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疾?。? 神經(jīng)源性膀胱
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尿潴留，神經(jīng)性膀胱如何解決之我見—上海養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)侯雙興主任尿潴留和神經(jīng)性膀胱的治療近年來有諸多新進(jìn)展，以下是一些主要的方面：藥物治療?β3腎上腺素受體激動劑：米拉貝隆作為選擇性β3腎上腺素受體激動劑，可松弛逼尿肌，其具有更高的受體特異性，副作用較抗膽堿藥物低，已被美國食品和藥物管理局批準(zhǔn)用于神經(jīng)源性逼尿肌過度活動。在歐洲，米拉貝隆在神經(jīng)源性下尿路功能障礙中的使用證據(jù)水平為B級，其可降低膀胱的非神經(jīng)源性收縮頻率，對癥狀的主觀評分更佳。此外，還有新型β3腎上腺素受體激動劑如vibegron等已開發(fā)和應(yīng)用。?其他藥物：α受體阻滯劑如特拉唑嗪、多沙唑嗪等，能降低膀胱出口阻力，改善膀胱頸和尿道括約肌的功能，與逼尿肌收縮力增強藥物聯(lián)合使用可取得更好療效。神經(jīng)調(diào)節(jié)與刺激技術(shù)?骶神經(jīng)刺激：通過電刺激骶神經(jīng)來調(diào)節(jié)膀胱和尿道括約肌的功能，適用于多種神經(jīng)源性膀胱疾病，如脊髓損傷、多發(fā)性硬化等引起的排尿功能障礙。其短期和中期療效確切，可改善膀胱容量、減少尿失禁發(fā)作次數(shù)等，但長期療效尚需進(jìn)一步研究。經(jīng)皮電神經(jīng)刺激：通過皮膚電極刺激特定的神經(jīng)穴位，如膀胱經(jīng)上的穴位，以調(diào)節(jié)膀胱活動。這種方法操作簡便、無創(chuàng)，可一定程度改善神經(jīng)源性膀胱患者的癥狀，如減少尿頻、尿急等。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激：對大腦相關(guān)區(qū)域進(jìn)行磁刺激，調(diào)節(jié)神經(jīng)活動，可能對神經(jīng)源性膀胱功能有一定改善作用，但目前尚處于研究階段。盆神經(jīng)電刺激：如閉環(huán)刺激盆神經(jīng)等方式，可促進(jìn)膀胱排空，調(diào)節(jié)膀胱活動，為治療神經(jīng)源性膀胱提供了新的思路和方法。干細(xì)胞治療間充質(zhì)干細(xì)胞：具有多向分化潛能和免疫調(diào)節(jié)特性，可分化為平滑肌細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞等，參與膀胱組織的修復(fù)和再生，改善膀胱功能。例如，骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植可改善脊髓損傷引起的神經(jīng)源性膀胱功能障礙，脂肪來源的間充質(zhì)干細(xì)胞可改善排尿功能。誘導(dǎo)多能干細(xì)胞：可誘導(dǎo)分化為膀胱相關(guān)的各類細(xì)胞，在膀胱再生和功能恢復(fù)方面具有潛在應(yīng)用價值，但目前多處于實驗研究階段。組織工程與生物材料組織工程化膀胱：利用生物材料支架和細(xì)胞種植技術(shù)構(gòu)建組織工程化膀胱，可替代部分膀胱組織，恢復(fù)膀胱的結(jié)構(gòu)和功能。如小腸黏膜下層等生物材料可用于膀胱組織工程，構(gòu)建的組織工程化膀胱在實驗研究中顯示出一定的功能。細(xì)胞負(fù)載支架：將特定的細(xì)胞種植在可降解的支架材料上，植入膀胱后，細(xì)胞可在支架上生長和分化，促進(jìn)膀胱組織再生，恢復(fù)膀胱的正常功能。