呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

牟向東、李若瑜、萬喆、王廣發(fā)、柳平、王仁貴、何冰作者單位：100034北京，北京大學(xué)第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科（牟向東、王廣發(fā)、何冰），皮膚性病科、真菌和真菌病研究中心（李若瑜、萬喆），病理科（柳平），影像科（王仁貴）肺隱球菌?。╬ulmonary cryptococcosis，PC）是由新生隱球菌感染引起的急性、亞急性或慢性肺部真菌感染[1]，臨床表現(xiàn)無特異性，很難和細菌性肺炎、肺結(jié)核和肺部腫瘤等疾病相鑒別，非常容易誤診[2]。在國外，動物實驗[3]和臨床研究[4]均已證實：血清乳膠凝集試驗（latex agglutination test，LA）檢測隱球菌莢膜多糖抗原對肺部隱球菌感染具有很高的診斷價值，敏感性和特異性達93-100%，但國內(nèi)沒有相關(guān)的研究報告。我們應(yīng)用血清乳膠凝集試驗和肺活檢組織病理檢查進行臨床對照試驗，以探討乳膠凝集試驗對肺隱球菌病診斷的臨床意義。對象與方法一、對象2000年7月至2007年7月北京大學(xué)第一醫(yī)院住院患者共27例，均非獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）患者，根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特點，疑診為肺部隱球菌感染。其中男性14例，女性13例，年齡在20～70歲之間，平均為49歲。二、方法27例患者全部進行血清乳膠凝集試驗和肺活檢組織病理檢查，并分析肺隱球菌患者的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特點，對其進行治療和隨訪。1.儀器和試劑：（1）美國Immuno-Mycologics有限公司生產(chǎn)的隱球菌抗原乳膠檢測系統(tǒng)；（2）水沖或隔熱設(shè)備（56℃）；（3）100 rpm旋轉(zhuǎn)儀器；（4）木制涂棒；（5）12×75mm非硅酸鹽試管；（6）5ml無抗凝采血管。2. 血標(biāo)本采集：常規(guī)操作方法收集全血無菌無抗凝管靜脈血約4ml（室溫下允許收集管中血樣凝集10min），1000×g角轉(zhuǎn)速離心15min，小心吸取血清溶液加入無菌容器密封，在-20℃冰凍保存待檢。3.隱球菌抗原乳膠凝集試驗[4]：（1）在50 ul鏈霉蛋白酶部分中加入300 ul血清并用封口膜密閉管口；（2）56℃孵育血清/鏈霉蛋白酶溶液30 min；（3）加入1滴鏈霉蛋白酶抑制液終止反應(yīng)；（4）在環(huán)狀薄片的分離環(huán)中分別加入25 ul隱球菌抗原陽性對照，陰性對照和經(jīng)鏈霉蛋白酶處理的血清樣本；（5）每個環(huán)中加入25 ul隱球菌乳膠；（6）利用分離的涂藥棒徹底混合環(huán)中物質(zhì)；（7）室溫下100 rpm旋轉(zhuǎn)儀器5 min；（8）在無光背景中立即讀取結(jié)果。4. 肺組織活檢[5]：采用CT或B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢。肺組織標(biāo)本應(yīng)用4%甲醛液固定，石蠟包埋，組織切片，分別行HE染色、PAS染色和抗酸染色。