫脊髓）（圖示：神經(jīng)根型頸椎病，突出的椎間盤髓核擠壓神經(jīng)根）3，什么人易患頸椎??？由于頸椎病的發(fā)病基礎(chǔ)是頸椎的退變，因此，隨著年齡的增長(zhǎng)，其發(fā)病率逐漸增加，成為廣大中老年人的常見(jiàn)疾病。此外，長(zhǎng)期伏案工作的人員、頭頸部活動(dòng)頻繁以及從事頸部易受傷職業(yè)的人員，其頸椎勞損增加，因此退變老化的速度會(huì)比一般人更快一些，因而也成為頸椎病的高發(fā)人群。4，頸椎病，如何選擇檢查方法？首先說(shuō)說(shuō)常用的幾種檢查方法的原理：x線檢查：相當(dāng)于投影成像，原理一方面是基于X線的穿透性、熒光效應(yīng)和感光效應(yīng)；另一方面是基于人體組織之間有密度和厚度的差別。在頸椎，用來(lái)觀察整體的曲度、骨骼增生退變的情況，可以發(fā)現(xiàn)較大的鈣化灶，也用動(dòng)力位片來(lái)評(píng)估脊柱的穩(wěn)定性；但是這種檢查精度有限，且影響受組織重疊的影響無(wú)法清晰觀察椎管受累的情況，屬于放射性檢查。（圖示：頸椎退變，頸椎椎體前、后緣增生，C5,6椎間隙變窄、項(xiàng)韌帶骨化，C6,7前縱韌帶骨化）CT：是“計(jì)算機(jī)X線斷層攝影機(jī)”或“計(jì)算機(jī)X線斷層攝影術(shù)”的英文簡(jiǎn)稱。在頸椎的檢查中，可以較為精細(xì)的觀察骨質(zhì)增生、韌帶鈣化的情況，尤其是CT重建可以在不同的角度和層面進(jìn)行全方位的觀察。 缺點(diǎn)是：不能夠清晰的顯示脊髓和神經(jīng)等軟組織的情況，用來(lái)評(píng)判脊髓受壓程度不可靠。放射劑量高于x線檢查。（圖示：CT矢狀面重建顯示嚴(yán)重的椎體后緣骨質(zhì)增生及骨化韌帶突入椎管內(nèi)） MRI（核磁共振）：是一種生物磁自旋成像技術(shù)，它是利用原子核自旋運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)，在外加磁場(chǎng)內(nèi)，經(jīng)射頻脈沖激后產(chǎn)生信號(hào)，用探測(cè)器檢測(cè)并輸入計(jì)算機(jī)，經(jīng)過(guò)計(jì)算機(jī)處理轉(zhuǎn)換后在屏幕上顯示圖像。屬于非放射性檢查，無(wú)輻射。MRI是目前顯示脊髓、神經(jīng)等軟組織結(jié)構(gòu)最清晰的檢查方法。除了觀察脊髓受壓迫的情況，還可以看到脊髓是否存在損傷的跡象，也可以發(fā)現(xiàn)一些CT和x線平片發(fā)現(xiàn)不了的軟組織腫瘤、感染性炎癥、輕微骨折等病變。（圖示：ＭＲＩ清晰顯示頸段脊髓受壓、變形。椎間盤變性、退化伴終板炎。）所以說(shuō)，對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)明顯神經(jīng)功能障礙的病人，首選用MRI來(lái)進(jìn)行檢查，用來(lái)評(píng)判患者所需要的治療最為重要。而進(jìn)一步設(shè)計(jì)詳細(xì)的手術(shù)方案時(shí)，上述三種檢查就缺一不可了。還有一些復(fù)雜的病例，需要進(jìn)行CTA（CT血管造影）檢查。5，得了頸椎病應(yīng)如何選擇治療方法？不同類型的頸椎病，其治療原則是不一樣的。在頸椎病病人中，神經(jīng)根型約占60%，交感型約占10%左右，這兩型頸椎病中，絕大多數(shù)采用非手術(shù)療法可獲滿意效果并可望治愈，是首選的治療方法；少數(shù)長(zhǎng)期接受嚴(yán)格的非手術(shù)療法不能有效地緩解癥狀者，或癥狀反復(fù)發(fā)作者，可以考慮手術(shù)治療；少數(shù)病情嚴(yán)重者也可考慮早期手術(shù)治療。