骨科

一、脊柱結(jié)核的發(fā)病特點在全身骨與關節(jié)結(jié)核中，脊柱結(jié)核發(fā)病率最高，約占47.3%。在脊柱結(jié)核中，又以椎體結(jié)核占絕大多數(shù)，約99%，其中又以腰椎的發(fā)病率最高，約占40%，其次是胸椎結(jié)核，占30%，胸腰段、腰骶段次之，頸椎、尾椎最少。本病以兒童、青少年患者多見，現(xiàn)在中年患者亦不少見。疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀。兒童常有夜啼。頸椎結(jié)核患者常用雙手撐住下頜，頭前傾，頸部短縮。腰椎結(jié)核患者從地上拾物時，不能彎腰，需挺腰屈膝屈髖下蹲才能取物。有些腰椎結(jié)核患者首先表現(xiàn)為髖部疼痛。胸椎結(jié)核患者表現(xiàn)為胸背部酸痛，挺胸困難，嚴重者胸背部兩側(cè)有放射痛。脊柱結(jié)核晚期患者常有脊柱畸形及寒性膿腫形成。脊柱結(jié)核可伴有或不伴有發(fā)熱。二、脊柱結(jié)核的病理特點：1）病理學分型脊柱結(jié)核的病理改變與其他組織結(jié)核一樣具有滲出、增殖和變性壞死三種基本變化。這三種變化往往同時存在，在不同階段以某一變化為主，而在一定的條件下又可以相互轉(zhuǎn)化。1.1）以滲出為主的病變 多出現(xiàn)在脊柱結(jié)核炎癥的早期，細菌量大，毒力強，組織處于較強的變態(tài)反應狀態(tài)下。病灶表現(xiàn)為漿液性或纖維性炎癥，血管通透性強。開始是中性粒細胞浸潤，以后為巨噬細胞所取代。機體抵抗力強時，一些滲出性變化可逐漸吸收，甚或自愈。而另一些則可能轉(zhuǎn)變?yōu)橐栽鲋碁橹鞑∽?，或轉(zhuǎn)變?yōu)橐宰冃詨乃罏橹鞯牟∽儭?.2）以增殖為主的病變 結(jié)核桿菌入侵后引起的機體內(nèi)中性粒細胞浸潤僅能起到局限感染的作用，以后即有來源于血液中的巨噬細胞所取代，吞噬和殺滅結(jié)核桿菌。在菌體破壞后釋放的磷脂作用下，巨噬細胞逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)轭惿掀ぜ毎?。類上皮細胞相互融合成郎漢氏細胞，與周圍聚集的淋巴細胞、類上皮細胞和少量反應增生的成纖維細胞構(gòu)成特異性的結(jié)核結(jié)節(jié)。在松質(zhì)骨骨髓內(nèi)的病灶區(qū)，骨小梁逐漸被吸收、侵蝕，并被結(jié)核性肉芽組織替代，而無死骨形成。1.3）以變性壞死為主的病變 在結(jié)核桿菌數(shù)量多、毒力強、機體抵抗力低或變態(tài)反應強烈的情況下，滲出性病變或增殖性病變均可發(fā)展為干酪壞死性病變，即壞死組織呈淡黃色，均勻細膩，質(zhì)地厚實，狀似奶酪。干酪樣壞死物液化，死骨及空洞形成，在骨旁及周圍軟組織內(nèi)形成結(jié)核性膿腫。膿液增多，在重力作用下，沿肌間隙下沉流竄，形成遠離病灶部位的膿腫。膿腫穿破皮膚則形成瘺管，穿破內(nèi)器官和組織則形成內(nèi)瘺，經(jīng)久不愈，給治療帶來困難。2）根據(jù)病變所在的部位不同分為四型脊椎結(jié)核病變多發(fā)生在椎體，少數(shù)在椎板、椎弓、棘突及橫突。