山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 陣發(fā)性室上性心動過速
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陣發(fā)性室上性心動過速科普知識 查看全部

一例永存左上腔靜脈合并陣發(fā)性室上速的導(dǎo)管射頻消融一、病例介紹1、患者27歲，男性，“陣發(fā)性心悸15年，射頻消融失敗史10年”，擬再一次行射頻消融術(shù)，入住復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科。2、患者于10年前，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“陣發(fā)性室上速（室上速）”，行心臟電生理檢查+射頻消融微創(chuàng)手術(shù)。據(jù)說，當時手術(shù)進行了大約1個小時后，主刀醫(yī)生和患者以及患者的父母談話溝通，具體情況不是很清楚，當時的出院小結(jié)和手術(shù)記錄也均未保存，難以還原當時的情形。不過，大致的意思是，當時主刀醫(yī)生說，患者心臟存在什么特別的情況，醫(yī)生沒有把握完成射頻消融術(shù)，建議放棄。此后，患者仍間斷反復(fù)發(fā)作心悸、心動過速，且變頻繁，故此次來中山醫(yī)院心內(nèi)科就診，擬行第二次射頻消融術(shù)3、患者本次入院后，中山醫(yī)院的心臟彩超提示：存在“永存左上腔靜脈”。二、術(shù)前預(yù)判、分析1、關(guān)于永存左上腔靜脈及其合并的心律失常：永存左上腔靜脈（PLSVC）是一種先天性心臟血管異常，可引起冠狀竇（CS）擴張，可合并出現(xiàn)室上速、房性心動過速、心房顫動等各種快速心律失常，且其導(dǎo)管消融過程要難于常規(guī)病例。本人在2021年曾總結(jié)發(fā)表一篇“合并永存左上腔靜脈的室上性心動過速導(dǎo)管消融結(jié)果”中文文章。在本人完成的2260例室上速病例中，有17例（0.75%）合并永存左上腔靜脈（PLSVC），其中絕大多數(shù)為房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT），占13例（76.5%）；另有3例為左側(cè)旁道（其中2例為雙旁道），1例為右側(cè)游離壁旁道。另外，17例病例，有12例（70.6%）經(jīng)術(shù)前常規(guī)心臟彩超（心超）可被檢出，但也有5例（約三分之一）術(shù)前心超未能檢出，至術(shù)中操作過程中才被發(fā)現(xiàn)。這也提示，電生理術(shù)中，有可能會被這種術(shù)前未能檢出的異常結(jié)構(gòu)而帶來操作上的難題。2、術(shù)前根據(jù)心動過速的心電圖，有時可對心動過速的類型，進行初步預(yù)先判斷。但遺憾的是，該患者未在心動過速發(fā)作時，及時去進行心電圖記錄，也未保留好當年的心電圖資料，故難以根據(jù)術(shù)前心電圖進行初步判斷。順便在此提醒心動過速患者，務(wù)必保存至少一份清晰的心電圖證據(jù)。3、不過，本例患者術(shù)前心超已經(jīng)提示存在永存左上腔靜脈，根據(jù)之前總結(jié)的經(jīng)驗，推測其心動過速的類型，有較大概率是房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）。因冠狀竇竇口較大，預(yù)判其消融的難點，可能是慢徑區(qū)相對毗鄰靠近快徑區(qū)、以及消融導(dǎo)管的穩(wěn)定性欠佳，為操作帶來難度。