脊髓型在頸椎病中占10%左右，對(duì)人的運(yùn)動(dòng)功能危害最大，絕大多數(shù)非手術(shù)療法無(wú)效，一經(jīng)診斷應(yīng)當(dāng)盡早接受手術(shù)治療。由于頸椎的退變老化是正常的生理過(guò)程，因此頸椎病非手術(shù)治療的目的并非是要消除所有增生的骨刺等退變老化表現(xiàn)，而只是針對(duì)其相應(yīng)的臨床癥狀，只是在非手術(shù)治療不能有效緩解癥狀的情況下，才考慮通過(guò)手術(shù)的方法去除那些引起病人癥狀的頸椎的因素。６，治療頸椎病的非手術(shù)療法有哪些？目前臨床上采用的各種非手術(shù)的治療方法，通過(guò)頸部的休息或者臥床休息、頸部圍領(lǐng)或支具制動(dòng)、口服或外用消炎止痛、活血化瘀的中西藥物，頸部肌肉練習(xí)，局部封閉治療、局部熱敷理療等措施，可以減輕脊髓、神經(jīng)、血管受到頸椎間盤突出、骨刺以及頸椎不穩(wěn)定等因素刺激壓迫后的炎癥性反應(yīng)，在一定程度上緩解病人的臨床癥狀，這其中，頸部的休息是確保非手術(shù)療法有效的必不可少的基本內(nèi)容。非手術(shù)療法簡(jiǎn)單方便，并發(fā)癥少，費(fèi)用低廉，病人易于接受，是治療頸椎病的最主要也是最基本的方法，是除了脊髓型以外的各型頸椎病病人的首選治療方法。正確地綜合應(yīng)用各種非手術(shù)療法，大部分病人可望得到治愈。即使需要接受手術(shù)治療的病人，在手術(shù)前后進(jìn)行各種有效的非手術(shù)療法也是必不可少的。７，治療頸椎病的手術(shù)方法有那些？需要接受手術(shù)治療的病人，醫(yī)生會(huì)根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，結(jié)合X線片、核磁共振以及CT等影像學(xué)檢查結(jié)果，決定不同的手術(shù)方式，目前主要分為頸椎前路手術(shù)和后路手術(shù)兩大類。頸椎前路手術(shù)是從頸椎前方切除增生的骨刺和突出的椎間盤，直接解除對(duì)脊髓、神經(jīng)及血管的壓迫；同時(shí)在椎體間植入骨塊，使椎體間融合，以達(dá)到頸椎的重新穩(wěn)定。（圖示：2個(gè)節(jié)段的頸椎間盤切除、椎間植骨融合、鈦板固定術(shù)）頸椎后路手術(shù)是擴(kuò)大椎管、解除脊髓后方的壓迫，同時(shí)椎管開(kāi)大后，拓寬了脊髓所在的空間，使受到壓迫的脊髓可以向后方退讓，間接地解除了來(lái)自脊髓前方的骨刺、間盤突出或后縱韌帶骨化等因素對(duì)脊髓的壓迫。 個(gè)別病人單純前路或者單純后路手術(shù)可能效果不明顯，需要二期再進(jìn)行后路或者前路手術(shù)；只有極少數(shù)患者需要一期前后路聯(lián)合手術(shù)。８，在什么手術(shù)中可以使用頸椎內(nèi)固定？不斷進(jìn)步的頸椎內(nèi)固定和融合技術(shù)的應(yīng)用有效的保障了術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性，提高了手術(shù)治療頸椎病的效果。在頸椎前路手術(shù)的時(shí)候，如果需要切除多處的骨刺或者頸椎間盤，切除的范圍較廣，則可能對(duì)頸椎的穩(wěn)定性造成新的破壞；同時(shí)植入的骨塊比較大，位置難以穩(wěn)定。如不采用內(nèi)固定，則病人手術(shù)后需要絕對(duì)臥床３周到６周，待植入的骨塊與頸椎達(dá)到比較牢固的融合以后，才能開(kāi)始逐漸緩慢坐起下地活動(dòng)。如果手術(shù)時(shí)使用適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定，術(shù)后頸椎能獲得即刻穩(wěn)定，術(shù)后次日病人就能下地活動(dòng)，避免了長(zhǎng)期臥床的各種并發(fā)癥，避免了植骨塊脫出以及不愈合情況的發(fā)生。