2.1）中心型或幼年型 小兒椎體周圍軟骨成份多，中心骨化部分病變發(fā)展后可有塌陷早期椎間隙尚在。2.2）邊緣型 又稱骨骺型或成人型，發(fā)生在較大兒童或成人，起于椎體上緣或下緣的骨骺，病變常迅速破壞椎間軟組織，使椎間隙狹窄或消失，上下椎體相連。2.3）前側(cè)型或骨膜下型 也在成人發(fā)生，位于椎前韌帶下，常擴散累及上下鄰近脊椎。2.4）附件結(jié)核 如橫突、椎板、椎弓根或棘突結(jié)核，較少見。3）椎體結(jié)核的病理發(fā)展過程 3.1）椎體病灶的形成 細菌栓子大部分由肺部進入體內(nèi)，通過脈管系統(tǒng)傳播至全身各處，進入椎體主要通過動脈系統(tǒng)，少數(shù)通過靜脈和淋巴管逆流。 3.2）椎體中心型結(jié)核 兒童椎體中心型結(jié)核發(fā)展較快，病變常很快波及整個骨化中心，并穿破周圍的軟骨包殼，侵入椎間盤和鄰近椎體。成人椎體中心型結(jié)核發(fā)展較慢，但也逐漸波及整個椎體，侵入鄰近椎間盤，再越過椎間盤侵入鄰近椎體。有少數(shù)中心型結(jié)核病變，長期局限于一個椎體內(nèi)而不侵犯椎間盤，也不侵犯相鄰椎體。 3.3）椎體邊緣型結(jié)核 10歲以上的兒童邊緣型病變稍多。邊緣型病變以溶骨性破壞為主，死骨較小或無死骨。椎體上下緣的邊緣型結(jié)核更易侵犯椎間盤。椎體后緣的病變?nèi)菀自斐杉顾杌蛏窠?jīng)根受壓。 3.4）椎間盤病變 成人椎體結(jié)核中絕大部分以椎間盤最先受到侵犯，隨著軟骨終板破壞、穿破后髓核流出而消失；軟骨板壞死，變薄或破碎，壞死游離的軟骨板和纖維環(huán)受壓后可突入椎管內(nèi)造成脊髓或神經(jīng)根受壓。 3.5）椎體發(fā)生病理性骨折與脫位 病椎受壓后可產(chǎn)生病理壓縮性骨折，碎骨片或死骨可被推擠到椎體周圍，如被擠壓到椎管內(nèi)，則可壓迫脊髓造成截癱。如椎體、椎間盤、椎弓根間或關節(jié)突同時被病變破壞，可發(fā)生病理性脫位。3.6）膿腫的形成和發(fā)展 椎體病灶所產(chǎn)生的膿液先匯集在椎體一側(cè)骨膜下，形成局限性椎旁膿腫。因病灶位置不同，膿腫可出現(xiàn)在椎體的前方、后方或兩側(cè)。膿液突破椎體骨膜，沿組織間隙向遠方擴散，在較遠的地方形成膿腫。膿腫因重力而向身體下方流竄，稱為下墜性膿腫。這些膿腫因為沒有急性炎癥的表現(xiàn)，也稱為寒性膿腫。三、脊柱結(jié)核的臨床表現(xiàn)：1）全身癥狀 患者常有午后低熱、盜汗、食欲不振、消瘦、疲乏無力等。2）疼痛 多為局限性鈍痛，休息后減輕，勞累后加重，咳嗽、打噴嚏或持物時加重，疼痛可累及下肢和臨近部位。3）姿勢異常 病變部位不同，患者所采取的姿勢各異。頸椎結(jié)核患者常用雙手托住頭部；腰椎結(jié)核患者腰部僵直如板，拾物時不敢彎腰而取屈髖、屈膝位，防腰背活動疼痛。4）脊柱畸形 以后凸畸形最常見，多為角形后凸，側(cè)彎也較常見，一般不嚴重。5）肌肉痙攣及脊柱活動受限。肌肉痙攣，脊柱活動受限是機體的一種保護性作用。兒童因熟睡后肌肉松弛，腰部稍動即引起疼痛，出現(xiàn)“夜啼”。