4、關(guān)于永存左上腔靜脈合并房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）的射頻消融，除了上述提到的2021年的文章外，我還于2021年6月，寫過一篇微信公眾號：“跟我學(xué)射頻：一例合并永存左上腔靜脈的室上速導(dǎo)管消融”，具體可見：跟我學(xué)射頻：一例合并永存左上腔靜脈的室上速導(dǎo)管消融(qq.com)兩年后，2023年的時候，一位微信好友，突然在凌晨發(fā)信息給我，原來他們的團隊在射頻消融手術(shù)過程中，遇到了類似的病例，消融了很多次，效果仍不太理想，可能他們急中生智，在網(wǎng)上搜索，碰巧看到了我的微信公眾號文章，于是現(xiàn)場向我詢問建議。后來他們這個病例獲得了成功（圖1）。其實，我寫的這篇公眾號的瀏覽量是很少的。但沒想到的是，在它發(fā)布2年后，卻派上了一點用場。這說明，任何看似微不足道的知識傳播，可能都有其潛在價值。三、本例電生理檢查和射頻消融過程1、本病例，在術(shù)中進行了冠狀竇造影，提示冠狀竇口極其粗大畸形（圖2），與術(shù)前的心超結(jié)果一致，符合永存左上腔靜脈的表現(xiàn)。2、通過電生理檢查，發(fā)現(xiàn)他的“室上速”并非是最常見的“房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）”，而是右側(cè)前間隔希氏束（His）旁旁道。這是一種難度系數(shù)相對更大、更難的類型，患者多數(shù)為18歲-35歲之間的青年人（正如本例），其難點就在于病灶的位置與心臟正常電流傳導(dǎo)路徑的位置靠得非常近，稍有操作不慎，有導(dǎo)致引起完全性房室傳導(dǎo)阻滯、心動過緩而被迫安裝永久性心臟起搏器的風(fēng)險和后果，而此類患者又恰恰以年輕人居多，因此，要成功完成此類病例，醫(yī)生和患者要承擔(dān)的心理壓力特別大，對醫(yī)生技術(shù)上的要求也高得多。很多室上速患者失敗或復(fù)發(fā)的原因之一即在于此。現(xiàn)在回想起來，患者當初在其他醫(yī)院進行第一次消融手術(shù)時，之所以失敗，不但是因為存在永存左上腔靜脈的畸形，更可能就是因為這個His旁旁道的原因，使得當時的主刀醫(yī)生被迫選擇了放棄。3、在此之前，我雖多次遇到合并永存左上腔靜脈的室上速病例，也曾遇到更多例的His旁旁道，均都成功搞定。但是這兩種情況合在一起的病例，于我而言也是第一次碰到。本次術(shù)中，聯(lián)合三維建模（圖3）、經(jīng)驗、勇氣等多種因素，順利完成了該病例的導(dǎo)管射頻消融。
室上速的導(dǎo)管射頻消融，也有難纏病例-本周感想經(jīng)導(dǎo)管射頻消融微創(chuàng)手術(shù)，是治療各種快速心律失常的有力武器，其中，對陣發(fā)性室上速的根治效果最佳，歷史悠久、技術(shù)成熟，成功率極高。大多數(shù)情況下，醫(yī)生在向“室上速”的患者，推薦射頻消融微創(chuàng)手術(shù)時，通常都會說：一次的“成功率98%-99%”。的確，說起來成功率是很高。但實際上，如此之高的成功率，并不宜廣而概之到任何一個病例。它只是在當前技術(shù)手段下，業(yè)界的“天花板成績”。打個比方，就像是男子百米比賽，眾所周知，9.6-10.0秒是世界級的極優(yōu)異成績，但并非所有的百米運動員都可達到這個能力高度。限于運動天賦、訓(xùn)練手段、刻苦程度、臨場發(fā)揮等因素，有些運動員充其一生，也無法企及這一成績。導(dǎo)管射頻消融治療“室上速”的成功率，也是類似的道理。這些年來，我接手過很多有室上速射頻消融復(fù)發(fā)或失敗的病例，來找我進行二次甚至三次消融術(shù)。