肝膽外科

膽囊結(jié)石 膽囊結(jié)石是外科最常見疾病。黃志強院士報道中國膽囊結(jié)石發(fā)病率為4%-7%，隨著飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣的改變，發(fā)病率日趨上升，并隨年齡增加逐步上升。男女發(fā)病率為1:3。膽囊結(jié)石中70%-80%為膽固醇結(jié)石。依據(jù)有無臨床表現(xiàn)分為靜止性膽囊結(jié)石和有癥狀的膽囊結(jié)石解剖功能 膽囊，位于肝臟下面的膽囊窩內(nèi)，正常情況下，體表投影相當(dāng)于右肋緣下右鎖骨中線處。一般呈長梨形囊狀器官，長8-12cm,,寬3-5cm，容積40-60ml。膽囊分底、體、頸、管四部，頸部連膽囊管。膽囊壁由粘膜、肌層和外膜三層組成。膽囊管長3-4cm,直徑0.2-0.3cm，在肝十二指腸韌帶內(nèi)與其左側(cè)的肝總管匯合，延續(xù)為膽總管。膽囊的功能主要有貯存和濃縮膽汁，還有分泌粘液、調(diào)節(jié)膽道內(nèi)壓力的功能。膽汁自肝細(xì)胞及膽小管上皮分泌出來，在空腹期間，大部分進(jìn)入膽囊進(jìn)行濃縮，膽囊膽汁比肝膽汁濃縮5-10倍；餐后，濃縮的膽汁排入腸道，以助消化吸收。膽囊的規(guī)律性有效收縮和排空，有防止結(jié)石形成效果。 結(jié)石的成分膽石的主要成分是膽固醇、膽紅素、鈣鹽，其他含有較少的脂肪酸、甘油三酯、蛋白質(zhì)、粘蛋白。將結(jié)石分成：⑴純膽固醇或膽紅素鈣結(jié)石；⑵混合性結(jié)石：含膽固醇、膽紅素鈣、碳酸鈣；⑶復(fù)合結(jié)石：核心為一種結(jié)石而外殼則有另外的成分構(gòu)成。膽囊膽固醇結(jié)石及形成 膽囊結(jié)石多是由膽固醇性結(jié)石或以膽固醇成分為主的混合性結(jié)石。膽固醇性結(jié)石呈白黃、灰黃、或黃色，形狀大小不一，小者如沙粒，大者直徑達(dá)數(shù)厘米，成多面體、圓形或橢圓形。質(zhì)硬表面光滑，剖面呈放射性條紋狀。X檢查多不顯影。膽汁97%是水，其他成分包括膽汁酸、膽紅素，卵磷脂、膽固醇、鈉、鉀、鈣、磷酸鹽和碳酸鹽等，以及少量蛋白質(zhì)等成分。正常情況，膽汁中的膽固醇溶解于膽汁酸和卵磷脂所形成的微膠粒中，膽固醇不溶于水而溶于膽汁。膽汁酸和卵磷脂的比例為2-3：1時，膽固醇溶解度最大。當(dāng)膽汁中膽固醇過飽和或膽汁酸濃度相對降低，在膽囊內(nèi)的粘液塊、細(xì)菌、脫落上皮、炎癥滲出物、異物等成核因子促進(jìn)下，膽固醇從膽汁中沉淀析出、結(jié)晶，聚積形成結(jié)石。膽囊結(jié)石病因膽囊結(jié)石形成與多種因素有關(guān)。任何影響膽固醇與膽汁酸濃度比例改變和造成膽汁淤滯的因素都能導(dǎo)致結(jié)石形成。家族譜系具有顯性遺傳性，致石基因產(chǎn)物使肝臟過度分泌膽固醇進(jìn)入膽汁。年齡、肥胖、高脂飲食和血脂異常是發(fā)病的危險因素。發(fā)病高峰在50歲左右。與雌激素相關(guān)，女性高發(fā)，妊娠可促進(jìn)膽囊結(jié)石的形成。肥胖人發(fā)病率為正常體重人群的3倍。細(xì)菌感染引起的急、慢性膽囊炎、膽囊粘膜分泌功能紊亂，至膽囊收縮功能異常，排空延遲。以及膽囊解剖變異、腸道功能異常、長期禁食、糖尿病、肝臟疾病、應(yīng)用某些藥物等。膽囊結(jié)石臨床病理過程 ⑴結(jié)石形成階段 結(jié)石可以為單個或多個，可以是新形成的或已存在的。