頸椎結(jié)核患者常用兩手托住頭部，腰椎結(jié)核患者腰部僵直如板，拾物時不敢彎腰而屈髖、膝（拾物試驗陽性），防腰背活動疼痛。6）壓痛和叩擊痛 在受累脊椎的棘突有壓痛和叩擊痛。7）寒性膿腫 不少病人因發(fā)現(xiàn)膿腫才來就診。在檢查病人時，應在膿腫的好發(fā)部位仔細尋找有無膿腫存在。8）脊髓受壓現(xiàn)象 有的病人因出現(xiàn)截癱才來就診。即使病人沒有神經(jīng)障礙的主訴，在檢查也應常規(guī)檢查雙下肢的神經(jīng)（感覺、運動、肌力、肌緊張、腱反射、及病理征）情況。四、脊柱結(jié)核的輔助檢查1）影像學檢查 1.1）放射學檢查 Ｘ線片對脊椎結(jié)核的早期病變診斷的意義有限，這時往往表現(xiàn)為脊柱生理彎曲減小。隨著病變進展，Ｘ線片上可以表現(xiàn)為骨質(zhì)蟲蝕樣破壞，椎間隙變窄或消失，椎體塌陷、空洞、死骨和寒性膿腫陰影等征象。在晚期還可以有破壞灶邊緣的硬化，病灶內(nèi)出現(xiàn)泥沙樣死骨，表現(xiàn)為毛玻璃樣外觀。 椎體邊緣型結(jié)核的骨質(zhì)破壞主要起始于椎體上、下緣，可見椎間隙模糊、變窄甚至消失。椎體中央型結(jié)核早期破壞主要集中在椎體中央，椎間隙變化多不明顯。隨著病情的進一步加重，可見椎體病理性骨折，且形成后凸畸形。病變突破椎體范圍后可以侵入椎間盤和鄰近的椎體。 頸椎的寒性膿腫在Ｘ線片上可見椎體前方有表面光滑的局限性隆起陰影，或者有較大的前突弧形陰影；胸椎上、下端多為三角形陰影，胸椎中段椎旁可見梭形腫脹；在腰椎多形成腰大肌膿腫，Ｘ線片可見一側(cè)或兩側(cè)腰大肌影局限性隆突或者普遍加寬，甚至外緣模糊或消失 1.2）計算機斷層掃描（CT） 計算機斷層掃描（CT）能顯示出早期病變椎體破壞的程度、范圍、椎旁膿腫的大小以及脊髓神經(jīng)受壓的情況。特別對寰樞椎、頸胸段和外形不規(guī)則的骶椎等常規(guī)Ｘ線片不易獲得滿意影像的部位更具價值。選擇性的進行CT檢查有助于早期診斷。 1.3）核磁共振成像（MRI） MRI對脊柱結(jié)核的早期診斷比Ｘ線片、CT等檢查更為敏感，它不僅可以清楚地顯示受累椎體的個數(shù)及病變的范圍，而且可以顯示脊柱結(jié)核的不同病理改變。如椎體破壞產(chǎn)生脊柱畸形，可同時顯示受累椎體對硬膜囊和脊髓的壓迫情況。椎體受累后，T1加權(quán)像顯示病變處為低信號，T2加權(quán)像為高信號。 2）實驗室檢查 結(jié)核菌素（純蛋白衍化物）試驗（the purified protein derivative, PPD），陽性反應是一種結(jié)核特異性變態(tài)反應，它對結(jié)核菌感染有肯定的診斷價值，PPD 主要用于少年和兒童結(jié)核病診斷，對成人結(jié)核病診斷只有參考價值，它的陽性反應僅表示有結(jié)核感染，并不一定患病，若試驗呈強陽性者，常提示人體內(nèi)有活動性結(jié)核，PPD對嬰幼兒的診斷價值比成年人大，因為年齡越小，自然感染率越低，而年齡越大，結(jié)核菌自然感染機會越多，PPD陽性者也越多，因而診斷意義也就越小。 血常規(guī)示輕至中度貧血，白細胞總數(shù)正?；蛘呱愿?，淋巴細胞分類正?