普外科

高淀粉酶血癥是臨床上經(jīng)常遇到的情況，多數(shù)由急性胰腺炎所致，少數(shù)高淀粉酶血癥與胰腺炎并無(wú)關(guān)聯(lián)，往往因?yàn)檎`診為急性胰腺炎而進(jìn)行過(guò)度檢查和治療，不僅導(dǎo)致醫(yī)療資源不必要的浪費(fèi)，而且也會(huì)對(duì)患者造成身心損傷。因此臨床工作中要認(rèn)真做好高淀粉酶血癥病因的鑒別診斷。高淀粉酶血癥是臨床上經(jīng)常遇到的情況，多數(shù)由急性胰腺炎所致，少數(shù)高淀粉酶血癥與胰腺炎并無(wú)關(guān)聯(lián)，往往因?yàn)檎`診為急性胰腺炎而進(jìn)行過(guò)度檢查和治療，不僅導(dǎo)致醫(yī)療資源不必要的浪費(fèi)，而且也會(huì)對(duì)患者造成身心損傷。因此臨床工作中要認(rèn)真做好高淀粉酶血癥病因的鑒別診斷。 高淀粉酶血癥是臨床上經(jīng)常遇到的情況，多數(shù)由急性胰腺炎所致，少數(shù)高淀粉酶血癥與胰腺炎并無(wú)關(guān)聯(lián)，往往因?yàn)檎`診為急性胰腺炎而進(jìn)行過(guò)度檢查和治療，不僅導(dǎo)致醫(yī)療資源不必要的浪費(fèi)，而且也會(huì)對(duì)患者造成身心損傷。因此臨床工作中要認(rèn)真做好高淀粉酶血癥病因的鑒別診斷。 血清淀粉酶可分為唾液型淀粉酶（S-淀粉酶）和胰腺型淀粉酶（P-淀粉酶）。正常情況下S-淀粉酶和P-淀粉酶分別占血清總淀粉酶活性的60%和40%。S-淀粉酶除可由唾液腺分泌而外，其他臟器也可產(chǎn)生，如肺、汗腺、乳腺、胃腸道及泌尿生殖系統(tǒng)。此外，少數(shù)惡性腫瘤也可合成分泌S-淀粉酶。P-淀粉酶主要由胰腺分泌，對(duì)胰腺疾病診斷有一定特異性。 高淀粉酶血癥發(fā)生的機(jī)制有：（1）病變組織產(chǎn)生過(guò)多的淀粉酶釋放入血循環(huán)； （2）血清淀粉酶與大分子物質(zhì)結(jié)合不能有效從腎臟濾過(guò)； （3）腎臟病變不能正常清除血清淀粉酶。導(dǎo)致高淀粉酶血癥最常見(jiàn)的病因是胰腺疾病，但高淀粉酶血癥的病因眾多，有些較為少見(jiàn)，臨床上鑒別診斷時(shí)要充分考慮到非胰源性的病因，以免延誤患者的診治?，F(xiàn)將高淀粉酶血癥的病因列舉如下：一、胰腺疾?。杭毙砸认傺资且鸶叩矸勖秆Y的最常見(jiàn)原因,血清淀粉酶是診斷急性胰腺炎重要的指標(biāo)。急性胰腺炎發(fā)病后2~12小時(shí)血清淀粉酶活性開(kāi)始升高，一般高淀粉酶血癥持續(xù)3~5天。血清淀粉酶升高幅度大于正常上限5倍以上對(duì)急性胰腺炎的診斷有很高的特異性，但僅見(jiàn)于80%~90%的急性胰腺炎患者，部分患者淀粉酶水平達(dá)不到此高度。急性胰腺炎患者淀粉酶升高的幅度與疾病的嚴(yán)重程度并不相關(guān)，也非持續(xù)的高淀粉酶血癥表示并發(fā)癥的發(fā)生。高甘油三酯血癥出現(xiàn)脂血時(shí)可干擾淀粉酶活性的測(cè)定，稀釋血清后檢測(cè)可出現(xiàn)淀粉酶活性升高的矛盾現(xiàn)象。急性胰腺炎除高淀粉酶血癥外往往同時(shí)伴有急性上腹痛，B超、CT和磁共振檢查有胰腺腫脹、胰周滲液等影像學(xué)特征。如單純高淀粉酶血癥不伴有上腹痛和胰腺影像學(xué)改變不能輕易診斷胰腺炎，需認(rèn)真檢查分析，尋找其他因素。慢性胰腺炎、胰腺假性囊腫和胰腺癌也可引起高淀粉酶血癥，通過(guò)發(fā)病過(guò)程、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查可與急性胰腺炎進(jìn)行鑒別。二、急腹癥：急性腹痛伴有高淀粉酶血癥除見(jiàn)于胰腺疾病外，多種急腹癥均可出現(xiàn)，鑒別診斷尤為重要。如腸梗阻、胃十二指腸潰瘍穿孔、腸系膜梗塞和異位妊娠破裂等均可導(dǎo)致血清淀粉酶升高，多數(shù)情況下這些疾病血清淀粉酶升高幅度不如急性胰腺炎明顯，往往低于正常上限3倍，各自疾病都有相應(yīng)病史、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果，而均無(wú)胰腺形態(tài)學(xué)改變。