胸外科

我國肺癌發(fā)病與死亡一直在持續(xù)上升，全國肺癌死亡率在過去三十年里上升了465%。《中國2014年腫瘤登記年報》顯示，對于男性而言，肺癌是首要的惡性腫瘤威脅，對于女性而言，肺癌也是僅次于乳腺癌的第二號惡性腫瘤殺手。近五年農(nóng)村肺癌發(fā)病率和死亡率呈明顯上升趨勢。就北京而言，過去二十年間，北京的肺癌死亡率以每年5,43%的速度持續(xù)上升；目前北京每年新發(fā)癌癥人數(shù)接近5萬，其中肺癌發(fā)病患者中男性占到77.94/10萬，女性占到49.59/10萬。肺癌手術在北京三甲醫(yī)院胸外科手術中占據(jù)首位。我國現(xiàn)有吸煙人數(shù)超過3個億，其中15歲以上人群的吸煙率為28.1%，男性吸煙率高達52.9%。非吸煙者中暴露于二手煙的比例為72.4%，暴露于二手煙的人群接近7.4億人。吸煙和人口老齡化、城市現(xiàn)代化、農(nóng)村城市化工業(yè)化城鎮(zhèn)化、環(huán)境污染化、生活方式不健康化以及醫(yī)學現(xiàn)代化這六“化”導致了肺癌的高發(fā)。目前我國60歲以上人口達到2.2億，占到全國人口比例的14%以上，北京、天津、上海、廣州的比例都接近或超過20%，而與此同時，60%的腫瘤和70%的癌癥死亡發(fā)生在65歲以上的人群。五“氣”纏身，肺癌高發(fā)1第一個“氣”：室外大氣污染肺癌多發(fā)的一個重要原因是室外大氣污染。以北京為例，2014年北京空氣達標天數(shù)僅為48%，高達52%的天氣日空氣質(zhì)量不達標，超標日的首要污染物PM2.5占到80%左右。重度污染天氣——即霧霾天氣——占到全年總天數(shù)的16%。因此大氣污染防治，已經(jīng)成為北京，乃至京津冀地區(qū)發(fā)展面臨的突出問題。北京有2500萬人口、2500萬燃煤、580萬車輛、兩億平方米建筑工地、兩千家農(nóng)業(yè)禽畜牧場，這些都會產(chǎn)生大量的污染物排放。此外，北京的地理氣象條件不利于空氣污染物的擴散。北京三面環(huán)山，形成高1000米的弧形屏障，呈“簸箕狀”地形，污染物易進不易出。北京氣候較為干旱，全年靜風逆溫天數(shù)在20%以上，容易造成污染的聚積，進一步加重了空氣污染。目前北京市已非常重視空氣污染的治理。京津冀人大會已連續(xù)三年把改善的空氣質(zhì)量作為首要任務。北京市政府也已下達治理任務書，把空氣污染的治理任務分配到多個相關部門。2第二個“氣”：煙草煙霧煙草煙霧對居民的健康構成了巨大的威脅，煙草煙霧中有上千種化學物質(zhì)、幾百種有害物質(zhì)和69種致癌物質(zhì)。國外統(tǒng)計，由吸煙引起死亡的前三位疾病分別是慢性呼吸系統(tǒng)疾病、冠心病和肺癌，而在我們國家肺癌排第二位。流行病學研究證實，吸煙是導致肺癌的首要危險因素，因肺癌而死亡患者中87%是由吸煙所引起。男性吸煙者的肺癌死亡率是不吸煙者的8到20倍。吸煙與肺癌的發(fā)生呈劑量-效應關系，每日吸煙25支以上，肺癌發(fā)病率為227/10萬，每日吸煙15-24支，肺癌發(fā)病率為139/10萬，每日吸煙1-14支，肺癌發(fā)病率為75/10萬。中國煙草在全世界有很多世界第一，包括吸煙相關死亡人數(shù)世界第一，該數(shù)字超過了二到四名印度、印度尼西亞、俄國和美國的總和。我國煙民超過三億，其中很多煙民不了解吸煙有害健康，特別是由于吸煙帶來的健康影響較為滯后，部分年輕人沒有充分認識到吸煙的危害。吸煙與發(fā)病存在滯后期，研究顯示吸煙高峰與死亡率高峰約相差三十年。伴隨著七八十年代中國的高吸煙率，目前我國正面臨著吸煙帶來的發(fā)病惡果。二手煙中的顆粒物直徑小于PM2.5，能夠進入肺泡和血液中，從而威脅健康，尤其是婦女和兒童的健康。