此階段可無明顯臨床癥狀，或只有輕微的不典型消化道癥狀。膽囊仍能保持正常吸收、濃縮功能，膽囊的病理改變呈慢性輕度的炎癥性改變，膽囊壁略增厚。⑵結(jié)石并發(fā)癥階段 膽囊結(jié)石的并發(fā)癥取決于結(jié)石的機械性因素，都是由結(jié)石的梗阻引起，或起源于梗阻而發(fā)展起來的一些病理改變。主要表現(xiàn)為程度不同的膽絞痛，較小的結(jié)石嵌頓于膽囊頸部，可致劇烈絞痛，而大的結(jié)石因不易完全阻塞膽囊頸部，可沒有劇烈癥狀。當(dāng)膽囊出口被結(jié)石阻塞，膽囊內(nèi)壓力升高，膽囊內(nèi)容物不能排出，高濃度的膽鹽可以引起膽囊黏膜損害，而膽囊黏膜的炎癥、充血、水腫、滲出，將進(jìn)一步增高膽囊內(nèi)壓力，由此發(fā)生水腫、出血、壞疽、化膿等急性膽囊炎。老年人膽囊血管具有相同于全身血管的病理改變基礎(chǔ)，故更易發(fā)生血管栓塞、出血、膽囊壁壞疽以至穿孔。隨著結(jié)石梗阻的解除，膽囊的急性炎癥便迅速好轉(zhuǎn)，部分被破壞的粘膜修復(fù)或潰瘍愈合，形成纖維瘢痕組織，水腫消退，組織間出血被吸收，急性炎癥消退，代之為慢性炎性細(xì)胞浸潤和膽囊壁纖維組織增生而變厚，此時轉(zhuǎn)為慢性膽囊炎階段⑶膽囊外并發(fā)癥 結(jié)石長期位于膽囊內(nèi)，引起反復(fù)的機械梗阻、感染、組織壞死等，常出現(xiàn)種種并發(fā)癥。60歲以上并發(fā)癥多，膽總管結(jié)石發(fā)生率高，死亡率較高。常見并發(fā)癥有：膽囊積液、積膿、膽囊穿孔、肝膿腫、膽囊腸道內(nèi)瘺、膽囊癌。病理改變?yōu)槟懩液湍懙赖母腥?、阻塞性黃疸、化膿性膽管炎、肝功能損害。膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)與結(jié)石的大小、位置、有無梗阻及感染有關(guān)。靜止性膽囊結(jié)石一般無癥狀，有時輕微上腹悶脹、隱痛、不適，進(jìn)食油膩后明顯。⑴腹痛 表現(xiàn)為典型膽絞痛，右上腹部陣發(fā)性、痙攣性的劇烈絞痛，伴有漸進(jìn)性加重，并向肩背部放散。膽絞痛多于進(jìn)食油膩食物后發(fā)作，少數(shù)夜間發(fā)作。原因為結(jié)石由膽囊腔向膽囊管移動造成嵌頓，膽囊平滑肌收縮與痙攣，企圖將結(jié)石排出而發(fā)生絞痛，有時體位改變，嵌頓解除而癥狀消失；若無臨床干預(yù)，蔣繼發(fā)感染、化膿、壞疽、穿孔而出現(xiàn)發(fā)熱、腹膜炎、休克等表現(xiàn)。⑵黃疸 可以出現(xiàn)一過性輕度黃疸，多在劇烈疼痛之后。結(jié)石落入膽總管、嵌頓于膽囊頸部壓迫膽總管、膽囊結(jié)石伴膽管炎、腫大膽囊壓迫膽總管、或感染引起肝細(xì)胞一過性損害，都可造成黃疸。⑶發(fā)熱與寒戰(zhàn) 與膽囊炎癥程度有關(guān)，壞疽性膽囊炎和化膿性膽囊炎可有寒戰(zhàn)、高熱。⑷胃腸道癥 繼疼痛之后常有惡心、嘔吐、腹脹、厭油膩、消化不良等。⑸體征右上腹不同程度壓痛。合并急性炎癥者，可出現(xiàn)局限性肌緊張、肝區(qū)叩擊痛。結(jié)石嵌頓、膽囊積液者右上腹部可觸及腫大膽囊。少數(shù)患者可出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染.膽囊結(jié)石的診斷 臨床病史和體檢可診斷，確診需要依靠影像學(xué)檢查。