實驗結(jié)果1. 肺組織病理檢查：肺隱球菌病患者9例，HE染色顯示肉芽腫性病變（圖1），PAS染色可發(fā)現(xiàn)染色陽性的隱球菌病原體（圖2）。非隱球菌病患者18例，其中肺結(jié)核6例，3例抗酸染色陽性，另外3例可見干酪樣壞死；肺部惡性腫瘤9例，其中肺腺癌5例（包括細支氣管肺泡癌2例），小細胞肺癌1例，原發(fā)性肺淋巴瘤1例，肺轉(zhuǎn)移癌2例；結(jié)節(jié)病1例；閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎（BOOP）2例。2. 肺隱球菌病的臨床表現(xiàn)：其中3例患者無臨床癥狀，均為體檢胸片發(fā)現(xiàn)肺部陰影，病史超過3個月，為慢性感染，其中1人為腦梗塞，1人經(jīng)常洗桑拿??；5例患者有臨床癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等，病史3周至3個月之間，為亞急性感染，其中1人為早孕，1人為2型糖尿?。蛔詈?例為急性重癥肺炎，伴有進行性加重的呼吸困難和Ⅰ型呼吸衰竭?；颊咭颉鞍叨d”口服強的松20mg/d和甲氨蝶呤7.5mg/w共2年，飼養(yǎng)鸚鵡3年。所有患者均無腦膜炎癥狀。3. 肺隱球菌病的影像學(xué)特點：無癥狀患者多表現(xiàn)為孤立性或多發(fā)性結(jié)節(jié)狀陰影，可伴有暈征，病灶相對穩(wěn)定；有癥狀患者表現(xiàn)為多發(fā)斑片狀浸潤影或?qū)嵶冇埃車橛忻黠@的暈征，病灶往往有融合變大（圖3）；急性重癥患者表現(xiàn)為雙肺浸潤影，很快進展為大葉性實變（圖4）。所有患者的肺部病灶多位于肺野外帶，實變病灶可見支氣管氣相和空泡征，無壞死空洞形成。胸痛者病灶往往累及胸膜。4. 血清乳膠凝集試驗結(jié)果：經(jīng)病理證實的肺隱球菌病9例，乳膠凝集試驗全部陽性；非隱球菌感染患者18例，乳膠凝集試驗全部陰性。乳膠凝集試驗的敏感性和特異性均為100%。因為大部分患者就診的時間相對較晚，或院外誤診的時間較長，大部分在病程的第1-4個月檢測，最早的在病程第8天，3例在肺穿刺前已臨床診斷。3例行腦脊液（CSF）乳膠凝集試驗，1例陽性，CSF壓力明顯升高，經(jīng)兩性霉素B治療后2周后乳膠凝集試驗轉(zhuǎn)陰，壓力恢復(fù)正常。5例患者同時檢測曲霉菌抗原（半乳糖甘露聚糖，GM試驗），4例陰性，1例為高滴度陽性，I = 6.54（＜1.5）。臨床表現(xiàn)為重癥肺炎，肺活檢病理為肺隱球菌病，無曲霉菌感染，肺組織培養(yǎng)為隱球菌純培養(yǎng)。治療的1周后GM試驗轉(zhuǎn)陰，乳膠凝集試驗持續(xù)陽性。2例檢測1，3-β-D葡聚糖（G試驗），均為陰性。5. 肺隱球菌病的治療和隨訪[6]：除1例急性重癥患者應(yīng)用兩性霉素B治療以外，其余患者均應(yīng)用氟康唑400 mg/d治療3-9個月，均臨床治愈。4例患者進行了監(jiān)測，乳膠凝集試驗陽性持續(xù)時間分別為2個月、5個月、6個月和12個月，肺部病灶消失的時間分別為1個月、4個月、5個月和10個月。急性或亞急性患者病灶吸收相對較快（1-4個月），慢性患者病灶吸收很慢（6-12個月）。也有1例肺內(nèi)病灶長期不吸收者，乳膠凝集試驗持續(xù)陽性。討 論自然界中的新生隱球菌廣泛存在于土壤及禽糞中，沒有莢膜，易形成氣溶膠，可經(jīng)呼吸道吸入到達肺泡，引起肺隱球菌?。