不吸煙者對煙民勇敢地說不，請您到室外去吸煙，因為重度的被動吸煙等于輕度的主動吸煙。3第三個“氣”：廚房油煙氣廚房油煙與不吸煙女性肺癌發(fā)生的關系越來越受到重視。中央電視臺《舌尖上的中國》讓中國飲食走向全球，但是如果不重視廚房油煙污染，不采取健康的烹調(diào)方式，不科學使用抽煙器，廚房油煙污染也同樣會對居民健康帶來危害。食用油加熱到250℃時會出現(xiàn)大量油煙氣，而傳統(tǒng)的中國式烹飪方式油溫都在260℃以上。廚房油煙中含有苯并芘、揮發(fā)性亞硝酸、雜環(huán)類已知的致癌物質(zhì)。對上海不吸煙女性肺癌病因進行配對研究發(fā)現(xiàn)，烹調(diào)時油煙越大，暴露時間越長，患肺癌的風險越大。動物模型研究則顯示，油煙污染所誘導的肺癌主要為腺癌。在日常的廚房烹調(diào)中，應當保持廚房通風，多采用健康的烹調(diào)方式，減少在家燒烤，科學安裝使用和保養(yǎng)抽煙機，在烹調(diào)全過程使用抽煙機。4第四個“氣”：室內(nèi)裝修污染第四個“氣”，就是室內(nèi)裝修帶來的室內(nèi)空氣污染。中國式的家居、裝修，地板、膠地板、隔花、墻紙、家具結合部的粘合劑等大多含有甲醛。對很多中國人而言，待在室內(nèi)的時間多于待在室外的時間，因而室內(nèi)小環(huán)境的污染應該引起重視。央視曾報道了中國建筑裝飾協(xié)會發(fā)布的2013年至2014年對家居環(huán)境和室內(nèi)裝飾材料的抽樣檢測數(shù)據(jù)——我國住宅空氣質(zhì)量超標嚴重！其中甲醛平均超標率為70%-80%；TVOC（總揮發(fā)性有機化合物）超標率為75%，最高值超國家標準5倍。室內(nèi)空氣污染程度比室外空氣污染程度嚴重2倍-3倍，某些嚴重情況甚至高達100多倍。在室內(nèi)可檢測的污染物達300多種，其中致癌物質(zhì)20多種，而68%的人體疾病都與室內(nèi)空氣污染有關。該報道還采訪了鐘南山院士，他說劣質(zhì)的裝修材料會導致污染長期超標。報道中指出，中國兒童衛(wèi)生保健疾病防治指導中心調(diào)查顯示，中國每年因裝修污染引起上呼吸道感染而致死亡的兒童約有二百一十萬，其中一百多萬五歲以下兒童的死因與室內(nèi)空氣污染有關。5第五個“氣”：生氣常生悶氣的性格稱為癌癥性格，又稱C性性格、癌前期性格，表現(xiàn)為忍讓、服從、克制、情緒不穩(wěn)定、孤獨、抑郁、追求完美等，在相同的生活環(huán)境中更易“遇到”生活事件，在相似的不幸事件中容易產(chǎn)生更多的失望、悲傷等負面情緒體驗。我們倡導保持心理平衡，合理緩解有心理緊張和壓力，保持良好的情緒。MPOWER控煙策略MPOWER是國際肺癌控煙聯(lián)盟、世界衛(wèi)生組織倡導的控煙策略，如果在中國能完全落地實施，必將產(chǎn)生巨大的臨床獲益。M為monitor，即監(jiān)測煙草的使用；P為protect，指保護居民免遭二手煙的危害；O為offer，指應當對想戒煙的人提供戒煙幫助；W為warn，就是要警示煙草危害；E為enforce，即禁止煙草廣告；R為raise，即提高煙草消費稅。煙草包裝上加入嚴格而醒目的警示，是我國面臨的一個緊迫任務。關于煙草廣告，新的廣告法已經(jīng)全面禁止煙草相關廣告。在提高煙草稅收方面，煙草公司向國家稅務總局交了一千多億人民幣的稅。肺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療遠離五“氣”有一個過程，而如何早期發(fā)現(xiàn)肺癌、降低死亡是醫(yī)務工作者的任務。開展胸部CT篩查可以早期發(fā)現(xiàn)早期肺癌，在早期發(fā)現(xiàn)早期肺癌的基礎上，通過現(xiàn)有的醫(yī)療技術，可以提高病人的生存期和生活質(zhì)量。建議使用胸部低劑量螺旋CT開展早期篩查的高危人群特征包括：肺癌高發(fā)地區(qū)、年齡在50到79歲、吸煙指數(shù)20包年、腫瘤家族史、既往有肺部疾病史、職業(yè)與環(huán)境致癌因素。早期肺癌首選外科手術治療，可以開展微創(chuàng)手術和胸腔鏡肺葉切除術。此外還可以開展PET-CT精確定位放療SBRT、CT下射頻消融、微波消融、氬氦刀、粒子刀等。