同樣，頸椎后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)雖然能夠有效的解除對(duì)脊髓的壓迫，但對(duì)于頸椎不穩(wěn)定的情況，并不能有效地重建頸椎的穩(wěn)定性。因此，在這種情況下，如果同時(shí)加用適當(dāng)?shù)念i椎后方內(nèi)固定，再輔以頸椎后方植骨，則使病人手術(shù)后能獲得即刻穩(wěn)定，植骨融合后頸椎能夠重新獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定。（圖示：1個(gè)節(jié)段的椎間盤切除、減壓，椎間隙的“0”切跡融合固定）９，頸椎病應(yīng)該什么時(shí)候做手術(shù)？ 脊髓型頸椎病本身具有一定的自然病史，外科手術(shù)可能達(dá)到阻止臨床癥狀惡化的目的，但如果脊髓的損害已達(dá)到不可逆階段，即使解除壓迫也不會(huì)使脊髓功能改善或恢復(fù)。因而，脊髓型頸椎病一旦診斷成立，應(yīng)該采取積極對(duì)策。非手術(shù)治療時(shí)間應(yīng)密切觀察癥狀和體征，若加重或影像學(xué)出現(xiàn)脊髓損傷的信號(hào)改變就應(yīng)盡早行外科治療，不必觀望。 脊髓型頸椎病手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇取決于多種綜合因素。重要原因在于，每位患者的自然病史不盡相同。多數(shù)患者持續(xù)存在運(yùn)動(dòng)功能障礙，而且每次發(fā)作時(shí)癥狀和體征均有加重；而部分患者病變進(jìn)展緩慢，造成檢查者及患者的忽視。多數(shù)學(xué)者主張?jiān)缙谑中g(shù)減壓，以使受壓脊髓得以恢復(fù)。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在可能發(fā)生嚴(yán)重不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)功能喪失之前進(jìn)行最為合適。簡(jiǎn)而言之，一旦保守治療無(wú)效或者效果有限，就應(yīng)該積極的手術(shù)治療；已經(jīng)非常嚴(yán)重的病例，不應(yīng)該再嘗試保守治療。一味的拖延手術(shù)時(shí)機(jī)，不僅僅會(huì)增加醫(yī)療成本、增加康復(fù)難度和病程，會(huì)導(dǎo)致患者異常痛苦、行動(dòng)能力喪失甚至癱瘓、失眠、內(nèi)科疾病加重、生活質(zhì)量嚴(yán)重下降等問(wèn)題，常常會(huì)有一部分病人錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，甚至喪失手術(shù)機(jī)會(huì)。１０，頸椎病手術(shù)療效如何，風(fēng)險(xiǎn)怎樣？相對(duì)于其它的骨科手術(shù)而言，頸椎的手術(shù)相對(duì)操作復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)當(dāng)由具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)、嫻熟的手術(shù)技巧的?？漆t(yī)師來(lái)施行手術(shù)操作。只要術(shù)前診斷明確，選用正確的手術(shù)方式，多數(shù)病人療效滿意。在接受手術(shù)的頸椎病病人中，85%以上療效滿意；其它病人癥狀改善，較少出現(xiàn)各種并發(fā)癥，死亡及不可逆性神經(jīng)損害加重等嚴(yán)重并發(fā)癥罕見(jiàn)。