╬ulmonary cryptococcosis，PC）。在人體組織內(nèi)的隱球菌則形成一層厚厚的莢膜，不易氣溶膠化，因此本病從未發(fā)現(xiàn)人和人之間的傳播。根據(jù)其莢膜抗原性的不同，新生隱球菌有A、B、C、D 4個血清型[7]，在我國臨床分離的菌株約70 %屬A型，B型和D型各占15 %和5 %，無C型[8]。肺隱球菌病臨床癥狀無特異性，大部分患者無癥狀或僅有輕微的呼吸道癥狀，少數(shù)免疫功能受損患者表現(xiàn)為重癥肺炎[9]。而痰涂片、痰培養(yǎng)和血培養(yǎng)的隱球菌檢出率極低，支氣管鏡檢查陽性率也不到10 %[2]。由于影像學(xué)表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)性結(jié)節(jié)狀陰影，臨床極易誤診為原發(fā)性肺癌、肺轉(zhuǎn)移癌、肺結(jié)核和肺炎等其他疾病[2,10-11]。乳膠凝集試驗（latex agglutination test，LA）是以高效價的抗隱球菌莢膜多糖抗體吸附于標(biāo)準(zhǔn)大小的乳膠上，從而檢測血清或CSF標(biāo)本中的隱球菌莢膜抗原[4]。血清型不同，能夠檢測到的最低值也不同。我院采用的試劑能檢測到血清型A、B、C、D 抗原的低限分別為0.5 ng/ml、0.5 ng/ml、25 ng/ml 和0.5 ng/ml。國外的研究顯示血清乳膠凝集試驗對肺隱球菌病的敏感性和特異性達93-100%[3-4]。以前由于受血清中類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor，RA）的影響，可能會導(dǎo)致假陽性反應(yīng)[12-13]?，F(xiàn)在我們應(yīng)用鏈霉蛋白酶預(yù)處理標(biāo)本，可以消除RA[14]和其它免疫復(fù)合物[15]的影響，減少干擾反應(yīng)[16]，提高實驗的敏感性和特異性。本組的研究發(fā)現(xiàn)：經(jīng)病理證實的肺隱球菌病9例，乳膠凝集試驗全部陽性，非隱球菌感染患者18例，全部陰性。乳膠凝集試驗的敏感性和特異性均為100%。有作者認(rèn)為血清乳膠凝集試驗陽性，提示隱球菌感染出現(xiàn)血行播散[9]，但是也有作者持相反的觀點[17]。本組病例血清乳膠凝集試驗全部陽性，但只有1例重癥患者感染累及腦膜，其它均未發(fā)現(xiàn)感染播散的證據(jù)。乳膠凝集試驗可以用來監(jiān)測病情和估計預(yù)后[18]。通常在疾病的進展期，抗原的滴度會增高，而經(jīng)有效治療后，抗原的滴度會下降；治療不徹底及復(fù)發(fā)者通常伴有連續(xù)幾次標(biāo)本滴度不變或升高。在成功治愈后，多數(shù)患者陽性反應(yīng)仍將持續(xù)6個月?？赡苁且驗樗劳龅男律[球菌在CSF中清除緩慢，繼續(xù)釋放莢膜抗原的緣故[19-20]。當(dāng)抗原滴度用來監(jiān)測療效時，必須使用同一廠商提供的試劑盒。我們對部分病例進行了監(jiān)測，大部分在肺內(nèi)病灶消失后1-3個月，乳膠凝集試驗轉(zhuǎn)為陰性。如果患者肺內(nèi)的病灶持續(xù)不吸收，血清乳膠凝集試驗將持續(xù)陽性。肺隱球菌患者血清乳膠凝集試驗的滴度，可能和肺內(nèi)病灶的體積以及其內(nèi)病原體的數(shù)量有關(guān)。