根據(jù)這些特點(diǎn)不難與急性胰腺炎鑒別。三、巨淀粉酶血癥：是引起慢性高淀粉酶血癥的重要原因,它是由于淀粉酶和血中免疫球蛋白或多糖結(jié)合形成的大分子聚合物而不能通過(guò)腎臟清除。1964 Wilding等最先發(fā)現(xiàn)這種臨床現(xiàn)象，1967年Berk 等將其命名為巨淀粉酶血癥。巨淀粉酶血癥常伴隨其他疾病發(fā)生，David等對(duì)文獻(xiàn)報(bào)道的108例巨淀粉酶血癥的伴隨疾病進(jìn)行了歸類(lèi)分析，主要有酗酒、胰腺炎、惡性腫瘤、糖尿病、膽石癥、自身免疫性疾病、營(yíng)養(yǎng)不良等。但巨淀粉酶血癥也可見(jiàn)于少數(shù)淀粉酶不升高的健康人。巨淀粉酶血癥無(wú)特異臨床表現(xiàn)，但?？沙霈F(xiàn)不同程度的腹痛。巨淀粉酶血癥持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，為數(shù)周~數(shù)月，甚至一年，多可自行消失。有許多實(shí)驗(yàn)室方法可以檢測(cè)巨淀粉酶，如凝膠層析、電泳等，但方法繁瑣不易臨床推廣。通過(guò)計(jì)算腎淀粉酶清除率/肌酐清除率比值(Cam/ Ccr) 有助于巨淀粉酶血癥的判斷,此時(shí)該值明顯下降,常小于1 %。Cam/ Ccr的計(jì)算公式如下： Cam/Ccr=[（尿淀粉酶濃度×血漿肌酐濃度）/（血漿淀粉酶濃度×尿肌酐濃度）]×100% 以下情況應(yīng)考慮巨淀粉酶血癥可能：(1)高淀粉酶血癥而胰腺無(wú)影像學(xué)改變；（2）腎功能正常伴高淀粉酶血癥；（3）血清淀粉酶活性升高而尿淀粉酶正?；蚪档?；（4）腎Cam/ Ccr＜1。 巨淀粉酶血癥是一良性病變，無(wú)需特殊治療。主要是尋找病因針對(duì)巨淀粉酶血癥的原發(fā)性疾病進(jìn)行治療。四、非胰源性消化系統(tǒng)疾?。耗懩已缀湍懯Y可引起血清淀粉酶活性輕度升高，很少超過(guò)正常上限的3倍。ERCP術(shù)后常常發(fā)生高淀粉酶血癥，部分患者可達(dá)到急性胰腺炎的水平，ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥多不伴有腹痛，持續(xù)時(shí)間較短，一般經(jīng)過(guò)2~3天可自行恢復(fù)，影像學(xué)檢查胰腺無(wú)形態(tài)學(xué)改變。少數(shù)ERCP患者術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎，出現(xiàn)高淀粉酶血癥的同時(shí)伴有胰腺形態(tài)的影像學(xué)改變，應(yīng)予重視并及時(shí)積極治療。胃腸炎也可發(fā)生高淀粉酶血癥，一組對(duì)701 例胃腸炎患者血淀粉酶檢測(cè)研究的結(jié)果顯示，有66 例有不同程度的血清淀粉酶升高,其中有51 例患者的血淀粉酶升高和急性胃腸炎相關(guān),其升高幅度最高者為正常上限的2. 20倍，臨床資料分析結(jié)果表明淀粉酶升高者和非升高者的預(yù)后無(wú)差別。其升高機(jī)制不清楚，推測(cè)因胃腸炎的致病因素對(duì)胰腺造成了損傷,也可能是胃腸炎導(dǎo)致腸道黏膜屏障功能障礙所致。有文獻(xiàn)報(bào)道，活動(dòng)性肝炎和肝硬化等也可導(dǎo)致血清淀粉酶活性升高。五、惡性腫瘤：許多惡性腫瘤可引起血清淀粉酶升高，最常見(jiàn)的是卵巢癌、肺癌及多發(fā)性骨髓瘤。腫瘤組織異位合成是引起這一現(xiàn)象的原因。經(jīng)有效治療后血淀粉酶可以明顯下降,復(fù)發(fā)后又可以重新回升,這種現(xiàn)象不但為腫瘤組織異位分泌提供了強(qiáng)有力的證據(jù),而且說(shuō)明部分腫瘤患者該值的變化可能有提示病情變化和預(yù)后的作用。肺癌：異位分泌淀粉酶的肺癌組織類(lèi)型多為腺癌，但近有人發(fā)現(xiàn)肺鱗癌組織也可產(chǎn)生淀粉酶。有報(bào)道，肺癌出現(xiàn)高淀粉酶血癥的發(fā)生率為6.5%~10%。Yanagitani等報(bào)道一名非小細(xì)胞肺癌患者血清淀粉酶高達(dá)1756IU/L，分型為S-淀粉酶，經(jīng)化療后淀粉酶降至正常水平。