（圖示：顯微鏡下視野清晰明亮的精細(xì)手術(shù)，術(shù)中數(shù)字化x線透視保證的精準(zhǔn)手術(shù)）１１，頸椎病的手術(shù)后有哪些注意事項(xiàng)？絕大部分頸椎病病人手術(shù)效果良好，但手術(shù)后病人應(yīng)當(dāng)佩帶頸圍領(lǐng)或頸部支具4~6周，以維持頸椎的穩(wěn)定性；去除頸圍領(lǐng)以后，應(yīng)加強(qiáng)頸項(xiàng)部肌肉的鍛煉；術(shù)后應(yīng)當(dāng)避免頸部劇烈活動(dòng)，防止頸部外傷，以防癥狀復(fù)發(fā)；術(shù)后應(yīng)當(dāng)定期復(fù)查，少數(shù)療效不佳或者術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)者，可能還需再次手術(shù)。再次手術(shù)的患者，常常與不能糾正錯(cuò)誤的姿勢(shì)和作息習(xí)慣相關(guān)。吉林市中心醫(yī)院脊柱外科，專業(yè)進(jìn)行各種脊柱外科手術(shù)：頸椎病手術(shù)（包括前路、后路多種手術(shù)方式），腰椎間盤突出和腰椎管狹窄，脊柱骨折、脫位及合并脊髓損傷的手術(shù)治療，椎管內(nèi)占位等脊柱腫瘤的手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)快，療效好。年均手術(shù)量達(dá)400例，為吉林地區(qū)之冠。為江城及周邊百姓造福！ ——審閱：于崇龍吉林市中心醫(yī)院脊柱外科 微信公眾平臺(tái)

椎間孔入路的解剖基礎(chǔ)1991年美國(guó)kambin博士發(fā)現(xiàn)了椎間孔處存在一個(gè)三角區(qū)，可以做為手術(shù)入口，前面為出口神經(jīng)根，后面為下位椎體的上緣及上關(guān)節(jié)突，內(nèi)側(cè)為硬膜囊及走行根，將該三角區(qū)稱為kambin三角！在1998美國(guó)醫(yī)生托尼一揚(yáng)發(fā)明了椎間孔鏡并釆用椎間孔入路開(kāi)展手術(shù)治療腰椎間盤突出癥，獲得了良好的療效。 脊柱內(nèi)鏡的兩種常用入路一種為椎間孔入路，適合腰4一5以上節(jié)段的手術(shù)，另外一種為椎板間孔入路，適用于腰5一骶1節(jié)段的手術(shù)。 脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥效果椎間孔入路手術(shù)安全，比較容易掌握。椎板間孔入路相對(duì)存在一定神經(jīng)根及硬膜囊損傷風(fēng)險(xiǎn)，但手術(shù)效果確切，掌握后手術(shù)快，效果好。

一、保守治療臥床休養(yǎng)，腰部熱敷理療，起床戴腰圍，避免久坐，不能搬抬重物，不能直接彎腰干活。如果腿放射痛明顯，可以靜點(diǎn)甘露醇250毫升，一日兩次，三到五天。如果腿放射痛嚴(yán)重，可以靜點(diǎn)地塞米松10毫克兩到三天。 二、微創(chuàng)手術(shù)治療保守治療長(zhǎng)時(shí)間不緩解，嚴(yán)重影響生活，可以首選脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，手術(shù)切口小，時(shí)間短，恢復(fù)快！ 三、開(kāi)放手術(shù)開(kāi)放手術(shù)視為終極手術(shù)，對(duì)于微創(chuàng)無(wú)法解決的，或者復(fù)發(fā)的，可以行開(kāi)放手術(shù)，減壓，間盤切除，固定融合。效果確切。 本文系赫蘭學(xué)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。