肺隱球菌病治療的目標(biāo)是消除癥狀，防止復(fù)發(fā)，肺內(nèi)病灶逐漸吸收或穩(wěn)定，而不必等待肺內(nèi)病灶完全吸收和乳膠凝集試驗轉(zhuǎn)陰[6]。CSF乳膠凝集試驗對診斷隱球菌腦膜炎具有更高的敏感性和特異性[21]。CSF墨汁染色鏡檢、培養(yǎng)或乳膠凝集試驗中的任何一項陽性，均可診斷為隱球菌腦膜炎[6]。本組患者中3例進行了CSF檢測，其中1例重癥患者的CSF乳膠凝集試驗陽性，同時伴有CSF壓力升高。經(jīng)兩性霉素B治療后2周后CSF恢復(fù)正常。美國感染疾病學(xué)會（IDSA）指南推薦所有隱球菌感染患者均要進行CSF檢測，以決定治療原則[6]。但也有作者認(rèn)為免疫功能正常、無或輕微癥狀的肺隱球菌患者，可以不進行CSF檢查[17,22]。本組病例的部分患者還檢測了1，3-β-D葡聚糖（G試驗）和半乳糖甘露聚糖（GM試驗）。2例G試驗全部為陰性。因為新型隱球菌細胞壁中含有的1，3-β-D葡聚糖較念珠菌和曲霉菌少，另外在其外面包裹了一層厚厚的莢膜，很難將1，3-β-D葡聚糖釋放到血液中，所以G試驗為陰性[23]。5例中GM試驗，4例陰性，1例呈高滴度陽性，治療1周后轉(zhuǎn)陰。這是因為新型隱球菌莢膜抗原和曲霉菌半乳糖甘露聚糖具有交叉抗原性，當(dāng)血中出現(xiàn)高滴度隱球菌莢膜抗原的時候，GM試驗可出現(xiàn)陽性。但是曲霉菌感染不會導(dǎo)致乳膠凝集試驗陽性。因此，當(dāng)二者均為陽性時往往提示為新型隱球菌的嚴(yán)重感染而非二者的混合感染[24]。當(dāng)然，肺隱球菌病的最終確診還要依靠組織病理學(xué)。肺隱球菌病灶一般位于肺野外帶，行CT或B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺安全可行[25]。但對于重癥患者，早期可能沒有形成可供穿刺的肺部病灶，也可能無法耐受肺穿刺，導(dǎo)致臨床診斷困難。此時，血清乳膠凝集試驗作為一種早期無創(chuàng)的診斷方法，具有很大的優(yōu)勢。并且還可作為一種篩查和監(jiān)測方法，為臨床的診斷和治療提供幫助。結(jié)論乳膠凝集試驗檢測血清隱球菌莢膜多糖抗原對肺部隱球菌感染具有很高的診斷價值。血清乳膠凝集試驗陽性，結(jié)合臨床和典型的影像學(xué)表現(xiàn)，可以臨床診斷肺隱球菌病。血清乳膠凝集試驗和經(jīng)皮肺穿刺相結(jié)合的方法，使肺隱球菌病的診斷變得十分完善。

肺毛霉菌?。╬ulmonary mucormycosis）是由真菌界接合菌亞門毛霉目中的某些致病性真菌引起的嚴(yán)重肺部感染，又被稱為肺接合菌?。╬ulmonary zygomycosis），是一種發(fā)病急、進展快、病死率高的肺部真菌感染，臨床較為罕見，診斷和治療極為困難[1]。毛霉菌病分為5種：肺臟型、鼻腦型、胃腸型、皮膚型、混合型及播散型，其中肺毛霉菌病最為常見。1 病原學(xué)和流行病學(xué)接合菌亞門中多種真菌都能引起本病，致病的是各個“屬”中的“種”，這些種名目繁多，臨床不易區(qū)分，統(tǒng)稱為接合菌或毛霉菌。毛霉菌在自然界中無處不在，主要分布于土壤及腐敗的食物中，生長迅速，易形成大量孢子，進入呼吸道。毛霉菌的毒力很弱，機體對其有很強的免疫力，因此毛霉菌病發(fā)病率很低。高糖及酸性環(huán)境有利于毛霉菌的生長繁殖，因此糖尿病酸中毒患者吸入毛霉孢子很容易進展為肺毛霉菌病。