問起第一次消融的情形，患者經(jīng)常會說：當時醫(yī)生講，室上速，很簡單，很快就能做好，沒想到真的到了手術(shù)臺上，做了好幾個小時，最后說太難了，沒成功。室上速就是這樣一類疾病，它是“絕大多數(shù)病例的確很簡單、但少數(shù)就是極其困難”的這種情形。對于某些預(yù)激綜合征、某些有反復(fù)射頻消融失敗病史的患者，有可能通過術(shù)前的資料，大致推測出難度可能比較大。但對于絕大多數(shù)的病例而言，特別是對于那些初次做射頻消融的病例而言，在真正到了臺上做射頻消融前，多數(shù)情況下是很難判斷它的難易程度的。在這種情況下，醫(yī)生的技術(shù)和經(jīng)驗，就決定了他的“兼容性”是高還是低。恰如，越是在路況不好的時候，越能體現(xiàn)出好司機的技術(shù)和價值。在簡單病例時，醫(yī)生的技術(shù)經(jīng)驗的優(yōu)勢，顯示得并不明顯，但在遇到復(fù)雜病例的時候，“兼容性”強的醫(yī)生，就能拿下手術(shù)，而兼容性弱的，則可能結(jié)果相反。因此，一些有難度的病例，初次手術(shù)時遇到哪位醫(yī)生主刀，也許就決定了他（她）這次手術(shù)的效果。在室上速這個病例群體中，有一種類，叫“希氏束（His）旁旁路”，大約占比1%-2%。此種類型室上速，是有相當?shù)碾y度，也是導(dǎo)致一些病例失敗或復(fù)發(fā)的原因。通俗講，難點就是旁路非常地靠近“正常傳導(dǎo)通路”，因為消融旁路而有損傷正常通路的風(fēng)險，但消融又要求盡可能不損傷正常通路，一旦損傷，有可能面臨終生安裝永久起搏器的后果，更麻煩的是，此類患者年紀一般都比較年輕，通常在20-30歲左右，因此，這個任務(wù)是讓醫(yī)生倍感壓力的。就像是狙擊手，要擊中挾持人質(zhì)的壞人，但又不能誤傷人質(zhì)，要想成功完成任務(wù)，狙擊手必需修煉心理素質(zhì)和狙擊技術(shù)。我此前主刀的超過50例His旁旁路，曾有過射頻消融失敗史或復(fù)發(fā)史的，竟然占到一半左右，因為很多患者是在其他醫(yī)院失敗后，慕名而來找我，所以這個占比是顯得比較高的。回顧剛剛過去的一周，我完成了10余例的室上速射頻消融，巧合的是，有3例就是這種His旁旁路，是單周時間內(nèi)His旁旁路例數(shù)最多。3例中在其他醫(yī)院失敗或復(fù)發(fā)的，有2例。第一例是2020年外院消融后，很快復(fù)發(fā)。根據(jù)當時外院的手術(shù)記錄，提示是His旁旁路。其實，His旁旁路射頻消融，也不是全那么難，但此次第二次做射頻融時，我感覺這例的確有難度，在His旁旁路這個亞群中，算是極富有難度的。好在手術(shù)最后拿下了。第二例，是個11歲的小朋友，和前一例是隔了一個手術(shù)日。術(shù)前只知道他是室上速，經(jīng)常發(fā)作。術(shù)中做了電生理檢查，初步判斷是His旁旁路，上了消融導(dǎo)管，進一步細致標測，更加證實就是。因為他是小朋友，給我的心理壓力最大。好在雖然是局部麻醉，小朋友神志清醒，但他總體hold住了緊張，加之我和我的團隊醫(yī)生，和他東拉西扯，說說話，分散緊張心理，他還算很配合，不哭不鬧的。我硬著頭皮也就拿下了。第三例，是緊接著前面的11歲小朋友上手術(shù)臺的，年紀也不大，17歲女孩。一天連續(xù)遇到兩個His旁旁路，對于我也是首次經(jīng)歷。這例之前在2023年，也有一次射頻消融史。之前的手術(shù)記錄寫著“房室結(jié)折返性心動過速”，沒有提及His旁旁路，上次消融后，10天就復(fù)發(fā)了。