后出現(xiàn)再度升高，當(dāng)時(shí)復(fù)查CT 未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)征象，但一個(gè)月后腦部出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶。作者認(rèn)為血清淀粉酶可作為產(chǎn)生淀粉酶的非小細(xì)胞肺癌的敏感腫瘤標(biāo)志物。卵巢癌：是導(dǎo)致高淀粉酶血癥的另一常見(jiàn)惡性腫瘤，1976年首先報(bào)道卵巢癌可導(dǎo)致高淀粉酶血癥，其后陸續(xù)有其他學(xué)者對(duì)卵巢癌與高淀粉酶血癥的關(guān)系進(jìn)行了臨床觀(guān)察和研究，發(fā)現(xiàn)卵巢癌患者血清淀粉酶活性升高并非個(gè)例，來(lái)源于卵巢的囊腺癌、腺鱗癌、乳頭狀漿液性囊腺癌及腺癌都可發(fā)生高淀粉酶血癥。淀粉酶活性隨腫瘤病灶的清除可下降至正常水平，當(dāng)腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)，淀粉酶活性又升高。有人認(rèn)為，在產(chǎn)生淀粉酶的卵巢癌患者淀粉酶是監(jiān)測(cè)腫瘤病情的良好指標(biāo)。免疫組化研究結(jié)果證實(shí)卵巢癌組織分泌產(chǎn)生大量淀粉酶是卵巢癌患者血清淀粉酶活性升高的原因。多發(fā)性骨髓瘤：是腫瘤性高淀粉酶血癥的又一常見(jiàn)疾病。多發(fā)性骨髓瘤常有骨骼破壞，當(dāng)胸椎破壞腰背及上腹痛伴有高淀粉酶血癥時(shí)其臨床表現(xiàn)與急性胰腺炎類(lèi)似，很容易誤診。實(shí)驗(yàn)研究顯示，體外培養(yǎng)的骨髓瘤細(xì)胞株能分泌產(chǎn)生淀粉酶。國(guó)外有臨床研究證實(shí)，伴有高淀粉酶血癥的多發(fā)性骨髓瘤往往具有更為廣泛的髓外浸潤(rùn)，對(duì)化療的反應(yīng)不敏感，容易復(fù)發(fā)，生存期較短，提示血淀粉酶對(duì)判斷多發(fā)性骨髓瘤的預(yù)后有一定臨床價(jià)值。另有報(bào)道，當(dāng)患者病情出現(xiàn)反復(fù)時(shí)，血淀粉酶也先于其他指標(biāo)出現(xiàn)異常增高，有學(xué)者認(rèn)為血淀粉酶可以列為評(píng)價(jià)骨髓瘤疾病活動(dòng)的指標(biāo)之一。除肺癌、卵巢癌和多發(fā)性骨髓瘤而外，高淀粉酶血癥還見(jiàn)于胃癌、血液系統(tǒng)惡性腫瘤及乳腺癌等。惡性腫瘤產(chǎn)生的淀粉酶多為S-淀粉酶，當(dāng)臨床上出現(xiàn)高淀粉酶血癥而難以以胰腺疾病解釋時(shí)，進(jìn)行淀粉酶同工酶檢測(cè)，對(duì)高淀粉酶血癥的病因鑒別診斷有重要價(jià)值。六、腮腺炎：腮腺炎是由腮腺炎病毒侵犯腮腺引起的急性呼吸傳染病，腮腺的非化膿性腫脹疼痛為突出的病征，90%患者的血清淀粉酶有輕度和中度增高，腮腺炎所致高淀粉酶血癥均為S-淀粉酶升高，淀粉酶增高程度往往與腮腺腫脹程度成正比。七、正常人及家族性高淀粉酶血癥：Gullo觀(guān)察了18例P-淀粉酶持續(xù)輕中度升高的患者,病程平均12.6個(gè)月,平均隨訪(fǎng)7.6年,最長(zhǎng)17.2年,所有患者均未發(fā)現(xiàn)任何包括胰腺疾病在內(nèi)的器質(zhì)性疾病,因此, Gullo認(rèn)為P-淀粉酶型慢性高淀粉酶血癥很可能是一種良性疾病,其血淀粉酶水平有異于常人。其中有3 位患者來(lái)自同一個(gè)家庭(父親、兒子和女兒) ,提示遺傳因素可能在發(fā)病機(jī)制中起作用。Cuckow等報(bào)道的家系中連續(xù)三代家庭成員均有慢性高淀粉酶血癥, P-淀粉酶輕到中度升高,經(jīng)各項(xiàng)檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性疾病,遺傳特點(diǎn)符合常染色體顯性遺傳。Koda報(bào)道一位7歲男孩持續(xù)性高淀粉酶血癥，臨床排除了胰腺和唾液腺疾病。