產(chǎn)科

自然分娩 | 張宏玉教授：等待分娩自然的發(fā)動(dòng)——自然順產(chǎn)的第一步 原創(chuàng) 2016-08-05 張宏玉教授 第一婦產(chǎn) 點(diǎn)擊上方“第一婦產(chǎn)” 訂閱我們！ 作者：張宏玉 單位：海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 分娩的發(fā)動(dòng)不受人類自主意識(shí)的支配，是一個(gè)原始的自主的系統(tǒng)。胎兒成熟是分娩發(fā)動(dòng)的根本動(dòng)因，成熟的胎兒（特別是肺的成熟）觸發(fā)分娩發(fā)動(dòng)的初始環(huán)節(jié)，隨后各種因素不斷的相互影響，最終分娩發(fā)動(dòng)。 所謂的預(yù)產(chǎn)期是根據(jù)未次月經(jīng)推算的， 有很大的不準(zhǔn)確性（不能確定具體的排卵受精時(shí)間），即使現(xiàn)代的B超等技術(shù)， 也有很大的不準(zhǔn)確性，B超診斷在二周左右的時(shí)間誤差。大概的時(shí)間在妊娠37周到42周之間分娩，都是正常的。 “ 1. 寶寶成熟了，就會(huì)發(fā)動(dòng)！ 分娩的啟動(dòng)原因并不明確。胎兒在分娩啟動(dòng)中具有重要的不可忽視的作用。 研究發(fā)現(xiàn)胎兒生成的肌紅蛋白經(jīng)胎尿排入羊水中,在羊水中的量逐漸增加，至足月妊娠時(shí)含量明顯升高。肌紅蛋白通過加強(qiáng)PLA2 活性來增加胎膜合成PGF2α的量,從而啟動(dòng)足月妊娠臨產(chǎn)。胎兒體內(nèi)的細(xì)胞因子也參與了臨產(chǎn)啟動(dòng),臨產(chǎn)前IL-6的量均顯著升高,由胎兒腎、肺生成的表皮生長(zhǎng)因子( EGF)在孕早期生成量少,孕晚期生成量增加,羊水中含量成10倍增加。EGF通過刺激羊膜生成PGE2 來促臨產(chǎn)啟動(dòng)。 需要引起關(guān)注的是， 在胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育中，肺是最后一個(gè)成熟的器官，從孕35周后肺表面活性物質(zhì)明顯增加，滿足出生后呼吸的需要。早產(chǎn)兒最常見的問題，就是肺不張，呼吸不好。 圖1肺的解剖結(jié)構(gòu) 如果到了預(yù)產(chǎn)期，妊娠沒有發(fā)動(dòng)，請(qǐng)考慮以下幾點(diǎn) （1） 我的妊娠時(shí)間算對(duì)了嗎？重新評(píng)估校正預(yù)產(chǎn)期 （2） 我的寶寶健康嗎？評(píng)估寶寶宮內(nèi)情況 如果評(píng)估情況正常，不妨再多等幾天，記住第一點(diǎn)：寶寶成熟了，就會(huì)發(fā)動(dòng)了！反之，如果寶寶沒有成熟，即使用催生藥物，也很難發(fā)動(dòng)，臨床上常見一些產(chǎn)婦，焦慮的引產(chǎn)，打幾天的催生針也不見開宮口，就是這個(gè)道理，子宮還在為寶寶的發(fā)育努力的工作，子宮肌肉沒有作好準(zhǔn)備收縮。 “ 2.不要提前選擇剖宮產(chǎn)！除非有緊急醫(yī)學(xué)情況（如大出血等） 緊急呼吁 ! 不要提前或選擇日子作剖宮產(chǎn)給寶寶給足月發(fā)育的權(quán)利。 只要胎心好?。〖词故怯悬c(diǎn)異常（如羊水少，骨盆有點(diǎn)小等）， 也不要太匆忙的作剖宮產(chǎn)。 只要胎兒的情況好， 胎心好，就給寶寶時(shí)間， 讓寶寶自己發(fā)動(dòng)宮縮??！ 相信：順產(chǎn)對(duì)媽媽有利， 對(duì)寶寶有利， 即使是有些異常的情況下， 順產(chǎn)對(duì)寶寶， 還是比剖更安全！ 只有少數(shù)的情況 ， 需要作急癥的剖宮產(chǎn)：胎盤早剝， 臍帶脫垂，急性的胎心不好（這在正常產(chǎn)中很少見的） 原因： 1． 