外科手術(shù)治療膀胱擴(kuò)大術(shù)：通過使用腸道等組織來擴(kuò)大膀胱容量，降低膀胱內(nèi)壓，適用于膀胱容量小、壓力高且藥物治療效果不佳的患者。尿流改道手術(shù)：對于嚴(yán)重排尿梗阻或反復(fù)泌尿系感染等并發(fā)癥的患者，可采用尿流改道手術(shù)，如回腸代膀胱術(shù)等，以改善排尿情況，保護(hù)腎功能。其他治療膀胱訓(xùn)練：通過定時排尿、延時排尿等方式，幫助患者逐步恢復(fù)膀胱的正常排尿功能，適用于部分輕度神經(jīng)源性膀胱患者或作為其他治療的輔助手段。磁刺激治療：有研究表明骶尾部磁場刺激和恥骨上膀胱區(qū)磁場刺激可改善神經(jīng)源性膀胱患者的膀胱容量和殘余尿量等指標(biāo)，且無不良反應(yīng)，具有一定的應(yīng)用前景。體外沖擊波治療：對逼尿肌活動不足或無活動的患者，尤其是逼尿肌和尿道括約肌協(xié)同失調(diào)合并殘余尿量多者，體外沖擊波治療效果較好，其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)肽有關(guān)。
排尿費力、尿不盡、尿頻，骶神經(jīng)調(diào)控手術(shù)解決她的排尿問題！　　渭南53歲劉女士有骶管囊腫病史，3年前出現(xiàn)排尿費力、總感覺尿不盡，常常需要腹壓進(jìn)行排尿，伴有尿頻、尿失禁現(xiàn)象。2周前因為排尿困難加重，失去自主排尿功能，隨后到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為神經(jīng)源性膀胱、尿潴留，當(dāng)時醫(yī)生給她進(jìn)行了留置導(dǎo)尿管治療?！　檫M(jìn)一步治療，劉女士慕名找到西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科尿控專家組李旭東教授，希望能夠獲得進(jìn)一步的治療?！　〗?jīng)過B超、尿流動力學(xué)檢查等系統(tǒng)評估，劉女士MR診斷顯示骶管囊腫，盆腔少量積液，左腎出現(xiàn)積水，排尿后膀胱殘余尿量332ml；膀胱過度充盈，其壁欠光滑，有小房小梁形成，屬于神經(jīng)源性膀胱、膀胱出口梗阻。由于劉女士的病情復(fù)雜，并非一種治療方法就能有效，還需綜合治療，最終給劉女士制定了骶神經(jīng)調(diào)控手術(shù)+經(jīng)尿道膀胱頸部電切術(shù)+肉毒素注射術(shù)?！　△旧窠?jīng)調(diào)控聯(lián)合治療，助患者恢復(fù)排尿及保護(hù)腎臟！　　2024年7月3日李旭東教授在局麻下為劉女士進(jìn)行“一期骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)+經(jīng)尿道膀胱頸電切術(shù)+尿道括約肌肉毒素注射術(shù)”。骶神經(jīng)調(diào)控手術(shù)能夠降低膀胱的過度活動，減少膀胱的纖維化，同時能降低膀胱的儲尿壓，使尿道的阻力降低。括約肌肉毒素注射術(shù)，是將肉毒素打在膀胱括約肌上，張力就會變低，使尿的時候好尿。由于劉女士有膀胱出口梗阻，同時進(jìn)行經(jīng)尿道膀胱頸部電切，這三種方法聯(lián)合有效改善她的癥狀及保護(hù)腎臟?！　⌒g(shù)后劉女士體驗治療2周后，她明顯感到有效果，恢復(fù)了自行排尿，無需腹壓排尿，每次排尿量500ml左右，尿頻尿急尿不盡等癥狀也沒有了，之前的腎積水也消失了?！　⑴繉σ黄邝旧窠?jīng)調(diào)控手術(shù)治療效果非常滿意，7月23日來院進(jìn)行了“骶神經(jīng)刺激器II期置入術(shù)”，目前術(shù)后一周多，之前的排尿障礙等問題得到了有效的治療。