另外，隨著艾滋病、惡性腫瘤等疾病的增加、激素和各種免疫抑制藥物的應(yīng)用以及器官移植的開展，該病的發(fā)病率也明顯增加[2]。2 病理學(xué)浸潤、血栓形成和壞死是毛霉菌病的特征性改變。毛霉菌的侵襲性很強，對動脈血管具有特殊的親和力。一旦真菌孢子在感染部位生長，它們的菌絲就會迅速向周圍組織擴散，并且容易侵犯血管，形成血栓，導(dǎo)致遠端組織缺血、缺氧、酸中毒以及梗死，有利于真菌的進一步擴散，并形成惡性循環(huán)。鏡下顯示病變呈急性炎癥過程，組織嚴(yán)重壞死、化膿，病變區(qū)域內(nèi)可見大量菌絲，極少見到肉芽腫，這是本病的特征性改變。有時菌絲周圍沒有任何炎癥改變。毛霉菌的菌絲粗細不均，直徑7～25μm，分支成直角形，寬大無分隔或很少分隔，壁薄，某些地方菌絲塌陷，菌絲斷面頗似孢子[1]。3 臨床和影像學(xué)表現(xiàn)肺毛霉菌病的癥狀無特異性，一般急性或亞急性起病，病情通常比較嚴(yán)重。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、咯血、胸痛和呼吸困難等。臨床及實驗室檢查無特異性，多數(shù)患者外周血WBC計數(shù)升高。最為常見的影像學(xué)表現(xiàn)為進行性、均質(zhì)性肺葉或肺段的實變，也可表現(xiàn)為單個或多發(fā)性肺結(jié)節(jié)或腫塊，上葉病變多見，其次為下葉[3]；超過40%的病例出現(xiàn)空洞，空氣半月征較曲霉菌肺炎少見，一旦出現(xiàn)提示患者有可能出現(xiàn)大咯血，但預(yù)后卻相對良好[4]；毛霉菌具有極強的組織穿透能力，常侵蝕肺小動脈，形成肺動脈栓塞、肺梗死、肺動脈瘤及假性血管瘤，病變進展迅速，如不治療，多數(shù)死于大咯血[3]。肺毛霉菌病也可出現(xiàn)肺不張、胸腔積液和縱隔淋巴結(jié)腫大。3 診斷毛霉菌感染只有通過真菌病原學(xué)和組織病理學(xué)才能明確診斷。近年開展的真菌抗原檢測如G試驗、GM試驗等在毛霉菌感染時均為陰性；痰液、針吸液及支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)陽性率小于5%，血培養(yǎng)的陽性率更低；確診主要依靠組織病理學(xué)[4]。以前因肺毛霉菌病進展快、病死率高，確診主要依靠尸體解剖。目前診斷肺毛霉菌病最主要的方法是纖維支氣管鏡活檢[5]，40%以上的病例，特別是糖尿病患者可見氣管內(nèi)病變：如氣道狹窄梗阻、黏膜紅腫潰瘍或者有黏液性、膿性或凝膠狀分泌物等[5]。菌絲特點見第2節(jié)所述，4 治療一旦確診為肺毛霉菌病，立即開始靜脈應(yīng)用兩性霉素B 1～1.3 mg/kg，療程至少8～10周，總量2～3 g，可與5-氟胞嘧啶聯(lián)合應(yīng)用；如果不能耐受，可應(yīng)用兩性霉素B脂質(zhì)體3～5 mg/kg，其他抗真菌藥物大多無效[5]。如果明確出現(xiàn)胸腔內(nèi)感染，可應(yīng)用兩性霉素B胸腔內(nèi)注射。另有報道新型口服唑類抗真菌藥物博沙康唑?qū)γ咕行6]。其他治療包括高壓氧、細胞因子以及鐵鰲合劑等，目前療效尚不明確[2]。由于毛霉菌極易阻塞局部血管和支氣管，藥物很難在病灶部位達到較高的濃度，單純的內(nèi)科治療效果并不理想。兩性霉素B應(yīng)用2周癥狀無改善者，應(yīng)早期進行手術(shù)干預(yù)，切除病灶。還有人認(rèn)為肺毛霉菌病是一種外科急癥，一旦確診，應(yīng)立即手術(shù)治療[7]。