預(yù)產(chǎn)期不準(zhǔn)確 ， 你的寶寶可能還在發(fā)育過程中。 2． 即使是有病的情況（雙胎，早產(chǎn)， 羊水少）， 順產(chǎn)的過程（自然的順產(chǎn)，）也比手術(shù)對(duì)寶寶更安全！而手術(shù)可能導(dǎo)致更多的危險(xiǎn)！ 最近一個(gè)痛心的事情，一個(gè)孕40周的媽媽，因?yàn)檠蛩?.7就緊急做了剖宮產(chǎn)，沒想到，孩子剖出來只有4.8斤，滿身白色胎脂，呼吸不好，竟然是早產(chǎn)兒！搶救了20多天！教訓(xùn)慘痛！ “ 3. 宮頸的開大 —— 一個(gè)緩慢的過程 宮口擴(kuò)張主要是子宮收縮及縮復(fù)向上牽拉的結(jié)果。胎先露部銜接使前羊水于宮縮時(shí)不能回流，加之子宮下段的蛻膜發(fā)育不良，胎膜容易與該處蛻膜分離而向?qū)m頸管突出，形成前羊水囊，協(xié)助擴(kuò)張宮口。 在真正的宮縮開始之前，會(huì)有很長(zhǎng)時(shí)間的假宮縮，也叫假臨產(chǎn)（中醫(yī)也叫作探痛）。 假宮縮并非是沒有用的。這可以看作是產(chǎn)前的熱身運(yùn)動(dòng)，這種不太規(guī)律的宮縮，會(huì)讓子宮頸變軟，變短（就是醫(yī)學(xué)上講的宮頸成熟），這樣，真正宮縮開始后，宮口就很容易打開了。 這一過程非常長(zhǎng)，在分娩的最后一個(gè)月， 子宮不規(guī)律宮縮變得越來越多，實(shí)際上最后一個(gè)月都是在分娩的，在為分娩作準(zhǔn)備工作 正確地區(qū)分和判斷臨產(chǎn)前期與臨產(chǎn)，是正常分娩最關(guān)鍵的第一步。需要強(qiáng)調(diào)的是臨產(chǎn)前期是一個(gè)漫長(zhǎng)的生理過程，往往與第一產(chǎn)程潛伏期不容易區(qū)分，因此臨產(chǎn)應(yīng)當(dāng)看作一個(gè)過程，而不是一個(gè)準(zhǔn)確的時(shí)間點(diǎn)（the onset of labor is a process， not an event）。 由于目前缺乏較客觀的檢驗(yàn)檢查手段與指標(biāo)，認(rèn)真細(xì)致的臨床觀察是唯一有效的判斷方法。中醫(yī)分娩理論提倡“睡，忍痛，慢臨盆”，其中的睡，就是指要認(rèn)真的區(qū)分假臨產(chǎn)與臨產(chǎn)。如果出現(xiàn)腹痛，不能判斷是否為臨產(chǎn)，要“安睡穩(wěn)食”，充分休息，如果休息后疼痛減慢或消失，為假臨產(chǎn)。如果休息后宮縮不能減慢，“漸痛漸緊，一連五七陣，腹痛連腰痛，是為真生，方可說與人知”，強(qiáng)調(diào)此是順產(chǎn)第一關(guān)口。如果錯(cuò)把“假臨產(chǎn)誤作正生，則一錯(cuò)到底矣”。 臨產(chǎn)的表現(xiàn)----缺乏特征性 1. 癥狀 在妊娠晚期，許多婦女會(huì)出現(xiàn)宮縮活動(dòng)增加等癥狀，稱為臨產(chǎn)前期癥狀（臨產(chǎn)先兆）。因?yàn)榉置涫钱a(chǎn)婦的自主活動(dòng)，要注重評(píng)估產(chǎn)婦自身的感覺，產(chǎn)婦自己可能更了解是不是真正的臨產(chǎn)。臨產(chǎn)前一段時(shí)間到真正臨產(chǎn)，可能有一二周或更長(zhǎng)時(shí)間，不斷出現(xiàn)的新情況可能讓孕婦及家人非常緊張，認(rèn)真的評(píng)估與耐心觀察非常重要。 由于子宮增大和胎兒下降的壓迫，產(chǎn)婦可有下腹隱疼、腰酸、陰道內(nèi)脹痛等癥狀，感覺大腿內(nèi)側(cè)及恥骨聯(lián)合部位酸痛等，不需要特殊處理；有人感到精神興奮好動(dòng)；有人會(huì)感覺到宮底下降，胃部受壓感減輕，感到食欲大增；較多產(chǎn)婦臨產(chǎn)前出現(xiàn)便秘和/或腹瀉，有人有輕度感冒鼻塞等癥狀，多不伴有發(fā)熱，可能是臨產(chǎn)前激素濃度變化引起。不需要治療，不要濫服藥物。