肝膽外科(第六、十二病區(qū))

肝癌的外科治療發(fā)展迅速，局部消融、腹腔鏡、機(jī)器人等相繼應(yīng)用于臨床，外科治療的適應(yīng)證也在不斷拓寬。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肝臟外科學(xué)組結(jié)合近年國(guó)外的相關(guān)指南制定了《肝細(xì)胞癌外科治療方法的選擇專(zhuān)家共識(shí)》，本文從腫瘤分類(lèi)、手術(shù)方式和治療方式選擇等方面對(duì)共識(shí)進(jìn)行了解讀。 肝切除治療肝腫瘤始于1888年，我國(guó)在20世紀(jì)50年代中期開(kāi)始開(kāi)展肝細(xì)胞癌(簡(jiǎn)稱(chēng)肝癌)肝切除手術(shù)。時(shí)至今日，肝癌的外科治療有了很大發(fā)展，除新的技術(shù)如肝移植、射頻消融、腹腔鏡、機(jī)器人等陸續(xù)應(yīng)用于肝癌的外科治療外，肝癌的外科治療適應(yīng)證也在不斷拓寬，為了進(jìn)一步規(guī)范肝癌外科治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肝臟外科學(xué)組于2000年首次制定和發(fā)布了《原發(fā)性肝癌外科治療方法的選擇》，并分別于2004年和2008年進(jìn)行了兩次修訂[1]。結(jié)合近年國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南和研究成果的不斷推出[2,3]，我們于2016年9月對(duì)《肝細(xì)胞癌外科治療方法的選擇專(zhuān)家共識(shí)》(簡(jiǎn)稱(chēng)《共識(shí)》)進(jìn)行了較大的修改，現(xiàn)就修改內(nèi)容做一解讀。 一、分類(lèi) 肝癌的大小直接影響治療方案的制定和療效，《共識(shí)》依據(jù)現(xiàn)有的臨床資料，按腫瘤大小將肝癌分為四類(lèi)：微小肝癌(腫瘤最大徑≤2 cm)、小肝癌(2 cm1 cm；如切緣

1 膽囊結(jié)石，開(kāi)還是不開(kāi)？ 年輕患者，結(jié)石不大，無(wú)癥狀，可暫不手術(shù)，注意飲食，定期隨訪(fǎng)復(fù)查；有右上腹痛不適的癥狀，尤其是反復(fù)發(fā)作的病人，原則上均建議手術(shù)；高齡患者，基礎(chǔ)疾病多的，即使無(wú)癥狀，條件允許也建議盡早手術(shù)，因?yàn)橐坏┘毙园l(fā)作風(fēng)險(xiǎn)很大；體檢發(fā)現(xiàn)有膽囊萎縮等懷疑有惡變風(fēng)險(xiǎn)的，盡早手術(shù)。 2 什么時(shí)候手術(shù)比較合適？ 一般建議不痛的時(shí)候開(kāi)，急性發(fā)作的等炎癥控制后1-2月再開(kāi)比較合適，因?yàn)檫@時(shí)膽囊沒(méi)有炎癥水腫，手術(shù)簡(jiǎn)單，恢復(fù)快，并發(fā)癥少。保守治療無(wú)效的須急診手術(shù)，但風(fēng)險(xiǎn)要大很多。 3 微創(chuàng)，還是開(kāi)放？ 一個(gè)是高清放大多倍的視野下精細(xì)操作，一個(gè)是深邃的小切口里用手去掏，毋庸置疑，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)是幾十年國(guó)際上的金標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)然，在腹腔鏡下手術(shù)有困難的還是需要開(kāi)放手術(shù)作為補(bǔ)充，那時(shí)切口也一定不會(huì)很小。要信醫(yī)生，不要信隔壁村上的大媽。 4 膽囊切除手術(shù)怎么做，微創(chuàng)能開(kāi)干凈么？ 只說(shuō)明一點(diǎn)，膽囊切除的過(guò)程，微創(chuàng)和開(kāi)放手術(shù)完全一樣。區(qū)別在于微創(chuàng)的腹壁穿刺口小，我們會(huì)把膽囊放在取物袋里取出，有時(shí)因?yàn)榻Y(jié)石過(guò)多過(guò)大，或膽囊水腫，我們會(huì)把標(biāo)本剪碎方便取出，但膽囊切除的時(shí)候確定是完整的，不是一塊一塊切除，也不會(huì)有殘留。