對(duì)其家族進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者的母親，姐姐、姨媽和舅舅的血清淀粉酶活性都高于正常人，但沒(méi)有任何臨床表現(xiàn)，而其父親和外婆血清淀粉酶活性正常。雖目前還未從基因水平闡明家族性高淀粉酶血癥的機(jī)理,但提示我們?cè)谂R床上遇到對(duì)于無(wú)癥狀的慢性高淀粉酶血癥，在排除胰腺疾病的基礎(chǔ)上應(yīng)考慮到家族性高淀粉酶血癥的可能, 以免進(jìn)行過(guò)多不必要的檢查。除上述多種可導(dǎo)致高淀粉酶血癥的病因外，尚有其它少見(jiàn)病因，如糖尿病酮癥酸中毒、肺炎等均有引起高淀粉酶血癥的報(bào)道，本文未能一一全面敘述?？偠灾?，導(dǎo)致高淀粉酶血癥的病因非常復(fù)雜，并非僅限于胰腺和唾液腺疾病，少數(shù)正常人也可表現(xiàn)為輕度淀粉酶升高。因此，臨床工作中遇到高淀粉酶血癥而無(wú)胰腺炎臨床表現(xiàn)和胰腺形態(tài)學(xué)改變時(shí)，有條件時(shí)應(yīng)作淀粉酶同工酶分析，首先區(qū)分胰源性和非胰源性淀粉酶升高。對(duì)于S-淀粉酶升高的患者,要高度重視腫瘤的鑒別診斷;而P-淀粉酶者升高應(yīng)注意隱匿的胰腺疾病以及良性慢性高淀粉酶血癥的可能，以避免不必要的過(guò)度檢查和治療。

早期胃癌采取手術(shù)聯(lián)合腫瘤生物治療的方法，五年生存率即可達(dá)到90%以上。在我國(guó)，大多數(shù)胃癌患者被發(fā)現(xiàn)的時(shí)候都已發(fā)展到了中晚期，生存率大大降低。因此，胃癌知識(shí)的普及和胃癌的早期診斷就顯得非常重要。胃癌的早期癥狀并不明顯，甚至無(wú)法與良性潰瘍性疾病的癥狀無(wú)法區(qū)別。那么如何來(lái)做到胃癌的早期發(fā)現(xiàn)與治療呢？這就需要做到無(wú)癥狀人群的篩查、癥狀人群的篩查以及對(duì)癌前病變、早期胃癌進(jìn)行胃鏡篩查等等。一、無(wú)癥狀人群的篩查有助于提高胃癌的早期診斷率，定期的做一些身體檢查有助于發(fā)現(xiàn)身體出現(xiàn)的一些早期病變，減少癥狀給患者帶來(lái)的痛苦。二、癥狀人群的篩查也是對(duì)高危人群的篩查：1、消化不良和胃鏡檢查消化不良是早期胃癌的主要癥狀。60%-90%的早期胃癌患者存在消化不良，包括胃灼熱、上腹痛或上腹不適。對(duì)這部分消化不良患者進(jìn)行胃鏡檢測(cè)可提高早期胃癌的檢出率，與良性病變進(jìn)行區(qū)分。2、患有萎縮性胃炎、胃切除術(shù)后、胃癌患者的一級(jí)親屬都應(yīng)該清除幽門(mén)螺旋桿菌的感染。對(duì)高危人群來(lái)說(shuō)，清除胃內(nèi)幽門(mén)螺旋桿菌可降低3.6倍的致癌危險(xiǎn)。三、癌前病變1、慢性胃炎和萎縮性胃炎慢性胃炎與幽門(mén)螺旋桿菌密切相關(guān)。有證據(jù)顯示幽門(mén)螺旋桿菌感染的慢性胃炎會(huì)隨腺體不斷毀損最終會(huì)發(fā)展為慢性萎縮性胃炎。2、腸上皮化生是指胃粘膜上皮細(xì)胞被腸型上皮細(xì)胞所代替，即胃粘膜中出現(xiàn)類(lèi)似小腸或大腸粘膜的上皮細(xì)胞。3、非侵襲性瘤樣變非侵襲性瘤樣變(原稱(chēng)非典型增生)一般分為三級(jí)(輕、中、重度)，Padova分二級(jí)(輕、重度)。研究表明慢性萎縮性胃炎93.5%(87/93)伴有非典型增生，重度慢性萎縮性胃炎與重度非典型增生密切相關(guān)。50-80%的非侵襲性瘤樣變患者最終發(fā)展為胃癌。4、胃息肉增生性息肉多為胃上皮樣息肉，大小在幾個(gè)毫米至幾個(gè)厘米之間，60%發(fā)生在胃竇。有1.5-3%的惡變潛能。腺瘤樣息肉有高度惡變潛能。5、胃切除手術(shù)后良性疾病胃切除手術(shù)15-20年后，惡變危險(xiǎn)程度會(huì)顯著增加。胃潰瘍手術(shù)后胃癌發(fā)生率是正常人群的4.5倍，十二指腸潰瘍手術(shù)后胃癌發(fā)生率是正常人群的3.7倍。6、家族病史胃癌患者的一級(jí)親屬胃癌發(fā)生率是正常人群的3倍。流行病研究發(fā)現(xiàn)：10-15%的胃癌患者有家族史。家族性腺瘤性息肉病(FAP)也具有癌變危險(xiǎn)。建議每3-5年需要檢查胃鏡一次。