神經(jīng)源性膀胱患者排尿困難，進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿治療需注意什么？　　一類由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致膀胱和/或尿道功能障礙（即儲尿和∕或排尿功能障礙），進(jìn)而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱。對于神經(jīng)源性膀胱的患者來講，通常臨床講的是優(yōu)質(zhì)的膀胱管理，而不是治療，在儲尿期，膀胱松弛尿道收縮，當(dāng)膀胱里的壓力低于尿道的阻力，才不會有失禁的發(fā)生；在排尿期，膀胱收縮尿道松弛，當(dāng)膀胱里的壓力持續(xù)高于尿道的阻力，才會有通常的尿流，這一過程是受到神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控的，錯綜復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)，任何通路任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)損害，都可能會影響我們下尿路功能?！　∽陨砬鍧嶉g歇導(dǎo)尿術(shù)（CIC）是目前針對神經(jīng)源性膀胱異常最主要的方法，不需要保留尿管、無需嚴(yán)格消毒、操作簡單（本人或親屬均可）。間歇性導(dǎo)尿能夠解決神經(jīng)源性膀胱患者的什么問題？　　1.排尿困難：可用于排除尿液，當(dāng)患者無法自行排尿或存在排尿困難時使用。　　2.幫助解決尿液潴留問題：對于一些患有神經(jīng)性膀胱功能障礙或其他尿液潴留的病患，導(dǎo)尿可以作為長期管理尿液排出的一種方法?！　?.減少尿液滯留引起的并發(fā)癥：在某些情況下，如膀胱底肌無力或尿液反流導(dǎo)致尿液滯留時，導(dǎo)尿可以減少相關(guān)并發(fā)癥，如膀胱感染、腎功能損害等。　　保證膀胱處于安全容量以內(nèi)，減小患者腎臟功能受損的機(jī)會，同時避免尿失禁，這里說的尿失禁是充盈性尿失禁。　　治療前需要進(jìn)行尿動力檢查　　需先通過尿動力學(xué)測定識別識別并確認(rèn)患者具有足夠安全膀胱容量，每次導(dǎo)出的尿量不超過安全膀胱容量為佳。膀胱低壓條件保護(hù)上尿路，同時滿足低壓條件下膀胱容量≥200ml?！　☆A(yù)期尿液導(dǎo)出量4-6次導(dǎo)尿/天=預(yù)期尿液生成總量，滿足每日尿液生成總量≥1200ml。依據(jù)預(yù)期尿液導(dǎo)出量和尿液生成總量，合理安排患者清醒時間段的飲水量，避免過度充盈。　　如何降低并發(fā)癥的發(fā)生？　　1.盡管間歇性導(dǎo)尿無需消毒，導(dǎo)尿時應(yīng)盡量保持雙手與尿道外口的清潔；　　2.應(yīng)盡量使用潤滑劑，以免尿道受損；　　3.插入尿深度已有尿液流出為準(zhǔn)；　　4.不應(yīng)尿液少導(dǎo)次數(shù)而限制飲水；　　5.除醫(yī)生處方，常規(guī)口服抗生素沒有必要；　　6.定時、定飲水量。以免在導(dǎo)尿間隙出現(xiàn)尿失禁或者膀胱過度充盈?！　?.接受間歇性導(dǎo)尿的患者需要每年定期隨訪，復(fù)查內(nèi)容包括尿液分析，尿培養(yǎng)及藥敏試驗，每天導(dǎo)尿次數(shù)，每次到尿量，腎功能，腎臟超聲等?！　∮信拍蚶щy、尿不凈、殘余尿、尿潴留的神經(jīng)源性膀胱患者，一定要及時進(jìn)行導(dǎo)尿治療，因為尿液內(nèi)細(xì)菌每4-6小時會出現(xiàn)幾何級數(shù)的增加，導(dǎo)致尿路感染。同時如果導(dǎo)尿不規(guī)范、沒有排空，會延長膀胱內(nèi)細(xì)菌滯留時間，導(dǎo)致細(xì)菌急速增加，繼而也會增加感染的風(fēng)險。所以，這部分患者需在醫(yī)生的指導(dǎo)及評估后規(guī)范的進(jìn)行。