首選B超檢查，經(jīng)濟、無創(chuàng)，對膽石的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)90%-100%?？梢悦鞔_有無結(jié)石，結(jié)石的大小、數(shù)目，膽囊有無急性感染、梗阻，膽囊周圍有無滲出，膽囊同周邊結(jié)構(gòu)的關(guān)系，肝臟的情況等。復(fù)雜膽囊結(jié)石可選擇CT、MRI檢查。 伴有嚴(yán)重并發(fā)癥----膽囊內(nèi)瘺的診斷，有以下征象：⑴年老患者，病程長，反復(fù)發(fā)作上腹痛、發(fā)熱、黃疸等膽管感染病史，特別是曾有膽絞痛及黃疸病史者，癥狀突然消失，或膽囊區(qū)疼痛轉(zhuǎn)移到其他部位者。⑵無癥狀性膽囊結(jié)石引起幽門梗阻伴嘔吐膽汁，或反復(fù)膽道出血者。⑶長期、反復(fù)的慢性腹瀉或便血，尤以進(jìn)食油膩食物后為甚者。⑷肝功能損害嚴(yán)重，或無癥狀膽囊結(jié)石出現(xiàn)肝功異常，尤其反應(yīng)淤膽的指標(biāo)DBIL、AKP、γ-GT升高者。⑸X線檢查膽囊積氣、膽管積氣，消化道造影顯示膽道和消化道相通。⑹B超顯示膽囊萎縮、膽囊與周邊關(guān)系不清、膽囊頸部結(jié)石、膽管積氣、肝內(nèi)膽管擴張者。⑺CT或MRI顯示肝臟腫大、門靜脈淤血、肝內(nèi)膽管及肝總管擴張、積氣；膽囊萎縮、瓷化膽囊、膽囊不顯影；膽囊頸部結(jié)石嵌頓、膽管偏位、偏側(cè)性充盈缺損。⑻纖維胃鏡發(fā)現(xiàn)胃竇部和十二指腸存在異常開口、溢膽。 膽囊結(jié)石的治療⑴非手術(shù)治療溶石治療---鵝脫氧膽酸和熊脫氧膽酸口服可溶解膽固醇結(jié)石，一些研究機構(gòu)報告,服藥2年，效果不滿意。以下情況可以試用：①老年、心臟病或其他重要臟器疾病不能接受手術(shù)者；②膽囊造影顯影、膽囊功能良好；③體積較小的膽固醇結(jié)石，直徑小于10mm,能透過X線、立位攝片結(jié)石能浮起；④臨床癥狀輕微；⑤肝功能正常；⑥女性不再妊娠，因該藥可能有致畸胎效應(yīng)。體外震波碎石---于1985年用于治療膽囊結(jié)石，臨床驗證存在風(fēng)險，①結(jié)石能否被粉碎至3mm以下；②結(jié)石能否被排除或溶解；③膽囊臨近有較多的重要臟器，如肺、肝、腎、腸道，難免造成損傷。碎石常聯(lián)合溶石治療，但結(jié)果由于結(jié)石碎塊排凈率低、復(fù)發(fā)率高、治療時間長、費用昂貴，得不到廣泛使用。⑵手術(shù)治療 行膽囊切除術(shù)，切除含結(jié)石的病理膽囊，并適當(dāng)處理結(jié)石的膽囊外并發(fā)癥。手術(shù)時機----在發(fā)病48-72小時力爭早期手術(shù)；超過此時限手術(shù)，因感染所致的膽囊區(qū)充血、水腫、粘黏明顯，術(shù)中解剖困難，容易出血和造成周圍臟器損傷；對發(fā)病超過72小時的急性結(jié)石性膽囊炎應(yīng)先行保守治療，控制感染，待8-12周后再手術(shù)；對于重癥患者不能遵從72小時之外先行保守的觀念，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇個體化治療方案。