治療方法 不同指南對于氣胸的治療建議存在明顯差異。氣胸的治療方法有保守觀察治療、胸膜腔穿刺抽氣、胸腔閉式引流、外科手術等。可根據(jù)患者的癥狀、血流動力學是否穩(wěn)定、氣胸量大小、氣胸發(fā)生原因、初發(fā)或復發(fā)、初始治療效果等選擇治療的合適方法。 不同指南對于原發(fā)性和繼發(fā)性氣胸的治療建議的主要差別在會在下文列出。例如，不同指南對于氣胸量大小的評價不同。英國胸科學會（BTS）定義側胸壁與肺切緣的距離>50px為大量氣胸，而美國胸科醫(yī)師學會（ACCP）則定義胸膜頂與肺尖距離>75px為大量氣胸。較ACCP指南而言，BTS指南的評價方法可更好地確定行“安全三角區(qū)域”胸腔閉式引流的適宜患者。1、原發(fā)性自發(fā)性氣胸如胸膜腔破口閉合，由于肺毛細血管可自行吸收胸膜腔內(nèi)積氣，因此胸膜腔積氣會逐漸減少。研究提示，保守治療的患者每日可自行吸收胸腔內(nèi)氣體容積（胸片顯示氣胸面積）的 2.2%。由于吸氧可使其吸收速度加快 4 倍，故對保守治療患者常給予高濃度吸氧。2001 版 ACCP 指南和 2010 版 BTS 指南關于胸膜腔穿刺抽氣的適應癥不同，BTS 指南推薦大量原發(fā)性氣胸（>50px）使用胸膜腔穿刺抽氣治療，而 ACCP 指南則推薦此類患者使用胸腔閉式引流，僅對于部分需要進一步外科治療的大量氣胸患者使用細管穿刺引流。由于大口徑外科套管穿刺引流治療效果與細管穿刺引流接近，且細管穿刺可減少病人的不適，故兩個指南均不推薦對原發(fā)性氣胸患者使用大口徑的外科套管引流，推薦應用 Seldinger 穿刺法置入細管引流（Seldinger 穿刺法采用穿刺針穿入后送入導絲，退出穿刺針并沿導絲送入引流管至胸腔內(nèi)，從而達到引流目的）。一項納入 56 例大量原發(fā)性氣胸患者的前瞻性隨機試驗顯示，胸膜腔穿刺抽氣與胸腔閉式引流兩者在治療成功率和復發(fā)率上無明顯差別，但胸膜腔穿刺抽氣可明顯減少住院天數(shù)，因此胸膜腔穿刺抽氣可以用于治療大量原發(fā)性氣胸患者。早期發(fā)表的 Cochrane 系統(tǒng)評價，盡管只納入了一個單中心的隨機對照研究，也提示胸膜腔穿刺抽氣和胸腔閉式引流兩者在早期效果和治療 1 年后的效果相似，但前者患者住院率較低。2、繼發(fā)性自發(fā)性氣胸由于并發(fā)癥多、癥狀明顯且影響心肺功能，繼發(fā)性氣胸往往需要更積極地處理。ACCP 指南和 BTS 指南也因此都推薦所有繼發(fā)性氣胸患者住院治療。繼發(fā)性氣胸患者可行吸氧治療，但對易發(fā)生 CO2潴留的患者需謹慎。盡管幾乎所有患者最終都需要胸腔閉式引流，BTS 指南還是推薦對于癥狀不明顯的小量繼發(fā)性氣胸（1-50px）患者嘗試胸膜腔穿刺抽氣治療，而 ACCP 則不推薦。相對于原發(fā)性氣胸而言，繼發(fā)性氣胸的胸膜腔破裂口往往不易自行閉合，因此平均住院天數(shù)會延長，部分研究也證明繼發(fā)性氣胸患者的平均住院天數(shù)較原發(fā)性氣胸患者延長 10 天以上。氣胸患者若持續(xù) 48h 胸膜腔破裂口未閉合，須胸外科醫(yī)生會診，給予個體化的治療方案，根據(jù)復發(fā)風險和手術并發(fā)癥發(fā)生風險等決定是否采取進一步的外科治療。部分不適宜外科治療的患者則需較長時間的保守治療或創(chuàng)傷較小的治療。