某些感冒藥可能導(dǎo)致宮內(nèi)死胎，要警惕。 2. 體征 （1）見紅：常發(fā)生在臨產(chǎn)前3～10天不等，或更長(zhǎng)時(shí)間，可先有不規(guī)則宮縮，再有見紅（show）；或先有見紅，然后發(fā)動(dòng)宮縮。初期多為粉紅血絲狀、粘液狀、塊狀分泌物，伴或不伴有子宮收縮，是子宮下段形成和宮頸變化過程中，小血管破裂和宮頸開大造成宮頸粘液栓脫落造成。有的孕產(chǎn)婦在較長(zhǎng)時(shí)間的不規(guī)則的宮縮活動(dòng)后，會(huì)有較多的粘稠果凍狀樣血性分泌物排出，和最初的少量血性分泌物性質(zhì)不同，是即將臨產(chǎn)比較可靠的征兆。 較多孕婦在妊娠晚期34～36周左右出現(xiàn)陰道分泌物增多，水樣白帶，清涼蛋清樣，無異味。常在晨起時(shí)或入廁時(shí)有較多排出，然后量減少，讓孕婦咳嗽時(shí)，一般不會(huì)有水自主流出，這有助于和胎膜破裂相區(qū)別。如果血量多于月經(jīng)量，或持續(xù)出血，注意與異常出血相區(qū)別。 （2）子宮不規(guī)則收縮：子宮收縮變硬，子宮形狀可無明顯改變，持續(xù)時(shí)間不定，約10～20秒，間隔時(shí)間不定。常晚上出現(xiàn)，白天消失?；蛟隗w位變化或行走時(shí)出現(xiàn)，宮縮強(qiáng)度和頻率沒有持續(xù)的加強(qiáng)，產(chǎn)婦通常并不感到疼痛，這屬于臨產(chǎn)前的子宮不規(guī)律收縮。 到實(shí)際臨產(chǎn)的時(shí)候，每個(gè)人的情況又是不同的，這就是生物個(gè)體的差異性，總之，請(qǐng)相信孕育分娩是自然事件，大部分人能夠正常的孕育，自然的發(fā)動(dòng)分娩，中醫(yī)的“睡，忍痛，慢臨盆”，第一個(gè)字，睡，就是指要把好臨產(chǎn)第一關(guān)，安睡穩(wěn)食，不要慌張失措，更不能提前催生，自然的發(fā)動(dòng)，是正常順產(chǎn)的最重要的第一步。 張宏玉 海南醫(yī)學(xué)院教授，南方醫(yī)科大學(xué)博士學(xué)位 中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)助產(chǎn)士分會(huì)常務(wù)委員，多年助產(chǎn)工作實(shí)際經(jīng)驗(yàn) 主編《助產(chǎn)學(xué)》，參與翻譯《產(chǎn)程進(jìn)展手冊(cè)》，主持科研項(xiàng)目多項(xiàng)，倡導(dǎo)以自由體位接產(chǎn)，等待娩肩，晚斷臍為主要特色的自然分娩模式，在國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院實(shí)施，對(duì)促進(jìn)自然分娩，保障母嬰健康有重要作用。

一、地貧攜帶孕婦應(yīng)接受配偶篩查和產(chǎn)前診斷。 1、雙方均地貧攜帶，宜基因分析 (1)胎兒重癥地貧，不宜出生 (2)胎兒為攜帶者或正常，可繼續(xù)妊娠，胎兒出生再查。 2、一方為攜帶者，子女有一半機(jī)會(huì)為攜帶者。 二、 a地貧 1、1或2個(gè)基因缺失 輕型 鐵蛋白低可補(bǔ)鐵葉酸，查臍血 2、3個(gè)基因缺失 H型HB病 ∝地貧中間型 可能出現(xiàn)鐵中毒，慢性溶血性貧血 三、β地貧 1、雜合子 輕型 可致低色素小細(xì)胞貧血，鐵蛋白低可8補(bǔ)鐵，留臍血 2、重型 依賴輸血，避免攝入鐵劑，留臍血

1、沒有合并其他異常情況的單純的側(cè)腦室增寬，需要復(fù)查，如果隨訪中發(fā)現(xiàn)增寬在逐漸加大，并且寬度超過了15毫米以上，可行磁共振了解腦結(jié)構(gòu)，排除其他發(fā)育異常；2、側(cè)腦室增寬如果合并其他身體器官的異常或畸形時(shí)慎重考慮孩子的去留問題；3、如果經(jīng)羊水穿刺或臍血穿刺證實(shí)，孩子存在染色體異常建議不保留。