；蛘咴龈?，在合并混合感染時白細胞總數(shù)升高。 血沉在活動期升高明顯，靜止及治愈期逐漸下降至正常，如再次升高說明有復發(fā)的可能，無特異性。五、脊柱結(jié)核的治療：1）全身支持療法 支持療法包括增進營養(yǎng)、新鮮空氣，臥床休息，充足睡眠，精神安慰等。2）藥物治療 抗結(jié)核藥物的化學治療對于結(jié)核病的控制起著決定性的作用。結(jié)核化學治療的原則是早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。早期，即對所有檢出和確診患者均應立即給予化學治療。早期化學治療有利于迅速發(fā)揮早期殺菌作用，促使病變吸收和減少傳染性。規(guī)律，即嚴格遵照醫(yī)囑要求規(guī)律用藥，不漏服，不停藥，以避免耐藥性的產(chǎn)生。全程，即保證完成規(guī)定的治療期是提高治愈率和減少復發(fā)率的重要措施。適量，即嚴格遵照適當?shù)乃幬飫┝坑盟?，藥物劑量過低不能達到有效的血濃度，影響療效和易產(chǎn)生耐藥性，劑量過大易發(fā)生藥物毒副反應。聯(lián)合，即同時采用多種抗結(jié)核藥物治療，可提高療效，同時通過交叉殺菌作用減少或防止耐藥性的產(chǎn)生。 目前經(jīng)常使用且療效較好的抗結(jié)核藥有異煙肼、對氨基水楊酸異煙肼（力克肺疾、癆停等）、利福霉素類藥物（利福平、利福布丁、利福噴丁等）、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、對氨水楊酸、鏈霉素、卡那霉素、氟喹諾酮類（氧氟沙星、左氧氟沙星、甲磺酸左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星等）藥物等。以同時聯(lián)合應用三種以上藥物為好，可增加藥效，并可減輕細菌的耐藥性。常用藥物的具體用法：異煙肼，300mg，1/d，口服，連續(xù)用藥1.5年。利福平，450mg，1/d，口服，連續(xù)用藥1.5年。對氨水楊酸，3-4g/d，口服，連續(xù)用藥1年。乙胺丁醇，750mg，1/d，口服，連續(xù)用藥1.5年。吡嗪酰胺 0.5g，3/d，口服，鏈霉素，0.75-1.0g，1/d，肌注，成人一療程用30-40g。另有抗結(jié)核用的中成藥：抗癆丸、結(jié)核丸、抗癆膠囊、內(nèi)消瘰疬丸、骨癆敵注射液、復方柳菊片、復方金蕎麥片等等，可以起到輔助作用及不能耐受化療藥物的替代療法。3）手術治療 在全身支持療法和抗結(jié)核藥物的控制下，及時正確地進行手術治療，可以縮短療程，預防或矯正畸形，減少殘疾和復發(fā)。3.1 ）病灶清除+植骨融合術：適用于單純結(jié)核性膿腫及單純的間盤破壞或僅有少量的椎體邊緣破壞，沒有影響脊柱的穩(wěn)定性，通過手術直接進入病變部位，手術可徹底清除死骨、膿腫、干酪物質(zhì)、結(jié)核炎性肉芽組織、壞死的椎間盤，和鑿除硬化的骨壁，切除纖維化的瘺管等；并在局部放置抗結(jié)核藥物。3.2）前（后）路病灶清除+椎管減壓+植骨融合+內(nèi)固定術。