四、早期胃癌的胃鏡篩查建議超過(guò)45歲或有非典型增生的患者應(yīng)定期胃鏡檢查。伴有輕微癥狀的45歲以下患者可以根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)診治，無(wú)硬性規(guī)定。在幽門(mén)螺旋桿菌高發(fā)地區(qū)，應(yīng)適當(dāng)提前檢查年齡。五、胃部活檢操作和癌前病變的監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)胃活檢檢測(cè)早期胃癌的操作規(guī)程是非常嚴(yán)格的，任何部位胃粘膜的異常都需要做一定數(shù)量的活檢。癌前病變的定期胃鏡檢查有助于胃癌的早期發(fā)現(xiàn)，5年生存率可從10%提高到50%。近年來(lái)，隨著人們健康意識(shí)的提高和癌癥治療技術(shù)的發(fā)達(dá)，新型診斷儀器、方法和技術(shù)在臨床上的應(yīng)用，高危人群的普查范圍不斷擴(kuò)大，我國(guó)早期胃癌的檢出率得到了提高，同時(shí)也使得胃癌死亡率大大降低。

一般認(rèn)為，直腸解剖長(zhǎng)度為15-400px，傳統(tǒng)外科分段將直腸分為上、中、下3段，并將中下段直腸癌稱(chēng)為中低位直腸癌。當(dāng)前研究顯示，距肛緣300px以?xún)?nèi)與300px以上的腫瘤，無(wú)論是手術(shù)切除原則、綜合治療策略、還是局部復(fù)發(fā)率方面，均存在明顯差異。因此，NCCN指南現(xiàn)已將直腸癌定義為硬性直腸鏡下距肛緣300px以?xún)?nèi)的癌性病變，即傳統(tǒng)定義的中低位直腸癌。長(zhǎng)期以來(lái)，外科手術(shù)切除一直在直腸癌的治療中扮演著最為重要的角色。近年來(lái)，隨著術(shù)前準(zhǔn)確分期、TME、腹腔鏡微創(chuàng)治療、新輔助化療、靶向治療和多學(xué)科綜合治療等新手段、新理念的不斷出現(xiàn)，直腸癌治療策略已發(fā)生了較大改變?，F(xiàn)階段，我國(guó)在直腸癌診治方面取得了一些成績(jī)，但距離國(guó)際先進(jìn)水平仍有較大差距。一方面與我國(guó)中晚期直腸癌患者比例高有關(guān)，但不可否認(rèn)，診治的不規(guī)范也是重要原因。一、術(shù)前分期規(guī)范化治療的前提是規(guī)范的術(shù)前診斷。直腸癌的診斷包括病灶的定性、定位、定量和分期4個(gè)方面。目前國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在術(shù)前定性及定位方面大都可以常規(guī)開(kāi)展，但在術(shù)前腫瘤TNM分期方面，還需要大力推廣，以提高治療的規(guī)范度。直腸癌術(shù)前分期的影像學(xué)檢查方法主要有直腸內(nèi)鏡超聲，盆腔MRI，胸腹盆CT掃描，應(yīng)綜合選擇上述3種檢查以獲得最準(zhǔn)確的術(shù)前分期。T分期評(píng)估的主要檢查方法是直腸內(nèi)鏡超聲和MRI，直腸內(nèi)鏡超聲對(duì)T1和T2腫瘤分期尤為準(zhǔn)確，但對(duì)T3和T4期的腫瘤往往存在分期過(guò)度的問(wèn)題。MRI對(duì)T3和T4期腫瘤的評(píng)價(jià)更為準(zhǔn)確，同時(shí)還可以準(zhǔn)確顯示直腸腸壁各層結(jié)構(gòu)及直腸系膜的軟組織結(jié)構(gòu)，成為進(jìn)展期直腸癌術(shù)前預(yù)測(cè)環(huán)周切緣的最佳選擇。對(duì)于N分期的術(shù)前評(píng)價(jià)，3種影像學(xué)沒(méi)有哪一種更具有顯著優(yōu)勢(shì)，3者在淋巴結(jié)分期方面作用相似。直腸癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以肝和肺轉(zhuǎn)移最為常見(jiàn)，對(duì)于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的評(píng)價(jià)，NCCN指南推薦胸部、腹部和盆腔的CT掃描，而PET-CT檢查目前仍不推薦為常規(guī)檢查。