5 預(yù)后該病的預(yù)后與基礎(chǔ)病密切相關(guān)[4]，惡性血液病、粒細胞缺乏的患者肺毛霉菌病進展快，預(yù)后差，大多數(shù)在7 d內(nèi)死亡，即使經(jīng)過積極的治療措施，病死率仍高達75%；而糖尿病患者合并肺毛霉菌病則癥狀相對較輕，預(yù)后好，病死率小于12%，其原因可能因為糖尿病作為基礎(chǔ)病較惡性血液病更容易得到控制[5]。預(yù)后和治療密切相關(guān)：如不治療，死亡率幾乎為100%；單獨的藥物治療，病死率高達50%；而藥物聯(lián)合外科治療，可使病死率降至11%[8]。

肺曲霉菌?。╬ulmonary aspergillosis）是由曲霉菌（Aspergillus）感染或者是吸入曲霉菌抗原所引起的一組急、慢性肺部疾病，包括過敏型、寄生型和侵襲性肺曲霉菌?。╥nvasive pulmonary aspergillosis，IPA）三種，反映了不同的宿主免疫狀態(tài)[1]。IPA是其中最嚴(yán)重的類型，診斷和治療均極為困難。1 病原學(xué)曲霉菌屬于真菌界半知菌亞門的叢梗孢科，有18個群132個種，至少有20個種可以引起人類感染，如煙曲霉、黃曲霉、黑曲霉和土曲霉等。其中煙曲霉最常見，可引起90%的感染。肺是最常見的原發(fā)感染灶，中樞神經(jīng)系統(tǒng)其次，其它感染部位還有：皮膚、鼻竇、咽、消化道、肝脾等[2]。曲霉菌僅以菌絲形式生長，其菌絲有分隔，直徑2-5μm，呈45°分叉，具有組織侵襲能力。2 流行病學(xué)和危險因素曲霉菌在自然界廣泛分布于有機質(zhì)壞死物、發(fā)霉的谷物、飼料、水、土壤和空氣中。其感染缺乏區(qū)域性，但呈一定的季節(jié)性。一般秋冬陰雨季節(jié)多發(fā)，但骨髓移植患者在夏季常見。肺曲霉菌主要是外源性感染，絕大多數(shù)是經(jīng)呼吸道吸入了大量的曲霉菌孢子所致，極少數(shù)為外傷性接種引起。醫(yī)院感染是一個重要的因素，特別是醫(yī)院鄰近建筑工地或使用曲霉污染的空調(diào)系統(tǒng)，可造成醫(yī)院內(nèi)小范圍內(nèi)的暴發(fā)流行。曲霉菌為條件致病菌，當(dāng)免疫功能受到抑制或損傷時易于受到感染。1996年歐洲一項大樣本的尸檢顯示，IPA的發(fā)生率在過去的12年中增加了近14倍。常見的易患因素包括：骨髓移植、惡性血液病、實體器官移植、AIDS等[3]。中性粒細胞減少是最重要的危險因素。COPD作為IPA的一個易患因素受到越來越多的關(guān)注，主要見于使用大量激素及多種廣譜抗生素治療的患者。3 分型和臨床表現(xiàn)肺曲霉菌病臨床可分為[4]：①非致病性腐生菌寄殖（non-pathogenic saprophytic colonisation）；②肺曲霉菌球（aspergilloma）；③變態(tài)反應(yīng)介導(dǎo)的肺曲菌病，包括曲菌性哮喘、變應(yīng)性支氣管肺曲霉?。╝llergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）、外源性過敏性肺泡炎；④侵襲性肺曲霉菌?。╥nvasive pulmonary aspergillosis，IPA）。ABPA表現(xiàn)為喘息、血嗜酸細胞和曲霉菌特異IgE升高，是機體對曲霉抗原發(fā)生的超敏反應(yīng)；曲霉球是寄生曲霉菌病的典型表現(xiàn)，通常出現(xiàn)在免疫功能正常的個體； IPA的臨床癥狀主要表現(xiàn)為持續(xù)性發(fā)熱，咳嗽、胸痛等，嚴(yán)重時出現(xiàn)呼吸困難。