一旦明確診斷，因積極術(shù)前準(zhǔn)備，糾正各種生理功能紊亂，維護(hù)重要臟器功能；若病情不能控制，應(yīng)嚴(yán)密觀察，若有繼續(xù)惡化跡象，應(yīng)立刻手術(shù)治療，術(shù)前應(yīng)多考慮其風(fēng)險和并發(fā)癥，但不應(yīng)成為手術(shù)禁忌。 無癥狀的靜止性膽囊結(jié)石下列情況，可擇期行預(yù)防性膽囊切除術(shù)：①中老年膽囊結(jié)石患者；②膽囊病史在5年以上者；③膽囊結(jié)石患者B超提示膽囊壁局限性增生或瓷化膽囊；④膽囊結(jié)石直徑>1cm及結(jié)石嵌頓于膽囊頸部者；⑤膽囊無功能；⑥近期膽囊區(qū)出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，并有明顯乏力、消瘦。 有癥狀的膽囊結(jié)石擇期手術(shù)適應(yīng)癥： ①膽囊腺肌瘤及腺瘤合并膽囊結(jié)石；②合并膽囊息肉樣變者；③糖尿病合并膽囊結(jié)石；④兒童膽囊結(jié)石；⑤有膽囊癌遺傳種系合并膽囊結(jié)石者；⑥老年人或有心肺功能障礙合并結(jié)石者，因一旦急性發(fā)作或發(fā)生并發(fā)癥而被迫實行急診手術(shù)時，危險性遠(yuǎn)較擇期手術(shù)大。手術(shù)方式的選擇----膽囊切除術(shù)方式包括剖腹膽囊切除術(shù)、小切口膽囊切除術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)、保膽取石術(shù)。①傳統(tǒng)剖腹膽囊切除術(shù)。第一例剖腹膽囊切除術(shù)（opencholecystectomy，OC）于1882年由柏林醫(yī)生Carl Langenbuch完成，已有133年歷史。該術(shù)式切口長，損傷大，術(shù)后疼痛多，恢復(fù)慢，主要用于急癥和危重病例。 ②小切口膽囊切除術(shù)。自Dubois等于1982年首次報道以來，國內(nèi)已有大量開展。相對于傳統(tǒng)剖腹膽囊切除術(shù)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，需要一套特殊器械。 ③腹腔鏡膽囊切除術(shù)。1987年由法國醫(yī)生Philippe Mouret:完成世界上第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）。1991年2月，荀祖武鄭州安泰醫(yī)院(民營)完成我國第一例LC。安康市中醫(yī)醫(yī)院肝膽科于1998年開展LC，17年來已完成10000余例LC。腹腔鏡膽囊切除術(shù)已取代了上述兩種術(shù)式，目前成為治療膽囊結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。屬于微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷微小、恢復(fù)快、住院時間短。適用于所有膽囊良性疾病，90%膽囊結(jié)石可采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)。④保膽取石術(shù)。腹腔鏡、膽道鏡雙鏡聯(lián)合進(jìn)行取出膽囊內(nèi)結(jié)石，保留膽囊的手術(shù)。安康市中醫(yī)醫(yī)院肝膽科已開展5年，適用于膽囊功能良好、有保膽要求的膽囊內(nèi)結(jié)石患者，安全有效。因膽囊依然存在，有結(jié)石再發(fā)的風(fēng)險。