二、外科手術(shù)治療1.局部切除對(duì)于侵透黏膜層、累及黏膜下層，但未侵犯肌層的T1期直腸癌患者，經(jīng)肛門(mén)局部切除已成為治療上的重要選擇，絕大多數(shù)都可以達(dá)到根治性的效果。NCCN指南對(duì)局部切除術(shù)的適應(yīng)癥規(guī)定如下：1.腫瘤浸潤(rùn)深度為T(mén)1期；2.腫瘤直徑小于75px或小于1/3周徑；3.距肛緣200px以?xún)?nèi)；4.腫瘤分化等級(jí)為高、中分化，且沒(méi)有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)。盡管T1期腫瘤為局部切除適應(yīng)癥，但相當(dāng)一部分術(shù)前診斷為T(mén)1期的患者其腫瘤侵犯已超出黏膜下層，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在黏膜下曾不同累及深度之間也存在顯著差異，因此，對(duì)早期直腸癌采用局部切除應(yīng)當(dāng)慎重，基層單位在開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)時(shí)應(yīng)正確衡量所在單位的影像學(xué)及病理學(xué)水平。對(duì)切除后深部或環(huán)周切緣陽(yáng)性，或伴有血管、淋巴管浸潤(rùn)或神經(jīng)浸潤(rùn)的患者，應(yīng)行規(guī)范的根治性手術(shù)；對(duì)執(zhí)意保肛患者應(yīng)予以規(guī)范的放化療。2.全直腸系膜切除（TME）1982年，Heald教授提出了TME的概念，這對(duì)降低直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)和提高患者術(shù)后生存率具有重要意義，已成為中低位直腸癌根治術(shù)必須遵循的手術(shù)原則。在我國(guó)直腸癌的規(guī)范化手術(shù)中，TME仍處于核心地位。TME強(qiáng)調(diào)在骶前間隙之視下進(jìn)行銳性分離，保證盆筋膜臟層的完整無(wú)破損，腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜的切除不得小于125px；對(duì)于中位直腸癌需切除腫瘤遠(yuǎn)端4-125px腸管，而對(duì)于距肛緣小于125px的低位直腸癌，術(shù)中冰凍病理證實(shí)切緣陰性的前提下，切除1-50px腸管可以接受。而環(huán)周切緣是評(píng)價(jià)TME手術(shù)效果的重要指標(biāo)，環(huán)周切緣是評(píng)價(jià)TME手術(shù)效果的獨(dú)立預(yù)后因素。NCCN指南定義環(huán)周切緣陽(yáng)性為腫瘤距環(huán)周切緣小于1mm。在保證腫瘤根治的前提下，還應(yīng)最大限度的保留患者的盆腔自主神經(jīng)，減少術(shù)后患者，尤其是男性患者的性功能及排尿功能，改善術(shù)后生活質(zhì)量。3.保肛手術(shù)隨著外科吻合器械的廣泛應(yīng)用，超低位吻合手術(shù)變得更為簡(jiǎn)單，保肛的比例也越來(lái)越高，但對(duì)于中低位直腸癌是否可以保肛，不能再單純地依據(jù)腫瘤下緣與肛緣的距離。保肛并不是僅僅保留一個(gè)形式上的肛門(mén)，更需要綜合考慮腫瘤根治及功能方面的因素。事實(shí)上，既要達(dá)到腫瘤根治，又要將對(duì)患者生活質(zhì)量的影響減低到最小，極具挑戰(zhàn)性。在行保肛手術(shù)前，應(yīng)綜合考慮患者的腫瘤距肛緣距離、腫瘤分期與分化程度、遠(yuǎn)端切緣是否陰性和肛提肌功能是否完整以及對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量的影響等多方面的因素。4腹腔鏡手術(shù)得益于COST研究結(jié)果，結(jié)腸癌的腹腔鏡手術(shù)已被NCCN承認(rèn)，但由于缺少證據(jù)支持，最新的NCCN指南對(duì)腹腔鏡直腸癌手術(shù)仍推薦限于臨床研究。