3、負壓吸引若經(jīng)胸腔閉式引流后胸膜破口仍未愈合，水封瓶中持續(xù)氣泡逸出，肺復張不完全，可考慮加用負壓吸引。理論上負壓吸引可通過增加胸膜腔內(nèi)氣體引流，使臟層胸膜與壁層胸膜接觸而促進臟層胸膜破裂口愈合。但一項納入 23 例氣胸患者的隨機對照研究結果卻發(fā)現(xiàn)，負壓吸引并不增加肺復張率，也并不減少住院時間。因此 BTS 指南不推薦氣胸患者常規(guī)使用負壓吸引，僅推薦用于肺復張不佳的患者。作為高流量低壓吸引治療的部分，負壓一般設為 -10～-500px H2O，高流量低壓吸引可以減少漏氣，同時也可避免吸入人體的氣體大量進入胸管而減少了有效呼吸。另外，需注意由于肺復張過快可導致復張性肺水腫，胸腔閉式引流早期應避免使用負壓吸引。4、外科治療腋下小切口開胸與胸腔鏡均已成功應用于復發(fā)性氣胸的治療。最近的一項隨機對照研究共納入 66 例原發(fā)性氣胸和繼發(fā)性氣胸患者，對比腋下小切口開胸和胸腔鏡治療效果顯示，兩者在術后復發(fā)率（2.7%VS3%）和疼痛程度上無顯著差異。但較腋下小切口開胸治療而言，雖然胸腔鏡治療耗時較長，但術后患者滿意度較高（以術后使用患側手臂為準），恢復正常生活更快。5、胸膜固定術經(jīng)胸管注入四環(huán)素類藥物和滑石粉等硬化劑，以及手術過程中用紗布擦拭壁層胸膜或注入硬化劑，可誘發(fā)無菌性胸膜炎癥，使臟層和壁層胸膜粘連，從而消滅胸膜腔間隙，該法稱為胸膜固定術。經(jīng)胸管注射硬化劑為化學性胸膜固定術，而經(jīng)手術則為外科性胸膜固定術。為避免胸膜炎癥引起的局部疼痛，胸膜固定需充分的胸膜麻醉和鎮(zhèn)痛。來自臺灣的一項隨機對照研究納入了 214 例原發(fā)性氣胸患者，評估使用米諾環(huán)素行胸膜固定術的效果，所有患者經(jīng)細管行胸腔引流，按照隨機對照原則選擇使用或不使用胸膜固定治療。結果顯示，行胸膜固定治療患者的 1 年復發(fā)率為 29.2%，明顯低于對照組的 49.1%）。但胸膜固定也受到一定的質(zhì)疑。有研究顯示不加行胸膜固定術患者 1 年復發(fā)率為 33%，低于上述對照組的 49.1%，另外胸膜固定需要住院兩天。早期的小樣本隨機對照研究，對單純胸腔閉式引流（對照組）和加用四環(huán)素或滑石粉行胸膜固定的復發(fā)率進行對比。經(jīng)過 4.6 年的平均隨訪期，結果發(fā)現(xiàn)，行胸膜固定組患者復發(fā)率為 8%，而對照組則高達 36%。由于外科手術可以明顯降低氣胸患者術后復發(fā)率，僅 3%，低于報道提示的胸膜固定術的復發(fā)率，因此 BTS 指南認為化學性胸膜固定術僅適用于不適宜外科手術治療的持續(xù)性漏氣患者，不推薦作為首選治療方法。治療新方法1、保守治療BTS 指南推薦對于無明顯胸悶氣急癥狀的小量氣胸（側胸壁與肺邊緣的距離<50px< span="">）行保守治療，對于大量氣胸但癥狀輕微者也可以考慮保守治療。目前澳大利亞正進行的一項隨機對照研究，對于采用不同方式治療大量氣胸患者，保守治療（臨床觀察病情穩(wěn)定后出院）和標準治療（胸膜腔穿刺抽氣，必要時行胸腔閉式引流）8 周后的肺復張、臨床癥狀、并發(fā)癥、復發(fā)等情況進行了比較。2、漏氣量化與傳統(tǒng)水封瓶相比，新型數(shù)字化胸腔閉式引流系統(tǒng)可以量化氣胸患者漏氣情況。該系統(tǒng)主要用于胸外科術后長期肺漏氣的處理，也可用于氣胸患者早期分類，區(qū)分容易發(fā)生持續(xù)漏氣的患者與那些胸腔閉式引流效果較好的患者。3、支氣管內(nèi)活瓣支氣管內(nèi)活瓣主要用于肺氣腫患者非手術減容治療以及氣胸患者持續(xù)性漏氣的治療。經(jīng)氣管鏡置入段或亞段支氣管置入單向活瓣，使遠端肺塌陷，在減少空氣進入遠端肺組織的同時不影響氣體呼出。