發(fā)熱很常見，并且常常發(fā)生在廣譜抗生素治療的同時，此外，發(fā)熱也常常被激素的應(yīng)用所掩蓋。曲菌菌絲容易侵犯血管，形成局部的栓塞和出血，引起咯血。IPA是中性粒細胞缺乏者常見的咯血原因。胸腔積液不常見。4 影像學(xué)特征IPA的胸片表現(xiàn)包括：單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)、段或亞段實變、彌漫毛玻璃影（經(jīng)常進展為實變）以及空洞。但25% IPA患者的胸片可正常。HRCT對IPA的診斷有較大幫助。結(jié)節(jié)是IPA最常見的CT表現(xiàn)。菌絲浸潤血管可形成栓塞和出血帶，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)周圍的毛玻璃影，稱為“暈征”（halo sign），是IPA的早期特異表現(xiàn)[5]。肺組織壞死、收縮，可在一個肺部結(jié)節(jié)周圍形成半月形氣影，稱為“空氣半月征”（crescent air sign），較“暈征”出現(xiàn)得晚。暈征聯(lián)合空氣半月征對診斷IPA的敏感性>80%[6]。但這些征象并非IPA特有，也可見于毛霉菌、假絲酵母菌感染及BOOP、Kaposi肉瘤等。對懷疑IPA的患者應(yīng)常規(guī)進行HRCT檢查。5 診斷IPA采用分級診斷，共3個層次[1]：1）確診（proven）：組織病理發(fā)現(xiàn)特征性菌絲伴/不伴來自相同部位的組織培養(yǎng)陽性；2）臨床診斷（probable）：指臨床表現(xiàn)符合，并且有2次痰培養(yǎng)或1次BAL培養(yǎng)或1次刷片培養(yǎng)陽性，或者1次BAL中找到特征性菌絲，或者血清或BAL中曲霉菌抗原檢測陽性；3）擬診（possible）：臨床表現(xiàn)符合，但沒有任何真菌學(xué)證據(jù)。2002年對侵襲性真菌感染診斷的國際共識再次強調(diào)：曲霉菌培養(yǎng)的敏感性差，因此確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”為組織病理陽性發(fā)現(xiàn)，不一定需要培養(yǎng)來證實。專家組推薦使用曲霉菌抗原半乳甘露聚糖（Galactomannan，GM）檢測作為一個臨床診斷依據(jù)，由于存在一定假陽性，故需要>1次檢測結(jié)果為陽性[7]。6 治療 對于免疫缺陷的患者，IPA往往是致命的。當(dāng)臨床懷疑IPA時應(yīng)及時開始經(jīng)驗性抗真菌治療，治療效果取決于能否早期診斷、播散程度、抗真菌治療力度和宿主免疫狀態(tài)。多烯類、三唑類，棘球白素類為公認(rèn)的抗曲霉菌藥物[8]。傳統(tǒng)的治療為兩性霉素B（或脂質(zhì)體），但目前通常選用伊曲康唑，危重患者亦可選用伏立康唑和卡泊芬凈，必要時聯(lián)合2種抗真菌藥物。在患者中性粒細胞恢復(fù)的過程中肺內(nèi)病變暫時性增多時，不應(yīng)該被誤認(rèn)為抗真菌治療的失敗?？拐婢煶虘?yīng)到臨床和影像學(xué)改變消失，培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，潛在的疾病得到控制。