事實(shí)上，在日本、韓國(guó)、中國(guó)等亞洲國(guó)家，腹腔鏡直腸癌手術(shù)已廣泛開(kāi)展，日、韓等國(guó)家的腹腔鏡手術(shù)比例已接近50%。目前認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：1.真正做到了腫瘤不接觸的原則；2.具有局部放大作用，視野更為清晰，對(duì)血管、神經(jīng)的辨認(rèn)確切，出血更少，泌尿功能和性功能的并發(fā)癥的發(fā)生率更低；3.與開(kāi)腹手術(shù)相比，術(shù)者可以在直視下完成銳性游離，更好的遵循TME原則；4.具有錄象顯示的優(yōu)勢(shì)，更利于直腸癌規(guī)范化手術(shù)操作的推廣。大量的回顧性分析也提示：患者術(shù)后恢復(fù)方面腹腔鏡手術(shù)優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)，而腫瘤根治效果與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)。相信隨著一系列設(shè)計(jì)良好的多中心隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果的不斷出爐，腹腔鏡手術(shù)有望成為中低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。5.側(cè)方淋巴結(jié)清掃側(cè)方淋巴結(jié)清掃一直是東西方學(xué)者爭(zhēng)議的熱點(diǎn)。日本學(xué)者主張側(cè)方淋巴結(jié)清掃，而歐美學(xué)者則較少行側(cè)方清掃。一項(xiàng)包含20個(gè)臨床研究的Meta分析顯示：接受側(cè)方淋巴結(jié)清掃的直腸癌患者在5年生存率、無(wú)病生存率、局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率方面與單純接受TME的患者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但發(fā)生性功能障礙和泌尿功能障礙的危險(xiǎn)顯著增高。而日本學(xué)者組織了迄今為止唯一的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究，初步結(jié)果顯示：聯(lián)合側(cè)方淋巴結(jié)清掃的淋巴結(jié)陽(yáng)性率為7%，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及并發(fā)癥發(fā)生率方面均較單純TME組增加，而局部復(fù)發(fā)率的結(jié)果目前尚無(wú)結(jié)論。三、新輔助治療直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，因此，輔助治療的目的是控制局部復(fù)發(fā)，故，放療在直腸癌治療中占有重要地位。目前已證實(shí)：對(duì)于可手術(shù)切除的直腸癌患者，術(shù)前同步放化療相比術(shù)前單純放療，雖然在患者長(zhǎng)期存活率上沒(méi)有顯著提高，但可顯著提高病理完全緩解率，并降低緝捕復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及病理分期。有專(zhuān)家對(duì)可手術(shù)切除的II、III期直腸癌患者術(shù)前接受同步放化療組與術(shù)后接受同步放化療組進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：兩組在長(zhǎng)期存活率方面相似，但術(shù)前同步放化療組在局部復(fù)發(fā)及保留肛門(mén)方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。基于此，對(duì)于可手術(shù)切除的II、III期直腸癌，術(shù)前同步放化療、加TME手術(shù)、加術(shù)后輔助化療的多學(xué)科綜合治療已成為當(dāng)前最佳的治療模式且已被NCCN指南推薦。