這次一上手術(shù)臺，電生理一誘發(fā)，我看了一眼多導(dǎo)電生理儀的屏幕呈現(xiàn)出的心動過速，就說，怎么又來了一個His旁旁路。這種感覺太熟悉了！隨后，上消融導(dǎo)管細標測，果然是。這一例的消融，在3例中，難度相對最小。最后驗證，不存在房室結(jié)折返性心動過速。這個His旁旁路，第一次被外院當成了房室結(jié)折返性心動過速，進行了消融，也許就是她復(fù)發(fā)的原因。其實，這也是“室上速”這類疾病的特點，它不會主動告訴醫(yī)生，病灶在哪里。它很狡猾，它等醫(yī)生去動腦子，去判斷，去尋找，去定位，在這個過程當中，如果醫(yī)生的大腦CPU不夠用，就會繞不過彎來，輸出不精準的甚至是錯誤的判斷結(jié)果。?這例17歲的女孩，2023年第一次在外院射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)，在各種因素作用下，陷入了焦慮，甚至休學(xué)一年。這次是在媽媽的“危逼利誘”下，加之平時女孩仍有心動過速發(fā)作，終于才下定決心，利用2024年的暑假，來上海找我再做第二次。?其實，早在2023年10月，孩子媽媽就在某網(wǎng)絡(luò)平臺給我留言：您好！程醫(yī)生，我有個室上速群里有好多病友推薦找您！我閨女15歲初三，今年五月份做的手術(shù)，但術(shù)后十天室上速就復(fù)發(fā)了，最近特別頻繁，孩子害怕?lián)?，就引起了焦慮抑郁了，沒法去上學(xué)了，一去學(xué)校就復(fù)發(fā)，現(xiàn)在已經(jīng)不去學(xué)校上學(xué)了，我特別焦慮，孩子初三啊，想找您再做一次，就是比較急點，能麻煩程醫(yī)生百忙中看到信息盡快回復(fù)聯(lián)系一下好嗎？?2024年7月，媽媽終于帶孩子來上海了，來之前在平臺給我留言：程主任，抱歉剛看到信息，孩子不是生理期，就想今天入院，不然我們來回太遠了，這會我們還在診室外面等著，程主任辛苦您了！非常感謝您！孩子大概二三年級開始，孩子說當時跳大繩突然感覺心跳突突快兩三秒，以為是累的，后來又有幾次但時間短，一直都沒檢查出來，六年級就時間長一點，但去到醫(yī)院就好了，到七年級時有一次一個多小時才檢查出來室上速，比較頻繁就到八年級時去XXXX醫(yī)院去做手術(shù)了，醫(yī)生說我們的很簡單，就晚上最后很晚了給我們手術(shù)了，可是回來第十天就復(fù)發(fā)了，比之前更加的頻繁，孩子心理壓力很大，同學(xué)們就背后議論孩子，欺負孩子孤立孩子，最后孩子就抑郁焦慮了，沒辦法就休學(xué)了，真的很心疼孩子，可是只能慢慢修養(yǎng)調(diào)理心理和身體，現(xiàn)在好多了，沒之前那么頻繁了，發(fā)作時間也短一點了，半小時之內(nèi)，但是快開學(xué)了，孩子因為有室上速還是很焦慮，真希望孩子室上速徹底好，我們室上速群里很多朋友都找您做過手術(shù)推薦我來，我也是只相信您！我們也屬于二次手術(shù)了，所以孩子有點害怕?lián)?，不過孩子也是很相信您的，這次要辛苦程主任了！麻煩您了。?說實話，看了這段留言，我很感動，也有說不出的難過和遺憾。一次效果不太理想的手術(shù)，可以給一個患者、一個家庭，帶來那么大的壓力和苦惱。我也無法想象，這位媽媽，面對叛逆期的女兒，曾做了多少思想工作，費了多少口舌?？蓱z天下父母心！最后一段，算是與射頻消融同道們共勉：診斷室上速以后，患者從排斥心理，到接納，到猶豫做射頻消融微創(chuàng)手術(shù)，到下定決心做，期間是要有多少糾結(jié)。這就需要射頻消融醫(yī)生，必需要刻苦修煉，錘打技術(shù)，盡一切可能提高“射擊”技術(shù)，用狙擊手的高標準、嚴素質(zhì)要求自己，盡一切可能做到精準消融，射出必中。