因椎體嚴重破壞施行單純的病清術后容易造成晚期脊柱明顯的畸形或脊髓受壓引起神經(jīng)體征甚至截癱（骨病治愈性截癱）；或患者已有嚴重脊柱畸形，并伴有全癱或不全癱等癥狀，應考慮行此術式。 使用內(nèi)固定的主要目的在于使病變節(jié)段在術后即刻獲得足夠的穩(wěn)定性，為脊柱融合和結(jié)核病灶的靜止提供一個良好的力學環(huán)境，維持矯正后凸畸形的效果、減少結(jié)核的復發(fā)率以及提高病變節(jié)段的融合率。內(nèi)固定在脊柱結(jié)核手術中應用的安全性一直存在爭議。目前國內(nèi)外學者從實驗研究角度證實，在術前充分準備、術中徹底清除病灶、術后正規(guī)抗癆治療的基礎上應用內(nèi)固定是安全、有效的。在內(nèi)固定方式的選擇上目前多數(shù)學者主張前路固定，因為前路固定在畸形的矯正、脊柱穩(wěn)定性的維護方面療效比后路固定更佳。與后路固定相比，前路固定可縮短手術時間、減少失血量、降低術后并發(fā)癥，對畸形的矯正及脊柱穩(wěn)定性的維護更為有效。4） 局部治療：做為手術治療的輔助手段及患者術后進一步支持治療4.1）局部制動 局部制動可以使脊柱結(jié)核病灶部位得到充分休息，減輕疼痛，為病變部位的組織修復、愈合創(chuàng)造一個穩(wěn)定的局部力學環(huán)境，是常用的術前、術后輔助治療方法。以往主要以石膏固定為主，目前又被高分子熱塑性支具取代的趨勢。4.2） 膿腫或術后積液穿刺抽液 局部小膿腫可行穿刺吸膿減壓。并將所吸取膿汁作細菌學檢查。術前巨大膿腫多伴有術后腰大肌或皮下積液，可在超聲定位下反復穿刺及局部注射抗結(jié)核藥物六、脊柱結(jié)核的療效評價與預后脊柱結(jié)核的治愈標準：（1）術后病例經(jīng)藥物治療半年以上，全身情況良好，無發(fā)熱，食欲正常，局部無疼痛。（2）血沉多次復查均在正常范圍。（3）X線片顯示病變椎體已骨性愈合，植入骨塊生長良好。病變區(qū)域輪廓清楚，無異常陰影。（4）恢復正?；顒雍洼p度工作3～6月，無癥狀復發(fā)。目前經(jīng)過大量抗結(jié)核藥物和進行病灶清除術等各種手術，脊柱結(jié)核治愈率明顯提高。

髖關節(jié)結(jié)核能否行一期全髖關節(jié)置換目前仍有爭議，我科于2008年至2010年對4例髖關節(jié)結(jié)核行全髖關節(jié)置換術均獲成功，患者切口一期愈合，關節(jié)功能良好，結(jié)核無復發(fā)。我們體會只要術中嚴格掌握置換適應癥，禁忌癥，選擇合適的置換關節(jié)，一期全關節(jié)置換是治療髖關節(jié)結(jié)核的良好辦法之一。

椎間孔鏡技術治療椎間盤突出癥是近年由國外傳入我國的先進的微創(chuàng)介入治療方法，手術切口僅1厘米。通過穿刺逐級擴張建立椎間孔鏡工作通道，在椎間孔鏡的直視下取出突出的椎間盤，并可行神經(jīng)根周圍的減壓，同時利用射頻進行止血，及髓核的消融，其手術效果可達開放手術效果，而創(chuàng)傷極其微小，病人術后2小時即可下床活動，一般術后3-5天即可出院。我院骨科已應用椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥多例，病人均收到良好療效。