除非患者發(fā)生出血、梗阻等并發(fā)癥，或存在新輔助治療禁忌證，否則均不應(yīng)首選手術(shù)治療。術(shù)前同步放化療具有以下優(yōu)點(diǎn)：1.術(shù)前腫瘤組織血供豐富，對(duì)放化療敏感性更高，療效更為確切；2.可以降低腫瘤分期，提高根治性切除率及保肛率；3.可避免術(shù)后放療引起的小腸損傷；4.可降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率。對(duì)于術(shù)前放療，大多數(shù)學(xué)者主張將盆腔劑量控制在45.0Gy或者50.4Gy，連續(xù)放療25或28次，待為期5周半的放化療全部結(jié)束后，間隔5-10周后再行手術(shù)治療。而歐洲學(xué)者更傾向于短程放療（25Gy/5d），放療結(jié)束后1周手術(shù)。與常規(guī)放療相比，短程放療似乎對(duì)局部控制更為有效，而對(duì)腫瘤降期并不顯著。因此，短程放療可能更適合于腫瘤可切除的患者。而對(duì)于術(shù)前化療，相關(guān)研究結(jié)果顯示，卡培他賓聯(lián)合放療并不劣于氟尿嘧啶（5-FU）輸注聯(lián)合放療。NCCN指南將卡培他賓聯(lián)合放療與氟尿嘧啶（5-FU）輸注聯(lián)合放療均作為I類(lèi)推薦，并且首選推薦用于II、III期直腸癌患者。同步放化療中奧沙利鉑加卡培他賓或5-FU的雙藥方案與卡培他賓或5-FU的單藥方案比較，未見(jiàn)明顯優(yōu)勢(shì)，且不良反應(yīng)顯著增加。因此卡培他賓或5-FU的單藥仍為目前直腸癌術(shù)前同步放化療的標(biāo)準(zhǔn)化療方案。對(duì)合并有可切除的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，單藥為主的同步放化療方案明顯存在治療強(qiáng)度不足的風(fēng)險(xiǎn)，奧沙利鉑加卡培他賓或5-FU同步放化療在臨床上仍有較大應(yīng)用價(jià)值。當(dāng)然，新輔助放化療在實(shí)施過(guò)程中也存在一定的問(wèn)題。首先，術(shù)前新輔助放化療需要較高的費(fèi)用，且需要患者有較好的依從性，而我國(guó)許多患者因?yàn)榻?jīng)濟(jì)因素的原因是否接受新輔助放化療仍是個(gè)疑問(wèn)，另外約有1/3的患者對(duì)新輔助放化療不敏感，這部分患者行新輔助放化療既造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，也耽誤了最佳治療時(shí)機(jī)。這也提示對(duì)新輔助放化療敏感性的研究具有重要意義。四、多學(xué)科綜合治療近年來(lái)，對(duì)直腸癌治療理念發(fā)生較大變化的當(dāng)推MDT（多學(xué)科診療模式）。在歐美一些國(guó)家，MDT已成為直腸癌治療的固定模式。國(guó)內(nèi)方面，北京、上海以及廣州等一些大型三甲醫(yī)院以及腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院也常規(guī)開(kāi)展MDT的診療模式，并取得可良好的效果。但我們?nèi)孕枨宄吹綆c(diǎn)不足：1.常規(guī)開(kāi)展MDT的醫(yī)療中心比例仍然太低，在廣大基層醫(yī)院按照傳統(tǒng)觀(guān)念里進(jìn)行診治的醫(yī)生不在少數(shù)，很多醫(yī)生的診治路徑不夠規(guī)范，甚至有把個(gè)體化治療變成了隨意治療的現(xiàn)象；2.如何正視現(xiàn)狀，將MDT理念以及開(kāi)展方式在國(guó)內(nèi)更多的醫(yī)療中心普及、推廣以使更多的患者受益，3.由于人種及疾病譜不同，在治療上我們不能一味地照搬國(guó)外的相關(guān)指南，相信今后隨著國(guó)內(nèi)多中心隨機(jī)對(duì)照研究的開(kāi)展，以及數(shù)據(jù)的不斷公布，將會(huì)對(duì)我國(guó)的直腸癌診治水平起到推動(dòng)作用，并產(chǎn)生符合我國(guó)國(guó)情的直腸癌規(guī)范化治療方案，最終真正造福廣大患者。