之前有研究報道采用支氣管單向活瓣治療 40 例持續(xù)性漏氣患者，其中 25 例為自發(fā)性氣胸，93%（n=37）的患者漏氣減少或消失，48%（n=19）患者漏氣完全消失。目前來看，作為一種非手術治療方法，支氣管活瓣可應用于對傳統(tǒng)保守治療效果不佳的氣胸患者，但需進一步的前瞻性試驗證明。4、自體血液輸注有研究報道應用胸膜腔內(nèi)自體血液輸注治療 44 例晚期 COPD，繼發(fā)性氣胸，以及胸腔閉式引流 7 天后持續(xù)漏氣患者，該方法成功降低了治療后第 13 天的漏氣率，安慰劑注射組僅 9%（n=1）的患者漏氣停止，而行 1-2mL/Kg 自體血液注射組則有高達 73%（n=16）的患者漏氣停止，且對于漏氣量小的患者效果較好。胸腔內(nèi)自體血液輸注也有一定的并發(fā)癥，14% 的患者出現(xiàn)了低熱，但經(jīng)抗生素治療后體溫迅速恢復正常。該研究提示對于手術治療風險較大的患者，胸腔內(nèi)自體血液輸注可以作為化學性胸膜固定術的一種有效替代選擇。5、日間治療Heimlich 單向活瓣可替代水封瓶連接胸腔閉式引流管，為氣胸患者提供了方便的日間門診治療選擇，有很好的應用前景。一項納入 48 例原發(fā)性氣胸患者的隨機對照試驗中，所有患者于急診室就診，行 Heimlich 單向活瓣治療或胸腔穿刺抽氣治療。結果顯示兩者住院率無顯著差別，分別為 44%（n=11）、61%（n=14）。初次復診時，24%（n=6）的 Heimilich 單向活瓣治療患者肺完全復張，而行胸腔穿刺抽氣治療的患者僅 4%（n=1）肺完全復張，患者對于兩個方法都容易耐受。Heimilich 單向活瓣治療患者平均 3.5 天拔出胸管。一項系統(tǒng)評價（n=1235）評估了 Heimlich 單向活瓣治療的效果，雖然該系統(tǒng)評價納入了大量的非隨機對照試驗數(shù)據(jù)，可能存在一定的偏差，但其結果顯示 Hemilich 單向活瓣治療的總體成功率為 85.8%，其中門診治療患者的成功率為 77.9%。Hemilich 單向活瓣治療可降低患者住院率和并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥發(fā)生率僅 1.7%。未來需進一步的大樣本的隨機對照試驗評估 Heimlich 單向活瓣在氣胸治療中的價值。

術后傷口的恢復是疾病恢復的關鍵之一，傷口如果出現(xiàn)了問題，就會延長住院時間，影響整體的疾病治療。影響傷口愈合的因素主要包括：1.年齡：年齡越大，傷口愈合越慢。2.營養(yǎng)：蛋白質(zhì)、維生素、微量元素缺乏，不能為組織再生提供所需的營養(yǎng)，會使傷口愈合延緩。與傷口愈合有關的微量元素有銅和鋅，維生素類有維生素A、維生素C和維生素E等。這些物質(zhì)在正常人體內(nèi)一般不會缺乏。但是，傷口愈合的需要量大大超過平時，加之病人的食欲不佳，進食較少，也會造成供不應求。3.感染：傷口感染時，滲出物很多，會使正在愈合的傷口或已縫合的傷口裂開，或者導致感染擴散加重損傷。4.局部血液循環(huán)：局部血液循環(huán)一方面保證組織再生所需的氧和營養(yǎng)，另一方面對壞死物質(zhì)的吸收及控制局部感染也起重要作用。所以術后需要通過適量的活動來促進血液循環(huán)。5.血糖：糖尿病患者，血液中含糖較多，同時伴有血管病變，會影響傷口愈合。6.吸煙：吸煙者血液循環(huán)中一氧化碳和血紅蛋白的結合，降低了對氧的運輸能力，尼古丁會使周圍血管收縮，影響傷口愈合。7.心理因素：心理壓力影響神經(jīng)內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)的功能，使傷口愈合減慢。8.術后并發(fā)癥：血栓、肺炎、腹膜炎、術后腸梗阻等并發(fā)癥，對傷口愈合都有著直接影響